SECTION PREMIERE

Typhus en générai. — Eisenmann, die Kraiikeit Familie-Typhus. Erlangen, 1835. — BuzoniNi, der Typhus und die Typhus-Septosen. Stuttgart, 183G. — Bartels, die gesammten nervôsen Fieber. Berlin 1837, — Gaultier de Claubry (Emm.), Recherches sur les analogies et les différences enti^e le typhus et la fièvre typhoïde [Mém. de VAcad. de méd., Paris, 1838. Tome VII, p. 1) ; de l'identité du typhus et de la fièvre typhoïde, Paris, 1844^ in-S». — MoNTAULT (J. J. R.) fait connaître les analogies et les différences qui existent entre le typhus et la fièvre typhoïde dans l'état actuel de la science [Mém. de VAcad. de méd. Paris, 1838, tome VII, p. 607). — Schônlein, Vorlesungen iiber die Krankeit Famille Typhus. Zurich, 1840. — Sauer, der Typhus in vier Cardinaîformen. Wien, 1841. — Riecke, der Kriegs-und Friedenstyphus in den Armeen. Nordhausen, 1850. — Jenner, on the Identity or Non-identity of the spécifie cause of typhus, etc. {Medico-chirurgical transactions, London, 1860, vol. XXXIII); Médical Ternes, 1853; delà non-identité du typhus et la fièvre typhoïde, trad par Verhaeghe, f, Bruxelles, 1852; II, Bruges, 1853. — A. HiRSCH, historisch patholog. Untersuchungen tiber die Typhen (Prager Vierteljahresschrift, 1851, Band 32 ; Historich geogr. Pathologie, I, 1859. — Wunderlich, Pathologie und Thérapie, 2« auflage. Stuttgart, 1855. — Magnus-Hdss, Statistique et traitement du typhus et de la fièvre typhoïde, observations recueillies à l'hôpital Séraphin de Stockholm. Paris,' 1855. — Mcrchison , Treatise on continued fevers. London, 1862. — Tweedie, Lectures on continued fevers. London, 1862.

§ 133. Acceptions Tariées du mot typbus. — Depuis que la médecine a abandonné la signification ancienne et hippocratique du mot typhus (xucpoç, stupeur) elle a conservé et employé à différentes époques dans un sens différent cette expression une fois entrée dans le domaine de la science.

Il est en dehors de la nature de notre travail de poursuivre toutes les acceptions qui ont été données au mot typhus dans le cours des siècles; l'époque récente a surtout appliqué ce nom dans Tordre des phénomènes morbides en se plaçant à deux points de vue tout à fait différents et bien distincts l'un de l'autre. Dans l'une de ces manières de voir que l'on peut appeler celle de la pathologie générale., le typhus fut à la fois considéré comme un état typhoïde ou nerveux et par suite l'on comprit sous celte acception ces états généraux qui marquent le cours des maladies aiguës et que caractérisent à la fois la faiblesse générale, poussée à l'extrême,

CONSIDÉRATIOiN'S GÉNÉRALES. 131

Ja sécheresse de la langue, la stupeur et le délire ; de la part de quelques auteurs et à certaines époques cette expression prit une signification encore plus abstraite, elle était fondée moins sur quelques phénomènes morbides particuliers que sur l'état supposé des forces agissant dans l'organisme. Cette signification du mot typhus au point de vue de la pathologie est aujourd'hui abandonnée et avec raison ; mais comme ce n'est point chose indifférente, que les symptômes dont nous venons de parler accompagnent ou non les pyrexies, et que d'autre part cet ensemble de phénomènes morbides qui accompagnent les maladies aiguës réclame une dénomination particulière afin d'être mieux compris, on ne saurait leur accorder le nom de typhus qui désigne à son tour une nature spéciale d'entité morbide, vu que ces états généraux peuvent exister dans les maladies les plus différentes, dans la pneumonie aussi bien que dans la scarlatine, dans la pyémie, dans l'urémie, etc.

Cet ensemble général de phénomènes morbides doit être dénommé, aussi parlons-nous d'état typhoïde et non de typhus, et il est clair que dans le sens de cette acception un état typhoïde peut survenir aujourd'hui sans typhus véritable et que le typhus lui-même peut n'être pas accompagné d'état typhoïde. — Récemment le mot de typhus a donc pris une signification différente et tout à fait opposée à la précédente, il désigne une nature spéciale de processus pathologiques, qu'ils soient ou non accompagnés d'un état adynamique et de symptômes cérébraux.

§ 134. liC typhus, terme srénérique, comprend plusieurs maladies typhoïdes. — Le nom de typhus A-aw^ le sens de la pathologie spéciale est aujourd'hui employé en Allemagne (en Angleterre et en France il y a une nomenclature mieux faite) non pas seulement pour exprimer une seule espèce de processus morbides toujours identiques à eux-mêmes, mais il comprend plusieurs formes de maladies^ aussi bien par exemple le typhus exanthématique, ou pétéchial, que le typhus entérique, abdominal ou iléotyphus ; on les a nommés et on les nomme encore aujourd'hui des formes du typhus, et on a émis cette vue hypothétique : ou qu'ils n'étaient que des manifestations différentes d'une seule et même entité morbide générale, ou qu'ils justifiaient cette simple donnée de l'expérience, que les deux maladies présentaient une grande ressemblance dans leur appareil symptomatologique, au point même de temps en tempsde se transformer l'une dans l'autre. Mais malgré ces ressemblances, ces maladies reconnaissent des causes qui ne sont pas tout à fait identiques, elles n'ont pas les mêmes caractères anatomo-pathologiques, elles n'offrent point, autant que nos counaissances actuelles permettent de le dire, des altérations chimiques qui leur soient communes, il n'y a pas identité dans la constance de certains phénomènes généraux qui dominent la scène morbide.

