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grande majorité des cas ils ont trait à la première catégorie. J’ai trouvé dans quelques cas de l’hypertrophie du cœur, elle a été signalée pour la première fois dans la clinique de Prague; il y a alors réplétion considérable du cœur droit; une fois j’ai eu l’occasion d’en observer un cas très-remarquable : le cœur avait d’abord subi une dilatation considérable pour revenir ensuite à son volume normal; cependant j'ai quelque doute s’il s'agissait seulement alors d’une fièvre intermiltente. Duchek n’a pas constaté d’hypertrophie, mais seulement une dilatation des cavités cardiaques qui s’élendaient jusqu’à la troisième côte gauche et même dans le second espace intercostal (4).

8 39. Troubles de la respiration. — Les organes respiratoires ne présentent ordinairement aucune modification importante dans le cours de la fièvre intermittente. Dans le state de frisson, la respiration est courte et le murmure respiratoire faible ; le malade tousse quelquefois, on peut entendre çà et là des râles de bronchite qui disparaissent avec la terminaison de l’accès : sont-ce là les suites d’une tuméfaction de la muqueuse ? Plus accidentellement, mais fréquemment encore, de véritables épidémies de grippe, catarrhes

(1) La plupart des médecins qui ont observé dans les pays chauds ont noté la décoloration, la teinte feuille morte, la flaccidité, le ramollissement du tissu du cœur, à la suite des fièvres palustres graves (Maillot, Laveran, Haspel, Dutroulau, etc.). La fréquence des dégénérescences musculaires dans les maladies infectieuses nous a conduit à rechercher s’il n’y avait pas, après les fièvres pernicieuses, les mêmes altérations du tissu strié que dans la fièvre typhoïde, le typhus, la fièvre récurrente, la variole, la diphthérie: nous avons constaté dans un certain nombre de cas des lésions de même nature et de mêmes caractères, aussi bien sur les muscles des membres que sur le tissu du cœur. C’est peut-être là qu’il faut chercher la cause de cette lenteur du pouls que nous mentionnons, des parésies musculaires, de certaines ruptures de muscles qu’on à signalées parfois dans le cours des fièvres palustres. — D'autre part, Hamernjk de Prague (Prager Vrerteljahrschr, 1839, B 21, p. 188) a observé dans un cas, et Dittrich peut-être dans un autre, chez un malade atteint de fièvre quarte rebelle, des végétations volumineuses, en partie ramollies, fixées à la partie supérieure de la valvule mitrale, laquelle était elle-même recouverte par place d’un exsudat purulent. M. Lancereaux (De l’'endocardite végétante ulcéreuse dans ses rapports avec l’intoxication palustre, Archiv. de médecine, 1873, XXI, p. 612) a observé plusieurs cas analogues. On pourrait se demander si les désordres de l’endocarde ne résultent pas quelquefois de la propagation à cette membrane de l’altération des fibres musculaires sous-jacentes, altération que nous avons signalée et décrite (Vallin, Des altérations histologiques du cœur et des muscles volontaires dans les fièvres pernicieuses, in Recueil des mém. de méd. mil., janvier 1874, et Soc. méd. hopit., 13 fév. 1874). ,

Ces recherches ont été confirmées par celles de Hertz,d’Amsterdam (Ziemssen’s Handbucb, Malariainfectionen, B. NH, T. 2°, p. 597 et 602), de Albenois (Essar sur la myocardite palustre, thèse de Montpellier 1815), de Pelaggi Guiseppe (Des effets de la malaria sur le cœur, Rivista clinica di Bologna, décembre 1875, p.360.

SYMPTOMATOLOGIE,. 41

bronchiques, viennent compliquer d’une manière épidémique la fièvre intermittente ; la toux, l’oppression, la dyspnée augmentent alors au moment de l'accès ; elles peuvent surtout acquérir un haut degré dans le stade de froid, elles disparaissent dans la période de sueurs avec l’expectoration; nous parlerons plus tard des complications dangereuses qui surviennent du côté des poumons dans les formes graves de la fièvre intermittente. |

$S 40. Altérations du sang. — On n’a pas encore reconnu la nature de l’altération primitive que subit le sang par le fait de l'infection et qui donne lieu à l’ensemble de tous ces désordres morbides (1). Les méthodes anciennes n’ont révélé aucune altération physico-chimique dans la constitution du sang des fièvreux atteints pour la première fois (Andral, Zimmermann). Les résultats sont tout à faits différents lorsque la fièvre a duré un certain temps : on a constaté alors (2) une diminution rapide et considérable des globules rouges, une forte diminution de l’albumine et comme conséquences les signes de l’anémie, la pâleur de la peau, l'épuisement, les palpitations et quelquefois de l’hydropisie (3). La

(1) Que le sang subisse une altération spécifique dans la fièvre intermittente, c’est ce que semble prouver ce fait que les nouveau-nés des mères atteintes de fièvre intermittente présentent de fortes tuméfactions de la rate.

