DES PIILEGMASIES CATARRHALES SAISONNIÈRES

ses formes frustes. La fausse membrane, dans ces cas, est limitée, exiguë, fu-ace, ou elle affecte la forme ponctuée et les allures bénignes de l'angine herpétique; ou enfin, elle fait à peu près défaut, ce qui n'est rien moins que rare. L'affection alors se résume tout entière dans une angine érythémateuse qui, objectivement, ne se distingue pas de l'angine cararrhale vulgaire; et cependant, cliniquement et étiologiquement, elle se rattache de la façon la plus étroite à la diphtérie la mieux caractérisée.

L'histoire de la diphtérie abonde en faits qui portent témoignage de cette relation. La plupart des épidémies observées dans l'armée sont précédées et accompagnées d'angines couenneuses communes ou d'angines simples, que nos collègues s'accordent en général, et avec raison, ■ à rapporter à la maladie régnante, ou qu'ils considèrent du moins comme de nature suspecte.

En plein mois de juillet 1880, une petite épidémie de diphtérie éclate au l'P régiment de chasseurs, à Saint-Germain-en-Laye, donnant lieu à huit angines diphtéritiques confirmées et à quinze angines simples. Dans sa communication de ce fait au conseil de santé, M. le médecin-major Bailly signale ces dernières comme des expressions atténuées de l'infection diphtéritique; elles faisaient d'ailleurs également cortège à l'angine membraneuse qui régnait simultanément dans la population civile (7),

Pendant tout le cours de l'épidémie de diphtérie qui sévit à Tunis sur le ii^" de ligne, de mai à août 1882, il se produisit de nombreux cas d'angine dont la fréquence mensuelle se réglait exactement sur celle de la diphtérie confirmée (8).

L'épisode le plus saisissant de cette nature est celui qui a été observé au 12° régiment de chasseurs, à Rouen, par M. le médecin-major André (9). De décembre 1887 à septembre 1888, ce corps ne compta pas moins de soixante-quinze cas de diphtérie. Mais ce qu'il y eut de remarquable, «'est que dans le même intervalle presque tous les hommes de l'effectif, les deux tiers environ, furent atteints d'angine simple.

Ces angines simples préludent bien des fois à l'explosion de la diphtérie épidémique. Semblables aux fièvres gastriques, avant-coureurs de la lièvre typhoïde, elles s'élèvent par degrés à la diphtérie confirmée, et imposent, ici comme là, la pensée que tous les cas, depuis les plus insignifiants jusqu'aux plus graves, forment une seule et même épidémie, se rapportent à la même affection, dont l'agent spécifique se renforce peu à peu par des passages successifs. La période angineuse représente en quelque sorte l'incubation de l'épidémie, comme la diarrhée prémonitoire constitue celle du choléra.

De semblables observations sont d'ailleurs aussi relevées au milieu

DES MALADIES DITES SAISONNIÈRES

de la population civile, comme en témoignent les rapports annuels de 1 académie de médecine sur les maladies régnantes. Tout récemment, dans un mémoire lu devant l'association médicale britannique sur les causes et la fréquence de la diphtérie en Angleterre, Barnes note comme un point digne de remarque que, géuéralement, l'épidémie est précédée de maux de gorge qui, légers d'abord, s'aggravent peu à peu jusqu'à la diphtérie confirmée, et il incline à voir dans ces accidents prémonitoires une manifestation de cette dernière (10).

Faisons un pas de plus dans cette enquête, et au lieu d'épidémies de diphtérie, précédées et accompagnées d'angines simples, nous trouverons des épidémies d'angines simples, dans lesquelles se montrent çà et là quelques cas de diphtérie.

Ces épisodes, où les deux séries de faits se présentent dans un rapport inverse du précédent, s'imposent surtout à notre attention au point de vue spécial de la définition de l'angine. Ils sont très nombreux dans la pathologie de l'armée, ils constituent une bonne partie de nos épidémies de maux de gorge.

