CHAPITRE IV

S 164. Phénomènes fébriles et troubles circulatoires. — Il résulte des mensurations thermométriques que l’on a faites dans la fièvre péléchiale (celles de Wunderlich, Thierfelder, et celles de ma Clinique, 1861), que la température du corps s'élève d’une manière continue dans les trois premiers jours, puisqu'elle reste sta-

(1) Cette intégrité absolue des plaques de Peyer et des glandes mésentériques dans le typhus est un fait aujourd'hui si bien reconnu, que Griesinger n’y insiste pas plus que s’il s'agissait de la rougeole ou de l’érysipèle. La discussion, en effet, est épuisée, mais elle a été très-vive jusqu’en 1856, et c’est aux recherches rigoureuses de Gerhard et Pennoch (1836), Jenner (1849), Barrallier, des médecins français de l’armée de Crimée et de Godélier qu’est due la distinction classique du typhus et de la fièvre typhoïde, basée sur l'absence de toute lésion intestinale dans la première de ces maladies. Les observations des médecins allemands, pendant les épidémies de typhus qui depuis vingt ans ont sévi si souvent dans le nord de l’Allemagne, ont confirmé pleinement ces résultats en ce qui concerne l'intégrité de la muqueuse intestinale. E. V.

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tionnaire pendant un temps assez long et à un chiffre assez élevé, environ 40° centigr. le soir. Au septième jour, il y a fréquemment une rémission qui, dans les cas les plus légers, est souvent le début de la chute définitive de la fièvre; dans beaucoup d’autres cas, elle est interrompue au 8°-9° jour par une nouvelle élévation, puis il y a aussitôt un abaissement définitif de la température dans les cas moyens vers le 10°-11° jour, dans les cas graves du 14° au 17° jour (1).

Cette chute définitive de la fièvre a lieu presque toujours d’une manière rapide ; souvent, dans l’espace de 36 à 48 heures, la température du corps baisse régulièrement jusqu’à la normale. On reconnaîtra facilement la concordance qu’il y a, d’une manière générale, entre cette marche de la température et le cours de la maladie que nous avons décrit; dans cet aperçu des variations de*température, nous ne comprenons pas ici ces états secondaires qui s'établissent après le 14°-17° jour, sous l'influence de nouveaux troubles de la composition du sang ou de complications telles que pneumonie, décubitus, parotide, etc., et qui peuvent se prolonger longtemps avec une durée indéterminée ; en fait ils sont assezrares, et n’appartiennent pas en propre au typhus. La fièvre paraît bien plus vite et augmente bien plus rapidement dans la fièvre pétéchiale que dans la fièvre typhoïde. Au début, les frissons répétés avec chaleur et sueur quotidienne s’observent quand le typhus règne en même temps que la fièvre intermittente (épidémie de Pra-

(1) Au lieu de l’ascension régulièrement croissante de la chaleur qui caractérise le début de la fièvre typhoïde, Wunderlich à souvent noté dans le typhus + 41° le soir du 1° jour ou le matin du ?° jour; ces chiffres élevés peuvent se rencontrer dans les cas légers, abortifs, presque aussi bien que dans les cas graves. Pendant la période de fastigium qui dure 8 à 12 jours, la T. oscille entre 40 et 41,5, chiffres qui dans la fièvre typhoïde auraient une valeur pronostique beaucoup plus grave. La défervescence a lieu brusquement, presque à jour fixe comme dans la pneumonie ou les fièvres éruptives : le 12° ou le 13° jour, on notait + 41°; 12 ou 24 heures plus tard on peut ne trouver que + 37,6; Lebert à Breslau (Ziemssen’s Handbuch, If, 1, 317) a relevé, après 36 heures, un abaissement de 3° à 4° cent, dans 37,5 cas p. 100; de 2° à 3° dans 50 cas p. 100, de 1° à 2° dans 12,5 p. 100. Tandis que dans la fièvre typhoïde la défervescence se traduit pendant une ou plusieurs semaines par un abaissement, parfois jusqu’à la normale, des températures du matin, la température du soir restant très-élevée, dans le typhus au contraire la température du soir reste abaissée d'emblée comme celle du matin ; l’absence de lésions intestinales entraîne naturellement l’absence de toute fièvre purulente.

