NOUVEAU PROCEDE POUR PRATIQUER LA STAPIIYLORAPHIE

Après avoir fait placer le malade comme pour l'opération de L'excision de la luette et des amygdales, de manière que la lumière pénètre facilement jusque dans le pharynx, et avoir tenu les mâchoires écartées et la langue abaissée , soit avec mon stomascope à branches, soit avec celui qui n'en a pas, qui occupe moins d'espace et qui ne fait point de saillie en dehors de la bouche, ( Voyez la planche. ) le chirurgien se placera en face et un peu obliquement, assis sur un siège solide et convenablement élevé, afin de voir facilement dans la cavité buccale. Alors, après avoir armé d'un fil ma pince porte-aiguille, il se disposera à placer les ligatures avec les instrumens dont je vais donner la description.

Ma pince porte-aiguille est composée de deux lames AB, semblables à celles des pinces à disséquer; mais ces deux lames sont coudées au milieu, au moyen d'une charnière CG, pour que la main, abaissée vers le menton , ne cache pas l'orifice externe de la bouche, comme quand on em-

ploie le porte-aiguille droit. L'une de ses branches À est composée elle-même des deux lames minces EE, au milieu desquelles se trouve une petite tige G qui a pour but d'entrer dans léchas de l'aiguille H, de manière que cette dernière, ayant traversé les tissus et se trouvant retenue par la petite tige G, que l'on fait avancer au moyen d'un bouton placé sur le côté de ia branche R , formée de deux lames EE , rapprochées depuis l'articulation de la pince. L'autre tige de l'instrument B est simple comme celles d'une pince ordinaire, et n'en diffère que par sa charnière C et son extrémité O, terminée par un chas carré et adaptée à la tète de l'aiguille P, qui doit avoir cette forme et dont la pointe doit être en fer de lance et présenter dans toute sa longueur quatre à cinq lignes au plus. (Voyez les aiguilles gravées sur les planches, à la fin de l'ouvrage ; il y a une explication à chaque planche. )

Pour me servir de cet instrument, je m'y prends de la manière suivante: après avoir placé l'aiguille, armée d'une ligature, dans le chas de la branche B et l'avoir bien fixée sur la pince, j'introduis dans la bouche l'instrument ainsi préparé et tenu de la main droite, et je porte seulement la tige B, armée de son aiguille, derrière

( '56 ) l'un des côtés de la division du voile du palais, en passant par l'espace libre qu'elle forme ; alors je saisis, avec une autre pince tenue de la main gauche, la lèvre de l'ouverture correspondante au côté droit, et, après avoir attendu quelques instans et avoir profité du moment où les parties sont en repos, je rapproche les tiges de la pince, en pressant sur elles de manière à ce que, par ce rapprochement, l'aiguille de la branche B traverse la lèvre droite du voile du palais et entre , après l'avoir traversée, dans le chas de la branche A; je pousse alors d'avant en arrière, avec le doigt indicateur, le bouton R, qui fait avancer la petite lame G, cachée au milieu de celles de la branche A , et l'extrémité de la petite laine entrant dans la fente de l'aiguille, retient cette dernière, qui abandonne la lame B et qui, en cessant de presser les branches de la pince, se trouve libre dans la bouche et toujours armée de sa ligature. Alors, en retirant l'instrument de cette cavité, une des extrémités du fil est fixée à une des branches et l'autre à la branche correspondante, tandis que la partie moyenne du fil se trouve retenue par le voile du palais ; je coupe la ligature aux points où elle est fixée aux mords de la pince, et j'opère ensuite de la même manière pour le côté opposé.

Une chose qu'on ne doit pas perdre de vue, c'est qu'il faut tâcher de faire tomber la pointe de l'aiguille , en traversant le palais , à trois lignes au moins en dehors et près de la partie inférieure et postérieure de la division du voile de cet organe. On prépare de nouveau l'instrument et l'aiguille, après avoir débarrassé la bouche du stomascope; ce temps de l'opération a l'avantage de laisser reposer quelques instans le malade, qui a souvent besoin de cracher et de se remettre à même de laisser de nouveau agir le chirurgien. Lorsqu'on a placé la seconde ligature, on saisit les deux bouts supérieurs, on les tire hors de la bouche pour en faire un nœud ; après cela, on retire les deux chefs libres de la ligature, jusqu'à ce qu'on sente une résistance produite par le nœud des chefs supérieurs, qui doit se trouver au dessus de la feu te du voile du palais. Alors, pour ne pas être gêné par les bouts de fil restés pendans, on remonte chacun de ces fils le longdes commissures labiales et des joues, et on les fixe derrière les oreilles du coté correspondant. On se conduit ensuite, pour les autres ligatures, de la même manière ; d'abord pour la seconde, puis pour la troisième, si elle est jugée nécessaire, avec les mêmes précautions et en laissant entre elles à peu près un intervalle

égal. La même aiguille peut servir pour tous les fils; on fera bien cependant, pour aller plus vite, d'en avoir autant que de ligatures.