Dans son rapport d'inspection, M. Sifflet, médecin-major au 83« de ligne, à Cosne, signale pour l'hiver 1884-85 une épidémie d'angines qui ne comprend pas moins de 102 cas, dont quatorze seulement donnèrent lieu à la formation de fausses membranes (11).

Au S'' escadron du train des équipages à Fontainebleau (572 hommes), il y eut dans la même année 74 cas d'angine simple, dont une dizaine à peine avec exsudation pseudo-membraneuse, ces derniers faits ayant d'ailleurs toute la bénignité des autres (12).

Pareillement, M. le médecin-major Maljean, à Amiens, mentionne qu'au cours de l'année 1883-84, le 2= escadron du train des équipages, d'un effectif de 572 hommes, compta 158 cas d'angine catarrhale, dont 4 seulement aboutirent à des fausses membranes manifestes.

Notre collègue exprime l'opinion que la diphtérie a dû jouer un rôle très important dans la production de ces nombreuses angines simples, parce que plusieurs d'entre elles se compliquèrent de paralysie, qu'au fort de l'épidémie, c'est-à-dire de février en avril, les plaies des malades traités à l'infirmerie prenaient souvent un aspect diphtéroïde, et qu'enfin, pendant toute la période épidémique, la diphtérie régnait dans la ville et les campagnes environnantes.

On ne saurait mieux dire, et nous ajouterons que pareil témoignage a été fourni maintes fois par nos collègues à l'occasion de faits semblables.

Ainsi donc, épidémies de diphtérie accompagnées d'angines simples, ou épidémies d'angines simples au milieu desquelles sont signalés quel-

DES PllLEGMASIES CATARRHALES SAISONNIERES 137

ques cas épars de diphtérie, tel est le double aspect sous lequel se présentent les faits visés dans ces considérations.

C'est en vain que l'on chercherait à rompre l'enchaînement qui lie entre elles les diverses manifestations morbides dans chacun de ces épisodes, en attribuant les angines simples aux météores et en réservant seulement aux autres le caractère de la spécificité. Établir une pareille dichotomie serait méconnaître l'étroitesse des rapports qui confondent tous ces faits en une origine commune, qui en font une seule et même épidémie dans laquelle s'échelonnent tous les degrés de gravité du mal, comme dans une épidémie de fièvre typhoïde ou de choléra se succèdent ou s'associent étroitement tous les intermédiaires depuis l'embarras gastrique fébrile ou la diarrhée jusqu'à la dothiénentérie ou le choléra confirmés. Il serait arbitraire d'assigner une cause banale et diffuse aux formes légères de ces manifestations morbides, puisqu'elles restent limitées à un corps ou à une fraction de corps, qu'elles surviennent dans toutes les saisons, même en été, comme à Saint-Germain, en 1880, qu'elles évoluent suivant le mode épidémique et règlent leur évolution sur celle de la diphtérie, à laquelle d'ailleurs elles se rattachent par des formes de transition multiples.

Au reste, ce qui prouve l'identité de nature de ces angines catarrhales et diphtériques, c'est que les unes et les autres sont susceptibles des mêmes complications, que les premières sont transmissibles comme les secondes, et enfin qu'un malade atteint d'angine membraneuse peut communiquer une angine simple et réciproquement.

De pareils faits s'observent souvent dans les familles, lorsque la diphtérie vient à y sévir. On y note des angines bénignes coexistant avec des angines graves , procédant d'elles ou leur donnant naissance par la transmission. Dans une famille dont parle Guérard (13), l'épidémie débute par un enfant qui succombe au croup ; deux jours après, deux jeunes filles sont prises d'angine simplement érythémateuse. Quelques jours plus tard, le père présente une angine pseudo-membraneuse ; après lui enfin, les deux autres enfants sont atteints, l'un d'angine simple, l'autre d'angine couenneuse.

Ainsi, dans une même famille, dans l'intervalle d'un mois et dans les limites généralement admises de l'incubation, se développent successivement un croup mortel, une angine couenneuse grave, une autre bénigne, et trois angines simples.

On pourrait multiplier de semblables citations.

