PO

d). Leurs caractères anatomo-pathologiques. — L'anatomie pathologique nous a révélé le secret de ces allures. Sur dix-huit autopsies de pleurésie primitive que nous avons eu l'occasion de pratiquer dans ces dernières années, l'analyse histologique a démontré dans chaque cas la nature tuberculeuse de la phlegmasie pleurale; les autres organes ne préseutaient aucune trace de lésion bacillaire. Huit fois, il s'agissait de pleurésies séreuses simples, en apparence bénignes, qui, si la mort n'avait eu lieu, déterminée par la syncope ou par une maladie intercurreote, eussent certainement été tenues pour banales. Il importe de noter que plusieurs de ces sujets étaient vigoureux, sans tare tuberculeuse apparente, en bonne voie de guérison quand ils furent enlevés par l'accident terminal.

Au reste, la résorption facile du liquide et la guérison prompte ne portent point témoignage, tant s'en faut, contre la nature tuberculeuse de la pleurite. Il y a lieu même de se méfier de la disparition rapide de l'épanchement, car elle est parfois suivie d'accidents graves qui démasquent à brève échéance l'essence de l'afiection. Litten rapporte que dans trois cas de résorption spontanée et rapide de l'exsudat pleural, et dans uq quatrième cas d'évacuation totale du liquide par ponction et aspiration, il a vu survenir, peu de temps après la guérison, une tuberculose miliaire aiguë généralisée (4). En un mot, la simplicité d'évolution de la pleurésie, la bénignité de ses symptômes, la brièveté de sa durée, et finalement le retour à une excellente santé, ne sont pas des arguments à faire valoir contre la spécificité de cette affection.

Nous n'avons d'ailleurs malheureusement pas le droit de placer une confiance absolue dans ces guérisons; l'avenir les dément trop souvent, la sécurité qu'elles inspirent diminuerait certes si on pouvait suivre les malades pendant une période de temps suffisamment longue. Semblables aux individus guéris d'une adénite cervicale, d'une ostéo-périostite caséeuse, les pleurétiques sont sujets à des complications ultérieures qui témoignent de la spécificité de l'affection première. Nous avons relevé dans notre enquête de nombreuses observations de pleurésie récidivée, de phtisie pulmonaire, de péritonite, de méningite qui se sont déclarées après une pleurésie guérie, et en apparence bien guérie. Dans l'armée, où il est plus aisé de suivre les malades que dans la population civile, nous voyous fréquemment revenir à l'hôpital, atteints de tuberculose soit des sommets soit du péritoine, ou d'abcès froids thoraciques, des militaires traités antérieurement pour une pleurésie simple ; ou nous apprenons que tel d'entre eux, guéri de cette dernière affection, a succombé dans ses foyers pendant sa convalescence, à une méningite tuberculeuse ou à une phtisie aiguë. Ces affections secondaires peuvent se produire de longues années après la

nnhidie initiale, sans cesser pour cela de se rattacher à elle par le lien u.sal et d'en marquer la signification. En mai 188-2, nous recevions dans nos salles un oiïicier supérieur en retraite, de cinquante-neuf ans, atteint d'une péritonite chronique avec ascite dont les débuts remontaient à trois mois. Quinze ans auparavant, cet officier avait eu une pleurésie droite qui guérit sans accident, et depuis sa santé n'avait pas été troublée. A l'autopsie, nous trouvâmes, en outre d'une hydrophlegmasie tuberculeuse, du péritoine, le reliquat d'une ancienne pleurésie de la base droite : la plèvre, prodigieusement épaissie (l centimètre), circonscrivait une cavité du volume des deux poings, remplie d'une matière molle, sèche, semblable à du mastic de vitrier. La moitié droite du diaphragme formait la paroi inférieure du kyste, et était infiltrée de granulations tuberculeuses récentes; celles-ci recouvraient également tout le péritoine pariétal et viscéral, mais se montraient beaucoup plus continentes dans la portion de la séreuse correspondant à la moitié supérieure de l'abdomen. L'ensemencement du péritoine s'était fait manifestement par le vieux kyste pleural, où des spores incorporées aux masses caséeuses ont, après de longues années d'immobilité, revêtu la forme bacillaire et pris des allures envahissantes.

Telle est la série de preuves étiologiques, cliniques et anatomiques que l'observation apporte à l'appui de la nature tuberculeuse de beaucoup de nos pleurésies vulgaires. Il y manque le témoignage des caractères du liquide pleurétique. Mais les recherches faites dans ce sens sont presque toujours restées stériles. On ne saurait compter sur l'examen histologique de l'épanchement; il ne peut guère donner de résultats positifs qu'appliqué au pus (5), et reste généralement infructueux avec les liquides séreux; les cultures elles-mêmes que nous avons tentées avec ces derniers, après MM. Gilbert et Lyon (6), sont restées sans résultat.