(2) Léonard et Foley, Mémoires de médecine et de chirurgie mililaires, 1846, t. LX. — Becquerel et Rodier, Gazetle médicale, 1852, n. 24.

(3) M. le D' Kelsch (Contribution à l’ Anatomie pathologique des maladies pulustres endémiques, in Archives de Physiologie normale et pathologique, 1875, ts, pp. 690-734) a appliqué récemment à l'examen du sang dans les fièvres palustres les procédés de numération des globules introduits en ces dernières années par M. Malassez. Ces recherches n’ont encore été qu’incomplétement publiées, mais l’auteur a bien voulu nous faire connaître par des notes manuscrites les résultats remarquables auxquels il est arrivé et dont nous donnons ici le résumé.

Les altérations du sang consistent: 1° dansla diminution numérique des globules rouges ; 2° dansune augmentation de leur volume ; 3° dans des variations trèsmarquées du nombre des globules blancs, 4° dans la production et la fixation d’une grande quantité de pigment.

Globules rouges. — Chaque accès de fièvre fait perdre immédiatement une proportion considérable de globules rouges ; le déficit est d’autant plus marqué que la fièvre est de date plus récente. Un sujet vigoureux, bien portant jusque-là, dont le sang contient 4 millions 500,000 globules rouges par millimètre cube, est atteint pour la première fois de fièvre quotidienne ; au bout de 4 jours, il peut avoir perdu ? millions de globules rouges par millimètre cube ; il peut même en perdre { million en 24 heures; mais dès que le titre de son sang s’est ainsi abaissé à 3 millions de globules, la décroissance à la suite de chaque accès, même pernicieux, est beaucoup plus faible : 200,000, puis 100,000, puis 30,000 globules par jour. Au bout de 20 à 30 jours d’une fièvre intermittente simple, l’oligocythémie palustre est produite, le nombre des hématies se maintient à { million et même à 500,000 par millimètre cube, au lieu de 4 à 5 millions ; longtemps avant d’avoir atteint cette limite excessivement faible, le sang oscille entre 1 million et 1 million 1/2, et la composition du sang reste presque invariable, malgré la continuation des accès. Les pertes abondantes de liquides, les sueurs, la diarrhée, en diminuant

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consomption des éléments essentiels du sang se fait d’une part par l'urine, la sueur et la bile, la matière colorante du globule s’y transformant en pigment ; d’autre part, la formation du sang s’arrête à la suite des lésions de la muqueuse intestinale, de la rate,

le sérum du sang, peuvent faire paraître momentanément plus élevé le nombre des globules.

La cessation ou la suppression des acccès par la quinine amène une régénération rapide des hématies. En même temps que l’oligocythémie se prononce, les globules rouges augmentent notablement de volume ; un grand nombre mesurent 8 à 10, et même jusqu’à 13 millièmes de millimètre de diamètre, au lieu du chiffre normal 6 à 7 um. Cette augmentation de volume semblerait s'expliquer par l’hydrémie et par une sorte d’æœdème des hématies, mais les recherches récentes de Manassein (Ueber die Dimensionen der rothen Bluthorperchen, Berlin, 1872) font voir que des influences très-diverses peuvent faire varier considérablement les dimensions des globules.

Globules blancs.— C'est sur ce point surtout que les recherches de M. Kelsch sont intéressantes et originales. Il faut distinguer deux circonstances très-différentes, suivant que l'accès est simple, ou qu’il est pernicieux: {° dans la fièvre simple et dans la cachexie, les leucocytes diminuent d’une façon constante et trèsnotable, non-seulement par rapport au nombre décroissant des globules rouges, mais encore d’une façon absolue. Au lieu, par exemple, de 6,000 à 8,000 globules blancs dans un miliimètre cube de sang (chiffre normal), on n’en trouve plus au bout de quelques accès que 3,000 et même 1,500; parfois on ne compte plus que

1 globule blanc sur 1,500 rouges au lieu de Kelsch à même trouvé une fois

+ 2° Dans la fièvre pernicieuse, il en est tout autrement : le nombre proportion-

3,360 nel et absolu des leucocytesaugmente d’une facon extraordinaire. On en peutcompter jusqu’à 35,000 par millimètre cube; la proportion peut atteindre jusqu’à 1 globule blanc par 70 et même exceptionnellement par 48 globules rouges (67,000 globules blancs par millimètre cube et 3.250,000 globules rouges); c’est une véritable leucocythémie. M. Kelsch n’a pu encore trouver une explication satisfaisante de cette différence si remarquable au point de vue des globules blancs entre l’accès simple et l’accès pernicieux.