Cette défervescence critique est quelquefois annoncée par une élévation momentanée (+ 41°,5) de la température. De même, la température préagonique atteint dans le typhus les chiffres extrèmes, et Wunderlich a noté le chiffre de + 43° (Wunderlich, De la température dans les maladies, trad. de Labadie- Lagrave. Paris, 1812). Voy. aussi Miller, Brit. and foreign med. Chirurg. Review, octobre 1868, p. 451-65. E. V.

gue, 4847); le frisson, dans le cours de la maladie, a la même importance que dans la fièvre typhoïde; les sueurs se caractérisent souvent par leur odeur spéciale extrêmement désagréable. La fréquence du pouls est généralement très-grande au plus fort de la maladie ; elle baisse très-rapidement avec la rémission définitive ; lorsque le pouls, après être tombé, augmente de nouveau de fréquence, 1l annonce, d’après Jenner, le développement d’une complication. Le ralentissement du pouls au plus fort de la maladie s'observe quelquefois comme dans le typhus intestinal, ces cas sont généralement graves; au début de la convalescence, le ralentissement du pouls n’est point d’un mauvais pronostic ; le dicrotisme du pouls n’est pas aussi fréquent que dans la fièvre iyphoïde, on l’observe cependant. Dans la fièvre pétéchiale, la faiblesse du cœur s’observe au plus fort de la maladie plus souvent que dans la fièvre typhoïde; elle se traduit par des battements cardiaques qui deviennent de plus en plus faibles et finissent par disparaître: le premier bruit s’affaiblit et s'éteint, les contractions, qui toutefois peuvent se ralentir sous l’influence d’une amélioration ou de l'usage des stimulants, ont une fréquence extrême (120-130). Cet état du cœur est, d'après Stokes qui l’a étudié de la manière la plus complète, fréquent surtout dans quelques épidémies ; il arrive au sixième jour, dure environ 8 jours. Stokes a trouvé cet état le plus souvent limité aux cas graves avec bronchite intense, pétéchies multiples, prostration considérable ; considérant que la substance du cœur molle et diffluente présentait une coloration foncée, que la structure fibrillaire disparaissait et qu'il survenait une infiltration d’un liquide visqueux (c’est plus tard qu’on a découvert la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires), il trouva ainsi le premier la cause anatomique de la parésie cardiaque. Get affaiblissement du cœur, qu’il dépende d’une lésion matérielle ou simplement d’un trouble fonctionnel, comme aussi la faiblesse de la respiration, expliquent parfaitement ces stases passives si communes dans le typhus, la lividité de la face, le refroidissement, la teinte cyanosée des extrémités, ainsi que les coagulations spontanées dans les veines, qu’on rencontre dans les cas graves. On constate alors le refroidissement complet des extrémités, la disparition du pouls (pendant des jours entiers à la radiale), et si, comme le dit Stokes, on continue parfois à sentir les battements énergiques du cœur, c’est que les contractions ont lieu surtout ou exclusivement dans le ventricule droit.