Seule, l'inoculation du liquide a des chances de fournir un critérium sûr à la démonstration nosographique ainsi qu'au diagnostic, et encore ces chances nous paraissent-elles minimes. A priori, on est en droit de penser que le liquide fourni par une membrane tuberculeuse doit posséder la virulence du terrain dont il provient, et donner à peu près à coup sur la tuberculose aux animaux réceptifs. L'expérimentation ne confirme pas tout à fait cette opinion préconçue. Déjà, dans notre travail de 1886, nous avons exprimé des réserves à ce sujet en consignant le résultat expérimental de dix pleurésies soupçonnées tuberculeuses, qui n'ont donné à l'inoculation qu'un succès. MM. Chauffard et Gomb.vult (7), ainsi que M. Netter, ont été, il est vrai, plus heureux. Ce dernier notamment a obtenu des résultats positifs 7 fois sur 12 épanchements incontestablement liés à la tuberculose, et 8 fois sur 20 cas de pleurésie franche, primitive, surve-

nue chez des individus sains, vigoureux, exempts de toute tare tuberculeuse apparente.

Ayant recommencé récemment ces recherches, nous avons obtenu plu de succès que dans notre première tentative, sans avoir pu atteindi. cependant les résultats de M. Netter. Nous avons pratiqué à des cobaye, l'iuoculation intrapéritonéale du liquide de onze pleurétiques, dont ciû(| donnaient de fortes présomptions en faveur d'une tuberculose commençante, tandis que les six autres étaient forts et jouissaient de tous Icattributs d'une excellente santé. Deux animaux seulement sont devenu tuberculeux; ils appartenaient au groupe de ceux qui reçurent de l'exsadat provenant des individus suspects.

Si les résultats de M. Netter s'écartent numériquement des nôtres, ils n'en sont que plus confirmatifs de la thèse que nous soutenons. Mai^ devant ces incertitudes inhérentes aux résultats de l'expérimentation, noupersistons à croire que ceux-ci, en ce qui concerne la tuberculose, n'ont qu'une valeur secondaire dans les déterminations nosographiques, et ne peuvent être considérés comme décisifs dans le diagnostic clinique.

Si nous reconnaissons sans peine que, bien avant notre travail de 1886, la thèse que nous y développons était déjà soutenue par des médecins éminents, Pidoux (8), Bernutz (9), Villemin, L.a.ndouzy (10), nous avons d'autre part aussi la satisfaction de constater que, depuis cette époque, la questioi] ayant été étudiée à nouveau, a reçu une solution conforme à celle que uoue lui avions donnée il y a six ans.

C'est tout d'abord notre ancien collègue, M. RicocnoN, qui, en 1887"! vient ajouter aux pièces du procès le fruit d'une longue observation i Comme médecin de la campagne, il a poursuivi pendant plusieurs années j l'histoire d'un grand nombre de pleurétiques. Sur trente-trois pleurésie^ primitives observées et suivies pendant treize ans au milieu d'une popu lation de 700 à 800 habitants, deux seulement peuvent être cousidérécr comme indépendantes de la tuberculose : douze se sont terminées par h mort ; les dix-neuf autres ont guéri, mais elles concernent des sujets qu sont devenus tuberculeux ultérieurement ou qui ont pu être justemen soupçonnés de l'être comme appartenant à une famille de tuberculeux (H L'année suivante, FRiENKEL reconnaît à son tour une origine tuhercu leuse à la plus grande partie des pleurésies dites séro-fibrineuses (12). j|

Plus récemment, Barrs est arrivé au même résultat, à la suite d'un^ longue et patiente enquête portant sur cent quatorze cas de pleuré;^ i séreuse simple, traités de 1880 à 1884 dans son service d'hôpital à l'iulii raerie générale de Leeds (13).

Enfin de l'intéressant travail que M. Netter a communiqué à la Socieb médicale des hôpitaux en avril 1891 (14), il ressort que soixante-dix ;

quatre-vingts fois au moins sur cent, ces épancliements séro-fibrineux son à attribuer à la tuberculose, et cette contribution est d'autant plus précieuse, qu'elle s'appuie sur les résultats de l'inoculation du liquide pleural.

Il demeure donc établi qu'un grand nombre de nos pleurésies vulgaires primitives sont de nature tuberculeuse. Mais elles ue le sont pas toutes ; il eu reste 23 t\ 30 p. 100 qui reconnaissent une cause dilïérente qu'il est du devoir de l'étiologie de chercher à préciser.

B. Pleurésies déterminées par le pneumocoque. — Dans son remarquable mémoire communiqué à la Société médicale des hôpitaux de Paris, le 16 mai 1890, M. Netter, se basant sur l'analyse bactériologique de cent dix faits, estime que les trois quarts des pleurésies purulentes sont à rapporter aux pneumocoques et aux streptocoques, et que les autres se répartissent entre le bacille de Kocn et les organismes saprogènes (pleurésies putrides, fétides) (lo).