M. Sanné raconte, d'après M. Barthez, que dans une famille composée du père, de la mère, d'un enfant et d'un domestique, l'enfant âgé de deux ans contracte une diphtérite nasale à laquelle il succombe. Des

trois autres personnes qui toutes avaient soigné le petit malade, le père et la mère, prirent un coryza d'intensité moyenne, et la domestique une angine intense sans fausses membranes (14).

M. Peter rapporte dans sa thèse inaugurale une observation semblable qui lui fut communiquée par le D-" Henri Roger. Une petite fille de deux mois succombe à une angine couenneuse en cinq jours. La veille de sa mort, la mère est également prise d'angine membraneuse avec diphtérie des mamelons. Trois jours après le décès de l'enfant, la bonne présente une angine grave, mais sans fausses membranes ; deux jours plus tard, le père contracte une angine simple de moyenne intensité ; le grand-père et la grand'mère sont également atteints d'angine simple; puis une dame qui était venue les visiter est prise de laryngite, et enfin la cuisinière qui n'avait eu aucun rapport avec l'enfant reste bien portante au milieu de toute la famille malade (1.^).

De pareils faits s'observent souvent dans nos régiments. M. le médecinmajor Lévy , rendant compte dans son rapport d'inspection 4883-84, d'une petite épidémie d'angine diphtéritique survenue au dépôt du 8^ chasseurs, à Bar-le-Duc (46), mentionne que la maladie s'est présentée sous trois formes : des angines simples en grande majorité, des angines diphtéroïdes ou pultacées bénignes, et un cas d'angine diphtéritique grave.

Notre collègue fait remarquer que ces différentes manifestations représentent simplement des formes, des degrés de gravité d'une seule et même maladie, car elles sont unies ensemble à la fois par la communauté d'origine et par les affinités cliniques les plus étroites.

Cette judicieuse appréciation s'applique à tous les faits que nous venons de citer. Nous croyons fermement avec la plupart des épidémiologistes que ces explosions d'angines, qui aboutissent çà et là à des productions membraneuses, doivent être considérées le plus souvent comme des formes modifiées, des manifestations frustes de la diphtérie, dues à la faible énergie de l'agent morbifique ou à la vigoureuse résistance de l'organisme à son égard. Et si l'on pouvait encore conserver quelques doutes à ce sujet, ils se dissiperaient devant les constatations faites jadis par M. Roux à l'hôpital des enfants, du bacille de Lôffler. dans des angines en apparence banales où la fausse membrane était presque insignifiante (17).

Si l'on veut bien accepter cette déduction si légitime, l'on reconnaîtra sans peine d'autre part qu'il faut s'attendre à observer des épidémies d'angine d'essence diphtéritique, sans production apparente de pseudomembranes dans aucun cas. Ce ne sont pas seulement quelques faits qui restent frustes , l'épidémie tout entière est modifiée, abortive. Elle

DliS PIILEGMASIES CATARRIIALES SAISONNIÈRES 139

est à la diphtérie ce que sont à la fièvre typhoïde et au choléra certaines épidémies de fièvre gastrique ou de diarrhée.

Au reste, on se gardera d'assigner en uosographie une signification abusive à la fausse membrane. Car non seulement il y a bien des degrés dans les manifestations locales delà diphtérie, mais en outre il n'existe point de rapport rigoureux entre celles-ci et l'intoxication générale, la clinique et l'expérimentation témoignent que la gravité de l'affection ne se mesure pas à l'étendue de l'exsudation pelliculaire (Roux). Des fausses membranes assez discrètes et assez minces pour être prises pour de l'herpès du pharynx, s'accompagnent souvent de symptômes généraux d'une gravité extrême. D'autres fois, elles sont assez larges et assez étalées pour tapisser tout le fond de la gorge, et cependant les troubles généraux sont presque nuls.

Dans une épidémie de diphtérie qui sévit sur les villages de Lizolle et d'Echassières (18) (Allier), une femme qui n'avait eu qu'une simple amygdalite, sans fausse membrane, eut une paralysie du voile du palais et des membres supérieurs qui dura six semaines.

