Bard. — Bull, méd., 1889, p

22. Gaucher. — Bull, et Mém. soc. méd. des Hôp., 14 mars 1890, p. 197.

23. FoA. — Étioîogie de la broncho-pn. aiguë. (Semaine méd., 1887, p. 38u.)

24. RaysioiNd. — Sur les propriétés pyog. du bac. d'Eberth, etc. (Bull. eL Mém. soc

méd. des Hôp., 20 fév. 1891.) 23. M.\HOT, BoNAMY, Marciî et Malherbe. — Relut, d'une épidéni. de bronch. capill. observée à l'Hôtel-Dieu de Na7iles, Nantes, 1842.

26. PÉRiER. — Relat. des épid. de St-Omer et de l'hôpital mil. de la rue de Charonne à

Paris (Mém. soc. des se. et arts de Calais), et Élude complémentaire sur Tringle, p. 113.

27. Armand. — Sur une épidém. de concrét. fibrin. polypif. du cœur. (Thèse de Montp. ,

28. Faure-Villar. — Mém. pour servir à l'hist. des compl. de la Eoug. (Rec. de méd.

et de clîir. mil., t. XLVI, 2° série.)

29. PÉRIER. — Ilist. méd. du camp de Boidogne. (Ibid., t. XVIII.)

30. WiDAL. — Études sur div. épid. et particul. sur une épid. de catarrh. suffocant.

(Ibid., 1866.)

31. Colin. — Be la variole pendant le siège de Paris, et Brouardel, Le catarrhe suffo-

cant pendant le siège de Paris. (Revue des cours scientiques, 1871-72, p. 1168.)

32. Finkler. — Die acuten Lungenentzundungen als Infectionskrankheiten. Die acuten

zelUgm Pneumonieen, p. 437.

33. RiBBERT. — Weitere bâcler. Mitheil. ueber Influenza. (Deutsch. med. Wochenschr.,

1890, n» lo, p. 302.

§ 3. — RAPPORTS DES PNEUMONIES AVEC d' AUTRES ÉTATS MORBIDES

Les pneumonies sont souvent unies dans leur règne épidémique ou leurs manifestations cliniques à d'autres afïections aiguës, avec lesquelles elles semblent avoir une étroite affinité. Ces associations ont été l'objet de maintes controverses que nous ne pouvons passer sous silence, aujourd'hui surtout que la bactériologie est venue projeter ses lumières dans le débat.

A. Rapports de la pneumonie lobaire avec les inflammations concomitantes ou consécutives des séreuses. — Depuis longtemps, la clinique avait signalé la production, au cours de la pneumonie, de diverses complications telles que l'endocardite, la péricardite, la pleurésie, la méningite, sans parvenir à expliquer les affinités de ces phlegmasies avec la maladie dominante. On avait même remarqué que les phlegmasies simples des principales séreuses se montraient souvent en grand nombre pendant les épidémies de pneumonie. Ces faits étaient consignés dans les annales de l'épidémiologie, et attendaient, comme les précédents, leur interprétation.

La bactériologie, en révélant l'existence de l'agent actif de la pneumonie dans toutes ces inflammations membraneuses, associées cliniquement ou épidémiologiquement à la pneumonie, a fixé définitivement leur nature, et par la synthèse de tous ces actes morbides, tracé d'une main sûre le véritable cadre du processus pneumonique.

B. Rapport des pneumonies avec les pyrexies. — D'autre part, la pneumouie lobaire et surtout les broncho-pneumouies viennent souvent traverser l'évolution de certaines maladies dont elles sont justement considérées comme des complications redoutables. Elles recherchent notamment la rougeole, l'influenza, la fièvre typhoïde, l'érysipèle, la malaria. C'est sur ces associations que nous fixerons plus spécialement notre attention.

a). Pneumonie et rougeole. — C'est la broncho-pneumonie catarrhale qui est la complication la plus commune de cette affection, et cette fâcheuse prédilection de la première pour la seconde tient sans doute à ce que la rougeole est de toutes les maladies infectieuses celle qui rend les bronches le plus vulnérables aux agents microbiens.

L'affinité de la broncho-pneumonie pour les rubéoliques l'a fait considérer autrefois comme l'exagération du catarrhe morbilleux. A priori, il n'y a pas impossibilité à ce qu'une cause morbigène qui enflamme les bronches ne puisse comprendre dans sa sphère d'action les expansions terminales de ces dernières. Mais dans l'espèce, cette interprétation ne nous paraît pas admissible, et nous nous sommes depuis longtemps élevé contre elle dans notre enseignement, en rendant compte des principales épidémies de broncho-pneumonie observées dans l'armée, notamment de celles dont il a été fait mention plus haut (p. TtS). Elles sont survenues, on se le rappelle, pendant le règne de la rougeole, et les deux affections se sont montrées tantôt indépendantes l'une de l'autre, tantôt associées chez le même individu. Les enseignements fournis par ces faits nous ont permis de préciser, bien avant les recherches bactériologiques, la signification et la véritable nature de cette broncho-pneumonie. Elle n'est point l'exanthème rubéolique fixé sur les bronches, car dans chacune de ces épidémies, elle a été vue également chez des sujets épargnés par la fièvre éruptive. On a objecté que ces dernières observations constituaient des rougeoles frustes, dans lesquelles l'éruption, déviée de ses voies naturelles par les rigueurs météoriques, s'était épuisée sur la muqueuse respiratoire. Mais sous l'empire de ces constitutions médicales exanthématiques, la broncho-pneumonie s'est parfois associée à la scarlatine, la diphtérie, la varicelle, c'est-à-dire à des maladies qui ne comportent pas naturellement de détermination pulmonaire, et où celle-ci ne peut être envisagée autrement que comme une affection surajoutée.

Elle implique également cette dernière signification, lorsqu'elle survient pendant la desquamation rubéolique, à la suite d'une éruption bien venue ou durant la convalescence de la rougeole comme dans l'épidémie

de Milianah. .