On serait très-embarrassé de justifier l'existence d'un trouble fondamental identique pour deux maladies qui n'en seraient seulement que des formes différentes, on doit doue laisserde côtéTexpressionde formes du

typhus, mais d'autre part il ne faut point perdre de vue les ressemblances réelles qui existent entre ces deux entités, et on atteindra le mieux ce but en les désignant sous la compréhension plus générale de maladies typhoïdes. On reconnaîtra bientôt qu'en dehors de deux manifestations morbides dont nous avons parlé, il y en a encore d'autres moins connues chez nous à la vérité, mais qui ont joué un très-grand rôle dans la pathologie d'autres pays et à d'autres époques, ces dernières ont avec elles des rapports si intimes et si importants qu'on peut les considérer comme dépendant directement de ces deux formes de typhus ou mieux de ces espèces les plus connues des maladies typhoïdes, comme si elles en faisaient partie, ce sont : la peste, la typhoïde bilieuse (d'après mes observations) et la fièvre récurrente {relapsing fever). Le cercle des maladies typhoïdes s'élargit ainsi en les comprenant, mais il s'agit maintenant de fonder cet ensemble de processus différents dans un groupe unique et plus considérable et de faire voir d'une manière évidente les conditions qui permettent de conclure à une ressemblance intime et non à une identité parfaite. Pour arriver à ce but il faut considérer ï ensemble des particularités que peuvent présenter l'étiologie, l'anatomie pathologique et la symptomatologie ; n'examiner qu'un de ces points ce serait faire fausse route, et pour comparer la totalité des maladies typhoïdes, il ne faut point s'en tenir uniquement aux causes^ ou aux lésions anatomiques, ou aux symptômes.

§ 135. Caractères étioio^îques comsuuus aux maladiess typhoïdes.

— I. Au point de vue étioiogique cette communauté de nature consiste déjà dans ce fait que les maladies typhoïdes sont des maladies infectieuses, des processus d'un développement fréquemment contagieux, du reste miasmatique. Leurs causes sont de plus spécifiques et ne résident pas seulement dans des influences nuisibles extérieures qui existent partout, c'est là un fait que l'on doit accepter indépendamment des raisons générales déjà données, car leur distribution géographique a quelque chose qui leur est propre, le développement de leurs causes est en outre limité à certains climats, à certains lieux, à des conditions spéciales et particulières dans lesquelles vivent les hommes; à certaines époques, elles deviennent trèsfréquentes, à d'autres très-rares, sans que l'on puisse trouver quelque changement dans l'action des influences nuisibles extérieures auquel on puisse attribuer l'augmentation ou la diminution de ces maladies. L'essence de la substance toxique ou miasmatique n'est pas connue ; on ne doit pas se représenter ce miasme comme une matière seulement gazeuse, ou agissant uniquement par l'intermédiaire de l'air. Il y a des faits qui montrent (1) que les matières nuisibles peuvent être contenues dans les ingesta, dans les aliments ou dans i'eau à boire ; elles sont toujours liées dans ces circonstances à la présence des matières en état de décomposition

[\)\oyezVÉtiologie clerUéo-iyphui.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉHALES. 133

putride, et il résulte vraisemblablement de ces faits ainsi que de beaucoup d'autres spéciaux que les matières putrides jouent un rôle important dans le développement et la propagation du poison qui agit par l'intermédiaire de l'air atmosphérique.

On ne peut pas encore dire si ce sont ces matières elles-mêmes qui développent certaines formes de maladies typhoïdes ou si, sous l'influence de certains produits de putréfaction, il se forme un quelque chose d'autre inconnu jusqu'à ce jour; je veux seulement rappeler ce fait que, dans le développement de la fièvre intermittente, de la fièvre jaune, du choléra, certains produits de putréfaction jouent un rôle qu'on ne saurait méconnaître, et cependant toutes ces maladies sont si totalement différentes que personne ne saurait uniquement les considérer toutes comme de simples modifications d'une intoxication septique. — De l'identité complète dans l'action de contagium du typhus avec celle des miasmes, on peut conclure que tous deux ont une même essence et une m.ême nature; toutes les maladies typhoïdes sont contagieuses, mais à des degrés très-différents, le typhus exan thématique l'est au plus haut degré. — Dans les différentes formes il y a du reste quelques cas, et comme cela semble aussi, quelques épidémies oîi la propriété contagieuse présente une intensité très-variable ; tandis que les causes de ces dispositions spéciales se laissent à peine comparer, les conditions adjuvantes de la propagation contagieuse sont au contraire connues, ^agglomération, la malpropreté, l'air confiné, l'humidité agissent en la favorisant. — Les faits empiriques qui ont trait à l'étiologie de chaque forme seront naturellement rapportés et appréciés à leur place.

§ 136. Modes dÎTers d'infection dans les maladies typhoïdes. — Dans les maladies typhoïdes, l'hypothèse admise presque d'une manière générale jusqu'à ce jour d'une action primitive-^e la matière infectante sur le sang est possible, est acceptable, mais ce n'est pas la seule nécessaire.

L'action de ces matières qui lèsent l'organisme peut débuter sur les muqueuses buccale, intestinale ou bronchique et de là infecter consécutivement le sang ou la lymphe. — Dans la peste il semble même y avoir une infection locale qui reste locale dans un certain territoire lymphatique et qui peut s'y limiter sans produire une infection générale. On pourrait, bien que cela contredise les descriptions reçues, considérer comme possible quelque chose de semblable dans l'iléo-typhus; lorsqu'un certain nombre de plaques de Peyer subissent les lésions du typhus en même temps que les glandes mésentériques correspondantes sans déterminer d'état général ou seulement à un si faible degré qu'on peut attribuer la maladie à ce simple trouble local, comme cela a lieu dans le typhus ambulatorius, il est bien permis alors de supposer que l'infection générale du typhus n'a pas précédé ici la lésion intestinale, mais que le processus a été local, que la cause a agi directement sur l'intestin, qu'elle a limité son. action pendant un temps plus long ou d'une manière complète dans le

territoire voisin. — Un état analogue du côté de la peau, un développement possible par infection générale et de plus par infection locale, aurait de même lieu dans différentes conditions dans les processus de la variole.

§ 137. Caractères anatomo-patliolog^îques généraux. — II. Quoi

qu'il en soit, abstraction faite de ces actions peut-être primitivement locales, l'intoxication amène à sa suite d'une part des troubles de la vie végétative et très-vraisemblablement du sang ainsi que des changements chimiques des sécrétions, d'autre part elle produit des troubles caractéristiques dans l'innervation, et laisse à sa suite des lésions anatomiques locales appréciables.