La clinique, on doit le reconnaître, a depuis longtemps entrevu cette distinction, en séparant des pleurésies suppurées de longue durée, vérirables abcès froids de la plèvre, les empyèmes à évolution plus rapide : les uns bénins, d'une curation facile, associés ou non à la pneumonie (métapneumoniques) ; les autres plus sévères, plus rebelles à la thérapeutique, s'accompagnant de symptômes généraux qui les ont fait placer à côté du phlegmon et de l'érysipèle; assimilation justifiée par les recherches bactériologiques, puisqu'ils sont dus le plus souvent aux streptocoques, exceptionnellement aux staphylocoques ou au bacille de Friedljender. On sait combien ont été fréquents les divers empyèmes non tuberculeux dans la dernière épidémie de grippe.

Or, une semblable distinction doit intervenir également dans les pleurésies séreuses. L'analyse symptomatique que nous avons ébauchée plus haut ne s'applique pas à toutes les pleurésies simples ou séro-fibrineuses.

En comparant entre elles nos observations, nous en avons relevé quelques-unes qui s'opposent au plus grand nombre par la courte durée du processus, l'exiguïté des troubles généraux, le retour rapide de tous les attributs de la santé après une courte convalescence. La différence entre les deux groupes est saisissante. Peut-être y a-t-il encore des tuberculoses pleurales parmi ces cas bénins; ne sait-on pas combien sont parfois légères et fugaces les poussées congestives tuberculeuses qui s'effectuent vers les poumons? Mais nous croyons que ces formes qui offrent à la thérapeutique l'occasion de succès si faciles, sont la plupart susceptibles ttune autre interprétation.

Par leurs allures rapides et bénignes, leur peu de retentissement

210 ICTIsUK, PLEURÉSIE, l'xNEUMOxMES ET HIIUMATISME

sur rélat général, leur terminaison toujours heureuse, ces plilegmasies copient exactement la physionomie des pleurésies métapneumoniques. Et de fait, il est établi que celles-ci peuvent se produire d'emblée, ou succéder à un acte congestif pneumouique assez fugace pour passer inaperçu ; et que, d'autre part, l'exsudat en est indilïéremment purulent ou simplemeul séreux ou séro-fibrineux. C'est ainsi que Bonome trouva dans l'épanchement pleural d'un individu mort de méningite cérébro-spinale compliquée de pleurésie séro-fibriueuse un microorganisme morphologiquement très semblable au pneumocoque de Fr.exkel (16). D'autre part, Serafini, ayant inoculé au lapin l'exsudat séreux d'un sujet atteint de pleurésie double primitive, sans pneumonie, vit se développer chez l'animal la septicémie caractéristique, et obtint par l'ensemencement de son sang des cultures typiques du pneumocoque lancéolé (17).

Ces recherches apportent des contributions précieuses à l'étiologie de la pleurésie aiguë primitive. Elles autorisent à exprimer l'opinion — sous la réserve bien entendu de la vérification bactériologique — que certaines formes de cette maladie, marquées par leur évolution rapide et leur terminaison heureuse, doivent être imputées au pneumocoque, et considérées comme de véritables pleurésies séreuses métapneumoniques, sans pneumonie.

C. Pleurésies déterminées par d'autres agents phlogogènes vivant normalement dans l'appareil respiratoire. — Nous disons certaines formes, car d'autres agents phlogogènes que 'le pneumocoque, vivant à côté de lui dans la bouche, le pharynx, le nez, peuvent s'introduire dans les voies aériennes et échouer dans le système lymphatique pleural à la faveur de lésions pulmonaires préalables qui ont passé inaperçues, ou même sans le concours de celles-ci, s'il faut en croire les expériences de Fleiner et de Bucuner. Cette proposition n'est rien moins qu'une vue de l'esprit : Von Besser a démontré l'existence dans les voies aériennes, à l'état normal, du streptocoque pyogène, du staphylocoque aureus, du microorganisme de FKiENKELetde FRiEDLiENDER {loc. cit.). On peut se figurer d'ailleurs combien sont grandes ces chances d'infection de la plèvre, si l'on se rappelle que l'air se débarrasse de presque tous ses germes dans le poumon, comme il se dépouille en partie de ses poussières organiques ou minérales.

L'histologie a depuis longtemps démontré la présence de celles-ci daus le réseau lymphatique superficiel et profond du poumon ; il est à présumer que ce réseau est également accessible aux poussières animées, et que par conséquent la plèvre, comme les amygdales, comme les bronches, est exposée à s'enflammer au contact des agents phlogogènes qui l'euva-

hissent, lorsque des causes accidentelles exaltent l'énergie de ces derniers ou diminuent la résistance du terrain. Nous estimons que certaines pieurites légères, avec ou sans épancliemeut, rapportées sommairement au coup de froid, reconnaissent une semblable patliogénie. Tel est, par exemple, le fait suivant, dans lequel cette interprétation a été corroborée par la bactériologie.