D'autre part, si les deux maladies sont souvent disjointes en clinique.

elles ne se confondent pas toujours non plus exactement dans leur règne épidémique.Dans l'épisode de cette dernière ville, le catarrhe a préludé et survécu de beaucoup à la rougeole. Puis à Milianah comme à Nantes, celleci ne s'est associée la broncho-pneumonie que chez les soldats entassés dans les casernes ou les hôpitaux; la population civile également éprouvée par la rougeole, mais soignée à domicile, a été épargnée par le catarrhe épidémique. Pourquoi la rougeole subirait-elle cette évolution anormale dans les hôpitaux seulement et se comporterait-elle régulièrement chez les malades traités à leur foyer? Pour tous ces motifs, nous considérons depuis longtemps les deux affections comme indépendantes l'une de l'autre.

Cette dissociation faite, nous avons eu également debonnes raisons pour ne pas attribuer simplement la broncho-pneumonie à l'action du froid, bien que les épidémies que nous visons aient toujours eu lieu dans des hivers particulièrement rigoureux. A Nantes, le 1^^ et le 20'= de ligne en sont seuls atteints, le 8'' de lanciers y échappe complètement, et cependant la garnison tout entière subit dans une mesure égale les influences météoriques. Mais les deux premiers corps, par suite de l'augmentation brusque de leurs effectifs, sont soumis à un encombrement excessif et à des conditions hygiéniques extrêmement défectueuses, tandis que la cavalerie, plus heureuse, n'eut à subir aucun changement défavorable dans son installation. Le rôle de l'encombrement dominait manifestement celui des météores. Ce rôle est d'ailleurs attesté par d'autres témoignages. C'est ainsi qu'en 1859 et 1860, le Val-de-Grâce ayant été surchargé de malades par suite du retour de l'armée d'Italie, les nombreuses rougeoles qui y furent traitées pendant l'hiver, se terminèrent presque toutes par des complications intestinales ou pulmonaires redoutables. Et pourtant, elles n'avaient au début aucun caractère de gravité. L'éruption se produisait très bien, la fièvre était modérée, rien ne faisait présager le danger. Seulement, une fois l'exanthème arrivé à sa période de décroissance, au lieu de la convalescence, on voyait survenir des phénomènes gastro-intestinaux choléroïdes, et plus souvent une lente asphyxie déterminée par une sécrétion surabondante de muco-pus et une broncho-pneumonie lobaire diffuse (1).

Enfin, l'aptitude de la broncho-pneumonie à se transmettre dans ces cas par la contagion a pu être affirmée il y a plus de cinquante ans. Les historiens de l'épidémie de Nantes racontent qu'à l'époque où l'on recevait à l'hôpital les premiers militaires atteints de bronchite capillaire, il se trouvait dans les salles un assez grand nombre de malades en traitement pour d'autres affections. Or, parmi ceux de ces sujets qui séjournèrent pendant quelque temps à l'Hôtel-Dieu à côté de leurs camarades atteints de la maladie épidémique, il y en eut bien peu qui échappèrent à cette der-

uière. Celle-ci atteignit môme plusieurs des médecins qui faisaient le service des salles militaires et trois femmes employées à l'hôpital.

C'est ainsi que l'épidémiologie et la clinique, réduites à elles-mêmes, ont suffi jadis à fonder la spécificité étiologique de la broncho-pneumonie rubéolique. Mais le concours de la bactériologie a valu à cette détermination nosographique des lumières nouvelles, une précision plus grande et une base plus solide.

Ce sont les complications pulmonaires de la rougeole qui ont le plus souvent servi aux recherches microbiologiques sur la broncho-pneumonie. Les microor'ganismes les plus divers, le streptocoque, le pneumo-bacille de Friedlànder, le diplocoquede TALAMON,y ont été rencontrés tantôt isolés, tantôt associés ensemble dans des combinaisons très variées. Mais les mêmes microbes ont été découverts dans des phlegmasies semblables associées à d'autres affections, ce processus n'a donc rien de spécial à la rougeole.

Toutefois, dans ces derniers temps, Koster et Kromayer (2) ont signalé dans la rougeole et la coqueluche une inflammation qui différerait sensiblement de la broncho-pneumonie vulgaire par ses caractères anatomiques. Ceux-ci consistent dans une infiltration cellulaire du tissu conjonctif péribronchique et des parois alvéolaires, dans le gonflement et la desquamation de l'épithélium des vésicules, enfin dans l'accumulation de leucocytes dans ces dernières. L'hépatisation serait due à des lésions interstitielles, la pneumonie est cellulaire; les bronchioles qui aboutissent aux lobules malades sont saines, ou ne se remplissent que secondairement d'épithélium cylindrique desquamé et de leucocytes.

Selon FiNKLER, cette pneumonie ne procède point d'une inflammation bronchique propagée aux vésicules. Sans doute, il est probable qu'elle a plus de chance de se développer sur une surface respiratoire déjà malade. Mais en tout état des choses, elle représente un processus indépendant, qui naît d'emblée dans le tissu conjonctif alvéolaire et péribronchique; et sou explosion brusque, qui contraste avec le développement progressif d'une phlegmasie se propageant des bronches aux vésicules, donne en quelque sorte une sanction clinique à cette opinion.

On remarquera que les lésions histologiques de cette forme sont celles qui ont été assignées plus haut à la pneumonie à streptocoque, ce qui laisse supposer que ce microorganisme'y est principalement actionné. Quoi qu il puisse en être, il résulte des recherches de Kromayer {loc. cit.) que deux processus essentiellement difiérents seraient réunis sous le nom de pneumonie lobulaire dans la rougeole et la coqueluche. L'un, di\ à l'action combinée des divers microbes phlogogènes qui habitent normalement les bronches, débute par celles-ci et se propage peu à peu aux vésicules : c est

la brouclio-pneumouie catarrhale proprement dite. L'autre, déterminé par le streptocoque ou du moins par son action prédominante, commence par la péribronchite interstitielle, et s'étend secondairement aux vésicules : c'est la pneumonie lobulaire à exsudât cellulaire. Elle est d'une résolution bien plus difficile que la précédente ; car, évoluant dans le tissu conjonctif , elle intéresse toujours les vaisseaux lymphatiques, dont l'oblitération devient un obstacle à la résorption des produits d'exsudation.