Ces dernières sont connues maintenant d'une manière positive, et aujourd'hui qu'une analyse anatomique plus exacte a été faite sur nos maladies typhoïdes ordinaires, que de nouvelles observations nous ont éclairé sur celles qui nous étaient jusqu'alors inconnues, on a pu les envisager à un point de vue plus général, et l'histoire des localisations des maladies typhoïdes a été considérée comme un point essentiel. Avant tout, il faut distinguer entre ces lésions locales primitives, véritablement spécifiques, appartenant en propre à la maladie typhoïde, et ces lésions multiples des organes, qui surviennent après, dans le cours de beaucoup de ces maladies, suites secondaires du processus général typhoïde ou de quelques troubles typhiques particuliers, tels que les hypostases pulmonaires, les abcès, etc Élimine-t-on ces dernièras et n'envisage-t-on la

question qu'au point de vue des lésions spéciales primitives appartenant en propre à ces processus, on reconnaît tout d'abord qu'elles sont indéterminées et multiples. Dans un certain nombre de cas, elles peuvent manquer tout à fait, beaucoup de malades atteints de typhus meurent, et l'on ne retrouve dans leurs organes aucun changement qui vaille la peine d'être signalé, la maladie et la mort doivent être rapportées à l'empoisonnement du sang, au processus fébrile qui en est le résultat, et à ces troubles inappréciables dont l'innervation et la nutrition générale sont le siège. Dans la grande majorité des cas, on peut saisir les localisations morbides primitives, et de préférence sur la peau, dans la muqueuse bronchique ou intestinale, dans la rate, dans les follicules glandulaires (glandes lymphatiques, follicules isolés et agminés de l'intestin, corpuscules de la rate), ils consistent, en partie, dans de simples états catarrhaux ou congestifs, en partie dans des processus particuliers d'infiltration et une byperplasie aiguë des éléments des tissus. Cette lésion fréquente de la rate et des appareils lymphatiques, organes qui jouent un si grand rôle dans la formation du sang et la nutrition générale, est, au point de vue anatomique, hautement caractéristique dans la plupart des maladies typhoïdes, dans une de leurs formes, dans le typhus exanthématique, elle existe à un très-faible degré, mais il faut dire que, dans cette maladie, les lésions anatomiques sont très-peu marquées; dans d'autres, dans le typhus intestinal, la fièvre récurrente et la typhoïde bilieuse, elle existe d'une manière très-

évidente. Les différences qui existent dans ces localisations primitives doivent être prises en considération pour distinguer les formes particulières des maladies typhoïdes, car l'observation démontre que tantôt telle série d'appareils, tantôt telle autre série est atteinte d'une manière plus marquée.

S 138. Différences entre les lésions primitiTes essentielles et les lésions de complication. — Les localisations primitives seules peuvent servir pour établir cette distinction, et un petit nombre seulement de formes fondamentales de maladies typhoïdes peuvent en résulter ; quelques pathologistes ont multiplié, au point de vue anatomique, les formes du typhus : c'est ainsi qu'ils ont décrit comme maladies spéciales le typhus laryngé, pharyngé, etc. ; mais leur erreur provient de ce qu'ils ont confondu les manifestations morbides primitives et essentielles avec les manifestations secondaires qui survenaient dans le cours de plusieurs maladies typhoïdes différentes.

Les lésions des glandes de Peyer dans l'iléo-typhus, les lésions des ganglions lymphatiques périphériques dans la peste, voilà des localisations primitives qui donnent à la maladie une forme spéciale; l'ulcère du larynx, au contraire, peut survenir aussi bien dans le cours de la typhoïde bilieuse que.de l'iléo-typhus, le catarrhe et le croup du pharynx peuvent se développer dans le cours du typhus exanthématique, de l'iléo-typhus et de la typhoïde bilieuse, etc. D'autres auteurs sont tombés dans le défaut opposé, et en particuHer quelques pathologistes, angrais surtout, puis allemands ; ils n'ont point admis l'existence de localisations primitives spéciales, c'est ainsi qu'ils ont considéré les lésions des glandes de Peyer dans l'iléotyphus comme des complications, ou comme Stokes (1) le dit plus clairement, comme des maladies secondaires qui compliqueraient le typhus, tout comme le feraient une pneumonie, une parotide ou une hémorrhagie, etc. Dans une telle manière de voir, on méconnaît complètement que ces localisations primitives ne sont point un simple accident du cours de la maladie, mais qu'elles sont au contraire vis-à-vis du processus morbide général dans un rapport bien plus intime et bien plus connexe que ces complications; en confondant tout ainsi, on oublie les différences pratiques importantes qui existent entre chaque maladie typhoïde, différences qui, comme nous le verrons, résultent réellement d'un point de vue tout autre que de celui des lésions anatomiques, c'est-à-dire du point de vue étiologique.

§ 139 . Classification au point de vue des lésions. — Au point de vue anatomique on a ainsi classé les maladies typhoïdes, dans les unes on a placé celles dans lesquelles les localisations |)rimitives manquent tout à fait ou ne consistent que dans un simple catarrhe (muqueuse buccale, nasale, bronchique, intestinale), ou dans un état congestif , ce sont là les formes simples du typhus; elles se distinguent ainsi des autres formes oti

(1) Stokes, Médical Times, J857, vol. IX, p. 77.

iSÔ MALADIES TYPHOÏDES.

l'on constate des localisations jo/ms caractéristiques. — Aux premières appartiennent :

î° Le typhus exanthématique avec des complications internes inconstantes, consistant dans un simple catarrhe et un peu de tuméfaction de la rate ;

2° La fièvre récurrente avec une localisation, inconstante à la vérité, occupant surtout la rate.