Le 16 juillet dernier, entrait au service de mon collègue, M. Antony, un militaire habituellement bien portant, qui, cinq jours auparavant, avait été pris brusquement de fièvre et de point de côté. On lui trouve un peu de chaleur (38°7), et un épanchement d'environ un litre de liquide à gauche. Dès le lendemain, la fièvre tombe; à la date du 22, l'épanchement a disparu, et le 11 août, le malade sort, complètement rétabli.

Le 18 juillet, un demi-centimètre cube de liquide citrin fut extrait de la plèvre au moyen de la seringue de Sraus préalablement stérilisée, et injecté séance tenante dans le péritoine d'un cobaye, avec toutes les précautions antiseptiques usuelles. L'animal succombe le 25 juillet, avec un léger exsudât séro-albumineux dans le péritoine, un foie et une rate fortement tuméfiés et congestionnés, et enfin avec un épanchement pleural double dans lequel l'examen histologique révéla une culture riche et pure du pneumo-bacille de Friedl-ender. L'épanchement droit était sanguinolent.

Un deuxième cobaye, inoculé dans le péritoine avec une culture dans le bouillon (4° passage) du liquide pleural fourni par le premier animal, succombe à son tour, en moins de quinze heures, à un épanchement séreux dans chaque plèvre. On trouva dans l'exsudat, ainsi que dans le sang, le pneumo-bacille de Friedlandkr en grande abondance, mais point d'autres microorganismes.

Les bouillons ensemencés avec les épanchements séreux restent généralement stériles. Dans dix-huit cas de pleurésie séreuse que nous avons soumis à l'analyse bactériologique pendant les années 1890 et 1891, les essais de culture dans du bouillon avec le liquide extrait aseptiquement de la plèvre par la seringue de Straus sont restés infructueux, à l'exception d'un seul dont il sera question plus loin. Garré (18) et Kracht (19) n'ont pas été plus heureux. Mais le premier de ces observateurs fait remarquer avec GuTTMANN (20) et Weicuselbaum (21) que l'absence des microorganismes phlogogènes dans les transudats n'implique pas leur absence dans les séreuses qui ont fourni ces derniers. Les insuccès ne témoignent pas contre la spécificité de la cause de la pleurite. Ne sait-on pas que d'ordinaire la sérosité de la pleurésie ou de l'ascite tuberculeuse ne donne que des résultats négatifs dans les tentatives de culture et d'inoculation?

Au reste, le streptocoque aurait été trouvé dans des épanchements

séreux par Fr.enkel. Il est vrai que sa présence dans ces cas a été considérée comme secondaire et comme l'indice d'une suppuration prochaine. Mais n'est-il pas plus rationnel d'y voir la cause et non l'eilot de la phlogose, à laquelle il donnerait, suivant son degré de virulence, le caractère séreux ou purulent? Les microorganismes pyoRènes peuvent ne produire que des phlegmasies catarrhales ou séreuses, quand ils n'agissent pas avec toute leur puissance pathogène. La suppuration n'est pas un processus sui generis, une réaction spécifique des tissus contre une cause spécifique elle-même, mais un simple degré dans l'échelle des lésions inflammatoires (Grawitz). La pleurésie séreuse serait ici à l'empyème ce que l'angine catarrhale est à la phlegmoneuse, ce que l'érysipèle simple est à celui qui suppure. Une thoracentèse pratiquée aseptiquement dans l'hiver de 1889-90 dans le service de notre regretté collègue Duponchel, fournit une sérosité limpide dans laquelle M. le professeur agrégé Vail- LARD découvrit une culture abondante et pure de streptocoques pyogènes. La pleurésie guérit sans passer à la purulence, le fait n'est-il pas confirmatif de notre interprétation?

Il est certain que celle-ci ferait comprendre la fréquence des pleurésies séreuses et purulentes dans les épidémies de grippe, notamment dans la dernière, où le streptocoque a joué un rôle pathogène de premier ordre, au point qu'il a pu être soupçonné de représenter le parasite de cette affection. Peut-être, ces poussées de pleurésies, véritables épidémies qui surviennent de temps à autre en même temps que des cas plus ou moins nombreux de grippe ou de pneumonie, sont-elles à attribuer eu partie au streptocoque ou au pneumocoque.

On pouvait prévoir que les différents agents phlogogènes, y compris le bacille de la tuberculose, seraient découverts dans la plèvre enflammée ou dans ses produits d'exsudation. Mais voici que la bactériologie y dénonce un microbe qu'on ne s'attendait sans doute pas à rencontrer sur un pareil terrain, le bacille d'EBERin.

