CHAPITRE XXIX

DIPIITlIÉniTE.

La cliplilliérite n’est pas une maladie aussi spéciale à l’année que la stomatite ulcéro-mernbraneuse, elle règne assez rarement sous l'orme épidémique dans nos garnisons ; néanmoins, comme elle a été conl'ondue avec la stomatite ulcéreuse, nous devons nous y arrêter; nous aurons aussi à recliercber si l’on peut établir quelque rapport entre la diphtbérite et la pourriture d’Iiopital si fréquente dans les salles encombrées des hùpilaux en temps de guerre.

Le mot dipbtbérile (de pellis, exsuvium, vestis coriacea ;

d’où difOcpôu, corio obtego) a été créé comme chacun sait en 1818 par Bretonneau (1), mais ce mot nouveau ne désignait pas une maladie nouvelle.

L’historique des maladies n’est pas une simple affaire de curiosité, d’érudition, on puise presque toujours dans cette étude trop négligée de nos jours, de nombreux enseignements, on voit les erreurs commises et on évite d’y retomber, on suit pas à pas les progrès accomplis grâce aux travaux de nos devanciers, le regard jeté en arrière montre le chemin parcouru, le point où l’on se trouve et le chemin qui reste à parcourir; de cette façon on n’est pas tenté de remettre toujours en question les mêmes problèmes qui ont été cent fois examinés, discutés et résolus par des hommes très-compétents.

L’histoire de la diphtbérite va nous montrer combien les théories nouvelles ont embrouillé une question que Bretonneau avait réussi à élucider.

Aretée le premier a décrit la diphtbérite, il la désigne sous lesnoms d’ulcères syriaques ou égyptiaques, c’était alors (i) une maladie fort commune en Syrie et en Egypte; Aretée parle de la propagation du

(t) Bretonneau, Traité de ta diphlhérite. Paris, 1826.

(”2) Aretée est im des ])lns célèbres médecins grecs, cependant nous ne savons rien de sa vie , nous ignorons incnio l’époque précise où il a vécu; il est probable qu’il pratiquait au siècle après Jésus-Christ, sons le règne de Néi’on ou de \espasien. (Voy. Diclionn. encijclop. des sciences tnéd.)

DIPHTIIÉRITE.

mal à la trachée et de la suffocation qui en est la suite surtout chez les enfants.

Du I'*’ siècle après J.-C., il faut sauter brusquement au xvi® siècle, pour retrouver dans les auteurs des faits relatifs à la diphthérite ; la maladie a-t-elle disparu pendant ce long intervalle? il est bien plus probable qu’elle a continué de régner, ici ou là, mais qu’elle n’a pas trouvé d’Iiistoriens.

Il faut rapporter à la diphthérite une épidémie d’angines pestilentielles qui sévit sur le pays Messin en 1500. Le récit de Jean Wier, médecin de Grave-sur-Meuse, ne peut pas laisser de doute à ce sujet (i); d’après Wier, la maladie avait ravagé d’abord la Tbrace et l’Égypte, puis elle s’était étendue en Autriche, en France, en Angleterre et en Allemagne, le long du Rhin. Ces angines avaient un caractère éminemment contagieux, la maladie s’annoncait par un frisson, il y avait perte de la parole par oblitération du larynx ; l’œsophage se trouvait aussi fermé de manière à ne laisser passer aucune boisson et tes malades suffoqués périssaient rapidement.

Dans le deuxième livre de ses Epidémies, G. Baillou parle d’une affection ortbopnéique dans laquelle on ne peut pas méconnaître la diphthérite trachéale, mais Baillou se méprend complètement sur la nature et les causes de la maladie.

A la fin du xyE siècle et au commencement du xvii®, la diphthérite règne sous forme épidémique en Espagne, puis en Italie. En Espagne elle reçoit le nom expressif de garotillo, elle est décrite par Mercatus et IIérédia;en Italie, c’est au mois de juin 1018, dans un marché de Naples, près du rivage de la mer, que l’affection épidémique éclate, les enfants sont frappés d’abord, puis les adultes. Carnevale (;2), Nola (1020), Sganihati, Alaymus (1032), Cortesius, ont décrit cette épidémie. A Naples, la maladie reçoit la dénomination vulgaire de : male in canna; les médecins la désignentsous les noms de : passio aiujinosa, afjeclus suffocatoriiis, laqueus gulluris, prœfocans pueros abscessus, morbus stmngulalonus, etc. (3) ; en deux ans cinq mille personnes succombent, à Naples seulement. Il est probable que la diphthérite et la scarlatine régnaient en même temps, l’efllorescence diffuse de la scarlatine est clairement indiquée dans plusieurs ouvrages relatifs à ces épidémies; la scarlatine angineuse a souvent été confondue comme nous avons eu déjà l’occasion de le

(1) J. Wicri, Médic. observalio. rara de peslilenliali angina, cilé par F. Maréclial, op. cil., p. 172.

(2) De epidemico strangulatorio affeclu.

(3) Bretonneau, op. cil., p. 66 et suivantes.

tiire (v. scarlatine) avec la diplilhérite et cette confusion a été faite par des cliniciens (|iii s’appelaient Iln.vain et Graves.

En 1747, Gliisi observe à Cremone une épidémie d’angine diphtliéritiqne et décrit le premier la paralysie diplUliéritirpie du voile du palais. Michaëlis, Roscn, séparent le croup de l’angine maligne. En 1708, Marteau de Grandvilliers publie des faits intéressants relatifs aux maux de gorge gangréneux observés par lui en Picardie.