Quel que puisse être le rôle de ce processus dans la rougeole, il n'en reste pas moins établi que la cause de cette affection y est étrangère, et c'est la seule conclusion qui importe dans l'espèce.

b). Pneumonie et grippe. — Au cours des épidémies de grippe, les pneumonies, surtout les pneumonies lobaires, se multiplient souvent au point de prendre un caractère épidémique. Elles sont tantôt solitaires, plus souvent associées à la maladie régnante dont elles constituent la complication la plus fréquente et la plus grave. Cette coïncidence épidémiologique et clinique a été signalée invariablement dans toutes les épidémies qui se sont succédé depuis 1837. Vraisemblablement, elle s'est toujours produite dans les épidémies antérieures, mais elle a dû être méconnue, en raison des allures insidieuses que revêt l'affection pulmonaire dans ces conditions.

L'union si fréquente des deux maladies chez le même sujet a suggéré, dès 1837, la pensée qu'elles procédaient de la même cause, que la pneumonie n'était qu'une localisation de la grippe (Piorrv, Gouraud, Landan). Cette opinion s'est conservée jusque dans ces derniers temps (3) ; elle s'est fait jour encore dans les observations communiquées à la Société médicale des Hôpitaux à l'occasion de la dernière épidémie (4) ; enfin elle a été consacrée en quelque sorte par la dénomination de pneumonie grippale que l'on applique communément dans ces cas à la complication pulmonaire.

Au point de vue anatomique, les pneumonies dites grippales ne forment pas un groupe homogène. Ce sont des broncho-pneumonies issues de bronchites primitives, des pneumonies pseudo-lobaires, des pneumonies fibrineuses franches sans autres lésions des voies respiratoires, ou compliquées de bronchites, de broncho-pneumonies catarrhales, de pneumonies lobulaires avec exsudât cellulaire. Suivant les épidémies, c'est tantôt l'une, tantôt l'autre de ces formes simples ou compliquées qui se montre prédominante.

Quelque étroite que puisse paraître l'association entre l'influenza et la phlegmasie pulmonaire, elle n'est point telle qu'elle nous oblige à attribuer à ces deux maladies une cause commune.

288 ICTÈRE, TLEURÉSIIî, PNEUMONIES ET RHUMATISME

Les pneumonies grippales ont sans cloute des allures insolites : tous les observateurs ont insisté sur le peu d'éclat de leur début, l'obscurité des symptômes locaux, l'absence fréquente du point de côté ou des craciiats caractéristiques, mais surtout sur la gravité de l'ensemble, l'adynamie, la . prostration des forces, enfin, la lenteur de la convalescence en cas de guérison.

Mais, d'une part, les pneumonies solitaires qui se montrent à la même époque présentent souvent une pbysionomie semblable, et, d'autre part, les investigations cadavériques ne sont point parvenues à établir de diaérence entre la pneumonie grippale et la pneumonie vulgaire.

Toutefois, la clinique et l'anatomie pathologique, réduites à elles-mêmes, j eussent été impuissantes à mettre fin à ce débat. Pour faire luire la vérité ■! et forcer la conviction, il a fallu le concours de la bactériologie.

La question est actuellement jugée. D'une part, M. Ménétrier a découvert le pneumocoque dans les pneumonies fibrineuses grippales de l'inlluenza en 1886 (o), et les recherches de MM. Sée et Bordas (6),Bouciiard (7), , Leyden (8), Jaccoud (9), Netter (10), Prtor (11), Weicuselbaum (12), etc.. ont conduit à des résultats semblables pour l'épidémie de 1889-90.

D'autre part, le pneumo-bacille de Friedlander, le staphylocoque, le streptocoque, tantôt isolés, plus souvent associés ensemble, ont été vus dans 5j les broncho-pneumonies lobulaires ou pseudo-lobaires, non moins cornmunes que les pneumonies fibrineuses dans la dernière épidémie (13).

On s'accorde unanimement aujourd'hui à considérer les pneumonies ; o-rippales comme de véritables complications, et non pas comme des ? déterminations morbides de la maladie régnante. Toutefois, la pneumonie e provoquée par le streptocoque paraît se rattacher à la grippe par des • liens plus étroits que les variétés suscitées par les autres microorga- ■ nismes. Finkler en a fait ressortir les traits caractéristiques dans l'inté- • ressaut livre cité plus haut. Tandis que ces dernières sont presque toujours secondaires, les pneumonies lobulaires ou pseudo-lobulairc^ à streptocoques apparaissent souvent au début de la grippe, au milieu d. symptômes généraux qui la caractérisent, et sans signes de phlegmasi.

antérieure des bronches.

Les cas les plus légers correspondent à des foyers circonscrits et mui- 1 tiples à évolution rapide et successive, car les symptômes par lesquels ils ^ se révèlent, tels que la submatité, le ràle crépitant, la respiration bron- 1 chique sont extrêmement fugaces et mobiles : c'est un type de pneumonie •

ambulante. ., Dans les cas plus graves, le processus s'étend plus régulièrement," envahit parfois un lobe tout entier, et toujours sans aucun indice de phleg- masie antérieure ou concomitante des bronches. Dans quarante-deux cas de

ce genre, Fjnkler a cultivé le streptocoque vingt-sept fois, — dont huit fois à l'état pur, — avec le suc obtenu pendant la vie par ponction du poumon.

RiBBEUï (14) et notre regretté collègue Dupoxciiel (lo) ont observé des faits semblables dans la dernière épidémie, et relevé dans l'hépatisation des caractères identiques à ceux de la pneumonie cellulaire. (Voir plus haut, p. ii78.)

Cette variété de pneumonie parait d'ailleurs avoir été fréquente dans la dernière épidémie. Finkler pose, sans la résoudre, la question de ses rapports avec la grippe, incline toutefois à croire que les deux affections sont imputables au même microorganisme. Cette opinion n'est sans doute pas pour déplaire aux médecins qui ont vu dans le streptocoque la cause prochaine de la grippe. Bien que nous soyons porté à attribuer celle-ci à un agent infectieux banal et ubiquitaire comme ce microorganisme, nous sommes bien éloigné de croire tranchée une question si grave. En tout état des choses, et pour ne pas sortir du domaine des pneumonies grippales, il est certain que la clinique, l'anatomie pathologique et surtout la bactériologie nous les montrent presque toutes comme des maladies simplement surajoutées.

