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intéressant à connaître, et je recueillis sur ce point des données précises. Sur 299 cas, le début de l'accès avait lieu toujours à la même heure ou dans la même moitié du jour; de midi à minuit, le début de l’accès fut noté 79 fois, de manuit à midi 220 fois. Dans 67 cas, le moment du début de l'accès changea, il passa dans l’autre moitié du jour; mais ce passage se fit 49 fois du temps de midi à minuit à celui de minuit à midi; presque tous étaient alors anticipants, 18 seulement eurent donc une marche rétrograde. En résumé dans 366 cas l'accès eut lieu 269 fois (13 pour 100) de minuit à midi. 11 est aussi intéressant de rechercher l’âge des malades qui présentent des accès à paroxysmes réguliers; nous sommes arrivés aux données suivantes : quand l’accès avait eu lieu de minuit à midi, nous comptions 58 pour 100 entre 1 et 20 ans, 44, 7 pour 100 seulement entre 20 et 90 ans; l’accès avait-il eu lieu dans la seconde moitié du jour, la proportion était inverse, nous avions 16 pour 400 dans le premier cas, 21 pour 100 dans le second. Le jeune âge paraît donc plus soumis que les autres aux influences qui donnent lieu au développement de l’accès entre minuit et midi. D’autres observateurs ont constaté des faits de même nature ; dans les rapports de l’hôpital de Vienne, on a noté le moment où l'accès a eu lieu : sur 538 cas, les paroxysmes se montrèrent 227 fois le matin, 173 à midi et 138 le soir. Durand a fait à ce point de vue une statistique considérable sur les fièvres d'Algérie : les paroxysmes n’eurent lieu de 6 heures du soir à 6 heures du matin que 1,430 fois; de 6 heures du matin à 6 heures du soir on les constata dans 5,296 cas, et parmi ces derniers il n’y en eut que 1,820 de midi à 6 heures du soir, et 3,474 au contraire de 6 heures du matin à midi ; je reviendrai du reste sur ces faits.

Quelles sont les causes qui font anticiper l'accès ? C’est là une question que l’on pourrait peut-être mieux résoudre que celle des causes qui déterminent l'accès à des moments différents de la journée ; il me semble que toutes les influences nuisibles qui atteignent le malade hâtent le retour de l’accès, et que le fait de se promener, de travailler dans le temps de l’apyrexie doit être compté, ainsi qu’un régime mal approprié, au nombre de ces influences nuisibles. J'ai fait beaucoup d'observations qui me paraissent parler dans ce sens, mais il y à encore d’autres considérations à faire valoir : ce fait que les accès surviennent surtout aux heures où la nuit se termine et à celles où le matin commence n'est-il pas en rapport avec l’heure des principaux repas ? n'est-ce pas à ce moment que Îa nubrilion atteint son minimum, qu’il y a vacuité des vaisseaux lymphatiques

SYMPTOMATOLOGIE. | 35

et pauvreté relative du sang? n'est-ce pas là une cause qui prédispose d’une manière évidente aux accès? J’ai trouvé cependant que le changement de l’heure des repas ne modifiait pas essentiel- {lement l’heure du paroxysme; Duchek a irouvé de même que le [changement des habitudes n’avait aucune influence de cette nature. Lackner (1) fait mention d’une épidémie qui régna à Trévise en 01560 : la plupart des accès commencèrent entre 2 et 6 heures de {l'après-midi et très-rarement le matin. Ces exceptions parliculières “doivent attirer désormais l'attention des observateurs sur les cau- M ses du développement de l’accès à une certaine heure du jour. | S33. Quel que soit le rhythme que présente la fièvre intermittente, elle parcourt ses périodes avec une durée plus ou moins lon- [gue que nous étudierons plus tard; ou bien elle se termine par la { guérison, en offrant toutefois une grande tendance aux récidives, ou { bien elle laisse à sa suite des états constitutionnels que nous exa- “ minerons plus loin, Nous observons rarement chez nous sa termi- “{ naison par la mort, exceplé dans les formes pernicieuses.