La dissertation de Samuel Dard sur la nature, la cause elle traitement de l’angine suffocante marque un grand progrès dans l’histoire de la diplitbérile ; S. Gard constate que les concrétions du pharynx se propagent à la trachée et donnent lieu aux symptômes du croup ; il étudie les altérations sur le cadavre et montre qu’il n’y a pas gangrène des mmiueuses, mais seulement production de membranes de nouvelle formation.

Bretonneau rend parfaitement justice à S. Bard, il cite même {op. cit., p. 468) les principaux passages de son travail sur l’angine suffocante de la ville et de la province de New-York; Bard le premier a vu que la dipbtbérite n’était pas une maladie gangréneuse ; mais il est probable que, sans les travaux de Bretonneau, la dissertation de l’auteur américain serait tombée dans l’oubli.

A partir de 1818 les épidémies de diplitbérite se multiplient en France; elles sont observées à Tours et dans les environs (épidémies de la Ferrière 18'25, de Chenusson 18'20), par Bretonneau; à Sancheville (Eure-et-Loir) en 18^25 par Girouard; à la Chapelle Yeronge, la même année, par M. Ferrand; à Youvray (Indre-et-Loire) par M. Guimicr en 1820; à la maison de laLégion d’honneur (Saint-Denis) par M. Bourgeois en 1827 et 1828 (1); en Sologne, dans le Cher et le Loir-et-Cher par Trousseau, qui fait un tableau saisissant des malheureux villages ravagés parla diphthérite; dans une ferme, sur dixsept individus atteints, deux seulement sont sauvés; les médecins de la Sologne étaient découragés à ce point, dit Trousseau, qu’ils ne voulaient plus voir les individus affectés d’angine maligne (2).

En 1829, l’angine maligne règne dans l’établissement militaire de la Flèche; M. le docteur Lespinc, médecin en chef de l’école, nous a conservé Thistoire de cette épidémie (3). La diphthérite fut précédée à la Flèche par une épidémie d’oreillons (novembre 1828); c’est en janvier 1829 que l’angine maligne commenta à régner ; 74 élèves

(1) Dillict et lîartlioz, oj>. cil., t. I, p. 243.

(2) Troiissoiui, Clinique, t. 1, p. 378.

(3) Précis historique de l’épidémie d’angine maligne plastique, gangréneuse [diphlliérile), qui a régné à l’école rogale militaire de la Flèche, par M. le docteur Lespiiie. {Archiv. gén. deméd., 1830, t. X\III, p. 519.)

DIl'HTllÉUn'E.

furent atteints, cinq succombèrent, ainsi qu’une sœur qui leur avait donné des soins.

Les plus jeunes élèves furent plus éprouvés que ceux qui étaient arrivés à la puberté; ceux ([ni nioururent présentèrent, presque tous, les sympU'nnes de la diphtbérite maligne ; épistaxis très- abondantes, hématémèses, entérorrhagies, taches pétéchiales sur les membres, prostration, lipothymies.

Aucune cause locale n’expliquait l’apparition de la diphtbérite à la Flèche, depuis plus de vingt ans on ne l’y avait pas observée, mais elle régnait dans tes départements de l’Indre, du Loiret, d’Indre-et- Loire, à Angers; les premiers élèves atteints avaient-ils été en rapport avec des malades affectés de diphtlu'rite, soit à Angers, soit dans les départements voisins'? l’auteur ne le dit pas, mais la chose est probable.

M. Lespine rapproche avec raison cette épidémie de celles observées par Bretonneau ; il admet la contagion et recommande d’isoler les malades, de désinfecter tous les objets à leur usage et surtout de détruire les matières expectorées; comme moyen de traitement, il préconise les cautérisations avec l’acide cldorbydrique ou le nitrate d’argent et les insufflations d’alun. Plusieurs malades de la Flèche présentèrent pendant la convalescence un affaiblissement très-remarquable de la vue, en même temps qu’une adynamie musculaire qui contrastait avec l’énergie des fonctions digestives.

La diplilbérite a régné assez souvent dans l’armée en même temps que d’autres maladies épidémiques, c’est ainsi qu’on l’a observée en 1840 à Mantes, et en 1859 cà Paris, en meme temps que la rougeole» en 18 K) à Paris comme complication du scorbut et des oreillons, mais les épidémies isolées de diplitliérite sont rares. Nous devons à M. le docteur Lespiau l’hisloire d’une petite épidémie de diplitliérite qui sévit en 1854 sur le 75° de ligne, caserné à Avignon dans le chcàteau des papes (1 ). Sur un effectif moyen de IG86 hommes il y eut 200 cas de diplitliérite et seulement six décès; les observations rapportées dans le travail de M. Lespian ne laissent aucun doute sur la nature de la maladie; dans les cas cités, il s’agissait bien de la diphthérite, mais faut-il croire qu’il en était de même pour tous les autres; j’avoue que la mortalité si faible annoncée par l’auteur, 3 sur 100, me laisse quel([ues doutes à cet égard.

L’épidémie d’Avignon ne s’étendit ni à la population civile ni aux troupes d’artillerie qui avaient un quartier éloigné du château.

(i ) Relation d'une épidémie diphlliéritique, parM. Lespiau. (Rec. mém.méd. militaire,

M. le docteur Czcruicki a observé eu 1874 une petite épidémie d’angines diplitliérili(pies sur le 8“ régiment de dragons caserné à Lunéville dans le quartier du cbàteau (1). Onze hommes du même escadron, logeant dans une même partie du bâtiment, furent atteints, un seul succomba à une angine dipbtbéritique maligne; cette petite épidémie peu importante parle chiffre des malades et des décès, présente cependant un grand intérêt au point de vue de l’étiologie de la dipblbérite, nous aurons l’occasion d’y revenir plus loin.

