CAUTERISATION ET EXCISION DES AMYGDALES

Les amygdales, du grec a^vy^aXt) amande, sont deux espèces deganglionsglandiformes, situés sur les côtés de l'isthme du gosier , de forme olivaire et qui, en rapport en avant et en arrière avec les piliers correspondans du voile du palais, sont appliqués en dehors sur le muscle constricteur supérieur du pharynx par lequel ils sont seulement séparés des gros vaisseaux carotidiens. La hauteur la plus ordinaire des amygdales est de six à huit lignes et leur face interne libre entre les piliers du voile du palais forme une saillie dans l'isthme du gosier qui est recouverte par la membrane muqueuse du pharynx, et criblée de plusieurs ouvertures dirigées en bas dont les supérieures sont les plus larges. Le côté antérieur des amygdales est en rapport avec le muscle glosso-staphylin, et le postérieur avec le palato-pha-

( «37 ) ryngien. Les extrémités supérieures des tonsilles correspondent à la jonction des piliers, et les inférieures à la face dorsale de la langue. Le tissu des amygdales est d'un gris rougeâtrc et d'une consistance molle, et la membrane muqueuse qui les recouvre est d'un rouge plus vif que que celle des parties voisines. Les nerfs de ces deux glandes viennent de ceux du voile du palais et delà langue, et leurs vaisseaux sanguins sont de petits rameaux des artères et des veines palatines, linguale et maxillaire interne. Les fonctions des amygdales sont peu connues; mais je pense, avec plusieurs anatomistes, qu'elles ont pour but de sécréter un mucus demi-transparent qui lubrifie la membrane muqueuse de l'isthme du gosier , afin de rendre plus souples les parties qui composent cet organe, pour faciliter ses mouvemens soit pendant le chant et la parole, soit pendant la déglutition et la mastication du bol alimentaire. Les amygdales, selon moi, jouent un rôle important dans le mécanisme des sons vocaux du second registre, ou faucct , et pour cette raison il ne faut pratiquer leur excision, surtout chez les chanteurs que lorsque tous les autres moyens que nous allons indiquer ont échoué, ou lorsque leur tuméfaction extraordinaire peut exposer

( i58) la vie des malades. Chez les personnes qui ne chantent pas par état et surtout chez celles qui ont des voix de basses-tailles, il n'y a pas les mêmes inconvéniens; au contraire, presque toujours le timbre de la voix parlée gagne par cette opération en forceetensonoréité.

La cautérisation des amygdales doit donc être souvent préférée à leur excision , mais cette opération ne convient que clans les affections chroniques et les circonstances que nous signalerons en parlant de la pathologie des organes qui font partie du gosier. Pour porter le caustique sur ces deux glandes, il faut, quoique l'opération soit très simple, certaines précautions qu'il est bon d'indiquer.

D'abord on place le malade, comme pour l'excision et la cautérisation de la luette, et après avoir fixé dans la bouche le stomascope , on porte le caustique sur la partie interne de l'amygdale qui fait saillie dans le gosier, au moyen d'un cautérisateur courbé et dont la forme est à peu près celle d'un Z. Avec l'aide de cet instrument qui est extrêmement simple, on fait facilement agir le caustique sur toute la surface de l'organe , qui n'est pas caché par la main de l'opérateur , et que l'on rend encore plus saillant en disant à la per-

( iS9 ) sonne (le contracter son gosier, ou seulement de chanter une note aiguë du faucet. On peut également cautériser les tonsilles avec un porte-caustique ordinaire qui se trouve dans toutes les trousses des médecins, mais on a beaucoup plus de difficultés, et l'opération se fait toujours moins bien et d'une manière moins complète. Enfin, lorsque le porte-caustique est retiré ainsi que le stomascope, j'engage le malade à cracher aussitôt et à se gargariseravec de l'eau d'orge miellée et aromatisée avec de l'eau de Cologne ou quelques gouttes d'essence de canelle. Je suis après la marche que j'ai indiquée pour la cautérisation de la luette, et si je n'obtiens pas les résultats que j'attendais, et qu'il n'y ait pas des circonstances qui s'y opposent je pratique l'excision de la manière suivante :