Dans le même ordre d'idées il convient surtout de citer cette curieuse épidémie de paralysie diphtéritique observée en 1880 par M. Boissarie (19), dans laquelle les manifestations habituelles de l'affection pelliculaire ont été nulles ou insignifiantes, alors que les phénomènes généraux et surtout les phénomènes paralytiques se sont montrés excessivement graves, puisque, sur onze cas, il y a eu cinq décès.

En résumé, dans maintes circonstances, l'angine catarrhale, surtout lorsqu'elle affecte le mode épidémique, doit être rapportée à la scarlatine ou à la diphtérie, dont elle constitue l'expression atténuée. Et comme ces deux maladies sont fréquemment associées ensemble, on conçoit que si les formes frustes en sont nombreuses, l'angine puisse devenir prédominante au point d'en imposer pour une maladie indépendante, surtout lorsque les cas confirmés des deux épidémies régnantes ne sont pas très nombreux.

Telle est vraisemblablement, entre autres, la signification de l'épidémie d'angines qui régna à Avignon en décembre 1879. L'angine, écrit à ce sujet M. le médecin-major Ollier de Vergèse au conseil de santé, se montre cette année avec une fréquence inaccoutumée; tous les corps de troupe de la garnison, le 141« de ligne, les pontonniers et le train d'artillerie en subissent les atteintes. Ce médecin rapporte cette situation anormale aux rigueurs exceptionnelles de la saison. Mais il mentionne en môme temps que chez quelques sujets l'angine est devenue diphtéritique, que chez certains autres elle s'est compliquée de scarlatine. Pour nous, ces

DES MALADIES DITES SAISONNIÈRES

deux derniers traits jugent la situation, et ils étaient sans doute aussi décisifs pour notre collègue qui annonce que, dès l'apparition des premiers cas, il a pris toutes les précautions en vue d'enrayer le développement de l'épidémie, et d'empêcher la formation de foyers d'infection (20).

E. L'angine dans ses rapports avec le rhumatisme. — Le rhumatisme, cette aiïection aux déterminations morbides si multiples et si variées, n'est pas sans pouvoir se fixer également sur l'isthme du gosier. L'angine y acquiert souvent assez d'indépendance vis-à-vis de la maladie principale pour en imposer pour une affection idiopathique. D'après Lasèguiî, elle en est parfois l'accident initial, le prélude; elle permet au médecin de prévoir à longue échéance son invasion, de devancer en quelque sorte les événements. Beaucoup plus rarement, elle survient au cours môme du rhumatisme, mais dans un cas comme dans l'autre, elle constitue une manifestation de ce dernier.

Bien que cette relation entre l'angine et le rhumatisme soit d'observation peu commune, elle a néanmoins été saisie par plusieurs de nos collègues. Dans une épidémie d'angine survenue au 4*' régiment de chasseurs, à Saint-Germain, en 1888, épidémie qui ne comportait pas moins de 340. cas, vingt-deux fois l'angine a été suivie immédiatement de rhumatisme et en a été vraisemblablement la première manifestation. « Nous avions devant les yeux un malade plus ou moins courbaturé, se plaignant d'une angine, de douleurs vagues, et la maladie évoluait en angine simple, en rougeole, en scarlatine ou en rhumatisme articulaire (21). ^

Il importe cependant de ne pas perdre de vue que les angines infectieuses sont parfois suivies d'arthropathies multiples, sorte de pseudorhumatisme comparable à celui que l'on voit survenir au décoUrs ou à la suite de certains érysipèles. Ce serait une grave erreur que de les rapporter au rhumatisme vrai; elles ne deviennent justiciables de cette interprétation, qu'autant que le diagnostic de ce dernier se trouve solidement établi. Et même les faits qui remplissent cette condition ne laissent pas souvent d'être d'une signification douteuse ; car l'angine, quelle que soit sa cause, est apte à réveiller la diathèse rhumatismale, comme le font d'autres états morbides. Au fond, la nature des relations de l'angine avec cette dernière est d'une détermination délicate. Il convient surtout de montrer une grande réserve à l'égard de l'opinion de Lasègue, d'après laquelle l'amygdalite pourrait, dans certains cas, constituer l'unique localisation du rhumatisme. Les faits de ce genre doivent être extrêmement rares ; nous n'en connaissons point auxquels on puisse, sans hésitation, attribuer une semblable interprétation.

