DIAGNOSTIC, == DURÉE. — VARIÉTÉS DU COURS DE LA MALADIE

$ 170. Diagnostic avec la rougeole, la fièvre typhoïde. — Le typhus exanthématique ne peut être confondu qu'avec un petit nombre de maladies, car l'exanthème en est un élément très-caractéristique. Au commencement de l'épidémie surtout, on pourrait croire à une rougeole, car l’exanthème, lorsqu'il a un caractère très confluent, lui ressemble tout à fait ; cependant il y a toujours dans le typhus un grand nombre de taches distinctes de roséole, le larmoiement et le coryza font défaut ; il y a, au contraire, une fièvre intense, très-souvent de la tuméfaction de la rate et une dépression considérable des forces tout à fait anormale, et cela dès le début ; il y a bientôt de la tendance à la stupeur, le pouls est fréne parfois dicrote. Le diagnostic avec la fièvre typhoïde peut être très-difficile et devenir même impossible, lors que le cours de la maladie s'est extraordinairement prolongé. En dehors des épidémies de l'une ou de l’autre maladie, les faits suivants indiqueront plutôt le typhus pétéchial : le début est plus rapide; l’exanthème est très-abondant, le plus souvent d’une coloration vineuse, fréquemment confluent, se transformant en pétéchies, apparaissant du deuxième au sixième jour et fort longtemps appréciable; en même temps un délire et une douleur profonde s'établissent bientôt; il y a un épuisement extrême et soudain, le cours de la maladie est impétueux dès le début ; les symptômes abdominaux, et en particulier la douleur du ventre et le météorisme, font défaut; enfin, après une courte durée, la température baisse très-vite, au plus fort du processus morbide la maladie tourne rapidement vers une rémission définitive de la fièvre et des symptômes cérébraux: quant aux autres erreurs de diagnostic qui peuvent surtout se faire au début de la maladie dans les deux formes de typhus, nous en De au chapitre Diagnostic de la fièvre typhoide.

$ 171. Durée, mortalité, pronostic, — La durée de la maladie jusqu’au début de la convalescence réelle est dans les cas les plus légers de 12 à 14 jours, dans la majorité des cas de 16 à 20 jours (1),

(1) En Angleterre, c’est une opinion traditionnelle partagée par les gens du monde et par les médecins, que le 14° jour est le jour solennel dans le typhus, le our de la crise, parfois de la défervescence soudaine. A ce moment la maladie

GRIESINGER, MAL. INFECTe 19

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ce n’est qu’à la suite de complications ou de récidives que la durée peut en être exceptionnellement portée à cinq ou six semaines.

La mortalité est un peu plus faible que dans la fièvre typhoïde; onne prendra pas à la vérité comme moyenne la faible mortalité de 4 à 7 pour 100 que l’on a signalée dans un assez grand nombre d'épidémies ; dans ces circonstances il doit y avoir une grande quantité de cas très-légers, vraisemblablement aussi beaucoup de fièvres récurrentes. Dans les cas de typhus bien confirmés, en comparant un grand nombre de rapports, je trouve une mortalité moyenne de 15 à 20 p. 100; dans quelques épidémies de typhus des armées et dans beaucoup de fractions d'épidémies différentes, elle s'élève à 20,32 (Kraft) et même 50 p. 100 (Christison) : cette dernière proportion exista en 1855 et 1856 parmi les Français et les Russes lors de la guerre de Crimée. Dans l'hôpital des fiévreux de Londres (Murchison), il y eut, dans un espace de 14 ans 1/2, une mortalité de 20,89/100 p. 100 et 19,56/100 p. 100 en faisant le déport des cas qui mouraient dans les premières 24 heures; en 1851, elle tomba à 8,8/100 p. 100 et s’éleva en 1858 à 60 p. 100. Sur un nombre de 18,592 cas de différents hôpitaux de Londres, de Glasgow et d'Édimbourg, il y eut 3,525 cas de mort, donc une mortalité de 18,18/100 p. 100. Dans l'épidémie du Val-de-Grâce, la mortalité fut de 14 p. 100 ; sur 16 cas (1861), je n'ai perdu qu'un seul malade (1).