$S 165. Caractères de l’exanthème pétéchial. — La forme essen-

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tielle de l’exanthème, dans la fièvre pétéchiale comme dans le (yphus intestinal, est une roséole ; la différence que l’on avait établie autrefois entre ces deux maladies n’est point exacte, lorsque l’on a dit que dans l’une, le typhus, l’exanthème avait la forme maculeuse, dans l’autre la forme papuleuse ; dars les deux maladies, et sur le même individu, on peut observer sur certaines taches de roséole une faible infiltration qui leur fait faire une légère saillie en même temps qu’elle donne la sensation d’une résistance; aussi a-t-on pu l'appeler pour cela une papule. On observe quelquefois dans la fièvre pétéchiale, quoique très-rarement, de véritables papules acuminées; d’autre part, on constate encore l'existence de grandes taches, larges d’un demi-pouce, d’une forme irrégulière et faisant une sa'llie très-légère (Henderson). Chez l'enfant, l’exanthème de la fièvre pétéchiale est généralement faible, on n’en reconnait souvent que des traces, surtout dans les fébricules. La différence essenlielle entre la roséole de la fièvre pétéchiale et celle de la fièvre typhoïde consiste d’abord dans le développement plus considérable de l’exanthème : dans le typhus exanthématique on compte d’ordinaire plus de 1,000 taches occupant généralement le tronc, quelquefois le visage et en particulier les avant-bras et les membres inférieurs. Plus souvent que dans la fièvre typhoïde, l’hypérhémie qui l'accompagne donne à la peau un aspect légèrement marbré, suriout aux parties déclives; elle prédomine dans certains endroits, d’où sa ressemblance avec l’éruption de la rougeole ; ajoutons que l'injection de la conjonctive et de tout le visage augmente encore la ressemblance avec ce dernier exanthème. Les taches, surtout chez les individus à peau fine, sont au début d’un rose vif et disparaissent rapidement sous la pression du doigt; maïs bientôt elles prennent une teinte plus foncée, d’un rouge vineux (1), surtout au dos et aux parties déclives; elles subissent alors plus ou moins complétement la transformation péléchiale. Au bout de 3-4 jours, la tache commence à devenir plus pâle, ne disparaît plus complétement sous la pression du doigt, ilreste une petite hémor-

(1) L'expression mulberry-rash (éruption müricolore) par laquelle les Anglais désignent l’exanthème du typhus. jar opposition avec les /en'icu/ar rose-spots (taches rosées lenticulaires) de la fièvre typhoïde, fait très-bien saisir la teinte caractéristique de l’éruption typhique achevée. Le mulberry-rash rappelle parfaitement les petites taches déchiquetées, irrégulitrement nuancées, à la fois roses, vineuses et violacées, que produiraient des müûres tombant de haut et s’écrasant légèrement sur la peau. Murchison a donné une excellente chromolithographie de cet exanthème dans son Treatise of the cuntinued fevers,?e éd. 1873, p: 132 et 131. E.V

rhagie à son centre, et désormais on n’a plus que des taches pétéchiales plus ou moins claires ou sombres à leur périphérie (1). Cette transformation n’a pas lieu dans tous les cas, encore moins au niveau de chaque tache, mais elle est fréquente, et on peut la considérer comme la règle. L'éruption de la roséole dans le typhus exantb(matique a lieu le plus souvent le 4°-6° jour, plus rarement et dans certaines épidémies le 2°-3° jour, ou seulement le 7°-9° jour; très-exceptionnellement elle n’apparaît qu’au milieu ou à la fin de la 2° semaine, mais ces cas sont douteux ou contestables.

La transformation pétéchiale que nous venons de décrire, légère ou irès-prononcée, est très-commune, et doit être considérée comme la règle dans la plupart des épidémies ; il en résulte que ces taches ont une durée un peu plus longue que dans la fièvre {yphoïde, en général 10-14 jours; souvent, alors que la fièvre a complétement disparu, on peut retrouver des traces de petites pétéchies ou une teinte pigmentaire de la peau. Mayssl a observé qu’au début de l'épidémie qu’il a décrite (Oesterr. Jahrb, 1841, p- 267), l’exanthème durait parfois 14-21 jours, et correspondait à une longue durée de l’état typhique ; plus tard, il ne durait plus que 7 jours: il en résulterait qu’en général un exanthème foncé et fortement pétéchial persiste plus longtemps et accompagne les cas graves.

Les symptômes généraux de la maladie sont dans une concordance bien plus inlime avec les manifestations cutanées, dans le lyphus pétéchial que dans la fièvre typhoïde. Dans les cas simples et non compliqués de. typhus pétéchial les autres phénomènes morbides marchent parallèlement avec l’éruption et les métamorphoses