DES PHLEGMASIES CATARRUALES SAISONNIÈRES Ml

F Des angines idiopathiques ou provoquées par les agents phlogoaènes de la bouche. - Nous n'avons garde d'attribuer à la scarlatine ou a ?a d phtérie toutes nos angines vulgaires. Il en existe, et c'est sans doute e . oupe le plus nombreux, qui, étrangères à ces deux maladies, relèvent de^causes propres, inhérentes au sujet lui-môme. La découverte, dans la salive normale de l'homme sain, de plusieurs microbes pathogènes, notamment du staphylocoque doré, du streptocoque, du pneumocoque, nous a fixés sur l'origine véritable des angines indépendantes des grandes endémies ambiantes, et sur la cause de leur tendance aux récidives En effet, MM. GoRNiL et Babès ont rencontré le streptocoque dans les abcès amy-daliens (22), et MM. Wurtz et Bourges dans l'angine pseudo-diphteritique de la scarlatine (23). MM. Netter et Sevesïre ont trouvé une cul- • ture riche et presque pure du staphylocoque pyogenes aureus dans les fausses membranes d'angines couenneuses diphtéroïdes (24). MM. Rendu et BouLLOCHE ont communiqué à la Société médicale des hôpitaux (25) deux cas d'angine érythémateuse, sans fausse membrane, déterminée par le pneumocoque de Fr.enkel ; et à l'occasion de cette communication, M Netter fait remarquer qu'il y aurait lieu d'admettre plusieurs types de ces angines pneumococciques : des formes suppurée, pseudo-membraneuse, folliculaire, catarrhale simple, enfin une variété herpétique, dont il rappelle un cas personnel (26).

Il est à remarquer que la nature de la phlegmasie de la gorge n'est pas absolument subordonnée à l'espèce de microbe actionnée dans le processus: l'inflammation est érythémateuse, membraneuse, parenchymateuse, phlegmoneuse, suivant l'énergie ou la modalité fonctionnelle éminemment variables du micro-organisme en cause. C'est ce que l'observation clinique avait suggéré depuis longtemps : « De même, dit Lasègue, que les individus prédisposés aux abcès du périnée ont souvent des poussées eczémateuses qui, peu intenses, passagères, n'ayant pas surtout l'appoint d'une irritation extérieure, s'épuisent sans déterminer des phlegmons, de même les individus prédisposés aux abcès du voile du palais ont souvent des angines simples, de courte durée, et qui se résolvent sans entraîner d'autres conséquences » (27),

S'il est vrai que les amygdales et les follicules du fond de la gorge sont surtout destinés à garantir l'organisme contre l'invasion des microbes de la bouche, grâce à l'activité phagocytique incessante de leurs éléments constituants, on pressent combien doit être grande l'imminence morbide de ces organes. Que leur vitalité vienne à être momentanément amoindrie par le froid ou toute autre circonstance nocive, et les bactéries, au lieu d'être détruites par eux, l'emporteront à leur tour sur ces appareils protecteurs, et y réaliseront les effets pathologiques qui leur sont propres.

DES MALADIES DITES SAISONNIÈRES

Elles peuvent môme en triompher totalement, franchir cette barrière devenue impuissante, se répandre dans l'économie et engendrer ces syudrômes cliniques graves décrits sous le nom d'angine infectieuse (28).

Il nous paraît donc actuellement acquis que certains microbes de la bouche, essentiellement pathogènes, peuvent être considérés comme les agents efficients de nombreuses angines simples ou phlegmoneuses, primitives ou secondaires, notamment de celles qui, évoluant suivant le mode sporadique, ne paraissent se rattacher par aucun lien saisissable aux endémies ambiantes. Le refroidissement n'est sans doute pas indifférent à leur genèse, mais il n'a pas le caractère de constance ni de suffisance nécessaire pour pouvoir leur être assigné comme cause directe.