Je fais placer le malade comme je l'ai dit plus haut pour l'excision de la luette; et la chose dont d'abord je m'occupe , c'est de maintenir la bouche ouverte et de maîtriser les mouvemens de la langue, au moyen de mon stomascope , que j'applique de la manière que j'ai indiquée pour les opérations déjà décrites. Alors, au moyen de mon érigne, arnygdaloceps, (voyez planche i figure 4)* courbée à son extrémité antérieure, je saisis l'a-

mygdale, de la main gauche pour le côté gauche, et de la main droite pour le côté correspondant, et après l'avoir dégagé d'entre les piliers du voile du palais, je prends de la main restée libre, mon couteau amygdalotome, fig. 5. boutonné, courbé sur son plat et tranchant dans sa concavité, et je coupe de haut en bas et par des mouvemens de scie , de manière à détacher toute la partie excédante de la tumeur tonsillaire. Après cela , je retire en même temps le couteau et l'érigne tenant la portion excisée, et je m'empresse du débarrasser la bouche du stomascope ou de bouchon taillé exprès et placé entre les dents molaires d'un côté. J'ensra^e alors le malade à cracher, et à se gargariser avec de l'eau froide acidulée avec du vinaigre. En employant comme je viens de l'indiquer, les instrumens que j'ai imaginés pour cette opération, on n'a pas à craindre de léser la langue ni le pharynx et le voile du palais, et l'amygdale saisie ne pourra jamais échapper, de même qu'il sera facile de la lâcher ou de la reprendre j si on était obligé de le faire ; sans s'exposer, comme avec les méthodes ordinaires de blesser les diverses parties de la bouche en retirant erigne.

Si le chirurgien préférait employer les ciseaux

pour faire la section, je lui conseillerais de se servir de ceux de M. le professeur Jules Cloquet , ou de ceux que j'ai imaginés pour la récision de la luette; (voyez figures 6 et 7). On opère plus vite avec les ciseaux , qui sont peut-être préférables pour les personnes indociles et avec eux on est moins exposé à diviser les parties qu'il importe de ménager: mais la section est moins nette, et ils ont l'inconvénient d'occuper beaucoup plus de place dans le pharynx et la bouche que le bistouri boutonné ou mon amygdalotome. Du reste, que l'on fasse usage des ciseaux ou du bistouri droit, il faut toujours que ces instrumens soient boutonnés, car s'il en était autrement , on blesserait presque infailliblement la paroi postérieure du gosier.

Cette opération n'est en général difficile, que chez les individus indociles et surtout chez les enfans; cependant il esta remarquer que lorsque l'amygdale a été saisie, ces derniers surtout cessent de crier et de faire des efforts pour fermer la bouche. L'illustre chirurgien en chef de l'Hôtel- Dieu, M. Dupuytren, pour empêcher les mouvemens que font toujours les jeunes enfans pendant cette opération , leur fait envelopper le corps et les membres dans un drap et les fait tenir ainsi

sur les genoux d'un aide; ce moyen que j'ai employé quelquefois, m'a toujours facilité dans les mêmes circonstances.

• Lorsque les deux amygdales, sont également affectées, et que l'on veut les opérer toutes deux , on attend quelques minutes après la première excision, jusqu'à ce que le sang ait à peu près cessé de couler; l'on procède de la même manière à l'excision de l'autre, si les malades ne sont pas trop fatigués etsil'hémorrhagie n'est pas abondante; dans ce cas on attendrait quelques jours pour opérer, quoique en général presque tout le monde préfère se débarrasser dans la même séance, d'autant plus que la douleur est assez légère et qu'où est rarement effrayé d'une seconde excision.

Après l'opération , il se fait un léger écoulement de sang, qui dans la plupart des cas s'arrête de lui-même ou au moyen d'un gargarisme d'eau froide légèrement vinaigrée; lorsque l'hémorrbagie tarde trop à se tarir , je prescris et fais prendre un nouveau gargarisme fait avec une solution d'alun ou de l'eau de Rabel, que je concentre plus ou moins selon les circonstances. En cas de danger imminent, le cautère actuel serait une dernière ressource, si surtout, comme Ta fait l'ingénieux et habile M. Trelpeau, on avait appliqué

immédiatement sur la plaie de la poudre d'alun.

Pendant les premiers jours qui suivront l'opération , les malades, pour prévenir le développement d'une angine, devront s'abstenir de sortir, se tenir le corps et surtout les pieds chaudement; enfin, même les femmes, doivent porter une cravatte chaude et mettre du coton dans les oreilles jusqu'à ce que la plaie soit entièrement cicatrisée, ce qui arrive ordinairement après six ou huit jours. Pendant cetintervalle, toute la médication consistera en gargarismes émolliens, en boissons délayantes et le régime se composera d'abord de bouillons et de potages liquides, puis des alimens de plus en plus substantiels, jusqu'à ce que la santé soit tout à fait rétablie.