A la deuxième série des formes des maladies typhoïdes correspondent :

1° L'iléo-typhus avec lésion principale et caractéristique des'glandes de Peyer et des glandes mésentériques;

2° La typhoïde bilieuse avec des localisations très-multiples, mais occupant de préférence la rate, et en particulier les corpuscules de Malpighi ;

3° La peste avec affection prédominante des ganglions lymphatiques périphériques, des glandes lymphaliques rétro-péritonéales.

Nous verrons plus tard jusqu'à quel point cette division anatomo-pathologique des maladies typhoïdes se trouve justifiée par d'autres preuves non plus anatoraiques, mais surtout étiologiques et symptomatologiques; il nous suffit de reconnaître ici que cette classification, uniquement anatomique, est naturelle et d'un usage pratique, les localisations primaires et essentielles désignent en effet la direction principale que le processus général prend dès le début, elles donnent par suite, au cours général de la maladie, un caractère propre et dominent la situation.

§ d4l). JKymptômes communs aux maladies typhoïdes. •— liï. Au point de vue symptomatologique les maladies typhoïdes présentent les particularités suivantes :

■ Toutes se caractérisent /(«r des troubles de l'innervation aussi bien des troncs nerveux que de Vaxe central ; ils sont très-marqués et ne relèvent point d'uneJésion anatomique, ils résultent d'une anomalie de la nutrition encore inconnue ou sont simplement fonctionnels. Ils consistent en partie dans une dépression des forces et dans une faiblesse musculaire proportionnelles à la fièvre et aux lésions locales, en partie dans des troubles cérébraux que caractérisent les vertiges, l'assoupissement, la stupeur et le délire ; souvent encore on observera d'autres symptômes associés d'une manière variable et traduisant l'élat d'irritation ou de dépression des actes moteurs sensitifs et psychiques. Ces troubles nerveux appartenant comme éléments morbides primitifs au processus typhoïde sont évidemment de nature toxique; tantôt ils rappelleront de préférence un véritable empoisonnement narcotique, tantôt une intoxication seplique d'une haute intensité ; dans quelques cas, ils peuvent se produire au début avec tant de force, que dès le premier jour, le malade est pris d'une violente céphalée, de vertiges, puis, d'une profonde apathie rapidement accompagnée de faiblesse musculaire, de stupeur profonde, de délire et de paralysie partielle. La mort peut alors arriver dans un laps de temps qui varie de 24 heures à 3 jours, avant même qu'aucune localisation morbide ait eu le temps de

se former {typhus siderans, pestis siderans). — De même que pour les localisations morbides, on doit aussi, pour les symptômes nerveux, rapporter à la maladie typhoïde générale {à l'intoxication), ceux qui sont primitifs et lui appartiennent en propre, et les distinguer de ces autres symptômes qui, si souvent, amènent dans le cours de la maladie un état typhoïde d'une autre nature et d'une autre origine ; ce dernier état morbide peut être le résultat, en partie d'altérations secondaires du sang (urémie, pyémie), en partie de troubles mécaniques dans la circulation sanguine du cerveau, il peut provenir encore de lésions locales de nouvelle formation, ayant le cerveau pour siège et influant par suite la conductibilité des nerfs, le plus rarement enfin il aura sa source dans quelque lésion anatomique reconnaissable des "nerfs eux-mêmes. Les troubles nerveux primitifs et ces troubles secondaires d'une origine spéciale peuvent exister naturellement ensemble, et au milieu de cet appareil symptomatique si complexe d'un état typhoïde grave, il est bien difficile de distinguer ce qui appartient à l'un et à l'autre; mais comment et à quel point cette distinction est-elle possible, c'est là une question d'une haute importance pour le pronostic et le traitement. — Dans les affections typhoïdes du cerveau et des nerfs, quelle que soit leur intensité, depuis le soupçon le plus léger jusqu'à l'état nerveux le plus grave, on peut dire que leur guérison se révèle toujours par un symptôme unique, le sommeil devient normal, et ce signe acquiert ici une importance pratique telle qu'il n'a guère la même valeur dans aucune autre maladie. — Pour juger combien profondes et spéciales sont les modifications que subit l'appareil nerveux dans les maladies typhoïdes, il faut encore remarquer qu'il n'y a, dans aucun autre appareil, de maladies consécutives si fréquentes et si longues, telles que paralysies motrices ou sensitives, troubles intellectuels, etc. On peut supposer, dans les cas graves, que la nutrition de l'innervation centrale subit quelque altération, qu'elle se continue à un faible degré et par places, et qu'elle amène à sa suite une longue impotence et une insuffisance des fonctions. Ce caractère général des troubles nerveux et cérébraux dans les maladies typhoïdes ne saurait justifier la dénomination de typhus général; ce qu'on nommait ainsi autrefois s'appliquait à des cas d'iléo-typhus ou de typhus simple avec accidents cérébraux prédominants. Ou doit considérer comme tout à fait malheureuse, la tentative que l'on a faite dans ces derniers temps, de confondre en un tout le typhus cérébral des anciens pathologistes avec la méningite qui survient parfois d'une manière épidémique ; cette dernière maladie ne doit point être comptée au nombre des maladies typhoïdes dans le sens de notre path(>logie actuelle.

§ 14:1. Marche générale des maladies typhoïdes. — Les maladies typhoïdes se caractérisent encore au point de vue des symptômes par leur marche cyclique, leur cours a quelque chose d'analogue à celui des exanthèmes aigus. Dans les cas bien confirmés et d'une marche normale, l'entité morbide se développe dans sa première période avec assez de régularité,

elle atteint alors son apogée et subit ensuite une seconde période qui, dans les cas simples, amène la rétrocession graduelle et rapide de la maladie, mais qui, dans les cas graves, est remplie par des lésions secondaires multiples. Le cours cyclique est d'abord en rapport d'une manière évidente avec le mouvement fébrile, la marche des lésions locales procède encore plus d^une manière parallèle, et, en outre, les complications secondaires, telles que les affections croupales, pyémiques, gangreneuses, les stases, les formations d'ulcères, les processus inflammatoires dans tous les organes et les tissus possibles, peuvent, quant à leur marche, leur durée, leur intensité, se développera l'état de maladie indépendante; elles modifient alors le cours cyclique de la maladie essentielle et peuvent donner lieu à une confusion ; ce sont les marches anomales et compliquées des maladies typhoïdes.

