CHAPITRE IV

§ 79. Prophylaxie des maladies paludéennes. — H y a des mesures prophylactiques qui doivent être prises en considération dans les contrées à fièvres et de la part surtout de ceux qui ne sont pas habitués au climat; ils éviteront l'air de la nuit, le brouillard, toute espèce de refroidissement, ils ne s'exposeront point à l'humidité, ils ne dormiront pas surtout à l'air libre, ils se soustrairont autant que possible aux émanations directes du miasme, l'eau marécageuse dont ils feront usage sera au moins filtrée et mieux bouillie, ils porteront de la laine sur la peau, ils se maintiendront dans une activité corporelle et intellectuelle^ ils se nourriront fortement, éviteront l'abus des spiritueux et habiteront un endroit élevé et sec. Les mêmes mesures s'appliquent aux contrées où les fièvres pernicieuses sont fréquentes, et en particulier dans les marais tropicaux ; on ne se livrera point à des efforts corporels un peu considérables, on ne s'exposera pas aux rayons solaires. On évitera avec le plus grand soin les indigestions et les excès; le moindre trouble gastrique, la moindre diarrhée, le plus léger malaise survenant d'une manière aiguë sera traité selon les circonstances. Mais souvent tous ces moyens protecteurs que nous connaissons échouent par le fait des circonstances ; les mesures les plus raffinées prises au sujet des vaisseaux, lors de l'expédition du Niger en 1841, ne purent empêcher la mort déplorable des étrangers. L'usage prophylactique de la quinine longtemps prolongé n'eut alors aucun résultat ; dans beaucoup d'autres expéditions sur cette côte, la quinine parut offrir quelque utilité (Bryson,

Balfour ISoT) ; dans le voyage de Livingstone au Zambèze, c'est à peine si elle eut une faible influence préservative. Le fait est du reste que les ouvriers qui travaillent aux fabriques de sulfate de quinine sont quelquefois atteints de fièvre intermittente très-tenace {i). — Lorsque la chose est possible, on doit fortement conseiller le départ de la contrée marécageuse, aussitôt l^invasion de la maladie ; les très-jeunes enfants en particulier doivent être soustraits aux influences miasmatiques, au moins aux époques de l'année les plus dangereuses.

§ 80. Mesures prophylactiques applicables aux marais. — Les

causes de l'endémicité de la fièvre intermittente doivent être combattues autant qu'elles sont connues, la prophylaxie variera donc suivant les circonstances, on transformera les marécages en terres de culture, on couvrira le sol de plantations; lorsqu'on ne pourra réaliser ce progrès, on établira plutôt un étang qu'on ne laissera le sol livré à un dessèchement incomplet, on procédera au curage des canaux, on séchera rapidement les maisons qui auront été inondées, on pavera les villes, on pratiquera le drainage de certains terrains humides, on établira les demeures en dehors de la sphère des émanations : telles sont les mesures préventives les plus importantes,

§ 81 . Traitement de l'accès intermittent. — Traitement du début. — Tous les paroxysmes, même les plus légers, doivent être traités par le lit; on tiendra le malade au chaud pendant le stade de frisson et l'on évitera de le laisser boire en trop grande quantité; dans le stade de chaleur le malade sera légèrement couvert, on lui donnera des boissons rafraîchissantes, on lui fera sur la tête des fomentations froides; le stade de sueur ne réclame en général aucun traitement adjuvant particulier ; quand l'accès est tout à fait terminé, le malade doit être changé de linge, et, après quelques heures, il doit aller à l'air; il évitera tout à fait de manger pendant et avant l'accès, car l'ingestion d'aliments provoquerait ordinairement un vomissement; si le stade de frisson est marqué par quelque nausée ou quelque vomissement, on fera usage de poudres effervescentes, de petites doses d'opium ; dans le stade de chaleur on emploiera de préférence la glace. Mais lorsque l'organisme tout entier a été profondément attaqué et que la dépression des forces se traduit par un pouls petit et misérable, comme cela a heu, surtout chez les vieillards, dans le stade de frisson, on utilisera avec succès de petites doses de remèdes excitants et en particulier le vin.

§ 82. Tentatives pour arrêter ou couper l'accès. — On a souvent cherché à arrêter et même à couper complètement l'accès par des méthodes violentes et perturbatrices ; tantôt on a tenté de réchauffer rapidement le malade et de provoquer la transpiration en lui faisant faire des

(1) A. Chevallier, Essais sur la santé des ouvriers qui s'occupent de la préparation du sulfate de quinine, et sur les moyens de prévenir les maladies auxquelles ils sont sujets. [Ânn. d'Hyg., 1852, tome XLVJII, p. 5.)