Avant Bretonneau on considérait l’angine dipbtbéritique comme une angine gangréneuse et la dipbtliérite laryngée en était complètement séparée sous le nom de croup; au concours international de 18Ü7, la plupart des concurrents décrivirent le croup comme l’avait fait Home; Jurine, qui partagea le pri.x avec Albers de Brème, fit remarquer cependant que le croup compliquait souvent l’angine maligne chez les enfants.

Bretonneau a établi dans différents mémoires, qui réunis ont formé le Traité de la dipbtliéritê :

1“ Que l’angine maligne et le croup ne sont que deu.x localisations différentes d’une même maladie;

2“ Que l’angine maligne n’est pas de nature gangréneuse;

3° Que dans l’angine dite à tort gangréneuse, la muqueuse est intacte au-dessous des fausses membranes, lesquelles, en se propageant au larynx, donnent lieu aux symptômes du croup.

4“ Qu’il s’agit d’une maladie spécifique, contagieuse, à laquelle il donne le nom de dipbtliérite.

5“ Enfin Bretonneau a institué le seul traitement rationnel et vraiment efficace de la maladie : cautérisations, trachéotomie.

Toute l’histoire de la diplithérite se trouve dans ces propositions qui résument l’œuvre de Bretonneau.

Un seul chapitre du traité de la diplithérite prêle à la critique : en 1818, en même temps que la diplithérite régnait à Tours dans la population civile, Bretonneau observait une petite épidémie de stomatite sur les soldats de la légion de Vendée; en plusieurs endroits, Bretonneau exprime des doutes sur la nature véritable de cette affection ; on voit qu’il hésite, mais en fin de compte il se décide à en faire, à tort suivant nous, une diplithérite buccale. La description de Bretonneau se rapporte parfaitement, comme on va voir, à la stomatite ulcéreuse des soldats; comment le médecin tle Tours a-t-il pu rattacher à la dipbtliérite une maladie qui en diffère si évidemment,

(1) Relation d'iine endémo-épidémie d'angines diphlhériliques. (Rec. mém. méd. mililaire, 1875.)

DIPimiÉRlTE.

une maladie qui s’accompagne toujours d’ulcérations alors que luimême avait démontré l’absence d’ulcérations dans la diplilhérite ? La coïncidence des deux maladies a contribue à induire Bretonneau en erreur et puis il faut bien se rappeler qu’à cette époque la stomatite ulcéreuse des soldats était très-peu et très-mal connue. Je transcris les principaux passages relatifs à la maladie de la légion de Vendée ;

De la gangrène scorbutique. — L’aspect de cette affection varie beaucoup suivant qu’elle s’est étendue et qu’elle a plus ou moins duré : ordinairement elle se présente sous l’apparence d’une ulcération grisâtre qui occupe le bord onduleux des gencives; le tartre est déposé en plus grande quantité qu’à l’état sain à la surface des dents, ou plutôt elles sont enduites d’une boue grise, brune, de couleur de rouille. Leur sertissure est plus particulièrement le siège du mal, de sorte que l’adhérence de la gencive au collet de la dent se détruisant peu à peu, il en résulte enliu un ébranlement irrémédiable, (jui est une des conséquences ordinaires et fâcheuses de la gangrène scorbutique. Les parties malades laissent transsuder le sang avec une telle facilité, qu’il suffit d’entr’ouvrir doucement les lèvres pour le voir sourdre en gouttelettes de toutes les surfaces ulcéreuses.

» Quand l’afl'ection se communique des gencives à la membrane muqueuse qui tapisse les lèvres et les joues, une tache blanche naît au point de contact ; bientôt elle s’agrandit, devient grise, livide, noirâtre : quelquefois elle s’enfonce profondément, alors les bords de cet ulcère sordide sont gonlïés, d’un rouge livide; des lambeaux épais se détachent de sa surface et sont ;remplacés par de nouvelles couches. Une sérosité sanieuse coule de la bouche en abondance, et ce flux qui continue pendant le sommeil, imbibe et tache le linge .des malades. Le tissu celhdaire environnant et les ganglions lymphatiques circonvoisins se tuméfient. L’haleine devient d une puanteur insupportable et le mal prend alors la plus trompeuse ressemblance nvec la gangrène vraie de la bouche, maladie plus dangereuse et de nature entièrement différente... La maladie qui vient d être décrite s’était montrée parmi les soldats de la légion de Vendée, lorsqu ils étaient encore en garnison à Bourbon. Quand ils arrivèrent à Tours, au commencement de 1818, un grand nombre en fut atteint. Cette dégoiïtante affection pullula surtout dans la caserne de 1 ouest précédemment occupée par un autre régiment qui n en avait offert aucun -exemple (1). »

Bretonneau montre très-bien qu’il ne s agissait pas du scorbut, les

{1) Bretonneau, op. cit., p, 1-1-16.

MALAllIKS ET ÉPIDÉMIES DES AI'.MÉES.

lionimes altcinls de stomalile étaient forts et bien constitués, ils n’avaient été exposés à aucune des causes qui engendrent le scorbut, et les antiscorbutiques écbouérent complètement dans le traitement de cette maladie, tandis que l’acide cblorbydrique en applications locales donna des résultats qui dépassèrent toute attente.