§ 1-42. Tendance générale à la formation d'un exanthème. — Dans toutes les maladies typhoïdes il y a une tendance aux lésions des surfaces sous forme d'exanthème, et surtout d'exanthème roséolique; il n'y a aucune de ces maladies dans lesquelles l'exanthème ne puisse quelquefois se développer, mais parfois aussi il peut manquer; nous pouvons aussi affirmer ce fait au sujet de la peste. Puisque l'exanthème peut se rencontrer dans toutes ces maladies, la dénomination de typhus exanthématique que l'on a donnée à l'une pourrait sembler vicieuse, cependantelle a saraisond'être. On considère sous le nom de typhus exanthématique non point une maladie typhoïde quelconque avec un exanthème abondant, mais bien une maladie déterminée, un simple typhus avec un riche exanthème qui présente une grande régularité dans son apparition, dans sa durée, et qui affecte avec le cours de la maladie générale des rapports plus intimes et plus fixes que dans aucune autre forme, aussi la maladie a-t-elle surtout le caractère d'une affection fébrile exanthématique. — Cette tendance des maladies typhoïdes à la formation d'un exanthème roséolique a quelque chose de caractéristique et de général, mais elle ne leur est pas exclusive et spécifique ; il serait arbitraire de déclarer ainsi comme typhoïdes toutes les maladies aiguës, même toutes les maladies infectieuses que caractérise une roséole temporaire. Sans parler du choléra dont l'exanthème a parfois la forme de roséole, une éruption roséolique survient souvent dans la fièvre jaune, dans quelques cas de notre ictère grave sporadique, et peut-être dans quelques cas de la tuberculose miliaire aiguë.

§ 143. lies maladies typhoïdes ont chacune des diflférences spécifiques. — Nous arrivons maintenant à Une question intéressante dont la solution doit uniquement reposer sur un grand nombre de faits bien observés : quels rapports les maladies typhoïdes, les différentes formes de typhus, comme on disait autrefois, ont-elles entre elles? Y a-t-il différence spécifique ou identité? — Les maladies doivent-elles être considérées comme des modifications d'un seul et même processus morbide toujours identique, ou sont-elles réellement des processus originairement spécifiques, différents

d'après toute la nature de leur évolution ? C'est là que l'éside la question. Personne ne discutera sur les différences que présentent l'anatomie pathologique et la symptomatologie des maladies typhoïdes; une maladie avec lésion caractéristique de la muqueuse de l'iléon différera au point de vue anàtomique de celle qui n'en présente point; celle-ci aura d'autres symptômes que celle-là, comme le prouvera l'expérience. Lalésion intestinale amènera à sa suite des symptômes qui en dépendront^ tout cela est clair en soi et par soi. La question de l'unité et de la différence spécifique des formes du typhus repose uniquement sur le point de vue étiologique, et peut se poser ainsi : Y a-t-il pour chaque maladie typhoïde une cause spécifique particulière, un poison spécial qui n'amènera toujours qu'une maladie typhoïde déterminée, l'iléo-typhus ou le typhus exanthématique, et jamais une autre forme? Ou y a-t-il une cause générale du typhus dont les actions dépendent d'autres circonstances locales ou temporaires, de même coïncidence, du génie épidémique par exemple, des conditions de nutrition, de la sécheresse ou de l'humidité, de la chaleur ou du froid; en un mot, d'influences accessoires variables. Une de ces dernières causes amène-t-elle des différences de formes, et produit-elle tantôt une espèce de maladie typhoïde, tantôt une autre ?

S 144. I^a spécificité de chaque maladie typhoïde est essentiellement étioiog^ique. — Je crois quo la première manière de voir trouve dans les faits un appui si considérable qu'on ne doit pas seulement la regarder comme vraisemblable au plus haut degré, mais qu'on doit l'accepter comme une chose tout à fait démontrée. Aujourd'hui j'adhère complètement à cette opinion, tandis qu'autrefois je considérais l'autre comme la plus juste, une expérience plus étendue depuis la première édition de cet ouvrage n'a fait que confirmer mes convictions à ce sujet (I).

Les faits de contagion parlent en première ligne, et avec le plus de poids, en faveur de la pluralité des causes spécifiques ; c'est là que l'on peut reconnaître de la manière la plus directe l'action souveraine de ces causes. — Les partisans de l'identité des causes du typhus doivent admettre qu'un malade atteint d'iléo-typhus (fièvre typhoïde) peut communiquer à ceux qui se trouvent en rapport avec lui, à l'un l'iléo-typhus, à l'autre le typhus exanthématique, à un troisième peut-être la fièvre récurrente, etc. — L'expérience générale contredit tout à fait cette hypothèse. L'iléo-typhus est-il contagieux chez nous, il développera toujours l'iléo-typhus; un malade vient-il du dehors, oti règne une épidémie, atteint qu'il est de typhus exanthématique, ceux qui l'entourent seront pris de même de ce typhus exanthématique et non de l'iléo-lyphus, etc. — Mais, dira-t-on, il y a des circonstances extérieures accidentelles et passagères, autrement dit, des constitutions épidémiques temporaires, qui développent tantôt le typhus exanthématique, tantôt l'iléo-typhus. A cela Jenner répond que ces deux

(1) Murcliison et Tweedie oat exprimé la miime manière de voir.

formes, régnant à Londres d'une manière conliniie, peuvent survenir l'une à côté de l'autre dans la môme constitution médicale ; l'une des deux est-elle parfois plus fréquente, elle se développe d'une manière épidémique avec plus d'étendue et sans être le moins du monde modifiée. Plusieurs malades typhiques arrivent-ils de la même maison dans un hôpital, ils sont presque tous, sans exception, atteints de la même forme de typhus. — Au milieu d'une grande épidémie d'iléo-typhus , un cas de typhus exanthématique peut venir du dehors, et, malgré le.génie épidémique, il transmet alors non Tiléo-typhus, mais le typhus exanthématique. — Il ne saurait y avoir certaines conditions individuelles déterminées, qui dans l'action des causes générales du typhus amènent tantôt une forme, tantôt une autre ; car dans une localité où depuis longues années tous les typhiques sont atteints d'iléo-typhus, une autre forme de typhus exanthématique peut apparaître tout à coup, la transmission ayant lieu par un malade qui en est atteint; bien plus, un seul et même individu peut (comme j'en ai vu quelques cas, ainsi que d'autres observateurs) dans l'espace d'un temps assez court être malade du typhus exanthématique et de l'iléo-typhus, offrant chaque fois le tableau morbide du processus spécifique, y compris même les courbes que présentent les variations de température.