Plusieurs médecins ont pratiqué cette opération de différentes manières et avec divers instrumens qu'il serait trop long d'indiquer ; je vais seulement dire, en peu de mots, quAétius, Asclépiade, Rhazès, l'ont proposée les premiers ; ce dernier employait le bistouri et une espèce d'érigne; fViseman commençait par lier l'amygdale et la tirait comme avec une érigne, pendant qu'il excisait la glande avec des ciseaux. Heisler, Mesné, Maurin, Lecal, Louis, Muzeux , Cautié, Cuïalini* Levirt ; MM. Dupaytrcn, T.arrc\\S. Coopci\ Roux,

Marjolin, Boyer, Lisfranc , Delpech , Vclpeau , Blaiidin, enfin presque tous les chirurgiens modernes ont toujours préféré le bistouri boutonné et une érigne simple ou double ; la différence de leur manière d'opérer consiste moinsdans le choix des instrumens que dans la section faite par les uns de haut eh bas , par les autres de bas en haut, et enfin en commençant la section d'abord de haut en bas ou de bas en haut,jusqu'au milieu de la glande, où Ton arrêtait l'incision que l'on reprenait en sens inverse. La cautérisation avec le cautère actuel, la ligature et l'extirpation complète ont aussi tour à tcur été employés par différens auteurs ; mais comme ces opérations dangereuses et difficiles ont été justement rejetées par les chirurgiens de notre époque, je garde le silence à cet égard, ainsi que sur les procédés de Moscaïî, qui incisait crucialement la tonsille et disséquait les quatre lambeaux séparément ; il en est de même de Dcsault, qui se servait d'un //otome\ de Foubcrt , qui employait une pince à polvpe pour tirailler l'amygdale et contondre ses vaisseaux pendant l'excision, qu'il faisait avec un bistouri. Enfin, je serais obligé de dépasser les limites de. cet ouvrage, si je rappelais tout ce qui a été fait et dit sur cette opération ; on ne doit donc

pas être étonné si je passe outre etsijegarde volontairement le silence à cet égard ; j'indiquerai bientôt, en parlant des maladies du gosier, dans quelles circonstances il faut la pratiquer ou s'en abstenir.

DE LA STAPUYLORAPIIIE OU VELOSYNTHESE.

Depuis que les nobles et téméraires tentatives de MM.les professeurs Roux et Grœfc de Berlin ont été justifiées par un grand nombre de succès, les divisions anormales du voile du palais, congéniales ou acquises, ne sont plus au dessus des ressources de l'art, et l'opération de la staphylorapbie, quoique Tune des plus délicates et des plus laborieuses de la chirurgie, se trouve rangée parmi les opérations réglées, et a obtenu une place dans tous les traités de médecine opératoire qui doivent encore enrichir la science.

Tous les auteurs anciens gardent un silence complet sur la staphy loraphie , et aucun de leurs écrits n'indique qu'ils aient pensé à combattre les divisions du voile du palais ou seulement même celles de la luette. Les chirurgiens modernes, tout à la fois plus habiles et plus entreprenans ,

sont parvenus à remplir cette lacune, et les efforts qu'ils ont faits, regardés d'abord au moins comme inutiles, ont été justifiés per des succès inespérés.

C'est à M. Roux qu'est dû l'honneur d'avoir fixé le premier l'attention des praticiens sur cette opération , que je vais exposer en laissant parler lui-même ce savant professeur, afin de ne pas altérer ses idées , et de ne rien oublier dans les détails des procédés opératoires de cet habile chirurgien.

« J'ai pensé, dit M. Roux , que pour l'exécuter je devais me servir de petites aiguilles courbes , d'un porte-aiguilie, de pinces à anneaux et d'un

bistouri boutonné ce furent, avec des ciseaux

destinés à couper les bouts des ligatures, après qu'ils eurent été assujétis par un nœud simple , les simples instrumens que j'employai.