« Cotte maladie était très-certainement la stomacace des anciens, la It'garile des Espagnols, dénominations qui, avec une étymologie d origine dÜlérente, n’ont (pi’un même sens, puis(pi’ellos signifient l’une et l’autre ulcération infecte de la bouche. C’était encore l’alfection désignée par le savant commentateur de Boërbaave sous le nom de gangrène scorbiiti(pie des gencives et de chancres aquatiipies; maladie qu’il combattait victorieusement au moyen de l’esprit de sel; a la vérité il l’a crue de nature scorbutique, mais il n’en reconnaît pas moins (pi’nn traitement antiscorbutique l’exaspère (1). »

La di[)htbérile pharyngée ou laryngée ne régna pas parmi les soldats de la légion de Vendée, tandis que dans la population civile il n’y eut presque pas de cas de stomatite; « je n’ai vu à la vérité, dit Bretonneau (p. 12Ü), aucun individu mourir affecté à la fois de la gangrène scorbuticpie, de l’angine et du croup. »

B nous parait évident, quoi qu’en dise Trousseau, que la prétendue diphtbérie buccale de la légion de Vendée doit être rapportée à la stomatite ulcéreuse des soldats; mais c’est là un côté tout à fait accessoire des recherches de Bretonneau, on peut retrancher de son livre cette petite épidémie, sans en ébranler en rien les conclusions.

On pouvait croire après les belles recherches de Bretonneau que l’ordre allait succéder au chaos dans l’iiistoire des angines gangrélieuses ou pseudo-membraneuses et du croup; les idées de Bretonneau défendues par Trousseau qui mit à leur service son grand talent d’exposition, rallièrent en effet pour un temps tous los observateurs; aujourd’hui encore la doctrine de Bretonneau et de Trousseau est celle de l’école française, mais ce qui est vrai d’un coté du Bhin semble ne pas l’être de l’autre côté; eu Allemagne, les mots croup, diphtbérite ont un tout autre sens que chez nous.

Bour Bokitansky et Nienieyer les inllammations des muqueuses peuvent présenter trois degrés :

1® Inllammation catarrhale;

2® Inllammation croupale;

3® Innammation dipbtbéritique.

Dans les deux premières formes les exsudais se produisent à la surface des muqueuses ; l’infiammation croupale peut, du reste, se

(I) lîretonncau, op. cil., p. 17.

OIPIITIIÉIUTE.

montrer tout à fait en dehors des condilions spécifiques de notre croup ; la pncnmonie lobairc aiguë, par exemple, a pris le nom de pneumonie cronpale, parce qu’elle s’accompngne de petits cxsndats fibrineux dans tes alvéoles. Dans riiillamination dipbtbériti(iue l’exsudât se fait dans l’intérieur des muqueuses, il est inlcrstiliel et l’élimination (les produits exsudés est suivie d’ulcérations; cotte dipbibérite peut se proilnirc sous l’intluence des causes banales, au même titre que les inllammalions catarrhales, ce n’est pas là une ad'ection spécifique, comme la dipbtbérite de Bretonneau et pour montrer quelle distance sépare la doctrine allemande de la doctrine française, il suffit de dire que pour l’école allemande la dyssenterie est le type des alfections dipbtberiliques.

Cette théorie imaginée par des anatomo-pathologistes a, au point de vue clinique, les plus fâcheuses conséquences. Exemple ; Kiemeyer place le croup ou laryngite cronpale parmi les maladies du larynx; puis, au chapitre des maladies infectieuses aiguës, il décrit la diphthérie on angine maligne, et il admet qu’il y a formation d’eschares par suite d’une mortification superficielle de la muqueuse, mortification qui dépen<l, dit-il, de la compression des vaisseaux nourriciers par un exsudât fibrineux interstitiel, on par les éléments du tissu gonllés et remplis d’une substance trouble. On voit qn’en somme la ([uestion est ramenée ainsi au point où elle en était avant Bretonneau : le croup est séparé de l’angine maligne et dans l’angine maligne il y a gangrène. Mais, après avoir sacrifié aux idées allemandes, Niemeyer ajoute ; « lorsque le larynx et la trachée prennent part à la maladie, ce n’est pas la forme diphthéritique, mais presque sans exception la forme cronpale de l’infiammation que l’on voit se développer dans ces régions, c’est-à-dire que la surface de la muqueuse se couvre d’une fausse membrane plus ou moins ferme et plus ou moins cohérente, se détachant facilement et ne laissant apercevoir après son élimination aucune perte de substance (1). » En d’autres termes, Niemeyer est amené lui-même à reconnaître que, dans la majorité des cas, la dipbtbérite ne présente pas les caractères de l’inflammation diphthéritique, mais ceux de l’inflammation cronpale. Que de confusion et de contradictions! Que toutes ces ex|)lications sont embarrassées et tourmentées quand on les compare à la théorie si simple, si claire, de Bretonneau et de l’école française.

La théorie de Bretonneau n’a pas seulement pour elle l’observation clinique, elle est d’accord aussi avec les recherches histologiques les plus récentes. Dans le croup comme dans la diphlhérite, on voit se

(1) HipinovTr, Trail-é depathol. int. Traduct., t. If, p. 750.