§ 14S. ]ja spécificité des causes repose aussi sur les considérations historiques et g^éo^raphiques. — JetoDs maintenant un regard sur les différences historiques et géographiques de chaque maladie typhoïde en particulier, et il en résultera beaucoup de faits qui sont, à la vérité, susceptibles d'une interprétation de diverse nature, mais qui parlent surtout en faveur de la différence de leurs causes. C'est ainsi que la peste était très-répandue en Europe pendant tout le moyen âge, elle diminua dans le cours du seizième siècle, dans le dix-septième et le dix-huitième elle se locahsa de plus en plus, et, finalement, elle s'est complètement éteinte en Europe. On ne saurait uniquement expliquer ce fait par les mesures protectrices contre la contagion de la peste extra-européenne, mais toutes les conditions matérielles de son existence en Europe ont été complètement modifiées dans le cours de ces siècles. Ce changement a-t-il eu pour résultat que les malades sont atteints maintenant de maladies diff'érentes sous l'influence des'mêmes miasmes? D'autres miasmes, au contraire, n'existaientils point autrefois dans celte période du moyen âge, alors que partout en Europe la culture du sol était relativement faible, que partout il n'y avait que marécages, terres incultes, que les hommes étaient entassés dans des villes étroites, non pavées, d'une malpropreté inouïe, et qu'ils se trouvaient de plus soumis aux émanations putrides des cadavres inhumés sous les habitations humaines? Ce que l'on voit aujourd'hui parle en faveur de cette dernière manière de voir. Lorsqu'un malade atteint de la peste arrive dans unlazaret d'un port européen, les dispositions individuelles de ceux qui lesoignent ne changent pas pour cela, et cependant il y a des exemples

assez nombreux dans lesquels la maladie est contractée, alors que peut-être dans l'espace de trente ans, par quelque génie épidémique que ce soit, aucun cas de peste n'avait apparu ; c'était bien le malade qui avait communiqué ce poison spécifique, qui ne se développe point là d'une manière spontanée sous l'influence de conditionsdonnées. — Actuellement, depuisdix-huit ans, la peste est éteinte même en Egypte, ce ne sera peut être pas pour toujours, mais cette disparition a coïncidé d'une manière remarquable avec l'intrctroduction de ces mesures sanitaires qui ne peuvent rien changer dans les dispositions individuelles, mais beaucoup dans la formation des miasmes ; je fais surtout allusion aux mesures prises pour les inhumations, etc.

Tandis que la peste devenait plus rare en. Europe, le typhus exanthémalique était plus fréquent. Actuellement son apparition endémique est assez bien limitée sur le continent, et il n'atteint que les pays où la culture est faible (provinces de l'Ost-See, Pologne, Silésie supérieure, etc.). — Son développement dans ces contrées est le résultat de la fréquence de la cause spécifique, soit que le miasme se produise plus abondamment, ou que son action ne se limite pas. Les conditions météorologiques et autres dans lesquelles vivent les individus de ces pays sont trop différentes, et se retrouvent dans un nombre trop considérable de localités où ces entités morbides ne régnent pas, pour que Fon puisse leur attribuer la cause de cette forme particulière de maladie typhoïde.

§ 146. Différence spécifique du typhus exauthématique et intestinal. — Parmi les maladies typhoïdes il n'y en a guère que deux qui aient été l'objet d'une discussion sérieuse au point de vue de leur différence spécifique ou de leur identité de nature, c'est là une question, comme nous l'avons déjà montré, essentiellement étiologique ; il ne s'agit point de discuter ainsi, au sujet de la peste qui offre aujourd'hui si peu d'intérêt au point de vue pratique, ou de la fièvre récurrente si peu connue en dehors de l'Angleterre, ou enfin de la typhoïde bilieuse, maladie surtout exotique, mais bien au sujet du typhus exanthématique et du typhus intestinal; cette question en litige peut-elle être tranchée d'une manière certaine dans le sens de la différence de nature de ces deux maladies typhoïdes si semblables entre elles? (personne ne saurait avoir le moindre doute au sujet des autres) ; quant à moi, je crois qu'elle peut l'être dans ce sens ; pour établir une conviction à ce sujet, le mieux sera d'examiner les raisons qui ont été produites pour défendre l'identité spécifique (elles ont été présentées par Huss de la manière la plus intéressante), et de dire quelque chose sur les motifs qui empêchèrent pendant longtemps de reconnaître la diûérence spécifique.

Ceux qui ne voyaient dans ces deux maladies que des modifications symptomatiques d'une seule et même lésion fondamentale les faisaient provenir des causes suivantes.

1° Des influences climatériques ou des conditions dans lesquelles vivaient les hommes dans différentes contrées ; c'est ainsi par exemple que

le typhus exanthématique fréquent en Angleterre est rare en France et en Allemagne.

Cette explication est inacceptable ; en Angleterre, le typhus intestinal et le typhus exanthématique régnent dans les mêmes contrées; en Allemagne et en France, le typhus exanthématique y a fait de grandes épidémies ; le typhus intestinal règne presque partout sur le globe, à Saint- Pétersbourg, à Zurich, à Londres, à Paris, en Amérique et aux Indes, partout avec le même appareil symptomatique.

