OBSERVATION

Laryngite chronique. — Aphonie. — Trachéotomie. — (iué-

. rison.

l ne dame âgée de 5o ans était affectée d'un catharre laryngien qui lui occasionait une raucité continuelle de la voix. Peu à peu^ celle-ci s'éteignit, et un an après, la parole était réduite à un léger chuchottement presque inintelligible. Un traitement mercuriel exaspéra la maladie , et une solution concentrée de nitrate d'argent, portée sur la glotte et le larynx, détermina un surcroît de malaise. Le docteur Carmichael fut appelé le 4 mai j83i ; la dyspnée était très forte, les inspirations sifflantes comme dans le croup; les membres inférieurs étaient édémâ/ciés , et, la

malade ne pouvait pas se coucher sur le dos depuis plusieurs semaines: Le lendemain la trachéotomie fut pratiquée; la nuit fut tranquille; mais au matin la respiration devint plus difficile ; une application nombreuse de sangsues produisit du soulagement; peu à peu le mieux se soutint, et la malade guérit aussi bien que l'opéré qui a fait le sujet de l'observation précédente.

On voit, d'après les deux observations que je viens de rapporter, que la phthisie laryngée ulcéreuse primitive ne coïncidant pas avec une affection pulmonaire, peut se guérir par la trachéotomie ; on ne doit donc pas hésiter d'avoir recours à cette opération lorsque les autres moyens n'ont pas arrêté les progrès de la maladie, qui, abandonnée à elle-même, a toujours la mort pour résultat; d'ailleurs le procédé de M. Carrnickaël , qui, est je le repète, un moyen extrême et facile à exécuter, a été recommandé par MM. Lawrence et Porter, et mis en pratique il y a déjà long-temps par André, depuis peu par Wile et employé de tout temps dans la chirurgie vétérinaire. Comme c'est seulement dans la phthisie laryngée primitive, que je conseille de mettre en usage cette méthode , et que de plus la présence d'une canule augmenterait encore l'ir-

( 229 ) ritation du larynx et de la trachée et s'opposerait à la cicatrisation des ulcérations de ces organes, on ne doit pas s'arrêter devant les inconvéniens qu'on peut alléguer lorsqu'il s'agit de sauver la vie d'un malade; cet heureux résultat une fois obtenu, on pourra m'objecter tout ce qu'on voudra , et même me parler d'un rétrécissement plus ou moins considérable de la trachée. Lorsqu'après la guérison du malade on voudra fermer l'ouverture artificielle; je répondrai que si le procédé que l'on critique a prolongé les jours d'un homme, une semblable considération doit faire fléchir toutes les autres , d'autant plus que les chirurgiens que j'ai cités plus haut, n'ont pas parlé dans les observations qu'ils ont publiées des rétrécissemens de la trachée, que Ton objectera sans doute contre le procédé de M. Carmichael; on aurait d'ailleurs encore pour obvier à cet inconvénient, la ressource de laisser toujours béante l'ouverture du canal aérien, et la gène qui en résulterait ne peut pas être mise en balance avec la vie d'un individu.

Si l'on me voit défendre aussi chaudement la méthode de l'habile chirurgien de Dublin dans le traitement de certaines phthisies laryngées primitives qui ont résisté à tous les autres moyens,

je suis loin d'être de l'opinion de M. Carrnichael lorsqu'il s'agit de l'employer dans les laryngites aiguës , dans des cas de croup et d'œdème de la glotte et du larynx. Comme dans ces circonstances l'ouverture qui résulte de la trachéotomie n'a besoin de rester béante que pendant quelques jours, je pense avec presque tous les chirurgiens modernes , qu'il vaut beaucoup mieux, lorsqu'on pratique cette opération , faire usage d'une canule pour laisser passer l'air , que d'avoir recours aux deux excisions semi- elliptiques de 3M. Carrnichael: Quoique je sorte un peu de mon sujet en faisant connaître la modification que j'ai cru utile d'apporter à la trachéotomie, je vais cependant exposer très succinctement cette opération, telle que je me propose de la pratiquer à la premiere occasion qui se présentera.