(1) L’exanthème du typhus se compose de deux éléments distincts : 1° les taches rosées ecchymotiques qui viennent d’être décrites, sans doute bien plus nombreuses que dans la fièvre typhoïde, mais comme dans celle-ci isolées, limitées, disséminées ; 2° ce que les Anglais appellent mottling, sub-cuticular rash, Véruption sous-cuticuliire, dont Griesinger ne parle pas. Ce sont des marbrures irrégulières, serpigineuses, très-confluentes, d’une teinte bistre, jaune rcugeàtre, cuivrée ou rouillée, rappelant l'aspect marbré que revêt parfois la peau sous l'influence du froid, rappelant surtouti l’éruption de la rougeole au 1° ou 8° jour et en voie de disparition; on dirait de petites suffusions sanguines qui se sont faites dans l'épaisseur du derme, et qui ne laissent arriver à la surface qu’une teinte ecchymotique ou pigmentaire. C'est sur ce fond marbré, légèrement estompé, que se détache çà et là la teinte rose-pâle des raches rosées devenant peu à peu pétéchiale ou ecchymotiques. L'expression anglaise Mulberry-rash introduite par Jenner (De la non-identilé, etc., Bruxelles) désigne l'éruption tyrhique tout entière, mais s'applique plus spécialement aux taches lenticulaires qu’aux marbrures sous-cuticulaires. Il y a souvent, au début de la convalescence, une desquammation furfuracée comme dans la rougeole. E. V:

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de l’exanthème, et aussi les accidents généraux graves sont, bien plus que pour la fièvre typhoïde, en rapport exact avec la confluence de l’exanthème. Plus le cas est léger, plus faible encore est l’éruption ; plus grave est l’éruption, plus grave aussi la maladie ; dans la fièvre typhoïde au contraire on ne trouve jamais cette régularité. Dans les caractères particuliers que nous avons assignés à l’exanthème, il y a beaucoup de variations individuelles, surtout dans quelques épidémies : c’est ainsi que le développement de l’éruption sera peu abondant et à peine aussi marqué que parfois celui de la fièvre typhoïde; ce fait s’observe surtout, comme dans lesexanthèmes aigus, à la suite d’une complication précoce (pneumonie), chez les individus très-affaiblis par la dyssenterie, par le scorbut, peut-être à la suite d’un traitement thérapeutique hyposthénisant. Il y a incontestablement des épidémies tout entières sans le moindre exanthème (1). D’apres ce que nous venons de dire, d’après l’ensemble des faits, il existe une série de preuves qui nous permettent, je ue dirai pas toujours mais dans un grand nombre de cas, de distinguer d’après l’aspect de la peau les deux espèces de maladies typhoïdes.

$S 165 bis. Pétéchies, éruptions d’une autre nature. — Les pétéchies qui ne procèdent pas des taches roséoliques s’observent assez souvent en même temps que l’exanthème ou peu après, el cela, paraît-1l, sans aucune siguification mauvaise ; des vibices ou des taches ecchymotiques plus considérables siégeant le plus souvent aux points comprimés, ne se rencontrent que dans les cas les plus graves. Les érysipèles sont rares, ils se développent le plus souvent sous les influences nosocomiales ou à la suite de la pyémie, et de même que dans l’iléo-typhus, la propagation d’un érythème intense peut se faire de la peau du nez à toute la face (Jenner). Les miliaires ne sont pas aussi fréquentes dans le typhus exanthématique que dans la fièvre typhoïde (2); elles surviennent au plus fort de la maladie, plus fréquemment à l’époque où l'allure de la maladie change; elles s'accompagnent ou non de sueurs, sans que lintensité de leur développement soit dans quelque rapport avec l’intensité de la sudation, L’herpès labial a été constaté dans le sixième et

(1) D’après Murchison, l’exanthème manque rarament à l'Hôpital des fiévreux de Londres; sur 18,268 cas, il l’a noté 17,025 fois soit 93,2 p. 100; il manque plus souvent chez les enfants que chez les adultes.

(2) Leur contenu aurait une réaction acide (Murchison, loc. cif., p. 133). C’est aussi ce que j’ai constaté pour la miliaire de la fièvre typhoide dont nous parlerons plus loin.

le cinquième des cas sur les soldats de l’armée française lors de la guerre de Crimée (Barrallier).