Toutefois, si la grippe n'engendre pas directement ces phlegmasies, elle n'est pas sans exercer sur elles une influence puissante. C'est à elle qu'elles sont sans doute redevables, la pneumonie fibrineuse surtout, de leur excessive gravité; c'est sous son empire qu'elles prennent ce caractère infectant qui les distingue presque toujours des formes communes. MM. Germain Sée, Leyden {loc. cit.) et Netteu {loc. cit.) entre autres, ont signalé dans la dernière épidémie ces infections mixtes dues à| l'association du pneumocoque et du streptocoque, et des faits semblables ont été relevés dans l'épidémie de 1886. L'observation XXXVIII de la thèse de M. Ménétrier par exemple concerne une jeune fille de dix-sept ans qui succomba à une pneumonie de longue durée. Dans le sang, examiné à plusieurs reprises pendant la vie, M. Netter a trouvé deux variétés d'organismes, les pneumocoques en petit nombre, et les staphylocoques blancs qui se sont montrés prédominants dans tous les examens. Dans l'observation XXIX du môme auteur, des abcès miliaires farcissaient le poumon hépatisé, ainsi que les deux reins, et une endocardite ulcéiejse était constatée à toutes les valvules du cœur. Des colonies de streptocoques mêlés de quelques staphylocoques pullulaient au milieu de ces foyers morbides.

c). Pneumonies ty-piioïdes. - La clinique oppose depuis longtemps à a pneumonie vulgaire des formes anormales, qui s'en distinguent par les troubles nerveux et gastro-intestinaux graves auxquels elles doivent

les dénominations de fneumonù typhoïde ou de pneumotyphus, sous lesquelles elles sont habituellement décrites.

Fondée sur des analogies purement symptomatiques, leur réunion dans un môme groupe ne laisse pas d'ôtre artilicielle, et justifie les coutroverses auxquelles elles ont donné lieu.

Il est certain que ce groupe n'est pas homogène ; il se compose de processus divers que la clinique et l'anatomie pathologi([ue, réduites à elles seules, sont impuissantes à caractériser, et dont les recherches bactériologiques ont ébauché la diiïérencialion dans ces derniers temps. C'est en nous appuyant sur ces recherches que nous croyons devoir introduire dans ce sujet les divisions suivantes.

1° Pneumonies avec symptômes typhoïdes dus à la généralisation des pneumocoques. — Dans une première catégorie de faits, la pneumonie, malgré sa physionomie insolite, conserve ses* traits anatomo-cliniques essentiels. Elle représente, non pas une forme spéciale, infectieuse, à opposer à ce dernier titre à la forme vulgaire, comme le proposait naguère Liîicu- TENSTERN, mais une aggravation pure et simple de cette dernière, Les symptômes typhiques dont elle s'enveloppe et l'expansion épidémique qu'elle prend parfois, indiquent uniquement un accroissement dans l'énergie du virus ou une diminution dans la résistance individuelle.

Ni la forme ni la gravité du processus, en eflet, est-il besoin de le dire, ne saurait justifier, sans plus ample informé, une distinction essentielle entre la pneumonie simple et la typhoïde. L'ataxie ou l'adynamie ne suffisent pas à caractériser une espèce. On ne sépare pas la diphtérie localisée aux amygdales de celle qui foudroie presque sans lésion locale, ni la rémittente palustre typhoïde de la rémittente ordinaire.

Ensuite, l'épidémicité attribuée à ce processus n'a pas plus de valeur en nosographie que sa caractéristique clinique. La pneumonie typhoïde, en effet, n'est pas sans se montrer à l'état sporadique, notamment chez les vieillards, les alcooliques et les individus débilités en général. Elle n'épargne môme pas les sujets vigoureux, comme en témoigne la première observation du travail de MM. Hayem et Gilbert (16) ; et, d'autre part, le mode épidémique ne lui appartient pas en propre, car la pneumonie simple est aussi apte à se répandre au milieu des masses que l'autre (17). Ces épidémies d'ailleurs, quel que soit leur caractère clinique dominant, réunissent presque toujours les formes symptomatiques les plus diverses, depuis la pneumonie vulgaire jusqu'aux formes graves qui font l'objet de ce débat; et cette association de ces types si divers témoigne de la communauté de leur origine, et, par suite, de l'identité de leur nature.

DES PiNEUMO.NIES 291

Du reste, les recherches bactériologiques entreprises dans ces cas graves y ont fait découvrir le pneumocoque dans les vaisseaux de la grande èt de la petite circulation (18) : d'infectieuse, la pneumonie devient infectante. C'est la confirmation bactériologique de l'interprétation proposée par l'étiologie et la clinique pour Tintelligence de ces faits.

L'ictère figure parfois dans la symptomatologie des pneumonies typhoïdes. Ces observations ont naturellement reporté la pensée sur la pneumonie bilieuse des médecins du siècle dernier, et sur la place que ceux-ci lui assignaient dans les constitutions médicales décrites par eux. Ce n'est pas ici le lieu de rappeler les débats que ce sujet a maintes fois suscités. Nous nous bornerons à marquer que c'est bien à tort, selon nous, que ces pneumonies typhoïdes avec ictère ont été identifiées par certains médecins, notamment par M. Janssen (19), aux formes décrites par Stoll. Le terme bilieux, sous la plume de ce médecin, exprime une doctrine pathogénique, et non une forme clinique caractérisée par l'ictère; on en trouve la preuve, en ce qu'aucun des malades donnés comme exemples de péripneumonie bilieuse dans la constitution de 1777 n'a présenté la moindre teinte ictérique.

Le mot de pneumonie bilieuse ne saurait avoir aujourd'hui qu'une portée symptomatique. Appliqué aux pneumonies visées dans ce paragraphe, il est équivalent à celui de typhoïde, d'adynamique, d'asthénique; et, par le fait, ces différents termes servent à désigner une seule et même maladie, qui ne diffère que par la gravité ou les nuances symptomatiques de la pneumonie ordinaire. Rien ne le montre mieux que l'épidémie observée en 1883 au Helder par M. Janssen.

Un certain nombre de jeunes gens, originaires des provinces de la Frise et de Groningue, furent réunis, en 1883, dans la garnison du Helder, incorpores au bataillon d'infanterie et placés en grande partie dans deux chambrées d'une caserne. Quelques jours après leur installation, quinze d'entre eux furent atteints successivement de pneumonie pendant les mois de mai, juin et juillet. Quatre eurent une pneumonie fibrineuse franche six présentèrent en outre de l'ictère, et cinq des symptômes typhoïdes graves Comme tous ces hommes se trouvaient exactement dans les mômes conditions militaires, exposés aux mômes influences nocives et logés dans des ocaux communs, il est légitime de conclure que les trois formes de l'afîeciion ont été déterminées par le môme agent infectieux.