En outre, toutes les fois que la rate est augmentée de volume, pendant un accès simple comme dans la cachexie, elle semble retenir comme un filtre les slobules blancs qui deviennent très-rares dans le liquide sanguin; au contraire, dès que la rate revient sur elle-même, les leucocytes reparaissent en grand nombre. Déjà Tarchanoff et Swaen (Acad. sciences, 11 janv. 1875) avaient émis l'opinion que la rate tuméfiée après la section de ses nerfs semblait retenir comme un filtre tous les globules blancs: Kelsch a confirmé cette hypothèse par des observations cliniques très-variées. Dans les fièvres simples et dans la cachexie, i] a noté à peu près constamment que le minimum numérique des globules blancs correspondait au maximum - de distension de la rate; après l'accès ieur chiffre se relève assez rapidement, et au bout de quelques heures, quand la rate à repris ses dimensions premières, leur proportion est devenue normale. De plus, Kelsch, en électrisant la rate hypertrophiée ou volumineuse des fébricitants, a produit presque immédiatement un retrait manifeste de l’organe, et en même temps le passage dans le sang d’une grande quantité de leucocytes qui, quelques minutes avant l'expérience, s’y trouvaient en très-petit nombre. « Dans 28 électrisations où les globules blancs ont été comptés immédiatement avant et après l'opération, j’ai trouvé, nous dit M. Kelsch dans une note manuscrite, 23 fois une augmentation de ces globules, et souvent il y en avait 2 fois plus qu'avant l’élec-

des glandes lymphatiques et du foie; telles sont là les causes principales de l’anémie. Elle se développe avec une rapidité très-variable, après un petit nombre d’accès chez les enfants, chez les jeunes filles, mais surtout chez ceux qui sont déjà affaiblis. L’augmentation des globules blanes’n’est nullement constante; beaucoup d’observateurs auraient même signalé l’abaissement de leur nombre ; une diminution de phosphates dans le sang et une accumulation de cholestérine (Cozzi) et de malière colorante biliaire ne s’observent que dans quelques cas.

S 41. Mélanæmie., — Parmi les altérations caractéristiques du sang, il faut surtout signaler l’abondance de pigment dont la coloration varie du brun au noir (Melanæmie, Virchow).

Meckel, Heschl le trouvèrent les premiers dans le cerveau, le foie, la rate, etc. — On l’a depuis retrouvé pendant la vie dans le sang des malades atteints de fièvre intermittente et de préférence chez les cachectiques dont la peau était fortement colorée en gris; sur le cadavre, c’est dans le sang de la veine porte qu’on le retrouve en plus grande quantité. Le pigment ne se forme guère ou du moins qu’en très-petite quantité dans les cas simples de fièvres intermittentes ; ilne se produit d’une manière abondante que dans les cas graves. Il provient très-vraisemblablement de la matière colorante du globule sanguin, celle matière colorante se désagrége, et se transforme en pigment noir dans l’épithélium des parois vasculaires ou dans leurs parois elles-mêmes. De récentes recherches ont bien établi la nature des granulations pigmentaires que l’on rencontre parfois sur le cadavre (sulfure de fer, pseudo-mélanose de Grohe) : ces agglomérations et ces amas de corpuscules noirs qui remplissent les vaisseaux ou les cellules ont été distingués de

trisation.. Cette leucocytose est momentanée, elle ne paraît pas plus persistante que le retrait de la rate qui en est la cause; car dans plusieurs cas où j'ai eu la curiosité de poursuivre l’examen durant l’heure qui suivit l’électrisation, j'ai vu retomber peu à peu le nombre des leucocytes, de telle sorte qu’au bout de 1 heure ou 1 heure 1/2 les globules blancs étaient ramenés au-dessous mème du chiffre constaté avant l’électrisation. Toutefois, de même que la stimulation électrique appliquée régulièrement pendant un certain temps amène assez rapidement une diminution définitive de la rate, de même elle élève peu à peu le chitfre des globules blancs, et tend à les placer dans Le rapport normal avec les globules rouges: probablement elle relève la contractilité de l'organe, qui se débarrasse plus facilement des éléments lymphatiques qu’il élabore ou qu'il retient. » Au contraire, lPélectrisation de la rate paraît diminuer le nombre des globules rouges ; mais ce point est encore à l’étude.

Hertz d'Amsterdam (Ziemssen’s Handbuch, t. IT, 2e partie, p. 598) dit avoir constaté dans un cas de malaria chronique, avec gonflement du foie et de la rate, l'extrême petitesse de tous les globules blancs, qui n’atteignaient pas de beaucoup près la grosseur des globules rouges. E. V.