S 166. Symptômes de l’appareil respiratoire. — Le catarrhe de la muqueuse bronchique manque complétement dans un petit nom: bredecas ; il se développe tantôt de bonne heure, presque au début, plus souvent vers la fin de la première semaine, Il entraîne, avec lui les mêmes suites que dans la fièvre typhoïde, en particulier l’atélectasie du tissu pulmonaire, l’accumulation des sécrétions bronchiques, les hypostases, les pneumonies lobulaires, Dans les cas graves du typhus exanthématique, on observe dans les organes respiratoiresles mêmes altérations que dans la fièvre typhoïde ; ils présentent même en moyenne un développement plus intense, et ils forment parmi les lésions locales la plus importante détermination morbide, en vertu de laquelle les cas deviennent graves; les infiltrations pneumoniques de toute espèce sont les plus fréquentes. L’ulcère de la corde vocale inférieure s’observe comme dans la fièvre typhoïde, mais bien plus rarement : on voit survenir plutôt un catarrhe aigu de la glotte avec érosion, même avec œdème ou bien avec exsudation croupale ou diphthéritique se localisant sur le larynx comme à la gorge; Anderson rapporte que dans une année il a eu quatorze fois l’occasion de faire la trachéotomie à cause de phénomènes laryngés menaçants.

8 167. Organes abdominaux. — On observe souvent une légère inflammation de la muqueuse pharyngée, et quelques épidémies se caractérisent par une fréquence relative des angines diphthéritiques et gangréneuses qui constituent toujours une complication extrêèmement grave, tout en pouvant guérir ; Lanlôt le processus semble être d’une nature gangréneuse, tantôt d’une nature croupale diphthéritique. La dysphagie peut se produire sans changement appréciable dans la gorge, elle est peut-être le résultat d’une paralysie ou d’un spasme. — Généralement la langue est desséchée et brune, ce symplôme ne manque que dans les cas tout à faits légers. rarement elle est fortement fendillée, souvent elle est tremblante et se meut très-difficilement. Les symptômes intestinaux sont dans la majorité des cas très-insignifiants ou manquent complétement pendant tout le cours de la maladie, les évacuations peuvent être régulières ou arrêtées : dans quelques épidémies on n’observe point de diarrhée, dans d’autres elle est fréquente, surtout au plus fort de la maladie, alors qu’existe en même temps un état nerveux grave, Les selles sont plus foncées et renferment plus de mucus que dans la fièvre typhoïde; cependant, j'ai vu souvent des diar-

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rhées qui ressemblaient tout à fait à celles de la fièvre typhoïde, et constituées par des matières peu abondantes, grises et d’un jaune clair. Le météorisme fait complétement défaut, et s’il y a sensibilité du ventre, c’est plutôt à l’épigastre que dans la région iléo-cœcale. Le vomissement est un symptôme initial et transitoire assez fréquent, on ne l’observe plus tard que dans quelques cas de convalescence prolongée et aggravée (Ormerod), tout comme cela se voit aussi dans l’état de langueur qui suit la fièvre typhoïde. Un catarrhe aigu de la muqueuse intestinale donnant lieu à du météorisme et à de la diarrhée est une complication anormale, d’après Jenner; il peut de même y avoir inflammation avec exsudat croupal et diphthéritique, même dans le gros intestin : les plaques de Peyer sont toujours intactes (1).

L'inconstance de la tuméfaction splénique est très-remarquable : dans certaines épidémies, cette augmentation de volume existe presque toujours, à Prague par exemple en 1848 ; souvent elle alteint des dimensions très-considérables, et peut aller jusqu’à la rupture de l’organe (Horn); mais dans certaines épidémies, dans certaines localités, elle est rare et ne se produit qu’à un faible degré : ainsi à Dorpat d’après OEsterlein, à Toulon en 1855 et 1856, et dans beaucoup d’épidémies en Angleterre,

L’urine a été encore moins étudiée que dans la fièvre typhoïde, elle présente plus de variations et d’irrégularités : d’une manière générale pendant la période d’augment et au stade d’état, elle est trouble et rare ; à l’époque où la maladie entre dans la dernière période, elle est abondante et contient souvent des desquamations épithéliales des tubes urinifères, elle dépose des sédiments. Une augmentation considérable dans la quantité d’urée, même à l’époque de l’abaissement de la température, a été signalée par Parkes (1857) dans une observation bien faite, et a ensuite été plusieurs