MaLADIKS KT f;iMDÉM[KS DES ARMÉES.

produire à la surface des muqueuses des pseudo- membranes cpii sont composées de cellules épithéliales soudées les unes aux autres j et faciles à dissocier; ces cellules sont plus ou moins modifiées, de 1 forme souvent irrégulière dans le pharynx, elles se remplissent d’après | M. le docteur Ranvier d’une matière analogue à la fibrine (1). ,1’ai eu pour ma part l’occasion de constater [)lus d’une fois la structure celluleuse de ces productions; quand les fausses membranes se prolongent dans les bronches sous forme de cylindres ramifiés, creux dans les grosses bronches, pleins dans les petites, on s’assure facilement que cet arbre diphthéritique est constitué tout entier par des cellides, et après l’avoir enlevé tout d’une pièce on trouve intactes les muqueuses trachéale et bronchique.

Le croup et la dipbtbérite présentent des altérations identiques, comme l’avait dit Bretonneau, et l’anatomie pathologique bien comprise réunit ces deux maladies comme fait l’étude clinique.

Etiologie. (Contagion. — Les auteurs qui ont décrit les épidémies du xvii“ siècle parlent du danger de la contagion; mais la scarlatine angineuse ayant été confondue très-probablement avec la dipbtbérite, il n’y a pas lieu de s’arrêter à ces témoignages.

« Pendant l’épidémie de Tours, 12 enfants de six à neuf ans qui fréquentaient comme externes un pensionnat composé de 30 élèves furent atteints dans la môme semaine d’angine diphthéritique. Il n’y en avait point à ce moment d’autres exemples dans la ville; 5 périrent trois cà quatre jours après que les symptômes du croup se furent manifestés et dans la famille de quelques-uns d’eux, d’autres enfants furent encore atteints...

> Un infirmier, deux sœurs hospitalières, deux élèves attachés au service médical de l’hospice, ont éprouvé l’alTection épidémique. » (Bretonneau, op. cil., p. 84.)

Bretonneau conclut à la contagion, tout en avouant qu’il est souvent difficile de remonter à la source; il essaie inutilement de donner la diphthérite aux animaux; « s’il était encore plus positivement démontré que la diphthérite est contagieuse, il n’en serait pas moins certain, écrit-il (p. 85), que c’est à un degré fort inférieur à d’autres maladies. »

Depuis la publication du traité de la diphthérite, de nombreux faits favorables à la contagion se sont produits.

En 1843 Ilerpin prit la diphthérite en soignant un enfant atteint de croup, un petit fragment de fausses membranes avait pénétré dans ' ses fosses nasales; la maladie n’eut pas de suites funestes; Yalleix et

(I) Cornil et Ranvier, Manuel d'hislol. palhol., t. I, p. 90.

DIPllTllÉUiTE.

j Dlache fils, viclimes du même accideiil, succombèrent à la diphlhérie I maligne (1); Gillette, apres avoir voyagé dans une voilure fermée avec un enfant atteint de diphthcrite, fut atteint d’une diplithérile qui l’enleva.

Paterson a publié en 1800 le cas d’un paysan qui introduisit dans la gorge de son enfant atteint de dipbtbérile son inde.v blessé, la diplithérile envahit la plaie et il y cul des accidents graves dénotant une intoxication générale (2). Trousseau a rapporté de nombreux exemples de contagion de la diplithérile (3).

I A côté de ces faits positifs, il en est de négatifs qui sans infirmer les premiers démontrent que la contagion de la diphthérite est bien loin d’être aussi sûre, aussi facile que celle d’autres maladies, de la variole, de la rougeole, par exemple. Trousseau et Michel Peter ont essayé, sans succès, de s’inoculer la diplithérile; ils ont pu impunément se barbouiller les lèvres et la gorge avec des fausses membranes diphthéritiques alors que des parcelles de ces produits avaient donné la mort à Yalleix, cà Blaqhe fils et à Gillette. « La transmissibilité de cette maladie, écrivent MM. Rilliet et Barthez, est loin d’être aussi évidente que celle des fièvres éruptives et de la coqueluche (T). » Deux choses sont à considérer dans la transmission des maladies : la graine et le terrain, le contage et la prédisposition plus ou moins marquée des sujets exposés à la contagion; la part de chacun de ces éléments varie suivant les cas; dans la diphthérite plus encore que dans les autres maladies transmissibles, la graine, pour se reproduire, a besoin de tomber dans un terrain bien préparé à la recevoir.

Parmi les causes qui favorisent le développement et la propagation delà diphthérite, il faut citer : le froid humide (Home, Valentin) et l’encombrement (Guersanl). L’encombrement agit-il seulement en favorisant la contagion, ou bien est-il capable de provoquer l’apparition de la maladie? Dans les hôpitaux d’enfants, la diphthérite est pour ainsi dire en permanence, et sa fréquence augmente (juand le chiffre des malades dépasse la moyenne. Dans les hôpitaux militaires, où l’on accumule souvent, en temps de guerre, un grand nombre d’hommes malades et blessés, on voit parfois la diphthérite se développer à côté de la pourriture d’hôpital; en 1870, pendant le siège de Metz, plusieurs malades entrés à l’hôpital Chambière pour d’autres atTections succombèrent à l’angine diphthéritique; à la même époque,

(1) Trousseau, Clinique, t. I, p. 383.

(2) Art. DiPirriiÉiUTE, Nouveau Diction, de méd. et de cliir. pratiques.

(3) De la diphthérite cutanée. (Arch. géii. de méd., 1830, t. XXllI, p. 383.) — Clinique, t. 1. Leçons sur la diphthérite.

(i) Rilliet et Barthez, op. cit., t. I, p. 302.

presque tous nos blessés étaient atteints de pourriture d’iiopital. A Nantes (18i0),à Paris (185'.)), les hôpitaux étaient encombrés quand la dipbtbérite vint se greiïer sur des rougeoles graves; pendant l’épidémie d’Avignon, M. le docteur Lespiaua observé que les chambrées mal aérées et renfermant un trop grand nombre d’hommes avaient été tout particulièrement atteintes.