courses exagérées, ou en le soumettant à des mouvements corporels forcés, on lui a fai( prendre de grandes quantités de boissons chaudes, on lui a administré des bains de vapeur, on lui a donné à boire des spiritueux puissants, du cognac, du poivre, du sucre et de l'eau-de-vie, et tout cela peu de temps avant le début de l'accès ; tantôt on a employé des vomitifs, tantôt de fortes doses de narcotiques ; on a administré les douches froides sur tout le corps et en particulier sur la région splénique, une ou deux heures avant l'accès probable (Fleury); on a employé les affusions froides et même les bains froids dans le stade de chaleur (Gurrie, etc.)- Toutes ces méthodes différentes n'ont pas été adoptées dans la pratique générale, et la raison en est qu'elles sont la plupart inutiles, sinon nuisibles. On a essayé d'enrayer la circulation, en appliquant des ventouses Junod ou en faisant usage d'un procédé analogue plus ancien et plus brut en liant les extrémités ; on s'est servi de ventouses scarifiées au début du stade de frisson, souvent alors l'accès n'avait qu'un faible développement, la saignée au début du paroxysme n'a pas fourni de meilleur résultat. Une forte saignée empêche les stades de frisson, de chaleur et de sueurs, mais son action est inconstante, dans quelques cas des symptômes dangereux ne tardent pas à survenir, ce sont des convulsions, de la perte de connaissance, et les accès suivants se développent la plupart du temps plus tôt et avec plus d'intensiié ; la saignée est un peu moins nuisible dans le stade de chaleur, mais elle n'a aucune utilité, la tuméfaction récente de la rate semble diminuer, les symptômes subjectifs, l'oppression, les douleurs épigastriques sont soulagées. Les émissions sanguines doivent être réservées à certains cas exceptionnels ; elles ne paraissent véritablement utiles que dans les fièvres pernicieuses algides avec réplétion considérable de tout le système veineux et du cœur droit, de puissants révulsifs doivent être employés en même temps que les émissions sanguines. Dans les accès qui se traduisent chez les individus pléthoriques par une violente congestion du côté de la tête, j'ai trouvé que la saignée était utile et soulageait, mais son action ne saurait être fixée d'avance, et on ne peut guère la recommander d'une manière générale ; dans les fièvres véritablement comateuses, les résultats empiriques se contredisent, mais cependant la plupart des observateurs tendent à la repousser; un collapsus subit et la mort est parfois la suite des déplétions sanguines.

g 83. Traitement variable suivant le symptôme prédominant. — Lorsque les accès seront intenses et pernicieux, on aura recours à un traitement actif; dans le stade d'un frisson bien marqué avec agitation générale, on emploiera l'opium, la morphine, avec des frictions à la peau on réchauffera la périphérie, on usera des révulsifs cutanés ; dans les vomissements spasmodiques on ordonnera la potion de Rivière, le laudanum, un peu de camphre, des révulsifs violents à la région épigastrique, dans l'état algide on emploiera les frictions avec les serviettes chaudes, l'esprit de camphre, etc. — Dans les degrés plus intenses, les frictions avec la

glace on les afFusiohs froides, à l'intérieur l'éther, l'ammoniaque avec le laudanum, les infusions aromatiques ; dans le véritable coUapsus les puissants révulsifs; dans les stades de chaleur avec congestion violente du côté de la tête et dans les accidents cornateux, on fera usage de l'eau froide, de compresses glacées sur la tête, de fomentations fraîches sur le corps, de puissants sinapismes aux extrémités inférieures, de lavements do vinaigre ; dans les sueurs par trop fortes et épuisantes, on emploiera le froid et les acides minéraux. Dans la plupart des accidents purement nerveux qui se traduisent par une excitation générale, l'opium est le plus utile des remèdes.

§ 84. De Pétat gastrique; du rég^ime. — Lorsque l'apyrexie est tout à fait franche, le malade peut se promener, mais il doit éviter avec soin le refroidissement et l'humidité, l'apyrexie n'est-elle pas tout à fait franche, l'alitement est nécessaire; le jour de Taccès, le régime doit toujours être léger et le repas doit être réglé de telle sorte que le temps de la digestion ne coïncide pas avec celui de l'accès; du reste le régime doit être prescrit d'après l'état de l'appareil digestif : la gastricité est-elle intense, on doit le réduire ; la digestion est-elle bonne, on peut satisfaire l'appétit les jours d'apyrexie ; une diète trop forte favorise l'anémie et l'œdème, une nourriture, trop riche et prise trop tôt empêche la résolution de la tumeur splénique et l'action rapide de la quinine; lorsque la fièvre intermittente a une certaine durée, que l'anémie se continue, une nourriture forte est indiquée et en particulier un vin généreux.

§ 83. Traitemeut des phénomènes grastrîqnes. — LorsquC des phénomènes de gastricité fébrile constituent les prodromes d'un accès, on doit considérer comme inutile ou comme nuisible le sel ammoniaque que l'on employait si souvent autrefois, de même que le tartre stibié à faible dose, etc.. Les évacuants doivent donc être écartés, cependant un émétique est indiqué lorsque la langue est chargée d'un enduit épais et qu'il y a de plus une céphalée intense, dans l'indigestion proprement dite ce traitement aura le plus grand succès^ parfois le développement consécutif de toute la maladie semble arrêté. Dans les fièvres intermittentes des pays chauds, la période prodromique paraît abrégée non par les éméliques, mais par les laxatifs, tout le cours de la maladie semble se modérer. — Si l'on prend en considération ce fait que, lorsqu'on observe des prodromes de gastricité fébrile, on ne peut pas toujours dire qu'ils appartiennent à la fièvre intermittente, et comme d'autre part les catarrhes gastriques ordinaires exigent de la précaution en ce qui concerne l'emploi du vomitif, l'expectation combinée au régime sera, dans la plupart des cas, le traitement le mieux approprié jusqu'à ce que les signes de la fièvre intermittente apparaissent dans toute leur évidence.

§ 86. liC diagnostic étant fait, recourir de suite au spécifique. — Le processus complet de la fièvre intermittente dans les cas légers et ré~ cents se termine souvent par une guérison complète sans l'emploi d'au-

cun médicament, il suffît que les malades soient mis à l'abri des causes de la fièvre et soumis à un régime convenable. Mais comme d'une part le malade ne peut pas toujours être soustrait à ces causes de la fièvre, et que de l'autre la maladie se prolonge longtemps avec un traitement simplement diététique, que de plus elle détermine des récidives, et que, dans les fièvres graves endémiques, elle se complique parfois d'accidents pernicieux, aussitôt que le diagnostic est évident, même dans les cas légers, on doit recourir sans expectation à l'emploi du fébrifuge empirique ; lorsque les formes pernicieuses se développent d'une manière endémique, on devra surtout alors se débarrasser aussitôt que possible des cas légers en employant partout le médicament spécifique. Les anciens ont pu avoir pour principe de laisser la fièvre durer un certain temps et de la combattre ensuite d'une manière particulière avec des remèdes préparatoires dissolvants, évacuants, etc, mais ce dogme médical n'était que le produit de la théorie, puis de la routine. Cette donnée fondamentale concordait évidemment avec ce fait que le fébrifuge actif des anciens temps, l'écorcede quinquina antrement dit, était mal supportée dans la première période de la maladie, alors que des symptômes gastriques intenses en signalent le début. Depuis l'introduction de l'alcaloïde du quinquina, qui n^offre point cet inconvénient, cette raison est tout à fait sans valeur et le processus morbide intermittent doit être attaqué tout de suite par ce modificateur; lexpérience nous apprend que, lorsque ce médicament est prescrit alors qu'il y a un état gastrique, non-seulement il agit sur les paroxysmes, mais le plus souvent il fait rapidement disparaître cette complication.

