HISTOIRE ET É P IDÉMIO L 0 GIE

L'ictère, comme la fièvre, est une manifestation commune à un grand nombre de maladies aiguës et chroniques. Mais sous ce nom figure dans nos nomenclatures un processus morbide spécial, dont la coloration jaune de la peau est souvent l'unique ou la principale manifestation, et que faute de mieux la nosographie désigne depuis longtemps par son symptôme le plus éclatant. Cet ictère était rangé jadis à côté de la diarrhée, parmi les affections catarrhales de l'intestin. Nous montrerons dans ce chapitre qu'il faut renoncer à n'y voir qu'une simple phlegmasie des voies biliaires, car il possède tous les attributs cliniques et étiologiques des maladies infectieuses.

A ce titre, nous croyons pouvoir considérer l'ictère simple essentiel et l'ictère grave comme les types cliniques extrêmes d'une seule et même maladie, comme les deux manifestations d'une même cause agissant avec des degrés d'énergie divers. Les deux affections présentent, en efîet, d'incontestables affinités épidémiologiques et cliniques. Elles sont souvent associées dans leur règne : l'ictère simple est signalé dans les épidémies d'ictère grave, et réciproquement des cas épars de ce dernier se montrent parfois au cours des épidémies d'ictère catarrhal. Celui-ci, par quelquesuns de ses traits effacés, tels que les douleurs musculaires, la prostration, l'épistaxis rappelle souvent la physionomie de celui-là; l'ictère grave, à son tour, a ses formes bénignes qui se confondent avec l'ictère simple, et celui-ci ne laisse pas que de prendre quelquefois des allures sévères ; enfin dans une même épidémie, des nuances intermédiaires rattachent souvent l'une des deux formes à l'autre.

Ces relations étiologiques et cliniques imposent la pensée qu'il s'agit au fond d'un seul et même processus, que l'ictère simple essentiel n'est

que la forme abortive de l'ictère grave, comme la fièvre gastrique n'est que l'expression atténuée de la fièvre typhoïde.

Comme toutes les maladies dont la nosographie n'a pu encore être fixée d'une manière précise, l'ictère essentiel a été à la merci des doctrines médicales qui se sont succédé depuis le commencement du siècle, et son histoire en résume en quelque sorte les diverses tendances. Le catarrhe des voies biliaires, né de la gastro-duodénite, le bouchon muqueux du canal cholédoque, l'altération primitive du parenchyme hépatique, la rétention enfin des produits de sécrétion biliaire, ont été tour à tour invoqués, au gré des doctrines anatomiques ou physiologiques régnantes, pour donner une interprétation rationnelle de l'ictère.

Dès 1871, M. le professeur G. Sée, se fondant sur l'absence initiale des signes de catarrhe gastro-duodénal, révoque en doute le rôle de la phlegmasie des voies biliaires et du bouchon de mucus (1).

Plus récemment, M. le docteur Chauffard (2), prenant surtout en considération les troubles de la sécrétion urinaire, fait résolument entrer l'ictère dans le groupe des maladies générales. Nous avons été amené nous-même à cette conclusion par l'étude des symptômes de cette affection, et notamment par celle des variations quantitatives et qualitatives de l'urine (3). La crise urinaire, l'albuminurie, la prostration des forces, l'endolorissement de certaines masses musculaires, l'épistaxis, l'amaigrissement, la lenteur de la convalescence, toutes ces manifestations qui s'observent, à des degrés variables, dans tout ictère simple, et qui unissent celui-ci d'une façon si étroite à l'ictère grave, nous ont fait émettre, depuis longtemps, l'opinion que l'ictère catarrhal est une maladie spécifique, dont la véritable nature est dissimulée à la fois par l'exiguïté des troubles généraux et par l'éclat d'un symptôme unique, la coloration anormale de la peau.

Sans doute, si l'on envisage uniquement les cas isolés de cette affection, on se sent instinctivement entraîné à lui assigner une cause individuelle, procédant de l'organisme lui-môme; et le catarrhe des premières voies', produit par quelque vice dans le régime, est une étiologie trop facile à saisir et trop conforme à la physiologie pathologique de l'ictère, pour que le médecin ne se laisse pas tenter par elle. La détermination d'une cause faisant obstacle à la circulation de la bile est, dan^ l'espèce, la seule préoccupation de la pathogénie.

Mais il n'en va pas de même, si au lieu de ces cas sporadiques on vise les groupes d'ictère.

Ceux-ci éveillent plutôt la pensée d'une infection d'origine extérieure, que celle d'une simple perturbation dans le jeu de l'appareil biliaire; et cest parce que l'attention a été si longtemps détournée de ces manifesta-

lions épidémiques de l'ictère, que celui-ci n'a guère été envisagé jusque dans ces derniers temps que du point de vue de la physiologie pathologique.