D. Pleurésie déterminée par le bacille d'Eberth. — Depuis longtemps la clinique a mis en relief l'existence d'une fièvre typhoïde à début pleural (22), à laquelle, par analogie avec les états morbides connus sous le nom de laryngo- typhus, de pneumo-typhus, on a donné le nom de pleuro-typhus ou de pleuro-typhoïde. Ce processus se caractérise par les signes fonctionnels et physiques ordinaires de l'inûainmation de la plèvre : point de côté, toux sèche, dyspnée, puis épanchement moyeu avec matité, soulHe aigu et égophonie. Mais il se difiérencie dès les premiers jours de la pleurésie simple par l'intensité et la continuité de la fièvre, l'abattement, la céphalalgie, l'insomnie; puis ces troubles généraux

ne tardent pas à dégénérer eu symptômes caractéristiques de la fièvre typhoïde.

Ces pleurésies sont-elles réellement sous la subordination du bacille typhique, ou représentent -elles des infections secondaires précoces de la dothiénentérie? La bactériologie nous fait incliner vers la première alternative.

Déjà, en 1885, Rendu (23) a publié une observation de pleurésie purulente survenue pendant la fièvre typhoïde, et dans laquelle l'examen bactériologique décela la présence du bacille d'EBERin, associé à quelques autres microorganismes. Valentini (24) a même trouvé ce microbe à l'état de culture pure dans l'empyème, et a pu lui attribuer exclusivement la suppuration de la plèvre.

Mais ce qui importe davantage à notre sujet, c'est que le bacille d'EBERTii a été également constaté dans l'épanchement séro-fibrineux du pleuro-typhus. Tel est le cas dont Fernet a communiqué récemment l'observation à la Société médicale des hôpitaux (2o).

Il s'agit d'un jeune homme de dix-huit ans, chez lequel on vit évoluer, au cours d'une pleurésie lente avec épanchement, les symptômes classiques d'une dothiénentérie. On peut contester, dans cette observation, et M. Fernet en convient lui-même, la nature primitivement typhique de l'épanchement dont les premiers symptômes ont débuté deux mois avant l'apparition des phénomènes généraux de la fièvre typhoïde. Mais le fait n'en reste pas moins instructif par la constatation du bacille typhique dans un exsudât pleurétique séro-fibrineux, et par la question de pathogénie qu'il soulève.

M. Talamon, en effet, fait remarquer à ce sujet {loc. cit.), que le début pleural de la fièvre typhoïde n'implique point une localisation primitive du bacille d'EBERTH sur la plèvre; car, entré par sa voie ordinaire, l'intestin, il a pu se greffer de bonne heure, mais secondairement, sur la plèvre, appelé sur ce terrain par quelque cause occasionnelle déterminante, le refroidissement ou la prédisposition créée par une lésion ancienne. Même la présence du germe dans l'épanchement, dès le début de la maladie, ne serait 'pas une preuve suffisante de sa localisation primitive sur cette séreuse, puisqu'en tout état des choses, les phénomènes intestinaux caractéristiques de la dothiénentérie n'apparaissent guère qu'au deuxième septénaire. La certitude de la pleurésie typhique ne pourrait être donnée que par l'intégrité des plaques de Peyer, constatée à l'autopsie.

Mais ce critérium lui-même ne donnerait peut-être qu'une présomption, commè paraissent en témoigner les deux observations suivantes. Le 17 avril 1891, c'est-à-dire six semaines environ avant la publication

du travail de M. Talamon (u° du 28 mai 1891 de la Médecine moderne), MM. Gii.vRRiN et Roger avaient communiqué à la Société médicale des hôpitaux de Paris (26), l'histoire d'un homme de trente-sept ans qui fut pris vers le commencement du mois denovemhre 1890 de malaise général, fatigue, courbature, vomissements, diarrhée, symptômes auxquels s'adjoignit, le 20 novembre, un violent point de côté à gauche. Admis à l'hôpital le 24 novembre, il fut considéré, en raison de la température fébrile, de la tension douloureuse du ventre, des quelques taches lenticulaires éparses à la surface de ce dernier, comme atteint de fièvre typhoïde. Ce diagnostic toutefois fut formulé avec des réserves commandées par l'absence de l'hypertrophie splénique, et par les caractères quelque peu frustes de l'éruption.

Le 4 décembre, le point de côté s'étant exaspéré, on constata, à la base gauche, un épanchement pleurétique qu'une ponction exploratrice, faite aseptiquement avec la seringue de Straus, démontra être de nature hémorragique, et dans lequel l'analyse bactériologique révéla le bacille typhique sans autre microorganisme. Les cultures de ce bacille, injectées dans la plèvre ou le péritoine du cobaye, y provoquèrent une inflammation et une exsudation séro-sanguinolente identique à celle du malade.