Pneumonies avec symptômes typhoïdes dus aux infections secondaires. - Toutefois, ce n est pas toujours le pneumocoque seul qui paraît être en eau e dans les formes graves dont nous nous occupons. La longue durée de certaines pneumonies typhoïdes et leur défervescence lente, sont ne

désaccord avec les propriétés biologiques les mieux établies du pneumocoque, notamment avec la brusque disparition de son pouvoir pathogène démontrée par les expériences in vitro et les recherches sur l'homme iuimôme. D'autre part, la prédominance signalée dans certains faits, de leucocytes au milieu de l'exsudat alvéolaire (^0), les abcès miliaires du poumon relevés dans d'autres (21), sont des eiïets qui n'appartiennout guère au pneumocoque, dont l'action est avant tout et exclusivement — du moins dans le poumon — fibrinogène.

Il nous semble rationnel d'attribuer les symptômes surajoutés dans ces observations à l'action des agents pyogènes (streptocoques, staphylocoques, bacilles encapsulés, etc.), si fréquemment associés au pneumocoque (22), et qui, rendus éventuellement envahissants sous l'influence de ce dernier, peuvent jouer ici le môme rôle que dans d'autres maladies infectieuses, telles que la fièvre typhoïde et la scarlatine.

3° Pneumonies avec symptômes typhoïdes déterminées exclusivement par le streptocoque. — Cette interprétation nous paraît d'autant plus plausible, que les pneumonies à streptocoques évoluent généralement avec des symptômes nerveux ataxo-adyuamiques, ainsi que nous l'avons marqué plus haut (voir p 279). Aussi, pensons-nous qu'elles comprennent une partie des faits publiés sous le nom de pneumonie typhoïde.

Il en est du moins ainsi de quelques-unes des observations décrites par Wagner sous le nom de pneumotyphus (23); le caractère des lésions ne laisse pas de doute à cet égard. Il s'agissait d'une hépatisation flasque, sans granulations apparentes sur la coupe, englobant des portions de parenchyme perméable; d'une modification aussi diflérente, dit ce médecin, de celle de la pneumonie croupale que de celle de la broncho-pneumonie, identique, pouvons-nous ajouter, à celle de la pneumonie à streptocoque. L'épidémie de pneumonie maligne d'UsTER (Ritter, loc. cit.) a vraisemblablement la même signification. Car, en outre de la longue durée et des symptômes typhiques, son historien y a relevé des caractères auatomiques propres à la pneumonie du streptocoque : une hépatisation peu compacte, la prédominance, dans les vésicules, des leucocytes sur la fibrine, et enfin des abcès miliaires disséminés dans le parenchyme.

4° Pneumonies associées à la fièvre typhoïde. — Mais il s'en faut que tous les faits de ce groupe soient justiciables des interprétations précédentes. Celui-ci comprend, en outre, des observations qui réunissent, à des degrés divers, les caractères anatomo-cliniques de la pneumonie et de la fièvre typhoïde, et que la plupart des médecins considèrent comme des localisations simultanées du processus typhique sur l'intestin et le poumon. C'est à ces aiïections mixtes que depuis Dietl (24), Kremer (2S) et Giue-

SINGER (:26), on a plus spécialement réservé le nom de pneumo-typlius ; celui-ci est primitif ou secondaire, suivant que l'aOection pulmonaire précède ou Complique ultérieurement la dotliiéuentérie.

C'est la signification de ces derniers faits qui est la mieux établie. Ils ne sont pas bien nombreux, si l'on a soin de ne pas y comprendre les broucho-pueumonies à allures pseudo-lobaires et les splénisatious (hémopneumonie) si communes au cours de la dotbiéuentérie. M. Galissard dk Marignag (27) a pu en réunir à peine une douzaine, dans la plupart desquels l'autopsie a confirmé la double lésion caractéristique de la pneumonie et de la dothiénentérie.

Le fait le plus complet et le plus probant de ce genre est celui qui a été rapporté par M. Polguère dans sa thèse inaugurale (28). Au cours d'une dothiénentérie d'apparence bénigne se déclare subitement une pneumonie à pneumocoque; dès la manifestation de cette dernière infection, la face de la maladie change, la pneumonie absorbe en quelque sorte toute la scène et emporte le malade au bout de quelques jours. Le diagnostic de la double affection fut confirmé par l'autopsie et l'examen bactériologique des lésions de la rate et du poumon.

D'une interprétation plus délicate sont les cas où la pneumonie lobaire survient tout à fait au début de la dothiénentérie (pneumo-typhus primitif). Elle ouvre la scène avec son appareil symptomatique ordinaire ; puis, vers la fin du premier septénaire, ses manifestations propres s'effacent pour faire place à celles de la fièvre typhoïde. Tels sont les faits signalés par Griesingek (29), Gerhaudt (30), Homolle (31), Lépine (32). Dans l'opinion de ces observateurs, ils correspondent à des localisations initiales ou prédominantes du processus typhique sur le poumon; la lésion spécifique dévierait de sa voie normale et s'épuiserait en quelque sorte sur l'appareil respiratoire. Il est certain, en effet, que dans les autopsies qui ont pu être faites, les plaques de Peyer ont été trouvées plus ou moins tuméfiées et presque jamais ulcérées. Mais, par cela même, les investigations cadavériques se montrent impuissantes à éclairer ces faits ; car le simple gonflement des follicules solitaires et agminés n'est pas un témoignage suffisant de l'existence de la fièvre typhoïde. Il s'observe dans toutes les maladies infectieuses, y comprises ces pneumonies graves, infectantes qui nous ont occupé plus haut, et parmi lesquelles il y aurait peut-être lieu de ranger quelques-unes des observations publiées sous le titre de pneumo-typhus primitif. D'autre part, il n'est pas impossible que celui-ci, comme le pneumo-typhus secondaire, couvre des associations pneumotyphiques, avec cette différence, qu'ici, la pneumonie précède la dothiénentérie, ou, se compliquant de cette dernière, reste assez prédominante pour empêcher le développement des lésions intestinales caractéristiques :

véritable maladie proporUonnée, où les deux agents infectieux, unis ensemble dès le début, s'iulluencent et se contrarient mutuellement, jusqu'à ce que l'un des deux l'emporte sur l'autre. Telle nous avons vu en Tunisie la malaria ou la dysenterie, unie à la fièvre typhoïde, gêner le développement de celle-ci au point d'en rendre parfois les symptômes et les lésions presque méconnaissables.