A Lunéville, en 1874, la dipbtbérite débuta dans des chambres du château servant de casernement (pii n’étaient pas encombrées, et dans lestpielles aucune cause particulière d’insalubrité ne put être constatée (Czernicki, mém. cité); tous les malades appartenaient au même escadron, logé dans une même partie du bâtiment, et la maladie disparut dès qu’on eut prescrit l’évacuation des salles infectées. Les Prussiens avaient établi, pendant la guerre, un vaste hôpital dans le château de Lunéville, et Czernicki pense que des germes déposés alors par des malades atteints.de dipbtbérite ont pu sommeiller pendant plus d’uneannée, puis se réveiller sous l’influence de conditions atmosphériques favorables. C’est là une hypothèse très-plausible qui explique bien la localisation de cette petite épidémie dans certaines salles; il est possible aussi que (pielque dragon ait importé la maladie du dehors, la diphthérite ne régnait pas à Lunéville, d’après les renseignements pris par Czernicki, mais aucun des hommes atteints n’était-il arrivé récemment au corps, aucun n’avait-il été en permission? Il y a dans les régiments un va-et-vient si continuel de soldats nouvellement incorporés, de permissionnaires rejoignant le corps, d’hommes rentrant des hôpitaux, etc., qu’il est parfois difficile de découvrir par quelle voie s’est faite l’importalion d’une maladie contagieuse, sans qu’on soit autorisé pour cela à la nier.

La dipbtbérite a souvent régné dans les campagnes, dans des fermes isolées, ce qui semble réduire l’encombrement au rôle de cause adjuvante.

D’après Lelzerich, Ilueter et Tommasi, la diphthérite serait une maladie contagieuse parasitaire. Quand les organismes inférieurs qui constituent le contagium de la diphthérite pénètrent dans la circulation, ils délcrminent, dit Letzerieb, une infection générale. Le micrococcus, en s’accumulant dans les vaisseaux de certains organes, les oblitère et donne lieu par suite à des troubles variés de nutrition. Les éléments cellulaires des reins, du foie, de la rate, la substance contractile du cœur et des autres muscles peuvent ainsi disparaître en tout ou en partie (1). Letzerieb ne se contente pas, comme on voit, de faire jouer au micrococcus de la dipbtbérite le rôle de contage,

(1) Virchow’s Arch. Octobre 187-1, p. 457. [Gabelle hebdomadaire, 5 fovrer 1875.)

DlPIITllÉRITE.

il lui attribue encore une action presque mécanique, puisque ce ,1 champignon irait former des embolies animées dans les vaisseaux ■J des différents organes de l’économie; ce sont là, il faut le dire, des ^ théories hien hypothétiques.

Ilueter et Tommasi disent avoir trouvé des spores dans le sang des U malades atteints de diphthéritc et ils citent l’expcrience suivante à I] l’appui de leur théorie : en inoculant des fausses membranes diphthéjj ritiques à des lapins, on voit les organismes élémentaires se multijj plier dans le sang de ces animaux, qui succombent rapidement. Cela

3 ne prouve absolument rien ; les animaux inoculés meurent de septicémie comme ceux de MM. Coze etFeltz, comme ceux de M. Davaine;

ipour que l’expérience fût concluante, il faudrait que l’inoculation produisit chez les lapins la diphthérite avant de les tuer, or, il n’en est rien ; Bretonneau avait déjà essayé vainement de transmettre la diphthérite aux animaux.

En somme, l’étiologie de la diphthérite est encore assez obscure et nous résumerons ce que nous savons à ce sujet en disant : 1“ Que la diphthérite est transmissible, mais à un moindre degré que les fièvres éruptives; 2" que deux circonstances favorisent Sun développement ; le froid humide et surtout l’encombrement.

Formes. — DiphUiérile cutanée et pourriture d’hôpüal. — Au point de vue de la gravité on peut admettre avec Trousseau deux formes : diphthérite simple, diphthérite maligne. Au point de vue des localisations, trois formes principales ; diphthérite pharyngienne, laryngienne, cutanée.

Chez l’adulte la diphthérite prend rarement la lorme croupale si commune chez l’enfant, la disposition anatomique du larynx, qui varie avec l’âge, explique très-bien cette différence : chez Tenfant, le larvnx est très-étroit, la glotte respiratoire existe à peine, aussi le moindre rétrécissement donne lieu à des accès de sulfocation, la laryngite catarrhale devient laryngite striduleuse; chez l’adulte le larynx est largement ouvert, il existe une glotte respiratoire à côté de la glotte vocale; il ne suffit pas d’une inflammation catarrhale ou d’une couche de fausses membranes tapissantle larynx pour donner lieu à ces accès de suffocation qui survienent chez les enfants dans le faux croup (laryngite striduleuse), comme dans le vrai (diphthérite). L’existence de fausses membranes laryngées ne se traduit souvent chez l’adulte que par de l’aphonie, aussi la diphthérite est-elle chez lui bien plus insidieuse que dans l’enfance; le médecin n’est pas mis sur ses gardes par la dyspnée extrême, paroxystique, qui s’observe presque toujours de bonne heure chez les jeunes sujets, lorsqu’il intervient à l’aide de la trachéotomie la diphthérite a déjà envahi la trachée et les bronches; cela permet

de comprendre pourquoi celle o[)éraliou donne moins de succès encore dans la diplithérite des adultes que dans celle des enfants.