«Comme il eût été difficile,ou même impossible, pour faire chaque point de suture, de transpercer le voile du palais avec la même aiguille,d'un côté, de devant en arrière, et de l'autre, d'arrière en avant, les deux portions du voile du palais furent transpercées l'une après l'autre et chacune séparément d'arrière en avant, pour recevoir chaque iigature, dont chacun des bouts était armé d'une

( i47 ) aiguille. Je plaçai un premier fil en bas, à peu de distance au dessus du bord inférieur du voile du palais ; un second en haut, à peu près sur la ligne de l'angle d'union des deux parties de ce voile; et un troisième précisément au milieu de l'intervalle qui sépare les deux autres. De chaque côté, ces ligatures étaient engagées à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division. Pour faire agir chaque aiguille, après l'avoir portée avec l'instrument conducteur au delà de l'ishme du gosier, et derrière la portion du voile du palais que je voulais transpercer, la pointe étant tournée en avant, j'attendais que les parties fussent en repos ; puis, la perforation étant faite, je laissais saillir le plus possible la pointe de l'aiguille en avant, puis je la saisissais avec la pince à anneaux, je faisais ensuite lâcher prise au porteaiguille. Enfin , je ramenais dans l'intérieur de la bouche l'aiguille, entraînant avec elle le bout de la ligature qui en était armé ; toutes manœuvres qui ne pouvaient se succéder les unes aux autres qu'avec beaucoup de lenteur, et qui durent être faites à six reprises, séparées par quelques instans de repos.

«Les ligatures étant placées, j'en abaissai la partie moyenne vers le pharynx , pour ne pas être

( >48 ) exposé à les couper en excisant les bords de la division , après quoi je procédai à ce second temps principal de l'opération. J'avais reconnu d'abord, en attirant les deux parties du voile du palais, que je pourrais faire une coaplation exacte.

((Pour faire l'excision, je saisis l'un des bords de la fente tout à fait en bas avec une pince à anneaux ; je le mis ainsi dans un état de tension favorable au jeu de l'instrument, puis avec le bistouri droit boutonné, dont le dos était tourné vers la base de la langue , le bistouri placé en dehors de la pince et que je faisais agir en serrant de bas en haut, je détachai un lambeau également épais d'une demi -ligne dans toute son étendue. J'eus soin de le prolonger jusqu'un peu au dessus de l'angle d'union des deux parties du voile du palais. Je répétai la même opération du côté opposé.

«Je mis alors en contact ces surfaces sanglantes, en nouant d'abord le fil en bas , puis successivement les deux autres, et en formant avec chaque ligature deux nœuds simples l'un sur l'autre. Immédiatement après que j'avais fait le premier nœud et que je l'avais serré suffisamment, je le faisais saisir avec la pince à anneaux, pour qu'il ne se relâchât point et que les parties que j'avais

( «49 ) rapprochées ne s'éloignassent pas l'une de l'autre pendant que je faisais le second nœud, et cela jusqu'au moment où je me disposais à serrer fortement celui-ci sur l'autre. La constriction fut portée un peu au delà du degré rigoureusement nécessaire , pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Je retranchai près du nœud

les deux bouts de chaque ligature Le malade

ne prit ni alimens ni boissons ; j'exigeai même qu'il s'abstînt d'avaler sa salive, qu'il rejetait dans un vase ou dans un Riouchoir, à mesure qu'elle était versée dans la bouche. Il évita soigneusement tout ce qui pouvait provoquer le rire, la toux,

l'éternuement

« Je me décidai à retirer les deux ligatures d'en haut, c'est à dire la supérieure, et celle du milieu à la fin du troisième jour; ce que je fis en coupant près du nœud que j'avais saisi avec une pince, et d'un coté seulement chacune d'elles avec la pointe de bons ciseaux, et en les dégageant du côté opposé. Je laissai la ligature inférieure en place vingt-quatre heures de plus , et ne détruisis le troisième point de suture qu'à la fin du quatrième jour.

(( Je n'ai rien changé depuis (c'est toujours M. Roux qui parle) au fond du procédé; seule-

( »5o ) ment, j'ai trouvé quelque avantage à passer les fils avec des aiguilles courbes plus petites encore que celles dont je m'étais servi...., à les faire agir avec un porte-aiguille plus long que celui que j'avais employé pour cette première opération, et construit de manière à ce qu'on puisse très aisément, et sans avoir besoin de porter les doigts dans l'intérieur de la bouche , retirer à soi l'anneau qui sert à entretenir les branches rapprochées ; enfin à commencer l'avivement de chacune des deux moitiés du voile du palais avec des ciseaux, et pour cela, j'en ai fait construire à branches très longuas dont les lames , assez courtes, sont cannelées à angles très obtus sur l'un des côtés. »