Quant à ce qui concerne le pronostic, l'expérience générale a démontré que le typhus était très-peu dangereux pour les enfants, très-erave au contraire chez le vieillard; d'après Jenner, la mortalité est tout à fait faible entre 6 et 10 ans (2 à 3 p. 100); au delà de

tourne d'ordinaire brusquement vers la mort ou vers la convalescence. Pendant un séjour assez prolongé que nous fimes jadis à Glasgow, à Édimbourg et à Londres, ce fut une de nos plus grandes surprises de trouver le 14° ou le 15° jour, calmes, éveillés, sans stupeur et demandant à manger, des malades qui la veille étaient dans le délire ou le coma, et sur lesquels on aurait pu porter le pronostic le plus grave. À ce point de vue, le typhus peut être rangé parmi les maladies à marche cyclique, comme la pneumonie, comme les fièvres éruptives. Cette crise remarquable au 14€ jour (du 13° au 15°) a été mise en évidence par Hildenbrand, Henderson, Reid ; la durée moyenne des 63 -cas de typhus observés au Val-de-Grâce en 18:6 par M. Godélier a été précisément de 13 à 14 jours; c’est également le chiffre moyen auquel Murchison fixe le début de la convalescence. E. V.

(1) La mortalité à l'hôpital est une mauvaise mesure de Ja mortalité générale d’une maladie : les cas légers ne sont pas envoyés ou reçus à l'hôpital, on y envoie surtout les cas graves, les vieillards, les individus vivant antérieurement dans la misère et le dénûment. En faisant la part de ces causes d’erreur, on peut fixer à 10 pour 100, en temps de paix, la mortalité moyenne du typhus; elle diffère peu de celle de la fièvre typhoïde. C'est aussi le chiffre qu'admet Murchison

90 ans, elle est, selon cet auteur, de 56 p. 100. D’aprèsles données statistiques considérables de Thomson, le pronostic, à partir de 10 ans, est de plus en plus défavorable; à 31 ans, la mortalité est deux fois, à 61 ans cinq fois plus forte qu'à 11 ans; les vieillards sont surtout menacés par les affections pulmonaires ou par le développement d’un état comateux avec faiblesse extrême. Les cas particuliers sont d'autant plus favorables que les individus étaient plus sains auparavant, qu'ils se soumettent plus tôt au traitement, que la fièvre du matin offre une rémission plus accusée et que l’éruption de l’exanthème et le cours de la maladie procèdent d'une manière régulière. Comme symptômes défavorables, nous signalerons une coloration très-foncée de l’exanthème, une adynamie profonde dès le début, un sopor de longue durée, un délire agité, du coma vigil, des crampes, un rétrécissement considérable des pupilles; plus défavorables encoresont la faiblesse extrême et l’irrégularité du pouls, l’arrêt de la sécrétion urinaire et toute complication importante siégeant dans les organes respiratoires ou ailleurs ; mais tous les observateurs expérimentés font mention aussi bien de cas de mort inattendue que de guérisons merveilleuses.

$ 172. Formes abortives du typhus exanthématique. — Jusqu'ici il s’est toujours agi du typhus exanthématique dans sa forme confirmée, il nous reste maintenant à apprendre à bien connaître les cas légers et très-légers avec développement incomplet de l’ensemble morbide, les formes abortives et les fébricules. Elles se montrent dans toutes les épidémies, mais plus fréquemment dans certaines que dans d’autres; on ne peut douter qu’elles ne procèdent de la même cause spécifique que les cas bien développés ; mais on ne saurait produire qu’un petit nombre de données positives sur cet affaiblissement de la cause morbide. Les enfants sont surtout atteints de ces formes; à la fin des épidémies, elles commencent à devenir fréquentes chez les adultes; les hommes qui s’exposent souvent à l'influence du contagium et qui vivent du reste dans des conditions hygiéniques favorables sont souvent atteints de cette forme légère.

Ce typhus exanthématique, dit levissimus, se produit sous des aspects morbides un peu différents; ce sont surtout des variations de degré, cependant avec plusieurs différences qualificatives.

$ 173. Marche générale du typhus exanthématique abortif. — Le développement de la maladie est le plus souvent rapide; elle commence avec du frisson, de la douleur de tête, un affaissement et une prostration considérables; puis survient de la chaleur avec