L'épidémiologie a pu contribuer dans une certaine mesure à accréditer cette opinion courante de la pneumonie, fonction du bacille d'EuKHiii. Dans l'épidémie de fièvre typhoïde observée par Kremer à Hôchstenbacli {loc. cit.) en 4863, les premiers faits revêtirent l'appareil symptomatique du pneumo-typhus primitif ou secondaire, la lésion intestinale était reléguée au second plan. D'autre part, il y a eu souvent concomitance (JuERGENSEN, Alison) OU succcssion (Banti, Alison) des épidémies de fièvre typhoïde et de pneumonie dans le même lieu, et parfois même coexistence des deux affections dans la même famille (34). Mais ces faits n'impliquent point l'identité de nature entre certaines pneumonies et la fièvre typhoïde (Barella). Ils indiquent simplement qu'à l'occasion, comme nous" l'avons marqué plus haut, les deux maladies peuvent naître dans des foyers générateurs communs. Des conditions semblables n'unissent-elles pas de temps à autre la dothiénentérie à la malaria ou à la dysenterie?

L'opinion contraire a pu se soutenir à une époque où la spécificité étiologique de la pneumonie ne s'appuyait pas encore sur la base solide que la bactériologie lui a assurée depuis. A l'heure actuelle, nous ne saurions voir dans de pareils faits que des associations morbides, des processus mixtes, qui témoignent que le pneumocoque évolue aisément sur le terrain préparé par le bacille d'Eberto, ce que d'ailleurs les recherches microbiologiques ont pleinement confirmé.

Toutefois, le bacille typhique, dont les propriétés phlogogènes ne sont plus à démontrer, ne saurait-il, en se fixant sur le poumon, déterminer non pas une pneumonie fibrineuse lobaire, mais quelque phlegmasie propre, sui generis, et réaliser ainsi un véritable pneumo-typhus, c'est-àdire une localisation du processus typhique sur le poumon? A priori, cette induction paraît très légitime, et quelques faits produits dans ces derniers temps ne sont pas pour l'infirmer. Nous ne voudrions pas appeler ea témoignage l'observation de Foa et Bokdoni-Uffreduzzi (35), dans laquelle le bacille d'Eberth a été trouvé à l'état de culture pure dans l'exsudat d'une pneumonie lobaire associée à la fièvre typhoïde ; car le pneumocoque est très caduc, et son absence constatée seulement au déclin du processus ne prouve pas suffisamment qu'il faisait défaut au début. H nous suffira de citer les recherches de Fr.enkel, d'après lesquelles les

bacilles typliiques peuvent coloniser les parties atelectasiées du poumon des typhoïdiques, non sans y déterminer diverses modifications morbides, et surtout celles de M. Polguèru {loc. cit.), qui a établi que l'iiépatisation et la splénisation pulmonaire des typliiques, dues le plus souvent aux micro-organismes phlogogènes vulgaires, peuvent être produites dans certains cas exclusivement par le bacille d'Ehertu. D'après cet observateur, ce pneumo-typhus se dilïérencierait de la pneumonie fibrineuse et des autres variétés de pneumonie dues à des infections secondaires et mixtes, par son apparition précoce et son extension rapide, par sa répartition eu foyers multiples de splénisation et de condensation pulmonaire, par la constitution bémorrhagique de l'exsudat, par le peu de tendance du processus à la suppuration, enfin par sa diffusion qui contraste avec la forme lobulaire des pneumonies secondaires ordinaires, diffusion que l'auteur attribue à ce que le bacille typhique aborde le lobule par les capillaires et non par la bronche.

Nous n'éprouvons aucun embarras à reconnaître que ces considérations sur le pneumo-typhus sont fort incomplètes. La solution des questions qu'elles soulèvent, sans les résoudre, appartient à la bactériologie. Celle-ci seule est à même d'apporter la lumière dans ces faits; c'est à ses constatations qu'il convient de subordonner la signification à leur attribuer. Mais, d'ores et déjà, elle a fait justice des interprétations dont le pneumo" typhus a été l'objet jusque dans ces derniers temps, en démontrant péremptoirement que le microorganisme de Fr.enkel est le seul agent de la pneumonie fibrineuse, et qu'en aucun cas, celle-ci ne saurait être considérée comme le produit du bacille d'EsERin.

d. Pne jmonie et érysipèle. — Le rôle prédominant que quelques médecins ont cru devoir attribuer au streptocoque, notamment pendant la dernière épidémie de grippe, dans le développement de la pneumonie, nous amène à préciser la nature des rapports que la clinique tend à admettre depuis longtemps entre celle-ci et l'érysipèle.

La certitude de cette relation date de quelques années seulement.

Trousseau, il est vrai, dans sa description de la pneumonie érysipélatopbliigmoneuse, désignée ailleurs du nom de pneumonie migrante (Fcsciil), ou erratique (VVuNDERLicn), vise une phlegmasie pulmonaire qui, <t au lieu de se limiter là où elle s'est primitivement développée, a une singulière tendance à envahir les autres parties, elle a une forme ambulatoire analogue à celle que présente le phlegmon du tissu cellulaire que l'on nomme érysipèle phlegmoneux (36) î.

Mais, en réalité, il n'a pas été dans la pensée de l'illustre clinicien

ICTÈRE, TLEURKSIE, IWEUMONIES ET RHUMATISME

(l'établir, dans ce passage, quelque assiiiiilalion entre la nature de cette pucumonie à marche serpigineuse et l'érysipèle cutané.

C'est M. le professeur Stiuus qui, le premier, fixa l'attention sur la connexion étroite qui existe entre ces deux allections, par la publication d'une observation bien connue, dans laquelle l'érysipèle, compliqué de pneumonie, put être suivi, après la mort, depuis la face, son point de départ, jusqu'aux dernières ramifications bronchiques, c'est-à-dire jusqu'au seuil de la lésion parenchymateuse, qui en constituait rigoureusement la continuation (37).