Ajoutons à cette conclusion que, si l'on veut bien admettre avec la plupart des observateurs, l'identité entre le streptocoque pyogène et celui de l'erysipèle, on concevra sans peine l'origine pharyngée de l'érysipèle de la face et ses récidives habituelles. Que de faits empiriquement établis par une longue observation reçoivent ainsi une interprétation claire et précise à la lumière des données fournies par les recherches bactériologiques !

Quelque incomplète qu'elle puisse être, cette enquête montre du moins combien l'on s'écarte de la vérité en réduisant à des influences banales l'étiologie d'une affection généralement semblable à elle-même dans la forme, mais sûrement très variable dans son essence. Il serait présomptueux d'avancer que toutes nos angines a frigore peuvent être réparties entre les différentes espèces dévoilées par l'analyse précédente. Nous estimons du moins que la plupart d'entre elles trouveront place dans l'un ou l'autre de ces groupes, et qu'il n'en est guère qui puisse être produite directement par le froid ou le chaud. Les météores, si tant est qu'ils agissent, n'ont qu'une valeur subordonnée; ils ne peuvent rien sans le concours d'une cause spécifique qu'il appartient au médecin de préciser par une minutieuse analyse des conditions étiologiques, et surtout par les recherches bactériologiques. Celles-ci lui apprendront peu de chose à l'égard de l'angine scarlatineuse ; mais elles lui fourniront des renseignements précieux pour le diagnostic des autres espèces de maux de gorge.

L'importance de ces notions est grande, tant au point de vue de la pratique que de la théorie. Si le streptocoque, le pneumocoque, le staphylocoque ont le pouvoir de produire des angines diphtéroïdes, si d'autre part, il y a des angines diphtéritiques vraies sans fausse membrane, il devient indispensable d'appuyer dorénavant le diagnostic des maux de gorge sur la bactériologie. C'est aux décisions de cette dernière que sont subordonnés le pronostic, le traitement, et surtout les mesures prophylactiques à prendre à l'égard de ces malades.

DKS PIILEGMASIES CATAURIIALES SAISONNIÈRES

Itiblioj^rapliic.

1 Lasègue. — Traité des angines, p. lt)4.

o' Oll.er de Vergèse. - Epid. d'ang. scarlat. et dipht. au 141» de ligne. Relat. au - Conseil de santé à la date du 10 décembre 1879. (Doc. medits des Arch. du comité de santé.)

3. Fleury. — De la contagiosité de Vangine. (Arch. méd. mil., t. IX, et Sanitaets-

Bericht ûber die Koniglich Preuss. Armée, 1884-1888.) 4 Herbecq. — Rapp. au conseil de santé sur le serv. méd. de l'hôpital de Bayonne

pour le 1°'- trimestre 1867. (Doc. inéd. des Arch. du comité de santé.) b. Dantin. - Rapport d'inspeet. gén. du 20« de ligne à Marmande pour l'année 1884-

1885. (Doc. inéd. des Arch. du comité de santé.)

6. PoiGNÉ. — Quelques cas de scarlatine à forme fruste, au 4« chasseurs à Saint-Ger-

main, 1888. (Doc. inéd. des Arch. du comité de santé.)

7. Bâilly. — Epid. d'angine dipht. au H'^ régiment de chasseurs à Saint-Germain-

en-Laye. Lettre adressée au président du Conseil de santé, en date du 21 juillet 1880. (Doc. inéd. des Arch. du comité de santé.)

8. Maljean. — Relat. d'une épid. de dipht. au 115" de ligne à Tunis. (Arch. méd.

mil., 1884, t. III, p. 193.)

9. André. — Relat. d'une épid. de dipht. (Arch. méd. et de pharm. milit., 1889,

t. XIV, p. 25.)

10. Barnes. — Étiologie de la diphtérie. (Bull, médical, 1886, p. 1161.)

11. Sifflet. — Rapp. d'inspect., 1884-1885. (Doc. inéd. du Comité de santé.)

12. ViLLEGEiNTE. — Rapp. d'iusp., 1883-1884. (Doc. inéd. du Comité de santé.)