b. Analyse de chaque phénomène morbide en particulier.

| S34. Variations dans la température du corps. — Nous étudierons tout d’abord les modifications que nous offre la température, £ car c’est là le phénomène essentiel que présentent les malades at- ME teints de fièvre intermittente.

| | Senac (2) avait déjà remarqué que pendant le stade de froid, le | thermomètre introduit dans la cavité buccale ne s’abaisse pas; de { Haën reconnut le premier l’élévation objective de la température Æ au milieu du frisson; c'était là un fait capital au point de vue de | la pathologie générale (3). On admet aujourd’hui comme une chose { démontrée que la température du corps s'élève avec le stade de froid et même très-fréquemment dans la période prodromique, tantôt quelques instants, tantôt même plusieurs heures avant le début de l'accès ; elle augmente rapidement pendant ce premier stade de la fièvre, et son maximum coïncide généralement avec sa terminaison; pendant le stade de chaleur, elle reste encore long- [temps à la même hauteur, augmente quelquefois un peu ou dimi-

(1) Lackner, Wiener Spitalzeitung, 1860, n° 2.

| (2) Senac, De recondita febrium intermitt. natura, 1759, p. 40.

| (3) Ce fait était à peu près oublié, quand M. Gavarret prouva en 1839 par des | expériences thermométriques précises, et au grand étonnement des cliniciens, | que pendant le frisson la température centrale était presque aussi élevée que | pendant le stade de chaleur (journal l’Expérience, 1839). Env

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nue lentement. Elle baisse constamment pendant la période de sueurs, elle reste cependant encore un peu au-dessus de la normale à la fin de ce stade et au début de l'intervalle apyrétique ; lorsque l’apyrexie est complète, l’abaissement de la température se continue encore, atteint l’état normal et presque toujours reste audessous; c’est là peut-être un résultat de l’anémie qui accompagne souvent les atteintes de la fièvre intermittente, ou peut-être d’une diminution qui s’opère dans la nutrition. Dans beaucoup d’autres cas, on irouve dans l'intervalle des accès une élévation de température encore assez considérable, mais toujours moins forte cependant que dans l'accès. Cette élévation de température s’observe de préférence dans les intervalles des fièvres quotidiennes; ces apyrexies incomplètes peu franches coïncident très-souvent avec de graves affections de la muqueuse gastro-intestinale, Cette ascension thermique peut avoir de l’importance : ou bien elle nous annonce l'imminence d’un prochain accès, ou bien elle nous démontre l’existence d’un paroxysme léger qui ne se traduit par aucun malaise subjeclif, et qui ne s’accuse que par une légère é)évation thermométrique ; dans ces deux derniers cas, l’élévation de la température ne se constate point pendant toute la durée de l'intervalle apyrétique, comme cela a lieu pendant l'accès.

Les variations de température ont été étudiées en détail, et ceux qui veulent en faire une étude plus complète consulteront avec fruit les excellentes observations de Michaël (1) et de Sydney Ringer (2). La durée de temps pendant laquelle on constate une élévation de température dans un accès peut être évaluée à vingt ou vingt-quatre heures dans les tierces et à quatorze heures dans les quotidiennes; le maximum a lieu ordinairement cinq ou

six heures après le début de l'élévation thermométrique, excep- : 1

tionnellement après deux heures. Le maximum est rapidement atteint au début du stade de frisson ou peu de temps après ; ce maximum reste stationnaire pendant une ou deux heures seulement, la diminution de température a lieu généralement plus lentement et procède plus graduellement que son élévation ; le pouls et la respiration sont en général assez réguliers, mais leurs modifications ne sont point en rapport avec la température; le parallèle que Ringer a établi entre l'élimination de l’urée et l'élévation de température est des plus intéressants. Les températures élevées ne coïncident pas toujours avec les troubles subjectifs les plus intenses ;

(1) Michaël, Archiv für physiol. Heilkunde, 1856, p. 39. (?) Ringer, Medico-chirurgical Transactions, 1859, vol. XLII.