Depuis cette époque, quelques autres observations, d'une signification moins précise, ont été publiées par Stackler (38), Luc (39), CiiRNÉ de Rouen (40) et DuLiiHY (41). Mais le fait décisif est celui qui a été recueilli par M. MosNY (42) dans le service de M. Brouardiîl, et communiqué à l'Académie de médecine, le 11 février 1889. Une domestique de trente-sept ans contracte une pneumonie en soignant son maître atteint d erysipèle. Elle succombe, et l'autopsie révèle un foyer limité de broncho-pneumonie dans lequel l'examen bactériologique et les cultures ont décelé le streptocoque de l'érysipèle, sans mélange d'aucun autre microorganisme.

Cette intéressante observation complète celle de M. Straus : elle ajoute à la démonstration anatomo-cliuique si nettement établie par ce dernier, la preuve bactériologique de l'identité de l'érysipèle et de l'affection pulmonaire. Il est à peine besoin de marquer que, si celle-ci se confond par l'ensemble de ses traits cliniques avec la pneumonie ordinaire, elle témoigne cependant de sa distinction spécifique par ses caractères anatomiques, tels que la distribution lobulaire ou pseudo-lobaire de la plilegmasie, l'apparence faiblement granuleuse de la coupe, enfin la prédominance des leucocytes sur l'exsudat fibrineux dans les alvéoles et les petites bronches, en un mot par les caractères qui ont été attribués généralement à la pneumonie à streptocoque.

Des doutes ont été élevés sur l'identité complète entre le streptocoque pueumogène et celui de Feiileiseiv. Morphologiquement, il y aurait quelques différences de l'un à l'autre, et, d'autre part, nous avons vu plus haut (p. 280) que Manfredi n'était point parvenu à déterminer l'érysipèle par l'inoculation du premier à l'animal. Injecté môme en quantité massive dans l'oreille du lapin, ce microbe n'y a provoqué qu'une rougeur et une tuméfaction passagères.

C'est à la clinique, ici, à éclairer la bactériologie : elle lève toutes les incertitudes, en montrant que l'érysipèle est susceptible d'engendrer In pneumonie, soit par contagion directe, soit par l'extension progressive de la phlegmasie cutanée le long des voies aériennes au parenchyme pulmonaire.

DES PNEUMONIES 297 , PxEi-MONiE ET RHUMATISME. - Lfi pneumoiùe se complique parfois d'arthrites qui furent tout d'abord attribuées au rliumatisme par C.iomel et \NDHVL, et que GmsoLL. a considérées ensuite comme indépendantes de cette diathèse en raison de leur fixité et de leur tendance à la suppuration. Celte dernière opinion sest confirmée dans les recherches bactériologiques de Fo^ et BonDOM-UFF«EDuzzi (43), Weichseliuum (44), Monti (4S), Ortmann et Samter (46), Belfanti (47), Gabi et Puriïz (48), enfin de Picqué et Veillon (49), qui ont trouvé des cultures pures.de pneumocoques dans le pus des articulations malades.

Ces faits toutefois soulèvent la question des rapports de la pneumonie avec le rhumatisme, rapports sur lesquels l'attention a été fixée à nouveau dans ces derniers temps. C'est ainsi que M. Dujardln-Beaumetz a communiqué à la Société de thérapeutique (50), au nom de M. Korbyner, de Castel-Sarrazin, l'histoire d'un enfant de onze ans qui, au cinquième jour d'une pneumonie, ressentit tout à coup des douleurs articulaires aiguës dans les deux genoux et la hanche, en même temps que les signes physiques et fonctionnels'de l'affection thoracique disparurent complètement. Mais moins de vingt -quatre heures après, les jointures étaient dégagées, et les symptômes de cette dernière reprenaient leurs cours. Cette alternance entre les manifestations articulaires et thoraciques est pour l'auteur le témoignage de la nature rhumatismale de la pneumonie.

Plus récemment, Hirscu (Hanovre) vit, chez un homme de vingt-trois ans, les symptômes typiques d'une pneumonie se dissiper au deuxième jour de leur cours, pour céder la place au rhumatisme polyarticulaire classique. L'auteur pense que l'agent du rhumatisme s'était fixé d'abord sur le poumon avant d'attaquer les jointures, et incline, en conséquence, à admettre une pneumonie rhumatismale.

11 est difficile de se prononcer sur la signification de pareils faits. Si le pneumocoque est capable de provoquer à l'occasion des arthrites, comme en témoignent les observations rappelées plus haut, il est plausible d'admettre, d'autre part, que l'agent encore inconnu du rhumatisme est susceptible, à son tour, de se fixer momentanément sur le poumon et d'y déterminer des désordres congestifs et môme phlegmasiques, à l'instar du streptocoque de l'érysipèle. Il n'est pas impossible non plus que la pneumonie fibrineuse s'associe au rhumatisme, comme elle s'unit souvent à la grippe ou à la fièvre typhoïde. Mais, la clinique réduite à elle-même ne peut émettre à ce sujet que des conjectures; seule, la bactériologie est capable d'apporter quelque lumière au débat. Il lui appartient, du moins, de décider si l'affection pulmonaire, associée à l'arthropathie rhumatismale, doit être rapportée au pneumocoque ou non.

-98 ICTÈRE, TLEUIIKSIE, PNEUMONIES ET RIir.MATISilÈ

/". Pneumoniiî et jiEHPÈs. — Nous éprouvons encore plus d'embarras pour nous prononcer sur les rapports de la pneumonie avec l'herpès.

Depuis le mémoire de Pahuot, un certain nombre de médecins MM. Lagout et Ferneï entre autres, avaient considéré la pneumonie comme une fièvre herpétique, une éruption d'herpès sur la muqueuse pulmonaire.

Cette conception, à la vérité, n'était guère faite pour avancer la connaissance de la pneumonie, puisque la nature de la fièvre herpétique reste encore aujourd'hui lettre close pour nous.

L'hypothèse même de M. Fernet, d'une lésion primitive du pneumogastrique considérée comme cause prochaine de la pneumonie, hypothèse d'ailleurs fondée plutôt sur des analogies qu'appuyée sur des faits précis, n'ajoutait rien d'essentiel à l'opinion de Pakrot.

La découverte du pneumocoque a réduit à leur juste valeur ces conceptions doctrinales, et nous nous serions dispensé de les rappeler si quelques faits ne nous avaient point amené à entrevoir une relation plus ou moins lointaine entre la pneumonie et la fièvre herpétique.