Ces épidémies sont pourtant assez fréquentes. Elles surviennent dans les villes et les campagnes : quelques-unes ont porté leurs atteintes sur la population tout entière, sans distinction d'âge ni de sexe; le plus souvent elles sont restées localisées à un quartier, une prison, un hôpital, une maison, voire môme à une famille. Elles sont très communes dans l'armée, où l'ictère sporadique ou épidémique n'épargne aucune des situations de la vie militaire, frappant indistinctement les troupes en garnison, dans les camps ou en campagne. Enfin, elles n'épargnent même pas les navires : l'histoire pathologique des longues traversées en fournit maint exemple (4).

En ce qui concerne les épidémies rurales, elles sont signalées çà et là dans les rapports annuels et bulletins de l'Académie de médecine (o), et la littérature médicale étrangère en mentionne également quelques-unes (6).

Parmi les épidémies de ville, nous citerons plus spécialement celle qui régna à Limoges dans l'hiver de 18S9-1860 (7), et surtout celle qui se développa à Paris, dans le dernier trimestre de 1871, au milieu de la population de la ville et de la banlieue (8). Il est rare cependant que dans les grands centres elles se montrent aussi expansives que cette dernière. Le plus souvent elles restent limitées à un groupe d'individus vivant en commun. Telles sont les atteintes de la prison centrale de Gaillon en 1859 (9) et de l'asile d'aliénés de Vaucluse en 1872 (10). Parfois même elles se confinent dans une maison ou dans une famille comme Hérard (11), Stitzer (12) et Hennig (13) en ont rapporté des exemples.

Très exceptionnellement l'ictère prend une expansion régionale comme à la Martinique en 1859 (14).

Dans les groupes militaires, l'ictère, à ses différents degrés de gravité, est une maladie d'observation journalière. Il semble même qu'elle y soit plus commune que dans la population civile. Que la différence soit réelle, due à une véritable prédilection de l'affection pour les hommes à la fleur de l'âge ou qu'elle ne soit qu'apparente, imputable à ce que les cas bénms, les plus nombreux dans l'espèce, échappent plus difficilement à l'observa- Uon médicale dans les corps de troupe qu'ailleurs, toujours est-il que les statistiques officielles des armées française et allemande mentiounent chaque année un nombre assez considérable d'ictériques, nombre qui oscille entre 1 et 2 p. 1000 hommes d'effectif en France, et entre 2 et 3 en Allemagne. Représenté ordinairement par des unités éparses ou groupées en petites épidémies de garnison, de casernes, voire môme de chambrées, l'ictère ne devient véritablement expansif dans l'armée quau

milieu des circonstances exceptionnelles créées par la guerre et les grandes agglomérations d'hommes. Pendant la guerre américaine, les troupes blanches ne comptèrent pas moins de 71,691 ictériques, disséminés en cas sporadiques ou réunis en épidémies locales de camp ou de garnison. Le nombre en fut surtout considérable parmi les troupes de l'armée du Potomac campées devant Washington (1861-186^), Yorktown (1862) et Chickahowning (1862) (15).

L'ictère se répandit également dans l'armée allemande occupée à l'investissement de Paris en 1871, notamment dans les corps Saxons et Bavarois. Née dans la deuxième moitié de février, l'épidémie s'éleva à son acmé en mars, commença à décliner en avril, puis s'éteignit complètement à la fm de mai. Les Bavarois à eux seuls fournirent 800 cas environ sur un effectif de 33,000 hommes, soit 24 p. 1000 hommes d'effectif. Cette épidémie peut être considérée comme le prélude de celle qui affligea un peu plus tard la population de Paris et de la banlieue.

On voit, d'après ce court aperçu, que les épidémies d'ictère se renferment d'ordinaire dans des cadres assez étroits ; elles ne deviennent envahissantes que dans des circonstances exceptionnelles. Non seulement elles se limitent à des groupes restreints d'individus, mais encore elles ne les éprouvent en général que dans une faible proportion, les atteintes y sont toujours clairsemées. Elles sont d'autre part habituellement bénignes ; du moins n'observe-t-on qu'assez rarement cette forme grave, hémorragique et ataxo-adynamique que des considérations cliniques et épidémiologiques nous font rattacher à l'ictère ordinaire, et dont les épidémies de la prison de Gaillon [loc. cit.), de la ville de Limoges {loc. cit.), de la caserne de Lourcine (16), de celle de Saint-Cloud (17), enfin de la garnison de Lille (18) sont les exemples les mieux connus.

En tout temps d'ailleurs et partout, l'ictère a revêtu volontiers chez les femmes enceintes cette forme maligne, alors même qu'il se présentait avec sa bénignité habituelle dans les autres catégories de la population. Cette fâcheuse prédisposition créée par la grossesse a été surtout notée dans les épidémies de la Martinique {loc. cit.), de Limoges {loc. cit.), et de Heusenstamm (19).

§ 2. — NATURE ET CAUSE DE l'iCTÈRE ESSENTIEL

C'est dans les armées qu'ont été recueillies les observations les plus nombreuses et les plus précises sur l'ictère. Aussi est-ce à l'épidémiologie militaire que nous nous adresserons plus spécialement pour établir la nature et l'origine de cette affection.