L'épanchement subit des péripéties variables et détermina la mort le 12 janvier, malgré la thoracentèse pratiquée quelques jours auparavant.

A l'autopsie, la plèvre contenait une grande quantité de liquide sanglant. Les deux poumons, et surtout le gauche, étaient atteints de lésions tuberculeuses anciennes. Le foie, la rate, les reins paraissaient normaux, et les plaques de Peyer ne présentaient aucune trace d'altération ancienne ni récente.

Nous avons observé tout récemment un fait identique sous tous les rapports au précédent.

Le 18 février, nous recevions dans notre service un soldat de vingtdeux ans, atteint de pleurésie gauche datant de huit jours, sans autre lésion apparente. Des ponctions pratiquées les 18 et 28 février, les 13 et 25 mai, donnèrent issue à un liquide louche, d apparence hématique, dans lequel l'analyse bactériologique dénonça constamment la présence d'un microorganisme unique, d'un bacille qui, par sa mobilité, ses caractères morphologiques, sa décoloration par la méthode de Gram, par l'aspect enfin de ses cultures sur gélatine, gélose, et surtout sur la pomme de terre, ne dillérait sous aucun rapport de celui d'EBERin.

Un demi-centimètre cube d'une culture pure de ce microorganisme est injectée, le l-'' juillet, dans la plèvre droite d'un cobaye. L'animal succombe dans la nuit du 5 au 6 juillet; il présente à l'autopsie une pleurésie droite avec un épanchement séro-sanguinoleut identique à celui du

malade, et dans lequel l'examen bactériologique décela une riche culture du bacille typbique. Celui-ci paraissait avoir augmenté de virulence dans le bouillon, car un cobaye qui avait reçu le 28 mai, dans le péritoine, un centimètre cube de liquide pleural, ne succomba que le 7 septembre à des lésions tuberculeuses étendues du poumon, du foie et de la rate.

Le 11 juin, l'épancliement étant devenu purulent, le malade est évacué dans une salle de chirurgie pour y subir l'opération de l'empyème, qui est pratiquée le 16. Une parcelle de pus, recueillie aseptiquement à ce moment, donne encore une culture pure du bacille typhique.

Malgré l'opération, le malade s'afiaiblit de plus en plus, miné par la fièvre hectique. Le 5 juillet, à 2 heures du soir, il succomba au plus haut degré du marasme, et après avoir présenté dans les derniers jours de sa vie, les signes d'un épanchement moyen dans le plèvre droite.

A l'autopsie, on trouva la cavité pleurale gauche cloisonnée et tapissée par une membrane épaisse, grenue, ayant l'aspect, la consistance et la structure histologique d'une néoplasie tuberculeuse profondément dégénérée. .Elle adhère faiblement au poumon et au thorax, et ne pèse pas moins de 400 grammes ; l'incision intercostale de l'empyème eût été loin de suffire à son extraction. La plèvre droite contient un litre environ de liquide, produit d'une phlegmasie récente. Les deux poumons sont parsemés de granulations miliaires et pisiformes, fermes ou en voie de ramollissement. Dans le poumon droit, quelques nodules sont purif ormes au centre. Nulle part, il n'y a d'excavation. Les ganglions du bile, tuméfiés, agglomérés et dégénérés, forment une masse tuberculeuse volumineuse, qui remplit une grande partie de la cavité médiastine postérieure.

Dans l'abdomen, on découvre une tuberculose péritonéale diffuse, une dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériques, et dans le gros intestin, quelques follicules surélevés, à sommet ulcéré et à bords infiltrés de granulations miliaires. L'intestin grêle est absolument intact, les plaques de Peyer, à peine apparentes, ne présentent aucune trace d'ulcération ni ancienne ni récente.

La rate est tuméfiée (300 grammes) ; mais le parenchyme en est ferme, et sa couleur rappelle celle de la chair musculaire. Son enveloppe péritonéale, comme celle du foie, est simplement parsemée de granulations tuberculeuses. Ce dernier organe, pas plus que les reins, ne présentent aucune modification morbide.

Ces deux observations, qui sont reliées entre elles par tant d'analogie, suggèrent plus d'une réflexion. Sans doute, dans la nôtre, le liquide pleural contenait du virus tuberculeux, puisque son inoculation au cobaye a été suivie d'une tuberculose généralisée. Toutefois il parait à peu près certain que le bacille d'EBERTii y a été l'agent enicient de la pleurésie, celle-ci n'a-