2° L'étude historique des formes du typhus doit nous montrer leur développement successif, le passage de la peste à bubon au typhus exanthématique et de celui-ci au typhus intestinal. Cette manière de voir était très-douteuse dans les temps anciens, tout ce que nous savons de positif depuis la naissance de l'anatomie pathologique est tout à fait opposé à un tel développement. Le typhus intestinal n'est point une maladie nouvelle, Morgagni le connut, la peste ne s'est point transformée en typhus exanthématique ou intestinal; aussi longtemps qu^elle régna, son contagium développa la peste. Des malades atteints de typhus exanthématique arrivent-ils au milieu d'une population où ne règne actuellement que le typhus intestinal, aujourd'hui comme autrefois, le typhus exanthématique et non l'autre s'y développe. Wunderlich eut l'occasion, il y a quelques années, de faire à ce sujet des observations certaines, moi-même j'en fis autant à Zurich.

3° Des conditions individuelles, pensait-on, le tempérament, la constitution des malades atteints, telle était la cause du développement d'une forme chez l'un, d'une autre forme chez l'autre. Cette supposition est impossible, puisque le même individu dans l'espace de très-peu de temps peut être successivement atteint des deux maladies et les présenter chacune d'une manière tout à fait caractéristique.

A" Les mêmes influences épidémiques peuvent produire les deux maladies. Gela revient à dire au fond que les deux maladies peuvent régner à côté l'une de l'autre; mais pourquoi les causes de plusieurs maladies différentes ne régneraient-elles pas en même temps? Lorsqu'on parle d'épidémies qui se traduisaient à leur période d'apogée par le typhus exanthématique, et plus tard par le typhus intestinal, pourquoi ne pas admettre que les deux causes aient pu agir successivement?

5° Il y a, dit-on, des passages d'une forme dans l'autre, des formes mixtes; ce point a besoin d'un peu d'éclaircissement. Dans aucune circonstance, on ne saurait considérer comme une forme mixte un typhus intestinal qui présentera parfois une roséole abondante; c'est un fait connu depuis longtemps que, dans cette maladie, l'on observe un exanthème, tantôt très-abondant, tantôt très-circonscrit, chaque typhus que caractérise un riche exanthème n'est point le typhus exanthématique. Le développement d'une véritable forme mixte serait possible lorsqu'un individu serait atteint à la même époque des deux maladies. On connaît

aujourd'hui des exemples bien constatés de malades atteints à la fois de scarlatine et de variole, de scarlatine et de typhus intestinal ; il y a aussi quelques cas oij, à côté de l'exanthème caractéristique et pétéchial du typhus exanthématique, l'on a trouvé les changements intestinaux de l'iléo-typhus ; on pourra leur donner la même interprétation ; les causes spécifiques des deux maladies ont agi en même temps sur l'organisme, et chacune a amené les changements qui lui sont propres. Bien mieux, on doit peut-être encore aller plus loin et admettre avec Murchison, que l'action simultanée de l'une des causes peut modifier l'autre dès le début et donner primitivement naissance à une forme modifiée; mais les observateurs les plus expérimentés déclarent ces formes mixtes si peu fréquentes que c'est à peine s'ils ont eu l'occasion de rencontrer quelques-unes de ces trèsrares exceptions dans le cercle considérable de leur pratique. Il y a cependant des circonstances dans lesquelles il semble y avoir transformalion d'une maladie en une autre; c'est ce que moi-même j'ai pu observer alors que la force du contagium du typhus exanthématique s'affaiblissait sous l'influence de conditions hygiéniques extérieures très-favorables, dans les cas légers l'exanthème d'une couleur d'un rouge clair, sans être entouré d'un cercle pétéchial, se distingue difficilement de la roséole abondante d'un typhus intestinal, mais l'apparition plus ancienne de l'éruption et les autres particularités du cours de la maladie ne laissent point méconnaître l'existence du typhus exanthématique. Dans tous ces cas on ne peut saisir une véritable transformation d'une forme dans une autre.

Mais il y a un fait bien remarquable encore, et que l'on a déjà invoqué pour admettre la transformation d'une forme de typhus ; une maladie peut en faire disparaître une autre pour un certain temps; l'iléo-typhus règne-t-il exclusivement depuis nombreuses années dans une localité, le typhus exanthématique ou typhus pétéchial, vient-il ày paraître, le premier cesse tout d'un coup et dans toute la durée de l'épidémie il n'atteint personne, mais il reparaît de nouveau lorsque le typhus pétéchial a cessé (par exemple à Prague en 1847). Un fait plus remarquable encore, c'est que jusqu'au début de l'épidémie de la fièvre pétéchiale, on n'observe pas de cas bien accusés. de l'une ou de l'autre forme, mais une espèce de forme ipoyenne, des cas avec un exanthème toujours plus abondant et avec des lésions intestinales toujours moins développées ; on serait porté alors à admettre le passage, la transformation d'un typhus dans un autre, fait en opposition avec la doctrine d'une différence spécifique De même, lorsque nous voyons dans quelques épidémies de fièvre pétéchiale et d'iléo-typhus, et à la vérité dans celles oii règne le plus haut degré de la misère et de l'incurie, que d'autres manifestations morbides peuvent se présenter, de ces manifestations qui sont propres à la peste, et je veux parler surtout de l'anthrax, des bubons, des infiltrations en masse des glandes rétro-péritonéales, etc., il semble alors que la cause du typhus puisse presque s'élever jusqu'à la cause de la peste dans certaines cir-