§ 87. Sulfate de quinine, modes d'administration^ closes. — Le sulfate de quinine, de beaucoup le remède le plus recommandable, ne doit pas être toujours donné de la même manière dans chaque accès de fièvre intermittente; le mode, la nature et le temps de son emploi doivent être calculés d'après la durée de la maladie, le degré de l'hypertrophie de la rate, l'intensité et la gravité des paroxysmes ; cependant, dans les cas simples^ qui sont de beaucoup les plus nombreux, son administration est soumise à des règles générales. Mon expérience basée sur plusieurs centaines de faits m'a conduit à prescrire une seule dose ou un petit nombre de doses, mais alors relativement fortes; cette méthode du reste avait été assez bien prise en considération dans les premières expériences que l'on fit avec la quinine (1820 Double, Chomel), elle a ensuite été confirmée par quelques médecins des plus expérimentés (Maillot), Pfeufer l'adopta aussi comme sa méthode et depuis elle a été souvent reconnue comme pleine de valeur. On doit prescrire une dose de 50 centigrammes, de 40 seulement dans les cas récents chez les individus jeunes ; dans les cas graves et de longue durée, on la portera à 60 et même à 75 centigrammes en une fois ; l'administration en aura lieu sous forme de poudre ou de quelques pilules, l'accès est alors modifié, le paroxysme suivant est généralement faible et souvent retardant, très-fréquemment il n'a pas

lieu et le malade reste aussitôt dans une apyrexie complète. Je donne de do à 25 centigram-mes aux enfants de 4 à 6 ans, de 30 à 35 à ceux de 10 kl A ans. Dans ces derniers temps, je donnais toujours une dose de 50 centigrammes à la fois dans l'un des jours consécutifs à la suppression de l'accès ; si le malade restait encore soumis à mon traitement, je donnais encore une nouvelle dose après quelques jours; même les fièvres quartes profondément enracinées ont été tout à fait coupées par une seule dose, mais le plus souvent je devais la renouveler. Les récidives cependant ne sont pas par cette méthode aussi rares que quelques-uns l'ont prétendu ; j'ai déjà donné plus haut cette proportion; les récidives se répètent- elles, je continue longtemps l'usage de la quinine ; le volume de la rate ne me parut pas diminuer le jour de l'administration du médicament, et peut-être dans quelques cas il augmenta; au troisième jour la diminution est trèsnotable et se continue les jours suivants ; lorsque l'hypertrophie de la rate est intense au début et qu'au bout de quelques jours la tumeur splénique offre encore un volume assez considérable, je considère comme utile/ de répéter toute la dose ou la moitié de la dose en une fois ; la répétition de la dose tout comme sa quantité doit être basée, bien plus d'après l'état de la rate que d'après les phénomènes fébriles, il faut en outre s'en tenir à quelques doses élevées données à de longs intervalles. Ce mode d'administration présente comme avantages une guérison plus rapide et plus sûre, une dépense moins forte ; lorsque les doses au contraire sont nombreuses, petites, isolées, les paroxysmes se raccourcissent et s'affaiblissent, ils ne s'arrêtent que fort tard et quelquefois même jamais. Si l'on dissout le sel en ajoutant de l'acide sulfurique, sulfate double de quinine, on administrera en un jour des doses de 30 à 50 centigrammes, non en une fois, mais dans une potion prise en deux ou trois fois; ce mélange paraît agir avec plus de rapidité, et les symptômes quiniques se développent plus tôt.

La quinine dans les cas ordinaires doit être prise seulement dans la période d'apyrexie et de préférence quelque temps et non directement avant l'accès; dans les rhythmes courts son administration doit suivre la terminaison d'un paroxysme (1). Dans les fièvres pernicieuses et dans les formes presque continues, on ne saurait attendre l'arrivée des intermissions; on doit administrer le remède aux époques de rémission de la fièvre, et, lorsque ces dernières font défaut, à quelque moment que ce soit

(1) Une de ces fortes doses, donnée cinq heures avant l'apparition de l'accès, l'arrête ; d'après mes observations, elle n'enipèche point son développement s'il n'y a que trois heures; mais elle peut l'affaiblir. — D'après Ringer, de fortes doses de quinine sont-elles données au début de l'élévation de température, l'accès est encore retardé, la température baisse de nouveau ; mais bientôt peu d'heures après, ou môme après un temps moins long, l'accès survient comme à l'ordinaire. Une observation très-intéressante, si elle se confirme, c'est celle de Redenbacher; la quinine est-elle donnée avant le paroxysme et l'accès, et l'accès ne s'en développe-t-il pas moins, l'élimination de l'urée est plus faible que dans d'autres accès dans lesquels on n'a pas administré de quinine.