t-elle pas été réalisée expérimentalement par l'injection intra-pleurale de ses cultures? Mais ces deux laits correspondent-ils à une fièvre typhoïde anomale, caractérisée par la localisation du processus typhique sur la plèvre, localisation favorisée par des lésions tuberculeuses préexistantes de cette dernière; s'agit-il, en un mot, d'un vrai pleuro-typlms? La réponse pouvait être douteuse, malgré l'intégrité de la rate et des plaques de Peyer, dans l'observation de MM. Ciiahrin et Roger, en raison des symptômes nerveux et abdominaux qui y ont marqué la première période. Elle ne l'est guère dans la nôtre, qui s'est déroulée avec la symptomatologie banale et terne d'une pleurésie chronique ordinaire, qui à aucun moment n'a été traversée par quelque trouble fonctionnel du ressort de la dothiénentérie, et dont l'autopsie n'a fait découvrir la moindre trace de cette dernière, soit sur l'intestin, soit sur la rate. Contrairement au sentiment exprimé par M. Talamon, nous ne croyons pas que l'intégrité de l'ileum soit, dans l'espèce, un témoignage en faveur du pleuro-typhus. Dès lors, il faut admettre, ou que le bacille d'EsERTu n'est pas le moteur de la fièvre typhoïde, ou qu'il est apte à faire naître des processus divers. Nous n'avons ni l'audace ni l'autorité suffisante pour nous prononcer sur la première alternative; aussi, avec la majorité des médecins, adopteronsnous jusqu'à nouvel ordre la seconde. Mais celle-ci, on ne peut se le dissimuler, n'est pas sans avoir des conséquences au moins singulières pour la doctrine. Rapporter à la même cause la fièvre typhoïde de Louis, les phlegmasies simples des séreuses, les suppurations des os (27), c'est nier la spécificité de ces processus, et faire retourner la nosographie au point où l'avait laissée la pathologie humorale à la fin du siècle dernier. Car, quelle différence y a-t-il entre ce microbe bon à tout faire, capable de commettre tous les méfaits, et la matière peccante de nos pères, qui suivant qu'elle se mêlait au sang ou se fixait sur quelque organe, était accusée de produire une pyrexie ou une phlegmasie plus ou moins localisée? L'histoire du bacille typhique, comme celle du pneumocoque, est la confirmation de ces conceptions vieilles comme la pathologie humorale dont elles sont issues. Et c'est ainsi que par un retour fréquent des choses, les merveilleuses découvertes modernes nous ramènent à des doctrines qui semblaient pour toujours reléguées aux oubliettes de la science. On serait tenté d'ajouter, que si les interprétations varient au cours des temps, les faits eux-mêmes demeurent immuables à travers les fluctuations doctrinales, et s'imposent toujours de toute la force de leur autorité.

Mais abandonnant ces points de vue généraux, et nous renfermant strictement dans notre sujet, nous considérerons comme acquis que le bacille d'EsER-rn, comme le staphylocoque ou le streptocoque, peut exercer une action phlogogène sur la plèvre.

DE LA TLEURKSIE 217

Dans les deux observations produites plus haut, il réalisait vraisemblablement une infection secondaire, greffée sur la tuberculose, et cette interprétation, suggérée par la clinique, a été rendue plausible par une de nos expériences. Un cobaye tuberculeux, ayant reçu dans la plèvre droite un demi-centimètre cube de culture du bacille recueilli dans l'épanchement de notre malade, a succombé en moins de vingt-quatre heures à une pleurésie double, caractérisée des deux côtés par des dépôts membraneux et un épanchement séro-citrin très abondant, au milieu duquel fourmillaient des bacilles mobiles. Le cobaye sain, qui avait reçu une dose égale de la même culture, n'a succombé qu'au bout de six jours (v. p. 214).

Peut-être, quelques-unes des pleurésies nées sous l'empire de la tuberculose pleurale, reconnaissent-elles pour cause prochaine, non pas le bacille de Kocn lui-môme, mais ces agents phlogogènes dénoncés plus haut, sans en excepter le bacille d'EBERxn, qui produisent les pleurésies simples, et qui, dans ces cas particuliers, se porteraient d'autant plus volontiers sur la plèvre, que celle-ci est mise dans un état de moindre résistance par l'affection préexistante.

E. Pleurésies déterminées par la goutte et la syphilis. — Voilà déjà bien des causes de pleurésie. Il est probable cependant que nous ne les avons pas épuisées toutes. M. le professeur Potain, dans une de ses récentes cliniques (28), a signalé des épanchements pleurétiques fugaces, mobiles, chez les goutteux; et M. Cuantemesse (29) a vu se produire, au cours de deux cas de syphilis secondaire, un épanchement pleurétique manifestement subordonné à cette dernière, car il survenait en même temps que la roséole et disparaissait avec elle sous l'influence du traitement antisyphilitique.

Ces observations démontrent que le principe de certaines maladies générales peut se fixer sur la plèvre, et y susciter des lésions qui ne diffèrent point de celles qu'y déterminent les agentes phlogogènes ordinaires; et si l'on po uvait conserver quelques doutes à cet égard, l'histoire de la pleurésie rhumatismale, fondée sur des observations cliniques si précises, suffirait à lever toute hésitation.