Une seule forme de la diplithérite, la diplithérite cutanée, nous arrêtera; il est intéressant de rechercher si celte forme présente quelque rapport avec la pourriture d’hôpital qui vient si souvent compliquer les plaies en temps de guerre.

La diplithérite cutanée signalée par Cliomel (1750) et Samuel Bard (1771) a été très-bien décrite par Trousseau. « Elle se manifeste le plus souvent sur la surface des plaies produites par les vésicatoires, dans les plis que forme la peau sur les enfants trop gras, sur les écorchures, sur des vésicules d’herpès, sur des gerçures du sein, sur des coupures, des excoriations du scrotum, sur les moindres solutions de continuité, là en un mot où le tégument externe est dépouillé de son épiderme, là où existe une irritation développée spontanément ou produite artificiellement. Elle survient chez les individus qui présentent en quelque partie du corps une alfection diphthérique, comme dans les cas d’angine pseudo-membraneuse; ou bien elle est la première manifestation de la maladie chez ceux qui se trouvent en contact avec d’autres malades qui en sont affectés (1).»

C’est surtout pendant l’épidémie de Nouan-le-Euzelier (2) que Trousseau eut l’occasion d’observer la diplithérite cutanée; des vésicatoires appliqués préventivement, pour tirer les humeurs, servirent plus d’une fois de porte d’entrée à la maladie.

« Au Grand-Pied-Blain, métairie située dans la commune de Tremblevif, à un petit quart de lieue sud-est de la Ferté-Beauharnais, douze personnes furent atteintes de l’angine maligne et dix succombèrent. La mère de trois enfants qui venait de mourir, s’élail appliqué un vésicatoire de précaulion, pensant par là prévenir la maladie! mais en peu de jours la surface du vésicatoire, les parties environnantes, s’enfiamraèrent d’ime manière horrible et cette malheureuse femme ne tarda pas à périr. On nous dit que la peau du cou avait été frappée de gangrène.

» La même chose s’observa dans la famille de Bouzy au hameau des Rois, près de Nouan-le-Fuzelier. Déjà il y avait eu des malades dans la plupart des maisons du hameau et une petite fille était morte dans une chambre immédiatement voisine de celle de Bouzy. Un jeune homme nommé Canqui, âgé de dix- neuf ans, couchait dans la pièce que Bouzy, sa femme et son enfant occupaient, il contracta

(t) Trousseau, Clinique, t. I, p. 398.

(2) Trousseau, De ladiphlltérile. (Archives générales de médecine, 1830, t. XXllI, p. 383.)

DIPHTIIÉHITE.

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l’aiigiiie maligne; aussilùt Boiizy épouvanté appliqua un vésicatoire aux deux bras de son enfaiU pour tirer Vhumeur ; presque aussitôt les vésicatoires se recouvrirent de fausses membranes, la peau s’emtlamma tout autour; le quatrième jour, époque à laquelle nous vîmes cet enfant, le nez était obstrué par des concrétions pelliculaires, il s’en écoulait une sérosité extrêmement fétide et déjà le pharynx commençait à être envahi par la diphthérie.

» A Saint-Loup, département de Loir-et-Cher, vingt et une personnes avaient été atteintes de la diphthérie, dix-neuf étaient mortes. Le nommé Biaise, adjoint au maire, et sa femme venaient de voir mourir leurs deux enfants; eux-mêmes avaient l’angine maligne au moment où nous lûmes conduits chez eux par M. Macaire, médecin à Mennetou. Déjà le mari allait mieux grâce à la médication topique et sa femme dont le larynx avait été envahi par la fausse membrane commençait à inspirer de moindres inquiétudes; mais on lui avait mis un vésicatoire au bras gauche, et le bras était maintenant dans un état vraiment affreux. La surface du vésicatoire s’était singulièrement élargie; elle paraissait profondément enfoncée et était couverte d’une concrétion pelliculaire d’un gris noirâtre; il en ruisselait une sérosité limpide, très-fétide; le bras tout entier, l’avant-bras, la main, étaient gonflés et d’un rose luisant. Il était impos.sible de ne pas croire que la surface du vésicatoire était frappée de mortification; cependant en piquant avec une épingle nous nous aperçûmes qu’au dessous de la

fausse membrane la sensibilité était très- vive

«François Minière, âgé de quarante-cinq ans, cantonnier de la commune de Chaumont-sur-Tharonne, département de Loir-et-Cher, avait deux enfants affectés du mal de gorge épidémique. L’un succomba, l’autre fut guéri par la médication topique. Sur ces entrefaites, le père lui-même, qui avait une excoriation à la partie interne de l’articulation métatarso-phalangienne d’un des gros orteils, éprouve bientôt une vive douleur dans cette partie. La peau devient érysipélateuse, se dépouille de son épiderme; quelques jours après existait un ulcère sordide, à bords inégaux, épais et entouré d’une tuméfaction considérable; la surface de la plaie était recouverte d’une fausse membrane grisâtre qu’on pouvait enlever assez facilement; les ganglions de l’aine et ceux de la partie interne de la jambe étaient considérablement tuméfiés (I)... »

Nous pourrions emprunter à Trousseau un grand nombre d’autres exemples de diphtbérite cutanée; la maladie s’inocule sur le cuir chevelu d’un enfant alYecté de teigne, sur le mamelon d’une femme

(Ij Trousseau, Clinique, 3® édit., t. I, p. 400-402.

qui avait allaité im petit enfant atteint d’angine cliplitliéritique, sur un eczéma, sur des excoriations accidentelles, sur des piqûres de sangsues, etc., etc.