et à de fortes doses ; J gramme 50 à 2 grammes 50 par jour ne sont pas à craindre ; Maillot dans un cas a administré 9 grammes en 24 heures et a guéri son malade. Dans les localités où le miasme paludéen s'exerce avec force et d'une manière continue, l'usage longtemps prolongé de la quinine ou du quinquina en substance est nécessaire après la disparition des accès comme préservatif des récidives; on peut répéter chaque dose en particulier suivant l'intensité de l'endémie ou de l'épidémie, on la prendra à l'époque oii l'accès serait venu si la fièvre avait continué, tantôt au 5"% 7"°% 9°" jour, même au 20°"^ pour la première fois, on pourra associer la teinture, la poudre de quinquina ou la quinine avec le vin et les plantes amères et en prendre une petite dose chaque jour; l'emploi des lavements de quinine est limité et doit être prescrit quand le malade ne peut plus déglutir ou vomit le remède, il trouvera encore son indication dans les fièvres pernicieuses s'il s'agit de faire absorber au malade le plus de xquinine possible, dans le temps le plus court, on dissout alors le sel dans l'acide sulfurique, et on l'administre à la dose de 20 à 50 centigrammes; il agit de cette manière au moins aussi vite que par l'estomac. L'ancienne méthode endermique est tout à fait incertaine ; les frictions de solutions alcooliques de quinine ou de sels de quinine sont cependant à préférer et peuvent coïncider dans les fièvres pernicieuses avec les autres modes d'administration. On a dernièrement essayé, et de plusieurs côtés, les injections hypodermiques de quinine, je n'ai aucune expérience personnelle sur ce point, mais c'est là une méthode que je considère comme utile dans les cas où le malade ne peut rien prendre à l'intérieur. On injecte en une seule fois une solution concentrée renfermant une quantité de quinine, qui suivant la gravité des cas variera de 25 à 50 centigrammes (i).

(1) M. le docteur Pihan-Dufeillay {Bulletin de thérapeutique^ 1865), qui a fait une étude complète de l'action du sulfate de quinine en injections sous-cutanées, résume ainsi son travail :

« L'administration du sulfate de quinine par la méthode des injections est d'une extrême facilité; la ponction et l'action du liquide médicamenteux n'exercent aucune action fâcheuse sur les tissus.

• « Les effets physiologiques généraux et les perturbations des centres nerveux observés après l'absorption stomacale du sulfate de quinine se produisent après l'injection avec une grande énergie et une grande rapidité.

« L'absorption de la solution quinique par les voies hypodermiques est beaucoup plus certaine que par la muqueuse digestive. L'injection sous-cutanée de sulfate de quinine peut donc rendre de signalés services pendant le cours d'accès intermittents graves ou pernicieux, alors que le défaut d'absorption à la surface des muqueuses rend insuffisants les médicaments administrés par les voies digestives.

« Tandis que le sulfate de quinine, administré par la méthode des injections hypodermiques, conserve toutes ses propriétés perturbatrices et modificatrices des centres nerveux, il ne provoque aucun des accidents gastriques auxquels donne parfois lieu son action topique sur la muqueuse stomacale.

« On trouve même dans l'injection sous-cutanée un procédé facile et sûr d'administrer le sulfate de quinine aux enfants et aux personnes auxquelles répugne remploi du médi-

L'association de la quinine avec l'opium en particulier a produit de bons résultats, alors que les accès présentaient une violence extraordinaire, elle doit être seulement réservée aux cas d'excitation du système nerveux ; le calomel se mélange à la quinine lorsqu'il y a complication de dyssenterie ; dans les fièvres quartes tenaces avec tumeur chronique de la rate et anémie profonde, de petites dosjs de sulfate de fer peuvent être utiles; les mélanges aromatiques, les correctifs du gotàt et en particulier le café conviennent aux estomacs sensibles; l'addition d'une petite quantité de sel ammoniac à la quinine pure la dissout facilement.

§ 88. iiuccédanés delà quinine : quinoïdine^ ciiichonine, etc.; phénomènes quiniques. — Les autres sels de quinine n'offrent aucun avantage sur le sulfate ; le tannate de quinine est d'une faible amertume et semble être une bonne préparation, la dose est la même que celle du sulfate; le chlorhydrate, le valérianate, le citrate, le tarlrate, même l'hippurate ou le camphorate de quinine ne méi'itent pas d'être employés. La quinoïdine, dont la composition varie suivant son extraction, est essentiellement un mélange de sulfate de cinchonine et de quinine avec matière colorante ; dans les cas graves elle n'est pas aussi sûre que la quinine, dans les cas légers elle est presque aussi active ; comme d'ordinaire on l'administre en solution alcoolique (l^'',40-2s',50 sur 8 à 16 grammes), il est préférable de fractionner les doses et d'administrer toutes les heures ou toutes les deux heures 15 à 25 gouttes de mélange, on peut aussi diminuer les doses de quinoïdine et y ajouter quelques décigrammes de quinine ; du reste la quinoïdine est restée dans ces derniers temps dans un oubli assez complet. — Les sels de cinchonine, et eu particulier le sulfate, agissent avec moins d'intensité que les sels correspondants de quinine; bien que les doses à administrer soient plus considérables, ils auraient encore la préférence du bon marché, si dans les cas graves leur action était aussi sûre et aussi rapide (1); leur emploi est indiqué dans les cas ordinaires, ils

cament, eu raison de sa saveur amère ou de toute autre cause. Enfin, la quantité de sulfate de quinine nécessaire pour produire, par le procédé de l'ingestion sous-cutanée, les mêmes effets que par celui de l'injection buccale, est infiniment moindre. Le procédé de l'injection donne une économie qui varie de 70 à 85 p. 100, et qu'on peut, en' moyenne, estimer des trois quarts aux quatre cinquièmes. »

Dans une série d'expéiimentations pratiquées à la maison de santé, dans le service du docteur Bourdon, M. le docteur Dodeuil est arrivé aux mêmes résultats; ses conclusions diffèrent cependant en ce point, en ce que pour lui il faut introduire sous la peau une dose supérieure à la moitié et presque égale aux deux tiers de celle qu'on introduirait par la bouclie pour obtenir des effets à peu près identiques. Se fondant sur les expériences de Claude Bernard, en vertu desquelles les acides végétaux sont mieux tolérés que les acides minéraux, le docteur Dodeuil donne la préférence à la solution suivante :

Eau distillée 10 grammes.