Un principe qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'on incise la trachée, c'est que, pour que l'opération puisse offrir tous les avantages qu'on est en droit d'en attendre, il faut que l'ouverture artificielle soit au moins égale en dimension à l'ouverture naturelle : or tout le monde sait que pendant l'inspiration , la glotte est beaucoup plus grande que sur le cadavre, et qu'elle se dilate

( a3i ) ..lors au point que l'aire qu'elle forme est égale ii celle de la trachée.

Ce principe établi, soit que l'on incise de bas en liant comme le pratique M. Trousseau, soit que L'incision soit faite de haut en bas, comme le prescrivent presque tous les chirurgiens, il faut, pour ne pas prolonger inutilement l'ouverture de la trachée, et pour éviter que la constriction (ies lèvres soit moins grande et même nulle contre la canule, il faut, dis-je, avoir Ja précaution de débrider légèrement en faisant une petite incision tranversale de deux ou trois lignes de chaque côté de la trachée , à peu près au milieu de l'ouverture verticale. On doit avoir soin de faire en sorte que ces deux petits débridemens latéraux correspondent dans l'intervalle qui sépare deux cerceaux eartilageux et non sur les cartilages mêmes; de cette manière la canule non seulement pourra être placée et ôtée plus facilement ; mais il arrivera qu'étant moins pressée par les lèvres de l'ouverture trachéale, elle agira moins comme un corps étranger et déterminera beaucoup moins d'inflammation.

La forme de la canule n'est pas indifférente, et je pense que celles qui sont tout à fait cylindriques ont l'inconvénient, pour être placées sans

efforts et tiraillement, de nécessiter le prolongement de l'incision et d'éviter un grand resserrement de lèvres de la plaie qui;tend toujours à se rétrécir; cet inconvénient n'aurait pas lieu en débridant, si surtout on employait une canule que j'ai imaginée qui est presque plate et dont les côtés circonscrivant une aire elliptique de dix à douze lignes de longueur sur deux ou trois de largeur à son centre, offrent à peu près l'ouverture de la glotte : je crois que la forme de cette canule favorise beaucoup la cicatrisation lorsqu'on veut l'opérer, et que parce moyen on a également inoins à craindre les fistules aériennes, qui sont quelquefois la suite de la trachéotomie.

La canule que je propose est en argent et se trouve coudée à l'union de son tiers supérieur avec son tiers moyen, à cause delà profondeur de la plaie; elle présente une courbure le long de ses deux tiers inférieurs, et on doit avoir soin défaire en sorte que la convexité de cette courbure corresponde à la paroi postérieure de la trachée. L'orifice inférieur de la canule est taillé en biseau, et le bord convexe et postérieur, plus long que l'antérieur, est légèrement arrondi et coudé pour éviter le moins de frottement possible contre la muqueuse trachéale. L'extrémité externe de

cette cannule est terminée par un bord large de deux ou trois lignes qui peut, si l'on veut, se fixer et s'adapter à une plaque légère de liège qui s'oppose à ce que l'instrument ne s'échappe dans la trachée, (voyez la planche 2,ne ). Enfin je crois devoir faire une dernière recommandation qui est très importante, c'est de désobstruer souvent la cannule au moyen d'une petite éponge montée sur une baleine; l'oubli de cette précaution a été souvent la cause de plusieurs insuccès.

Il me reste encore à parler de la laryngite ulcéreuse syphilitique, qui cède presque toujours comme par enchantement au traitement anti-vénérien , surtout à l'emploi des mercuriaux et à la tisane de Feltz. En parlant de l'aphonie spécifique, je donnerai quelques détails sur le traitement à employer. Je publierai d'ailleurs deux observations de ce genre à la fin de cet ouvrage.

Avant de terminer cet chapitre J'ajouterai que la phthisie laryngée, chronique, ulcéreuse, a souvent pour cause la procidencede la luette, et que l'excision de cet appendice est le moyen non seulement le plus sur , mais encore le plus prompt à

( &4 ) mettre en pratique contre cette affection , qui se joint bientôt à la phthisie pulmonaire, et devient malheureusement alors au dessus des ressources de la médecine.

DES APHONIES