SYMPTOMATOLOGIE. 37

souvent les malades de ma clinique de Tubingue pouvaient mar- { cher pendant plusieurs heures au début de l’accès, on mesurait aussitôt leur température qui marquait 40° — 40°,5.

$ 35. Caractères particuliers des variations de température. — | Le degré d’élévation et d’abaissement de la température n’est pas | dans un rapport tout à fait constant avec l’intensité des autres manifestations du paroxysme, il est essentiellement très-différent ; À presque toujours le thermomètre s’élève au moins au-dessus de 1 39° centigrades (ou Celsius), très-fréquemment au delà de 40° centi- M grades. La plus haute température que j'ai observée était de { 41,5 centigrades ; on a observé une élévation de 42°,6, et peut-être a-t-elle été quelquefois plus considérable. Le point important à si- | gnaler, c’est la rapidité de l’élévation de la température, puis de 4 son abaissement ; fréquemment dans l’espace de douze heures, de | vingt-quatre heures au plus, la température s’élève en effet de 3 à5 "4 degrés et baisse de nouveau ; c’est ensuite la périodicité régulière de Î ces variations ; c’est enfin cette apyrexie tout à fait complèle (tem- M pérature normale) que l’on observe dans la plupart des cas. A ces À trois points de vue, le thermomètre est éminemment utile pour le À diagnostic dans quelques cas obscurs et surtout chez les malades Ÿ qui ne peuvent donner aucun renseignement. Dans le frisson de la Æ pyémie, dont le diagnostic différentiel avec celui de la fièvre in- 4 termittente est souvent difficile, l'élévation de température peut M être aussi forte et parfois encore plus rapide; les intervalles des ac- 4 cès sont moins bien dessinés, mais la différence n’est pas très-caà ractéristique : dans beaucoup de cas, la température reste élevée, Î dans d’autres elle baisse au-dessous de la normale, à 35°,2, comme | je l’ai observé une fois; mais les frissons présentent très-rarement | une périodicité régulière. Il n’y a du reste aucune maladie aiguë | dans laquelle on observe les mêmes variations thermométriques, | beaucoup de cas de tuberculose chronique, beaucoup de pleurésies chroniques au contraire offrent chaque jour de ces élévations ou de { ces abaissements de la température au-dessus ou au-dessous de la { normale.

$S 36. La température des parties périphériques diffère-t-elle | de celle des parties centrales? — Ces appréciations de la température se rapportent toutes à la chaleur des parties intérieures et du sang, et en particulier de l’aisselle. Les parties périphériques se comportent autrement; dans le stale de froid, on y constate | souvent avec la main aussi bien qu’avec le thermomètre une dimi- | nution très-importante de la température qui peut être de 6° —

8° centigrades et même plus ; dans le stade de chaleur, la peau est plus chaude qu’à l’état normal. Ce refroidissement objectif des . mains, des pieds et de la tête ne s'explique que par le fait d’une di-

minution de la circulation artérielle et de la nutrition; c’est à ces

mêmes causes que quelques auteurs ont rapporté les sensations de

froid éprouvées par les malades. Cependant le refroidissement des

parties périphériques ne doit pas être suffisant pour produire par ac-

tion réflexe un frisson aussi intense avec des secousses convulsives

aussi généralisées. Ce refroidissement est quelquefois à peine appré-

clable ; j'ai observé quelques cas dans lesquels j’ai pu me convaincre

de la manière la plus évidente que la tête et les pieds étaient tout à

fait chauds pendant que le malade frissonnait et éprouvait une lé-

gère sensation de froid à la plante des pieds, comme cela s’observe

du reste dans l’état de santé; je dois considérer les sensations sub-

jectives de froïd, le tremblement, la chair de poule, comme le résul-

tat d’une impression anormale du sang sur les centres nerveux. Un

malade intelligent que j’interrogeais sur la nature de ses sensations

pendant un violent frisson, me répondit qu’il ne ressentait point

d'impression de froid à proprement parler, et qu'il frissonnait uni-

quement. Il paraît donc y avoir des cas dans lesquels ces impres-

sions anormales du sang agissent seulement de préférence sur les

fonctions motrices des centres nerveux. Le refroidissement à la fin de

l’accès ne peut pas être considéré comme l’effet de la sudation, car

toute sudation n’est pas suivie d’une diminution de température.