Sulfate de quinine bibasique. . 1 gramme.

Acide tartrique OE"',.bO. G. L.

(1; Pendant le courant de l'été 18G5, nous avons fait une série d'expériences à l'École

GRIESINOEB, MAL. INFECT. 6

agissent alors avec une intensité deux fois moins forte que la quinine. La valeur des alcaloïdes du quinquina récemment découverts, de la quinidine et de la cinchonidine, n'est pas encore bien établie, le sulfate de quinidine jouit de quelque activité. Quant aux teintures fébrifuges dont on a parlé dans ces derniers temps, elles contiennent la plupart de l'aloès^ du camphre, de l'opium, mais elles doivent surtout leur activité aux quantités de quinine qu'elles renferment. Si pour quelque raison l'on veut administrer l'écorce de quinquina, on la prescrira de préférence sous forme de poudre, de 3 grammes à 10 grammes par dose, dans du café noir; il faut environ 30 grammes pour couper la fièvre. Quant aux cures consécutives à la guérison des paroxysmes, alors que l'emploi de la quinine est indiqué contre la tuméfaction continue de la rate et la cachexie modérée, l'administration du fébrifuge sous forme de poudre ne présente aucun avantage sur l'emploi de l'alcaloïde.

Les phénomènes toxiques de l'ingestion de la quinine se développent tantôt après des doses très-considérables, tantôt chez de jeunes individus irritables à la suite même de petites doses; ils consistent dans des bourdonnements d'oreilles, de la surdité passagère, du vertige, des élancements à la tête, dans des troubles légers de la vue, parfois dans des battements de cœur avec disparition de la chaleur, ralentissement du pouls, dilatation de la pupille ; il y a alors nécessité d'interrompre la médication ; des doses considérables longtemps continuées laissent parfois à leur suite une affection de l'estomac douloureuse et de longue durée.

§ 89. Conditions d'actiTÎté du sulfate de quinine. — H y a quelques cas dans lesquels la quinine n'exerce aucune action sur la fièvre ; avant tout, on doit alors s'assurer de la pureté de la préparation. Il ne faut négliger aucun point dans son examen, et si l'on ne trouve rien dans les conditions hygiéniques et en particulier dans l'habitation du malade qui puisse être considéré comme un adjuvant puissant de la cause de la fièvre, on sera quelquefois éclairé par un phénomène morbide se manifestant avec intensité : ce sera par exemple une violente douleur à la région splénique qui nous révélera une phlegmasie delà capsule ou du parenchyme de la rate, on combattra alors la maladie par un régime sévère, par des déplétions sanguines locales et par des cataplasmes ; les troubles particuliers de la digestion réclament un traitement spécial, etc. — Lorsqu''un examen

vétérinaire d'Alfort avec le sulfate de quinine et le sulfate de cinchonine; bien que les symptômes produits dans les deux empoisonnements offrissent une certaine analogie, les troubles développés du côté du système nerveux présentaient de grandes différences, la cinchonine semblait se rapprocher comme action de ces poisons qui lèsent surtout les fonctions de la moelle épinière, les convulsions tétaniques avaient une durée et une intensité bien plus considérables chez les animaux soumis à cet alcaloïde que chez ceux à qui Ion avait injecté du sulfate de quinine dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ces deux principes actifs n'ont donc pas une même nature d'action ; cette donnée de thérapeutique expérimentale ne justifierait-elle pas l'opinion de ceux qui rejettent l'emploi de la cinchonine comme un succédané de la quinine ? G. L.

rationnel ne nous a donné aucun résultat, on doit alors faire usage d'un remède empirique et en particulier de l'arsenic. Suivant Diell, il y a des cas dans lesquels la quinine ingérée dans l'estomac n'est pas absorbée, elle est inactive et disparaît avec les selles ; on reconnaît cette anomalie de l'absorption lorsqu'on ne la retrouve point dans l'urine (1). Enfin il y a quelques cas très-rares dans lesquels le début de certaines maladies est signalé par de véritables accès fébriles tout à fait réguliers analogues à ceux de la fièvre intermittente ; ce sont des maladies du système nerveux, des processus de dégénérescence rétrogrades dans les organes intérieurs, le développement même d'un cancer, etc. Toutes ces affections sont essentiellement réfractaires à l'action des médicaments; il faut songer à cette possibilité dans ces fièvres intenses dont nous avons parlé plus haut, le traitement ne peut alors qu'être palliatif.

§ 90. Hypothèses sur le mode d'action de la quinine. — Les nombreuses recherches faites jusqu'à ce jour pour édifier une théorie de l'action de la quinine sur la fièvre intermittente n'ont encore fourni aucun résultat ; les uns ont fait jouer un rôle aux symptômes nerveux que nous avons signalés, d'autres ont fait remarquer qu'elle élevait la température du corps à chaque dose, et qu'à des doses considérables celte élévation était précédée d'une diminution insignifiante (Duméril) ; elle diminue la sécrétion biliaire (Buchheim), elle ne s'élimine point par la bile (Mosler),

(l) L'élimination du sulfate de quinine par l'urine est la preuve unique de son absorption ; il est donc de la plus grande importance pour le médecin de s'assurer que le médicament a été absorbé ; parmi les réactifs qui nous décèleront le mieux sa présence, il faut placer au premier rang la solution iodée iodurée; la formule suivante, recommandée par le docteur Briquet, serait lu plus avantageuse :

Iode, 2 grammes; iodure de potassium, 8 grammes; eau, 250 grammes. Cette solution est assez sensible pour produire un précipité évident dans un liquide contenant 0^',002 de sulfate de quinine pour iOO grammes d'eau ou Oe',02 par litre. Le docteur Briquet, qui a étendu son observation à un nombre considérable d'analyses, est arrivé aux résultats suivants {Traité théorique et pratique du quinquina et de ses composés) :

1° L'époque d'apparition du précipité est d'autant plus rapprochée du moment de l'ingestion du sel de quinine dans l'estomac, que la quantité en a été plus grande.