En vérité, il n'y a point de pleurésie simple à opposer aux spécifiques ou aux infectieuses. Toutes comportent d'emblée ce caractère. Les recherches dont cette affection a été l'objet dans ces dernières années conduisent lentement, mais sûrement, à cette conclusion.

C'est la tuberculose qui tout d'abord revendique la plus grande partie des pleurites dites simples ou vulgaires. Celles qui lui sont étrangères sont à répartir entre les maladies générales, le rhumatisme, la goutte, la syphilis, le cancer, et les affections locales produites par les nombreux

agents phlogogènes qui vivent dans la bouclie ou les bronches, pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, etc.

Cette interprétation seule fait comprendre, non seulement les variations si profondes que présente la pleurésie dans sa marche, sa gravité, sa durée, sa terminaison, sa résistance aux moyens thérapeutiques, mais encore d'autres particularités, moins souvent relevées dans son histoire, et pourtant dignes d'être méditées. Telle est, par exemple, la différence dans la fréquence respective de la pleurésie et de la péritonite primitives. Le péritoine est aussi exposé au froid que la plèvre. Pourquoi l'un s'enflamme-t-il si rarement, et l'autre si souvent? Ne serait-ce point parce que la plèvre est plus exposée que le péritoine à l'invasion des agents phlogogènes qui se rencontrent normalement dans les voies aériennes et digestives ? Au niveau de l'intestin, non seulement la barrière à franchir est plus résistante qu'à celui des bronches, mais les germes, ceux du moins qui s'insinuent dans ou entre les glandes, subissent encore de la part des sécrétions une action chimique qui doit anéantir leurs propriétés pathogènes.

Que si l'on nous demande ensuite pourquoi la pleurésie est si fréquente dans l'adolescence, chez les jeunes soldats notamment, nous répondrons qu'à cet âge, l'accroissement rapide du périmètre des organes thoraciques crée pour ces derniers une véritable imminence morbide qui les rend plus vulnérables aux agents pathogènes, notamment de ceux de la tuberculose, de même que la suractivité nutritive qui précède l'achèvement de l'ossification prédispose à l'ostéite épiphysaire tuberculeuse ou autre.

L'inflammation de la plèvre est du ressort de la clinique plutôt que de l'épidémiologie. Aussi résumerons-nous toutes ces considérations dans cette simple conclusion, que le diagnostic de pleurésie ne saurait plus suffire au clinicien. Depuis bien longtemps, ainsi qu'en témoignent nos écrits et notre enseignement, nous sommes pénétré de la nécessité de compléter ce diagnostic purement anatomique, par la détermination de la nature du processus dans chaque cas de pleurésie séreuse ou suppurée, le diagnostic nosographique pouvant seul nous fournir les éléments d'un traitement et d'un pronostic rationnels.

Dans l'armée, où la question de l'aptitude ultérieure de l'homme au service vient toujours s'ajouter aux préoccupations purement médicales, ce point prend une importance toute particulière. Si, en effet, les pleurésies tuberculeuses doivent entraîner dans la majorité des cas le renvoi définitif de l'homme dans ses foyers, il n'en est plus de môme, bien entendu, de celles qui, déterminées par les agents phlogogènes vulgaires, ne portent pas une atteinte aussi profonde à l'état des forces, et ne compromettent en aucune façon l'avenir du sujet.

La clinique, réduite à ses seules ressources, est trop souvent impuissante à pénétrer la nature des phlegmasies pleurales. Dans beaucoup de cas, elle n'arrivera au diagnostic étiologique qu'à l'aide des données fournies par la bactériologie. Celle-ci devra toujours être mise à contribution ici comme dans la détermination spécifique des angines. Les résultats qui en ont été déjà obtenus en France par M. Netter, en Allemagne par M. Fh^enkel, ceux enfin qui ont été fournis à la clinique du Val-de-Grâce par notre habile collègue M. Vaillard, donnent la mesure des services qu'elle est appelée à rendre, et qu'elle [seule peut rendre dans ce domaine de la pathologie.

Bibliographie.

1. Kelsch et Vaillard. — Rech. sur les lésions anatom. pathol. et la nature de la

pleurésie. (Arch. phys. norm. et pathol., lo août 1886.)

2. Ehrlich. — Ueber die Fleurit, im Woche7ib., insbesondere ùber die puerpérale

hàmorrhag. Fleurit, u. ihre Beziehung zu den Microorgan.u. der Septico-pyàmie. (Charité Annal., VII, 1882, § 199.) Unverricht. — Beitrâge z. Min. Gesch. der krebsig. Fleur aergùsse. (Zeitschr. f. klin. Med. IV, § 79.)

3. PuRJEsz. — Zur Biffer entialdiagn. der Fleura-Erkrank. (Deut. Arch. f. klin. Med.,