On procède alors au second temps de l'opération, qui a pour objet d'aviver les bords de la division palatale, en les rendant saignans, pour qu'ils soient susceptibles d'être bientôt le siège d'une inflammation adhésive. On parvient assez facilement à ce résultat , au moyen d'une pince à anneaux, ou encore mieux avec une pince que j'ai imaginée pour cela, coudée à son manche et terminée par deux mords légèrement dentelés et fixés transversalement aux tiges ; on saisira avec cette pince la portion du voile du palais la plus voisine de l'angle inférieur correspondant au bout de la luette, et, par une légère tension, on la mettra en état d'être excisée tout le long de son bord externe ; puis , avec des ciseaux dont les lames sont courbées et coudées, la pointe regardant les anneaux en sens inverse de tous les autres, on commencera l'excision de la mince bandelette que l'on veut enlever et qu'on ne lâchera pas avant d'avoir tout emporté, soit avec les ciseaux, soit avec le bistouri, en continuant jusqu'à la voûte osseuse. La résection du lambeau qui doit avoir à peu près une demi-ligne d'épaisseur s'opère avec plus de

facilité et avec plus de promptitude et de régularité au moyen de mes ciseaux, qu'au moyen des autres imaginés pour cela , et surtout avec le bistouri. On agit de la même manière sur la lèvre opposée delà fente, et on doit mettre la plus grande importance à ce que les deux incisions se joignent à angle aigu à la partie supérieure, et à ne laisser dans cette partie et dans toute la longueur de l'a- \ivement aucun point qui ne soit saignant.

Cette seconde partie de l'opération étant terminée, on fait gargariser le malade , afin de nettoyer et de débarrasser les ligatures du san^ en caillots qui les entoure et qui obstrue quelquefois le pharynx. Après quelques minutes de repos, on reconnaît les ligatures, et on y parvient d'autant plus facilement, que l'on a eu la précaution de mettre un fil blanc pour la première , un gris ou d'une couleur t rai) chante pour celle du milieu , et enfin un noir pour la troisième : cette précaution , qui paraîtra peut-être puérile ou du moins inutile à plusieurs chirurgiens, abrège de beaucoup le temps que l'on met à reconnaître les chefs des ligatures. Cela fait , on noue les fils correspondais de la même couleur, en commençant par l'inférieur qui est blanc, puis par le moyen et ensuite par le supérieur. Chaque nœud doit être double ; on cesse de

( i6o) serrer le premier, lorsque les parties se trouvent en contact ; on le fait saisir alors par un aide avec une pince à anneaux , afin qu'il ne se desserre pas pendant qu'on forme le second nœud, destiné à l'assujétir ; enfin , pour terminer l'opération, on coupe les chefs des fils tout près de chaque nœud.

Lorsque l'écartement est considérable et que la réunion est difficile, M. Roux sépare chacune des lèvres du bord postérieur de l'os palatin par une incision transversale, ayant quatre à cinq lignes de profondeur. Les deux parties dures cèdent alors assez facilement et se rapprochent d'une manière étonnante; on évite ainsi les tiraillemens des fils, et la plaie nouvelle qu'on a faite se ferme bientôt spontanément sans qu'on ait besoin de s'en inquiéter. Cette méthode est surtout utile lorsque l'écartement des os vient se joindre à celui des parties molles; lorsque ces derniers font seuls éprouver de la résistance; je pense qu'une incision longitudinale, ainsi que le pratique M. Diffenbach , faite à quatres lignes en dehors et de chaque côté de la division anormale, convient mieux pour vaincre la rétraction des muscles du voile du palais.

L'opération terminée, le malade doit être placé de manière a observer la tranquilité la plus par-

faite; il doit également s'interdire tout mouvement capable de troubler le travail d'adhésion qui se fait, et garder par conséquent le silence le plus absolu , éviter même d'avaler sa salive, ne prendre aucun aliment ni boisson ; enfin on écartera de lui, autant que possible , toutes les causes qui pourraient exciter les mouvemens du voile du palais et de l'isthme du gosier, telles ([lie la toux, i'éternuement, le rire; toutes ces précautions sont de la plus haute importance; car souvent d'elles seules peut dépendre le succès de l'opération. On fera bien, pour suppléer momentanément aux alimens et aux boissons, de prescrire des lavemens fréquens et des bains.

Lorsque rien ne vient troubler le travail de la réunion , on peut ôter le fil supérieur à la fin du quatrième jour, celui du milieu le jour suivant pour ne couper le troisième, que le sixième jour, ou plus tard, si l'agglutination semblait ne pas être assez complète à cette époque. Des ciseaux bien tranchans et à pointes mousses coupent les ligatures près du nœud et pour en débarrasser les parties , on le saisit avec des pinces , ce qui se fait ordinairement avec facilité. On pourra permettre alors au malade quelques cuillerées de bouillon , puis des potages clairs, qu'il devra avaler avec

beaucoup de précaution et par petites gorgées. A mesure que l'inflammation adhésive se dissipera, on prescrira des alimens plus solides et plus abondans ; on permettra d'articuler quelques sons , d'abord faibles , pour se livrer insensiblement et tous les jours de plus en plus à l'exercice de la parole.