(1) Jenner, Russell, Murchison, sur 12,000 cas, n’ont recnontré que 10 fois des hémorrhagies intestinales, ordinairement avec hématémèse. Cependant cet accident a été noté par Tweedie, par Barrallier; le docteur H, Kennedy aurait même dans 30 cas constaté l’hémorrhagie, bien qu'à l’autopsie de plusieurs de ces sujets on ne trouvât pas d’ulcération de Pintestin ; l’hémorrhagie proviendrait dans ce cas de la rupture de petits vaisseaux par l’excès de la congestion. Dans une discussion à la Société médicale du College of Physicians de Londres en 1874, Kennedy et Darby ont insisté sur la fréquence de ces hémorrhagies intestinales qu’ils considèrent comme critiques; mais il ne faut pas oublier que Kennedy en particulier et un assez grand nombre de médecins irlandais soutiennent encore l'identité de la fièvre typhoïde et du typhus pétéchial. On ne peut expliquer que par des confusions ou des erreurs de diagnostic la divergence entre ces auteurs et des observateurs aussi autorisés que Murchison et Jenner, E, V.

fois vérifiée, On a pu souvent observer (Jenner, Finger), et j'ai moi-même constaté des anomalies singulières de la sécrétion urinaire, comme on en voit difficilement dans liléo-typhus : pendant le paroxysme fébrile, une émission d'urine abondante, de coloration normale ou pâle peut survenir; bien plus souvent que dans le iyphus entérique, on constate une rétention d’urine par paralysie vésicale, paralysie si intense, qu'après l'introduction du cathéter on est obligé d’expulser l’urine par compression sus-pubienne ; plus souvent on observe en même temps de la dysurie douloureuse, à la suite du catarrhe ou d’une exsudation de la muqueuse vésicale, L’arrêt de la sécrétion urinaire peut avoir l’urémie pour suite avec convulsion et coma ; la tendance récente qu'ont eue beaucoup de pathologistes anglais à rapporter tous les symptômes cérébraux du typhus à la présence de l’urée ou de l’ammoniaque dans le sang, n’est pas encore suffisamment justifiée par les faits. — Nous avons observé l’albuminurie à Zurich dans 8 cas sur 16; dans l’un, l’urine contenait du sang avec des cylindres ; dans deux épidémies à Toulon, Barrallier n’a jamais trouvé d’albumine (1).

8 168. Altérations du sang, troubles de l'innervation, — Ce que l’on sait de l’état du sang concorde complétement avec ce que l’on trouve dans la fièvre typhoïde : les altérations secondaires de ce liquide semblent les mêmes, la pyémie seulement est beaucoup plus rare, la vénosité au contraire s’observe plus souvent à la suite de lésions pulmonaires disséminées et de l’asthénie cardiaque. Quant à ce qui concerne l’innervation, on peut dire que les cas tout à fait légers sont seuls exempts de troubles nerveux graves, et encore à un moindre degré que dans la fièvre typhoïde : ces derniers consistent dans une dépression considérable des forces ; dans beaucoup d’épidémies, la prostration est grave dès le début et se traduit dans tout l'appareil musculaire, les membres tremblent au

(1) Il est nécessaire d’insister sur la très-grande fréquence de l’albuminurie passagère dans le typhus. C’est G. W. Edwards de Glasgow qui en 1853 attira le premier l’attention sur ce point. Depuis, Oppolzer l’a constatée dans presque tous les cas d’une épidémie qu’il à observée (Schmid®s Jahrb., 1858, n° 11), il y avait parfois beaucoup de dépouilles épithéliales, et la quantité d’albumine était souvent aussi abondante que dans la maladie de Bright, Sur ?8 cas pris au hasard que Murchison a examinés à ce point de vue, il a trouvé l’albuminurie dans 20 cas, soit 11 fois pour 100; dans les 8 autres cas, le typhus était très-peu grave. La quantité d’albumine est d'ordinaire en rapport avec la gravité des cas, et ce signe a une valeur pronostique sérieuse. L’albuminurie est souvent fugaée ; dans les cas d’intensité faible ou moyenne, elle disparaît vers le 10° ou 12° jour: elle persiste dans les cas graves, et l’on trouve souvent à l’autopsie une néphrite aiguë curame dans la scarlatine. Murchison croit qu’il n’y a souvent qu’une simple obstruction des canaux par l’urée ou une accumulation de cellules épithéliales. FN:

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moindre mouvement, la parole est embarrassée, il y a de la stupeur, de la somnolence, du délire; tous ces symptômes arrivent généralement de bonne heure et durent jusqu’à ce que la maladie se juge. Un délire effréné, une fureur spéciale s’observent dès le début de la maladie plus souvent que dans l’iléo-typhus, ils s’accompagnent ou non de congestion encéphalique et d’une intensité proportionnelle de la fièvre. Dans le typhus exanthématique, parmi des troubles intellectuelsc’est aussi l’hébétude qui prédomine :ilya nn état de coma vigil toujours fatal, les malades sont d’une faiblesse extrême, la respiration est faible, le pouls misérable, le visage est pâle, il y a perte absolue de connaissance, les yeux à demi ouverts regardent fixement dans le vide, tous ces symptômes se produisent ici sous une forme bien plus complète que dans l’iléo-typhus. Souvent les pupilles sont anormalement contraclées, on trouve parfois une hypéresthésie générale, ou une sensention douloureuse à chaque contact ; le délire est fréquemment très-uniforme, il roule souvent sur un petit nombre d'idées fixes, prédominantes, idées de terreur ; parfois le malade tombe dans une gaieté expansive, la perversion des idées est souvent plus appréciable que dans le typhus entérique. Les crampes, les phénomènes convulsifs généraux, télaniques, cataleptiques, sont plus fréquents dans le typhus intestinal et d’une signification généralement plus grave. Ces accidents, et en particulier les troubles cérébraux, semblent être bien plus que dans la fièvre typhoïde le résultat d’altérations palpables du cerveau, de ces hypérhémies si souvent intenses, d’apoplexies méningées, quelquefois même de foyers d’encéphalite; l’origine urémique des accidents se justifie par cette remarque de Christison que les accès éclamptiques avec coma se développent dans les, cas d’albuminurie concomitante ; c’est là qu’on doit chercher la cause des convulsions générales. La surdilé dans le typhus exanthématique ne semble pas être un véritable symptôme nerveux, mais elle tient au catarrhe de l’oreille moyenne ou externe(Roupell).

& 169. Complications ; ictère, parotide et gangrène, etc. — De nombreux désordres secondaires peuvent compliquer, en dehors des symptômes signalés, le cours du typhus exanthématique. Quant à la nature et à la fréquence de ces complications, elles paraissent dépendre des modifications d'ensemble de la cause morbide, du caraclère général de l'épidémie ; leur intensité est le résultat de conditions individuelles. C’est ainsi que, dans beaucoup d’épidémies, l’icière se développe dans un nombre considérable de cas légers et graves; dans d’autres, seulement dans les cas très-graves ; dans d’autres

eufin, pour ainsi dire jamais; doit-on le considérer comme de nature catarrhale ? Quel rôle joue l’augmentation de volume du foie qui coïncide parfois avec l’ictère ? C’est là une question qui n’est point résolue; beaucoup de ces cas, par leur gravité, par la rapidité du cours de la maladie, présentent de la ressemblance avec la typhoïde bilieuse ; mais je n’ose décider si ces processus morbides sont ou non identiques avec ces derniers tels que je les ai décrits. Il est toutefois vraisemblable que l’on peut observer ici Les différents élats cholémiques que l’on constate dans la fièvre typhoïde (1). Les parotides se développent tantôt rarement, tantôt très-fréquemment ; dans l'épidémie de New-York de 1852, décrite par Schilling, elles survinrent à peu près dans la proportion de 20 p. 100 ; dans le typhus de la guerre de Crimée, les parotides furent plus fréquentes en 1855 qu’en 1856, en tout dans la proportion de 2 p. 100 (Barrallier); quelquefois elles arrivaient déjà dans les premiers jours de la maladie : Murchison les a aussi observées dans la première semaine ; elles passent le plus souvent à l’élat de suppuration et aggravent beaucoup les cas.