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sécheresse de la peau, le pouls est embarrassé, 1l y a du vertige, des enduits de la langue, des troubles du sommeil, souvent un peu de somnolence; les douleurs des membres atteignent dans beaucoup de cas une intensité très-considérable; il n’y a point de diarrhée, l'exploration la plus complète ne révèle aucune lésion locale ; dans quelques cas, il y a une légère tuméfaction de la rate et un peu de sibilance dans le poumon. Les symptômes fébriles augmentent pendant trois à quatre jours en intensité : le pouls devient irèsembarrassé, assez souvent il est assez rapide (120), l'expression du visage offre à peine quelque changement, l'urine est rare et foncée. Après une durée de cinq à sept jours les symptômes fébriles diminuent, le plus souvent avec autant de rapidité qu'ils sont survenus, généralement mais non toujours à la suite d’une sudation abondante et parfois d’une éruption d’herpès au visage; la chaleur de la peau et le pouls tombent dans l’espace de 24 à 36 heures à l’état normal, et très-rapidement il y a passage à une guérison complète. Beaucoup de cas sont encore plus légers: ils ne durent que trois à quatre jours, bien qu’il y ait eu au début une fièvre très-intense, du délire, des douleurs des membres, et en tout d’ailleurs les phénomènes ordinaires du début. D’autres ont un cours plus long et un peu plus grave; pendant une durée de 8-10 jours l’on voit augmenter les douleurs de tête, les douleurs intenses des membres et des articulations, avec grande sensibilité à la pression; le pouls est plus fréquent, il y a de l’agitation pendant 6-7 jours, on attend alors d’une manière certaine le développement d’un typhus grave, et tous ces symptômes peuvent complétement rétrocéder dans le cours d’un à deux jours. La roséole ne s’observe dans aucun de ces cas; quelquefois cependant, mais assez rarement, on voit des taches d’un bleu livide à différents endroits de la peau, des stases partielles de la même nature que celles qui dans le typhus confirmé donnent au tégument l’aspect marbré ; l’herpès du visage est plus fréquent que dans les formes complètes.

S 174. Symptomatologie variée de ces processus abortifs, lésions anatomiques. — Une série de cas encore plus développés complète la transition au typhus exanthématique ordinaire; les symptômes généraux sont plus nombreux et plus intenses, les Logalisations deviennent plus importantes et plus constantes. Après une durée de 3-6 jours, les symptômes déjà décrits, le vertige, la fréquence du pouls (130-140), l'épuisement, augmentent; parfois il y a un peu d’épistaxis, souvent des bourdonnements, les malades

deviennent tout à fait apathiques, ils délirent un peu pendant la nuit, fréquemment la langue se tuméfie, se sèche et se fendille, çà et là surviennent des évacuations involontaires et des pétéchies ; on trouve toujours alors de la bronchite. Ces cas, comme aussi les cas de véritable typhus pétéchial avec localisation pulmonaire trèsaccusée, ont souvent été décrits sous le nom de broncho-typhus ou de pneumo-typhus primitif. Ce que j'ai décrit moi-même (1) sous ce nom appartient complétement à la forme étudiée ici, à la fébricule fortement développée. Dans quelques cas, on peut reconnaître la production rapide d’hypostases des poumons en arrière et à la base; la tuméfaction de la rate est plus fréquente et dans quelques cas plus étendue, mais nullement constante; çà et là l’on constate de la dysphagie et des fausses membranes sur la muqueuse de la gorge. Après une durée très-courte (2 à 4 jours) de l'état typhoïde et de ses manifestations locales, c’est-à-dire vers le sixième ou neuvième jour de la maladie, survient une rémission rapide, souvent une sueur abondante, souvent aussi avec des sudamina, la peau cessant d'être sèche, mais étant à peine humide; dans l’espace d'un jour ou d’un jour et demi presque tous les symptômes objectifs disparaissent et une prompte convalescence termine tout.

Dans toutes ces circonstances, l’exanthème manque encore ou il est à peine marqué; à part cela, il y a une quantité de ces cas qu'on re peut, sous aucun rapport, distinguer des cas un peu plus légers appartenant à la maladie confirmée.

On peut y observer la terminaison par la mort, et j'ai eu moimême l’occasion de faire quelques autopsies de ce genre. Les cadavres présentent, indépendamment de la coloration foncée des muscles, un sang fluide noirâtre, une tuméfaction insignifiante de la rate, un peu d’hypostase pulmonaire, souvent aucune altération ; les causes de la mort semblent être la fièvre, les troubles cérébraux, les altérations du sang. D’autres fois, on trouve une tuméfaction de la muqueuse de la gorge, une exsudation légère du pharynx et du larynx, une rougeur foncée de la muqueuse bronchique; dans le tissu pulmonaire, il y a de petits infarctus hémoptoïques, des hypostases, des pneumonies lobulaires ou lobaires ; la bile est fluide, la rate non constamment tuméfiée, cà et là parsemée d’infarctus récents; l'estomac, l’iléon, les bassinets, ne présentent qu'exceptionnellement un catarrhe de date récente.

(1) Griesinger, Archiv für physiol, Heilkunde. Bd. XII.