La cessation de l’accès doit être rapportée plutôt à la cessation de

ces processus qui se sont passés dans le sang ou dans la nutrition

générale, et qui ont amené l'élévation de température même avant

son début.

$ 37. Æroubles de la circulation. — Pendant le stade de frisson

l’activité de la contraction cardiaque diminue, le sang s’accumule

dans la partie veineuse du sysième vasculaire, les artères sont vides vraisemblablement par suite de la contraction active de leurs tuni-

ques. La réplétion veineusese traduit à la peau par une teinte livide ;

dans les organes intérieurs, elle donne quelquefois lieu à des hé-

morrhagies veineuses, à des ruptures des vaisseaux (4) ou de ia rate. Dans le stade de chaleur, les artères se dilatent et semblent

réellement paralysées ; le cœur travaille avec énergie, la distribution

du sang, inégale jusqu'alors, devient régulière; la peau qui n'offre

(1) Sébastian a rapporté un cas de rupture de l’oreillette droite dans le stade de frisson.

plus de contraction spasmodique s’hyperhémie et devient turgescente. La fréquence du pouls augmente avec le début de l'élévation de température, avant la sensation du froid; elle croît avec rapi- À dité et intensité dans le stade de froid, et d’une manière assez | générale, elle marche parallèlement à la température; dans la pé- | riode de sueurs, elle s’affaisse brusquement, plus rapidement encore que la chaleur du corps (4); les cas dans lesquels on observe { une fréquence à peu près normale du pouls à côté d’une forte éléà vation de température sont tout à fait exceptionnels, et rappellent les cas analogues que l’on constate dans le typhus.

. $ 38. Des souffles vasculaires. — On observe quelquefois au dé but de la fièvre, mais plus souvent quelques semaines après son in- | vasion, des souffles qui se produisent dans les vaisseaux du cou “ ct fréquemment au cœur lui-même, de préférence chez les en- M fants qui touchent à l'adolescence et chez les jeunes gens. Les

| souffles cardiaques sont systoliques, ont leur maximum d'in- #Æ tensité à l’origine des vaisseaux et ont un timbre plus élevé pendant | l'accès; il y a même des cas dans lesquels on les perçoit seulement 4 au milieu du paroxysme. J’ai souvent ausculté la région splénique,

M ct souvent dans le courant de l'accès, principalement au début f du stade de frisson, j'ai entendu un susurrus continu ou un bruit

1 rémiltent se rapprochant du souffle placentaire que l’on perçoit + chez les femmes enceintes; je crois qu’il se passe dans les gros

M troncs veineux de l’abdomen et qu’on peut difficilement le rappor- { ier à la rate elle-même. Les bruits que l’on perçoit au cœur et { dans les vaisseaux ont en général le caractère des bruits ané- M miques, et ils sont ordinairement accompagnés de tous les si-

M gnes de l’anémie constitutionnelle. Cependant on observe des cas “ où dans le cours d’une véritable fièvre intermittente des accidents se

{ manifestent du côté de l’endocarde, et l’on peut alors rapporter à la fièvre intermittente le début de quelque affection chronique du cœur, [1% a d’autres cas où l’on voit l’endocardite parcourir son cours au milieu d’une série de phénomènes assez réguliers de fièvre intermittente. L'apparition d’un souffle au cœur doit porter notre { attention sur le développement d’un de ces états morbides ; dans la

(1) Nous avons constaté assez souvent un ralentissement très-marqué du pouls, dans l’intervalle d’accès violents, et surtout à la suite de fièvres continues graves de nature palustre : dans plusieurs cas, nous trouvons notées dans nos observations 42 à 48 pulsations chez des convalescents alités au moment de la visite, mais qui se levaient tout le reste de la journée. Cette lenteur du pouls estelle la conséquence d’un trouble nerveux, ou d’un désordre matériel du muscle cardiaque ? E. V.

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