Chez certains individus, en effet, la première semble alterner avec la seconde, comme cela ressort de quelques observations rapportées par M. Lagout Plus significatifs encore sont les faits de M. Netter, concernant des personnes qui contractèrent une angine ou une fièvre vésiculaire en donnant leurs soins à des pneumoniques (o3). Peut-être l'herpès, qui d'ailleurs s'associe si souvent à la pneumonie, est-il dû à un produit de sécrétion du pneumocoque; suivant les circonstances, celui-ci pourrait donner lieu à l'affection éruptive, sans déterminer nécessairement l'affection pulmonaire. Cette hypothèse, qui donnerait une interprétation rationnelle des faits précédents, est plausible, mais elle demande à être vérifiée ; peut-être la connaissance encore fort incomplète des produits solubles du pneumocoque lui apportera-t-elle un jour la confirmation dont elle a besoin.

g. Pni^umonie et infection palustre. — C'est un chapitre très compliqué, qui demande à être remanié avec le concours de la bactériologie. Nous avons essayé d'y porter la lumière dans notre Traité des maladies des pays chauds, auquel nous empruntons les données qui nous paraissent fondamentales dans l'espèce (54).

Il y a lieu, pensons-nous, de distinguer les phlegmasies pulmonaires liées aux manifestations fébriles de la malaria, de celles qui surviennent dans le cours de l'impaludisme chronique.

1° Phlegmasies pulmonaires associées aux fièvres palustres. — Sous le nom de pneumonie rémittente ou intermittente, de fièvre rémittente ou inter-

,ittente pnèumonique, de pneumonie pernicieuse, les médecins des pays ..lustres ont groupé des observations dans lesquelles des lésions pulmoîiaires congestives ou phlegmasiques sont venues s'ajouter et se mêler Ll'une façon plus ou moins intime à la pyrexie paludéenne.

Ces faits se divisent en trois catégories bien distinctes, bien qu'ils aient été souvent confondus entre eux à l'époque où la nosographie de la pneumonie n'était pas encore fixée.

Dans une première série, se rangent des fièvres périodiques à type variable, dont les paroxysmes s'accompagnent de fluxion pulmonaire transitoire comme eux. Ces désordres se traduisent par l'ensemble des symptômes de la première période de la pneumonie, mais ils ressortissent à l'agent infectieux de la malaria et non à celui de cette dernière maladie.

°I1 peut arriver que les troubles de la circulation s'élèvent jusqu'à l'exsudation fibrineuse, et laissent un certain degré d'bépatisation persistante dans l'intervalle des accès. Mais de pareils faits sont rares, leur nombre a été indûment grossi par des erreurs d'interprétation, qui ont fait rapporter à ce groupe des faits appartenant à la série suivante.

Celle-ci comprend en effet des observations dans lesquelles la pneumonie légitime est associée aux manifestations aiguës de la malaria, infections mixtes qu'il nous a été donné d'observer maintes fois en Algérie, et qu'il n'est pas rare de rencontrer dans les foyers palustres de France (55).

Ces faits ne sont pas cliniquement comparables entre eux ; leur physionomie est variable, suivant que l'association, le mélange des deux affections est plus ou moins intime, suivant que les symptômes de la pyrexie paludéenne ou ceux de la pneumonie se montrent prédominants.

Dans les cas les plus simples, les deux maladies marchent parallèlement sans se confondre, sans s'influencer réciproquement. D'autres fois, intimement combinées ensemble, elles se renforcent dans leurs manifestations similaires et se contrarient dans les autres, réalisant des processus complexes, où dominent tantôt les traits de la pneumonie, tantôt ceux de la pyrexie paludéenne.

Ce n'est point toujours une tâche facile que de faire la distinction entre les fièvres accompagnées de fluxion pulmonaire, et celles qui sont réellement doublées de la pneumonie. Nous remarquons à ce sujet que ces dernières se distinguent des autres par la continuité d'évolution du processus pulmonaire, l'indépendance réciproque de la fièvre et de la lésion, et l'ineiïicacitô du sulfate de quinine. Mais, réduite à elle-même, la clinique serait impuissante à formuler le diagnostic nosographique dans tous les cas. Seule, l'investigation bactériologique peut assumer cette tâche avec aécurité; ses enseignements dans l'espèce sont décisifs. ,

ICTÈllE, PLEURÉSIE, PiNEUMONIES ET RIlUilATISME

Phlcgmas'ies pulmonaires associées à rimpaludisme chronique. — ^ l'occasion de nos recherches sur les aliénions palustres, nous avons démon Irc la grajide susceptibilité du poumon pour les inflammations et notamment pour la pneumonie, dans la période des engorgements viscéraux qui caractérisent anatomiquement l'impaludisme chronique. Cette afïection représente la complication la plus fréquente et la plus redoutable de cette phase de l'infection malarienne, sans être, tant s'en faut, étraogère à la cachexie proprement dite.

Fréquente d'une manière générale dans les foyers palustres de l'Algérie, la pneumonie est une affection des plus communes dans celles de ces localités où prédominent les formes chroniques de la malaria. Elle s'associe plus souvent aux fièvres anciennes qu'aux fièvres récentes, différente de la dothiénentérie, du choléra, de la dysenterie qui s'unisseut de préférence aux fièvres de première invasion.

Elle diflère à bien des égards de la pneumonie franche. Cliniquement, elle s'en distingue par l'irrégularité de sa marche, l'effacement des symptômes classiques, le développement fréquent de manifestations tenant de la perniciosité palustre ou de l'état typhoïde, par la tuméfaction rapide et douloureuse du foie et de la rate, et enfin par son excessive gravité. (78 décès p. iOO atteintes d'après nos observations.)

Invariablement, la pneumonie est l'occasion d'un réveil de fièvres d'accès qui se combinent à elle et en troublent plus ou moins profondément le cours. Mais il est probable que d'autres infections contribuent encore à aggraver ce processus mixte.

L'état typhoïde, la coexistence de l'hépatisation franche et de foyers lobulaires ou pseudo-lobaires à hépatisation flasque et à coupe non granulée, les foyers hémorrhagiques et la tendance à la suppuration du parenchyme enflammé, sont des traits marqués dans presque toutes nos observations, et qui dénoncent l'intervention de microbes phlogogènes divers. Ces observations sont des types d'associations morbides des plus compliquées.