Telle est l'opération décrite par M. Roux, qui l'a pratiquée déjà un très grand nombre de fois et, dans la plupart des cas, avec le succès auquel son habileté incontestable a depuis long-temps habitué les praticiens de tous les pays. La staphyloraphie a également été mise en pratique el: modifié par un grand nombre de chirurgiens français et étrangers. Mais lors même que M. Ronce n'aurait pas le premier publié le succès complet qu'il a obtenu en 1819, ce serait à tort que les étrangers voudraient en revendiquer la priorité; car

dans les mémoires sur différens sujets de médecine publiés par Robert, en 1764, on lit : « Un « enfant avait le palais fendu depuis le voile juste qu'aux dents incisives. M. Le Monnier, très haf bile dentiste, essaya, avec succès, de réunir les a deux bords de la fente , fit d'abord plusieurs «points de suture pour les tenir rapprochés, et les (( rafraîchit ensuite avec l'instrument tranchant. « Il survint une inflammation qui se termina « par la suppuration et fut suivie de la réunion des « deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant se « trouva parfaitement guéri. » Quoique les détails que donne Robert soient un peu vagues et incomplets, il n'est pas permis de douter que le dentiste Le Monnier n'ait pratiqué sur cet enfant une véritable staphyloraphie. M. le docteur Colombe affirme avoir eu l'idée de cette opération en i8i3, et l'avoir essayée sur le cadavre dans la même année; il ajoute de plus, qu'en 18 15, il avait voulu la pratiquer sur un malade qui ne put jamais s'y décider. Comme ces faits n'ont pas été publiés dans le temps, et que les priorités ne sont incontestables qu'autant qu'elles sont imprimées, et qu'elles ont une date certaine, on ne peut rapporter les tentatives de M. Colornbe que comme historiques, et non comme

priorité de cette opération. Il résulte de ce fait, je le répète encore, que lors même que M. Roux n'aurait pas le premier eu la gloire d'avoir, par des succès, fixé l'attention sur la staphyloraphie, ce qui est à mon avis la vraie priorité, cette opération délicate et hardie serait, à tous égards, une découverte due à la chirurgie française, d'autant plus que les détails publiés par l'habile opérateur prussien, le docteur G/r^i), étaient passésinaperçus, n'ayant pas été suivis de succès. La staphyloraphie est une opération indiquée si fréquemment, qu'elle a été déjà pratiquée un grand nombre de fois depuis la réussite de ~Sl. Roux , par plusieurs chirurgiens, entre autres, MM. Grœfe, Alcock, Jousselin de Liège, Beaubien, Caillot, professeur de la Faculté de médecine de Strasbourg, Jules Cloquet, Morisseau, Bonfils, Bérard jeune, qui a présenté, il y a peu de jours, à l'académie, un sujet qu'il a opéré avec succès; enfin, MM. Dicjfenbach^ Ebel, Doniges, Hruby Le Senberg, Schwerdt IFerncckc, Krimer, Stevens, TVarcn, ont également pratiqué cette opération, et essayé de modifier la méthode de M. Roux, soit en proposant de nouveaux instrumens, soit dans la manière d'aviver les bords

(l) Journal de Huteland , 1817.

( '55) de la division du voile du palais. Quelques-uns de ces médecins ont vainement essayé pour cela les acides concentrés , la potasse caustique , le nitrate d'argent, la teinture de cantharides et même le fer chaud, etc.; et toutes les tentatives de ce genre, non suivies de succès, prouvent que l'excision est toujours indispensable pourl'avivement , et qu'il faut toujours pour cela, avoir recours soit au bistouri droit, boutonné et étroit, conduit à la manière d'une petite scie, soit à des ciseaux coudés près du talon. On a également proposé plusieurs autres modifications, non seulement dans les pinces destinées à saisir et à fixer les lèvres de la division, mais encore dans les aiguilles à ligatures, et dans la manière de placer les fils et de faire les sutures. Comme ces modifications sont très nombreuses, et diffèrent en générai très peu les unes des autres, et que d'ailleurs la nature de cet ouvrage, où je dois me restreindre, me force de ne pas dépasser certaines limites, pour ne dire que ce qui peut réellement être utile, je vais me contenter de faire connaître, en peu de mots , les instruirions que j'ai imaginés pour rendre plus facile et plus prompte l'opération dont il est question dans ce chapitre.