2° L'abondance du précipité est toujours en raison directe de la quantité de bisulfate ingéré.

3" La constance du précipité est en raison directe de la quantité de bisulfate ingéré.

La cinchonine se comporte de la môme manière que la quinine.

L'auteur continue ainsi :

1° On a des signes évidents de l'absorption des sels quiniques chez la moitié seulement des malades qui en prennent de Qs^OS à U^^lo, et chez la totalité de ceux qui en prennent au-dessus de (iS',25.

2" La quantité de ce sel qui pénètre par la voie de l'absorption est constamment en raison directe de la quantité ingérée.

3» La pénétration de ces sels dans l'économie peut se faire très-promptement, et la rapidité est d'autant plus grande que la dose a été plus forte.

Les analyses du docteur Briquet n'ont pas porté seulement sur la sécrétion urinaire ; l'alcaloïde a été retrouvé dans le lait (analyse faite par Quevenne), mais en si petite quantité que sa présence dans ce liquide ne saurait constituer une médication pour le nouveau-né.

à des doses considérables elle diminue la fréquence du pouls et la force des battements du cœur, elle affaiblit souvent après avoir d'abord excité, elle diminue chez les individus bien portants l'élimination de l'acide urique (Ranke), après son emploi dans le rhumatisme articulaire aigu la quantité de fibrine du sang diminue et le nombre des corpuscules rouges augmente (Legroux), dans les empoisonnements intenses le sang parfois ne se coagule plus et des hémorrhagies spontanées se produisent (Magendie) ; tous ces faits isolés ne jettent aucun jour sur la question. La quinine (liminue-t-elle le volume de la rate chez les individus bien portants, (Piorry, Pages, Kiichenmeister)? C'est là un fait qui me paraît bien douteux ; les expériences faites dans ce but sur les animaux sont tout à fait incertaines et les observations plessimétriques de Piorry sur l'homme ne méritent aucune confiance, puisqu'il a observé la diminution de la rate une minute seulement après l'administration de la quinine ; on ne saurait accorder plus de valeur à la diminution instantanée de cet organe sous l'influence du sel marin, substance qui, comme on le sait, ne produit pas d'action de celte nature ; ce sont là autant d'erreurs. L'action de la quinine sur la rate est donc bien obscure et, pour montrer combien l'on s'est trop hâté d'élever des théories sur des travaux différents, il suffit de rappeler les expériences de Kiichenmeister : le sulfate decinchonine aurait, d'après cet auteur, une action opposée à celle du sulfate de quinine, le premier congestionne la rate, le second la contracte (1); tous de.ux cependant guérissent la fièvre. Comme la quinine exerce une action empirique sur des névroses d'origine différente, on pensait que cette action qui s'exerçait de préférence sur le système nerveux se retrouvait aussi dans la fièvre intermittente; on se représentait le système nerveux comme émoussé pour ainsi dire et insensible aux processus intermittents qui se passaient en lui et n'étaient point eux-mêmes attaqués par la quinine, les accès cessaient ainsi, on se figurait que la quinine agissait simplement comme antifébrile, tandis que les processus de l'intoxication palustre guérissaient d'euxmêmes ou réclamaient un autre traitement, les résultats favorables que produit la quinine aussi bien dans les hypertrophies de la rate encore peu anciennes, mais déjà apyréliques, aussi bien dans les caciiexies moyennes qui sont en rapport avec elles que dans les fièvres continues, tout nous prouve qu'elle exerce une influence très-notable sur les troubles des processus végétatifs et sur les altérations du sang.

[\) Archiv fur physiol. Heilkimde, 1851.

Nous ne donnerons point ici le résumé des expériences de Kiichenmeister, \u que la plupart des résultats auxquels il est arrivé ne sont même pas adoptés en Allemagne; on a objecté avec raison à, ces travaux que les diminutions de volume constatées sur les rates de différents animaux n'avaient aucune importance scientiGque, vu que le volume normal de cet organe était émiuamment variable ; les expériences que cet auteur entreprit sur des porcs auraient un peu plus d'importance, car la diminution de la rate chez ces animaux a été considérable et constante, et elle s'accompagnait d'une dureté particulière de cet organe. G. L.

La quinine guérit l'hypertrophie de la rate, les accès fébriles intermittents ou continus, les au très troubles nerveux, les affections de la muqueuse intestinale; tous ces processus en un mol liés aux causes de la fièvre intermittente sont puissamment modifiés par ce remède, ils ne le sont pas l'un par l'autre ou consécutivement l'un à l'autre, mais leur guérison a Heu en vertu d'un mode d'action qui leur est commun à tous.