Trousseau résume ainsi qu’il suit les caractères de la diplitliérile cutanée : « Dès qu’elle envahit une plaie, celle-ci devient douloureuse; elle laisse écouler une grande quantité de sérosité incolore et fétide et se recouvre bientôt d’une couenne grisâtre, mollasse, d’une épaisseur variable. Les bords de la plaie se gonllent, prennent une teinte d’un rouge violet, et s’élèvent beaucoup au-dessus du fond de l’ulcère : cependant le mal ne s’étend ordinairement pas et peut rester stationnaire; quelquefois pourtant, lors même que l’épiderme seul a été enlevé, on voit le derme se recouvrir immédiatement d’une couenne blanche analogue à celle qui s’observe sur les vésicatoires. Il n’est pas rare qu’un érysipèle se développe autour de la partie excoriée. A la surface de cet érysipèle, l’épiderme, dans une multitude de points, est soulevé par de petites masses de sérosité lactescente, de telle sorte que la peau est recouverte de vésicules confluentes au voisinage de la plaie et de moins en moins nombreuses à mesure que l’on se l’approcbe des téguments encore sains. Parmi ces vésicules il y en a qui paraissent avoir été formées par la réunion de plusieurs; d’autres qui, simples ou réunies, se crèvent, et, à leur place, on voit le derme recouvert d’une couenne blanche; ces excoriations se réunissent à d’autres petites, aboutissent à la principale, et c’est ainsi que le mal gagne de proche en proche. Ainsi la dipbtbérie débulant par une excoriation légère du cuir chevelu, ou du derrière de l’oreille, peut envahir la peau jusqu’aux lombes, comme j’en ai vu des exemples. Les concrétions pelliculaires, d’abord minces, deviennent de plus en plus épaisses; celles qui se forment à la surface du derme soulevant sans cesse celles qui ont été secrétées les premières, de manière à former une sorte de feuilleté dont l’épaisseur peut aller jusqu’à quatre, cinq et six lignes. Les couches de concrétions en contact avec le derme conservent toujours de la densité; mais les plus extérieures, baignées dans des Ilots de sérosité, se ramollissent, se putréfient, changent de couleur, prennent uneleinle grise, quelquefois noirâtre, exhalant une ellroyable fétidité; et alors il est impossible de ne pas croire que la peau tout entière est spbacélée; ici on commet la même erreur que dans la dipbtbéric pharyngienne (1)... »

La gangrène est très-rare, sauf dans les cas où la dipblbérie vient

(I l Trousseau, Clinique, t. I, p. 403.

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compliquer la rougeole, chez les enfaiils. La fièvre peu! êire vive, le plus üi’iliiiairemeiil elle est peu intense et se ra|)proclie des lièvres hectiijues de suppuialion.

Les plaies envahies par la diphthérile ne s’étendent pas régulièrement; le mode d’agrandissement a cela de particulier, dit Tro\isseau, (ILi’il se l'ait des parties superposées aux parties déclives : c. ainsi on ne voit pas la diphthérie remonter du liras à l’épaule, de la nuque au cuir chevelu; mais, au contraire, descendre de l’épaule au bras, de la nuque au dos, du ventre aux lombes, du mamelon au reste du sein. Elle fait des Jetées irrégulières, alfectant quelquefois la forme de fiches de trictrac, entourées d’une teinte rouge blafarde de la peau. 1 lès-probablement 1 inflammation diphthérique se propage par l’irritation que provoque le contact prolongé de la sérosité, que cette sérosité baigne les parties déclives en s’écoulant, ou qu’elle soit retenue par les appareils de pansement (1). »

La pourriture d hôpital ne se présente pas toujours sous un même aspect; d après les laits qu’il m’a été donné d’observer ))endant le siège de Metz, en 1870, ses variétés peuvent se réduire à trois : lorme longueuse, forme ulcéreuse, forme gangréneuse; M. le professeur Legouest rattache la forme gangréneuse à la forme pulpeuse; les variétés les plus communes sont, suivant lui : l’ulcéreuse et la pulpeuse (2). A 1 hôpital Chambière les formes ulcéreuse et gangréneuse étaient de beaucoup les plus fréquentes; dans quelques cas nous avons observé une forme fongueuse caractérisée par la production exubérante de bourgeons charnus de mauvaise nature, blafard.s, sanieux, saignant avec la plus grande fiicilité; mais aucun de nos blesses n a présenté ces fausses membranes qui sont données par M. le professeur Legouest comme caractéristiques de la forme pulpeuse ; « La terme pulpeuse, dit M. le professeur Legouest, succède quelquefois à la précédente (forme ulcéreuse), dont elle semble n’être que le dernier terme; d’autres fois, au contraire, elle débute d’emblée. Elle est caractérisée par la production de fausses membranes fortement adhérentes et tapissant la plaie dans une partie de son étendue ou dans sa totalité. Cette matière demi-concrète, d’un blancsale, grisâtre et comme sablée de points noirâtres, recouvre exactement les parties qu’elle envahit; elle augmente graduellement et rapidement d’épaisseur et de consistance, se ramollit et se transforme en un putrilage d’un gris violet, d’une horrible fétidité, qui tombe en totalité ou partiellement et laisse au-dessous de lui tantôt des ulcé-

(1) Trousseau, Clinique, t. I, p. TOi.

(2; Legouest, Traité de chirurgie d’armée, 186.3, p. 818.