Si, comme il arrive souvent, la réunion ne s'était opérée que du côté de la luette, il ne faudrait pas s'en inquiéter; car en avivant les bords de l'ouverture avec le nitrate d'argent ou de. mercure, ou tout autre caustique comme l'ont pratiqué MM. Roux et /. Cloquet, les parties enflammées se rapprochent, et après un temps plus ou moins long, même quelquefois avec les seuls efforts de la nature, sans secours étrangers, l'ouverture disparaît, et l'obturation est parfaite. Dans les cas les plus malheureux, s'il en était autrement, le malade porterait un obturateur, ou bien je chirurgien pourrait y remédier encore d'une autre manière, en employant la manière de M. Krimer qui, dans un cas semblable, pour fermer l'ouverture, fait à quelques lignes de ses bords de chaque côté, et d'arrière en avant, une incision comprenant toute l'épaisseur de la membrane palatine. Après avoir circonscrit les deux

( '63 ) lambeaux des parties molles, il les a disséqués pour les renverser ensuite sur eux-mêmes, et los a réunis avec des points de suture lorsqu'ils ont été ramenés sur la ligne médiane. Après quatre ou cinq jours, l'adhésion a été parfaite, et le voile du palais s'est trouvé complètement restauré.

Au lieu d'une fente, s'il existait une véritable perte de substance, soit congéniale, soit accidentelle, on devrait, à l'exemple de M. Bonfih de Nancy, tailler sous la voûte palatine , un lambeau suffisamment large, disséqué et renversé d'avant en arrière, que l'on adapterait ensuite à la forme de l'échancrure, et que l'on maintiendrait en place au moyen de la suture. Les tentatives de M. Bonfils et Krimer, corroborées de plus par le raisonnement et les principes de la chirurgie, militent en faveur de ce dernier moyen, que cependant, selon nous, on ne devrait employer qu'après avoir essayé, ainsi que l'ont fait avec succès, MM. Delpech et Velpcau , la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec le nitrate d'argent ou de tout autre caustique.

Comme la stapbyloraphie est une conquête de la chirurgie moderne, nous croyons qu'il doit être permis à tous ceux qui sont à même de la pratiquer, de modifier cette opération d'après leurs

( ,64 ) idées particulières et l'état des parties à rapprocher, soit en employant des instrumens nouveaux, soit en se servant, d'une autre manière, de ceux qui sont déjà connus.

C'est dans cette conviction, et surtoutavec le désir d'être utile en généralisant davantage une opération aussi délicate que laborieuse, quej'aiimaginé desinstrumens pluscommodes et qui exigent moins d'habileté et d'adresse de la part de l'opérateur. Les essais nombreux que j'ai faits sur le cadavre, et le succès que j'ai obtenu sur Mme Liautard (i), en présence de MM. Guèrard, Lefeire , Bossan, m'ont prouvé qu'avec le secours de mes instrumens, la staphyloraphie est beaucoup plus facile que par la méthode de M. Roux. Cette opération ne réussit si souvent dans les mains de ce savant professeur que par la grande habileté dont il donne tous les jours de nouvelles preuves, qui augmentent encore, s'il est possible la réputation immense dont il jouit.

Si la staphyloraphie exige beaucoup d'adresse de la part de l'opérateur, elle exige du malade

(i) Madame Liautard avait une division de la luette qui s'étendait jusque sur le voile du palais; j'ai réuni les parties avec deux points de suture. L'opération a complètement réussi.

( >65 ) beaucoup de patience, de courage et de docilité; aussi ne doit-on la pratiquer que sur des sujets assez raisonnables pour se soumettre non seulement aux privations momentanées qu'elle impose, mais encore aux manœuvres longues et pénibles qu'elle nécessite. On ne peut donc l'employer que sur les personnes adolescentes ou dans un âge plus avancé encore; souvent chez ces derniers, il y a des contre-indications, telles que les irritations du pharynx et de tous les organes de la respiration, qui, provoquant ordinairement la toux, font nécessairement avorter le travail de la réunion.

Cette opération peut être appliquée aux plaies récentes et accidentelles du voile du palais et aux perforations de cet organe, qui sont si souvent produites par des ulcères de différente nature. On devrait également la pratiquer, si, pour extraire un corps étranger du pharynx, ou pour faire l'ablation d'un polype ou de tout autre tumeur, on était obligé de fendre le voile du palais, que l'on réunirait ensuite au moyen d'une ou de plusieurs sutures, selon les circonstances et l'état des parties.