§ 91. — De l'arsenic, atimîuistration, doses. — En dehors des préparations de quinquina, l'arsenic est le remède empirique le plus important ; il arrive souvent qu'il coupe les accès, qu'il agisse là oti la quinine n'a plus d'action etqu'employé avec discernement, il n'offre pas de danger, mais il échoue aussi dans des paroxysmes de date récente qui sont presque toujours rapidement coupés par une seule dose de quinine; dans un grand nombre de cas, les accès ne deviennent que plus faibles, la tuméfaction de la rate ne diminue généralement pas ou très-peu, les récidives sont plus fréquentes qu'après l'administration de la quinine, et c'est à peine si l'on peut se dispenser de prolonger son emploi après la première disparition des paroxysmes fébriles. Le dosage de ce médicament n'est soumis à aucune règle, il n'amène point, comme cela a lieu pour une dose unique et considérable de quinine, des guérisons rapides et durables, aussi son action s'exerce-t-elle toujours dans des cas isolés. L'arsenic paraît surtout jouer un grand rôle dans le traitement des névralgies intermittentes, alors que dans les hypertrophies de la rate, son action est la plupart du temps insignifiante, quelquefois tout à fait nulle ; il est encore utile dans quelques cas anciens, dans quelques paroxysmes récidivant toujours d'une manière irrégulière, alors que déjà beaucoup de préparations de quinquina ont été employées. Les nombreux essais que l'on a tentés pour remplacer la quinine par l'arsenic doivent être tout à fait condamnés ; les recommandations de son défenseur infatigable (Boudin, 1851) n'ont pas trait du reste à l'emploi unique de l'arsenic; dans la formule récente qu'il nous a donnée, l'arsenic n'est qu'une des parties d'un traitement dans lequel les vomitifs, les évacuants en partie, une nourriture riche et puissante, un viu généreux jouent certainement un rôle très-essentiel (1) ; Boudin affirme aussi l'efficacité de l'arsenic employé en lavement. L'acide arsénieux est donné en substance, en pilules ou en poudre à la dose de O^^OOo à 0^',0 15 journellement, 5 ou 6 gouttes de la teinture de Fowler correspondent à cette quantité et peuvent s'administrer chaque jour ; les cas légers ne réclament parfois que 5 jours de traitement pour la disparition complète des accidents, d'autres fois 10 h. 20 jours. L'usage longtemps prolongé de l'arsenic constitue un de ses principaux inconvénients, les symptômes de l'intoxication

(1) La nouvelle formule de Boudin est :

Acide arsénieux 1 partie ;

Eau et vin blanc, de chacun 1 ,000 parties.

J'ai employé l'arsenic dans plus de trente 'cas, et je n'en ai rien obtenu.

arsenicale surviennent assez souvent et pour le moins ils rendent la guérison et la convalescence plus difficiles; l'expérience a fait voir qu'une alimentation abondante et riche était avantageuse lors de l'emploi de l'arsenic; maiscomme cette alimentation empêchel'absorption de l'arsenic (Chevalier, Martin-Solon), il semble que son utilité particulière l'emporte sur celle du médicament; on s'explique ainsi comment Boudin a pu prolonger, sans résultats défavorables, l'administration de l'arsenic 30 jours après la cessation des paroxysmes, car il donnait en même temps une riche nourriture ; il est à peine nécessaire de faire remarquer que l'arsenic ne convient nullement aux fièvres avec accidents pernicieux.

§ 92. Autres fébrifuges; leur valeur. — Parmi les nombreux fébrifuges que l'on a encore recommandés, il en est un très-petit nombre qui méritent une mention ; je ne peux parler que d'après les travaux des auteurs des nombreux végétaux employés comme succédanés de la quinine ; mais aucun ne se rapproche même de loin de la quinine, sur ce point tout le monde est d'accord. La pipérine a été administrée à la dose de 50 à 75 centigrammes dans l'apyrexie ; le sulfate de bebeerine (du Nectandra Rodiei), substance analogue à la caféine, a été donnée à-la dose de 25 à 75 centigrammes par jour ; ce sont encore les meilleurs de ces remèdes incertains. La salicine, la cnicine, la gentianine, bien que cette dernière contracte fortement la rate d'après Kûchenmeister, ne paraissent pas avoir d'action. Les remèdes fortement aromatiques et amers offrent une certaine utilité dans la fièvre intermittente, mais ils agissent surtout comme adjuvants ; aucun n'exerce sur le processus de la fièvre intermittente une influence assez considérable pour produire une diminution rapide du volume de la rate. L'opium, ce remède utile au plus haut degré pour combattre les phénomènes graves de l'accès et surtout pour les diminuer, est tout à fait inactif contre l'ensemble de la maladie; on ne peut encore rien dire jusqu'ici de l'emploi récent du sulfate de narcotine (alcaloïde non soporifique de l'opium) à la dose de 7 à 30 centigrammes. La belladone expérimentée souvent depuis Theden est au moins d'une valeur douteuse ; le chlorure de sodium, tant vanté dans ces derniers temps à la dose de 3 grammes peu de temps avant l'accès, a été trouvé par Grisolle tout à fait inactif; il en est de même du sulfate de magnésie que Polli avait recommandé comme un anti-zymotique général, j'ai eu l'occasion de l'employer plusieurs fois et toujours sans succès. Lorsqu'on voit que les remèdes les plus différents ont été prescrits, l'émétique et le café, les ventouses et les linimenls térébenthines, l'écorce de chêne et les toiles d'araignée, l'eau froide et l'eau chaude, une diète sévère et un régime tout opposé, lorsqu'on voit enfin comment de simples influences ont amené arbitrairement des modifications dans le développement des accès, sans que leur action s'exerçât pour cela sur le processus fondamental, on s'expliquera facilement comment tant de remèdes différents ont été recommandés, comment ils n'ont fait que passer. Un véritable fébrifuge doit exercer une action manifeste

aussi bien sur les troubles des processus de la vie végétative, et en particulier sur la rate, que sur les paroxysmes fébriles. Il y a des cures populaires d'une nature particulière, elles consistent dans des écarts de régime ; en Souabe, les fébricitants mangent et chassent pour ainsi dire leur fièvre, en prenant une grande quantité d'une bouillie très-lourde ou de pommes de terre acides, etc.: les paroxysmes sont ainsi quelquefois rapidement coupés.