Plus rares sont les abcès du tissu cellulaire, les furoncles multipies, les coagulations veineuses, l’endocardite (Sauer, Finger), les exsudats pseudo-membraneux sur la muqueuse des organes sexuels de la femme. Les hémorrhagies abondantes ne sont pas très-fréquentes, les femmes enceintes n’avortent pas toujours. — Dans quelques épidémies de nature maligne, on a aussi observé des bubons et du charbon, et en particulier dans le typhus des guerres du continent on à parfois constaté des cas isolés de suppuration des glandes axillaires : on a fait aussi là même remarque en Angleterre.

Les affections gangréneuses ne sont fréquentes que dans quelques épidémies ; elles se localisent aux points de décubitus (plus rarement que dans le typhus entérique), aux parties génitales externes, à la gorge, à la parotide, dans le tissu pulmonaire, sur la cornée; une fonte gangréneuse du nez (2) a été observée d’une manière spéciale

(1) Garreau, dans la guerre de Crimée, a observé quelquefois l’ictère dans les cas avec collapsus subit (typhus siderans), aussi bien que dans les cas légers. Mur. chison a trouvé que les cas avec ictère étaient presque toujours mortels. Ce dernier observateur a en outre publié (The Lancet, 1863, t. I, p. 329) 8 cas de ce genre, où l’autopsie ne révéla aucune imperméabilité des voies biliaires ; dans un de ces cas, l’urine ne contenait presque aucune trace d’urée.

(2) Kraft (Hufeland's Journal, 1815, 7 St.) et Gutberlet (ibid., 1816, 6 St.) ont observé des cas de ce genre ; ce dernier auteur a vu 200 ou 300 malades succomber avec ces accidents. De même, Mauthner (Hu/feland’s Journ. 1834, 4 St.), dans le typhus de l’armée qu'il a décrit en Galicie, dit avoir vu cette complication prendre une extension considérable.

294 TYPHUS PÉTÉCHIAL.

dans certaines épidémies de typhus des armées, au milieu de l’infection des hôpitaux, et toujours avec des symptômes mortels; la forme du typhus exanthématique que l’on a désignée sous le nom de fièvre putride est constituée à la fois par des hémorrhagies, des complications gangréneuses, des fuliginosités intenses et une faiblesse extrême. Les œlèmes étendus de la peau, l’hydropisie générale s’observent, avec ou sans albuminurie, à une période ultérieure. Les maladies consécutives graves sont en général rares; le rétablissement ordinairement complet est souvent très-prompt, mais, d’après mes observations, souvent difficile et de longue durée (1) : on observe aussi dans la convalescence des cas de mort rapide. Dans quelques cas, cependant, l'on voit subsister un élat anémique profond, des névralgies, des paralysies des extrémités inférieures ou de quelques groupes musculaires isolés, de la surdité avec ou sans otorrhée, des états de désordre et de faiblesse intellectuels. La tuberculose s’observe comme maladie consécutive, et se caractérise lors de son développement par une dyspnée considérable et un état général de souffrance (Stokes). — Les véritables rechutes sont dans beaucoup d’épidémies assez fréquentes, dans d’autres à peu près inconuues, elles surviennent du début de la convalescence jusqu'à la cinquième semaine; je ne veux point décider si la première atteinte n’est pas la fièvre récurrente ou ne s’est point développée sous l’influence simultanée des causes de l’une et de l’autre maladie.

(1) Le docteur Godélier à émis la même opinion au sujet de la convalescence du typhus :

«Le malade ne reprend ses forces qu'avec lenteur, et pendant plus d’un mois de convalescence confirmée, il garde encore quelques symptômes dont la réunion atteste le passage du typhus : savoir, un pouls petit, faible et lent, des bourdonnements d'oreilles et des vertiges, la débilité et parfois l’endolorissenent des membres inférieurs ou un état rhumatoïde de diverses articulations très-analogue à celui qui se montre principalement au poignet à la suite de la scarlatine. J’ai vu deux fois des adénites axillaires suivies d’abcès dans le tissu cellulaire des bras et des jambes, enfin quelques accès erratiques qui parfois font craindre une rechute, peuvent retarder encore le retour à la santé. »

(Godélier, Gazette méd., 1856, Mésnoire sur le typhus observé au Val-de-Grâce au mois de mai 1856).