§ 93. llodîfications du traitement suivant l'âge du malade. — Le traitement de la fièvre intermittente ordinaire souffre quelques modifications d'après l'individualité du malade : chez lesjeunes enfants, la quinine est très-active, on peut la prescrire à l'intérieur à la dose de 5 à 20 centigrammes par jour, sous forme de potion ou d'opiat; lorsque ce mode d'administration offre quelques difficultés, on la donnera sous forme de lavements ou de frictions sur la peau (de is%40 à 3 grammes sur 8 à 16 grammes d'axonge). On fait bien de ne pas attendre le moment de l'apyrexie; peu dant le stade de frisson on doit accorder un soin tout particulier au réchauffement du malade ; dans les états de coma qui accompagnent la période de chaleur, on refroidira la tête, on révulsera légèrement la peau aux extrémités; le développement rapide de l'anémie réclame un traitement particulier avec les ferrugineux. Chez les personnes âgées et déjà trèsaffaiblies on soutiendra les forces dans l'accès par de petites doses de vin et de bouillon, etc., et môme avec un peu de camphre; l'opium calme en particulier la surexcitation nerveuse.

§ 94. Modifications du traitement dans quelques fièvres rémittentes et intermittentes ; élément morbide de complication. — Quant à ces fièvres rémittentes très-légères dans lesquelles une affection aiguë de la muqueuse gastro-intestinale domine l'ensemble des phénomènes morbides et semble entretenir le mouvement fébrile, elles réclament un traitement spécial à l'élément morbide de complication ; on prescrira alors une diète sévère, des boissons mucilagineuses légèrement acides, et suivant les circonstances des vomitifs ou des purgatifs ; la quinine peut être donnée, même avant que les rémissions fébriles soient complètes, avant qtie les exacerbations se développent dans toute leur évidence, en particulier avec le stade de frisson; les autres localisations importantes, telles que la bronchite, la pneumonie, la dyssenterie, demandent un traitement particulier et l'on ne doit pas se borner uniquement à l'administration de la quinine; il faut donc instituer un traitement spécial de la localisation morbide principale, administrer la quinine à haute dose et de bonne heure dans le cours des endémies et des épidémies, aussitôt que le diagnostic peut être fait avec vraisemblance et en continuer l'emploi.

Lorsque Maillot introduisit le traitement par la quinine dans les fièvres d'Algérie, qui le plus souvent avaient été traitées jusques alors par les antiphlogistiques, la mortalité diminua en une année d'un cinquième; l'emploi de ce remède, dans les cas les moins appropriés, nuit moins que son

absence dans la majorité des cas. Des observateurs très-nombreux n'ont reconnu l'utilité de la quinine, dans ces fièvres, que lorsque les rémissions étaient bien évidentes et dans les fièvres graves des pays chauds et des tropiques, les purgatifs puissants ont paru nécessaires avant ou en même temps que l'administration de la quinine. Les étals de faiblesse qui appartiennent à ces fièvres ont besoin d'un traitement symptomatique, analeptique ; le Champagne en particulier y est bienfaisant; les états typhoïdes continus s'améliorent sous l'influence d'un régime froid et de végétaux acides. Dans les cas graves, lorsque les circonstances le permettent, il faut soustraire le malade à l'air infectieux, même dans le stade aigu, on l'éloignera par exemple d'une côte exposée en plein à la mer, et souvent cette mesure sera éminemment utile.

Dans les névralgies intermittentes, lorsque la quinine et l'arsenic n'ont qu'une action incomplète, on pourra employer en même temps l'opium, les pommades à la vératrine, les injections hypodermiques de morphine, etc.

Pour se préserver des récidives, on portera son attention d'une manière toute spéciale sur toutes les conditions hygiéniques, on réglera avec soin tout ce qui a trait à la nourriture, aux boissons, au travail ; on évitera surtout l'humidité des appartements ainsi que le froid ; le régime sera tonique;, le vin est généralement utile, l'air de la campagne et des montagnes est à rechercher. L'usage prolongé de la quinine ou du vin de quinquina est généralement avantageux.

L'hydropisie qui survient dans les cas récents cède rapidement d'ordinaire à la quinine associée à une bonne nourriture et à un vin généreux; mais j'ai vu des hydropisies très-étendues, même avec albuminurie, disparaître très-rapidement sans Taide d'aucun médicament ; les végétaux diurétiques légers favorisent la guérison lorsqu'elle hésite à se faire. Quant aux tumeurs chroniques de la rate et du foie, aussi longtemps qu'on peut soupçonner le moindre paroxysme fébrile, on doit administrer la quinine à dose moyenne et la continuer; on obtient souvent ainsi une diminution considérable de leur volume. Plus tard, suivant l'état du malade, on aura recours aux remèdes dits diluants, et en particulier aux cures d'eaux minérales ou boissons à Carlsbad, à Ems, à Vichy ; on prescrira aussi l'iodure de potassium avec des amers, de petites doses de teinture d'iode, quelquefois on administrera les ferrugineux, tantôt enfin, on fera succéder ou on mélangera deux traitements (fer avec chlorhydrate d'ammoniaque, fer avec aloès, rhubarbe, iodure de fer, quinine avec fer). On fera appliquer de temps en temps des ventouses sèches, des frictions irritantes, on exercera la compression avec une bande, on appliquera même, sur la région de la rate, des moxas que l'on fera longtemps suppurer; les cures d'eau froides avec des douches froides sur la région splénique (Fleury), semblent favoriser parfois la guérison. Plus la rate est hypertrophiée, plus la thérapeutique doit être active; la guérison est beaucoup plus difficile dans les

tumeurs concomitantes du foie. Dans la cachexie confirmée, on prescrira un air frais et exposé aux rayons solaires, un changement de climat, un exercice modéré avec une forte nourriture, des vêtements toujours chauds, l'usage longtemps continué de la quinine ou de la teinture de quinquina, concurremment avec les ferrugineux (sulfate de fer). L'albuminurie de la fièvre intermittente relève pendant longtemps de la quinine, l'hydropisie cachectique réclame un traitement tonique et diurétique.