constances essentiellement défavorables. Mais tous ces faits qui semblent parler en faveur d'une transformation du typhus intestinal dans le typhus exanthématique, etc., contre l'existence d'une cause spécifique, sont plus apparents que réels. Les mêmes rapports que nous trouvons là entre le typhus exanthématique et le typhus intestinal peuvent aussi survenir d'une manière temporaire et dans certaines localités entre deux autres maladies, entre le choléra et le typhus, entre la fièvre intermittente et le typhus, etc. C'est ainsi qu'au début d'une épidémie de choléra ou de fièvre intermittente, le typhus subit l'influence de la cause de la nouvelle maladie, il se montre avec quelques symptômes du choléra ou présente d'une manière notable les intermittences et les rémitlences de la fièvre paludéenne, etc., il arrive quelquefois que le typhus cesse tout à fait sous l'influence des progrès de la nouvelle épidémie ; tout individu qui tombe malade alors est atteint de l'épidémie régnante ; malgré ces rapports qu'affectent entre eux le choléra ou la fièvre intermittente d'une part, le typhus de l'autre, on regardera ces maladies comme tout à fait spécifiques, et on ne verra point dans ces processus une ùmnsformafion\énta.h\e d'une maladie dans une autre. Les éruptions dites rubéoliques sont encore aujourd'hui considérées par beaucoup comme une forme moyenne entre la rougeole et la scarlatine ; il semble en eff'et qu'il y ait des épidémies oîi, ces deux maladies régnant simultanément, des formes hybrides semblent se former, participant un peu de l'une, un peu de l'autre ; personne cependant ne sera porté pour cela à nier la différence spécifique de la scarlatine et de la rougeole. Quant à ce qui concerne ces cas de typhus qui semblent présenter la symptomatologie de la peste, on ne saurait y voir le passage d'une forme de typhus dans la peste, une espèce de gradation vers cette maladie. La véritable peste ne constitue pas le degré le plus intense des maladies typhoïdes, mais bien une espèce toute diff'érenle ; il y a des cas de peste très-légers, qui cependant sont toujours la peste, il y a aussi plusieurs maladies spécifiques différentes, la fièvre jaune par exemple, la fièvre intermittente même, qui dans certaines circonstances'peuvent se compliquer de bubons, d'anthrax, etc.

6° Il y a des faits d'observation qui parlent delà manière la plus corn* piète contre l'identité des causes des deux maladies, ils se constatent surtout en Angleterre où les deux maladies régnent souvent l'une à côté de l'autre ; c'est ainsi que l'on rencontre difficilement dans un hôpital des individus d'une même famille atteints les uns de typhus exanthématique, les autres de typhus intestinal ; fréquemment, au contraire, on trouve que plusieurs malades de la même famille sont atteints de lamême maladie. Il y a à cette règle quelques exceptions très-rares, on doit alors naturellement conclure que les malades sont sous l'influence de causes morbides différentes, tout comme l'on voit dans une famille un membre atteint de variole, l'autre de scarlatine, lorsque chacun d*eux s'est exposé à leur contagium spécifique.

7° Mais il y a un fait d'observation qui n'est pas rare, que j'ai constaté deux fois, qui parle d'une manière plus frappante encore en faveur de la différence spécifique des causes; des individus qui viennent de faire une fièvre typhoïde s'exposent-ils ensuite à un contagium d'une autre maladie, à celui du typhus exanlhématique, ils en sont atteints aussitôt. La seule objection que l'on pourrait faire ici, que la seconde maladie n'est qu'une récidive de la première serait tout à fait arbitraire, elle serait du reste facilement mise à néant d'après mes observations par la nature de l^exanthèmc, le cours de la maladie et les courbes de la température.

§ 147. £.a différence spécifique fut établie à la fois en Angleterre, en Allema§^ne, en France.-— Il y a longtemps, je pense, quc toute discussion eût cessé sur la diflérence spécifique ou l'identité de ces maladies, si dans plusieurs localités à la fois on avait eu souvent l'occasion de les observer toutes deux et de les comparer; ajoutons d'autre part que le mot générique de typhus malheureusement une fois créé et appliqué à ces deux entités morbides était encore propre à entretenir l'opinion d'une identité de nature. En Allemagne il y a aujourd'hui relativement peu de médecins qui aient vu le typhus exanlhématique, il y a trente ans environ alors que les souvenirs qu'avaient laissés les grandes épidémies de typhus des guerres Napoléoniennes étaient de beaucoup affaiblis, l'influence considérable de la médecine française fit caractériser le typhus par l'ulcère intestinal. Dans les traités classiques de cette époque, dans les leçons de Schônlein par exemple, le typhus exanthématique était décrit comme une maladie particulière, il était placé àcôlé d'autres formes imaginaires, du typhus cérébral à longues hallucinations par exemple, etc. L'école anatomo-pathologique alors en naissance avait toute raison de se montrer trèssévère pour accepter de telles formes. L'occasion d'observer manqua pendant longtemps, dans une série de dix années (1840-1850) de grandes épidémies se montrèrent en Silésie, en Bohême ; elles furent alors décrites ; mais il y eut aussi de petites épidémies, telles que Wunderlich en observa à Leipsick, telles quej'eus moi-même dernièrement l'occasion de les étudiera Zurich ; c'est là surtout que se trouvent les meilleurs éléments de conviction pour établir la spécificité d'une cause importée du dehors et spéciale au typhus exanthématique. De même que l'avait été en Allemagne le nom de typhus, de même en Angleterre la dénomination commune de fièvre, fièvre continue, fut longtemps un obstacle à la connaissance des différences spécifiques. Il y a peu de temps encore que l'on y comprenait sous le même nom non-seulement le typhus exanthématique et le typhus intestinal, mais encore la fièvre à rechutes presque inconnue sur le continent. C'est à Jenner en Angleterre que revient le mérite (1830 et publications ultérieures) d'avoir démontré d'une manière irrécusable les différences spécifiques de ces trois maladies ; depuis cette époque des discussions ont pu avoir lieu sur ces points bien établis, les raisons en faveur de la différence essentielle des causes de ces trois formes de fièvre se sont imposées, et l'opinion contraire

OniESlNGER, MAL. INFECT. 1"

ne MALADIES TYPHOÏDES.

ne compte plus que de faibles défenseurs et des arguments obscurs.

En France, bien que Fon ait eu l'occasion d'observer des épidémies de typhus, sa nature resta longtemps douteuse ; les autorités médicales de Paris, les anciens observateurs de la fièvre typhoïde, Louis, Chorael, etc., ne se prononçaient guère ou que d'une manière tout à fait douteuse sur leurs rapports communs, ils manquaient d'un nombre suffisant d'observations particulières. Un fait très-significatif fut aussi le suivant: en i835, l'Académie de médecine avait donné comme sujet de prix, l'identité ou la 'différence de ces deux maladies ; deux mémoires furent présentés, ils arrivaient à résoudre la question dans un sens tout à fait opposé (Montault et Emm. Gaultier de Claubry), tous deux furent couronnés; il est ainsi facile de voir combien on hésitait alors sur cette matière et combien la question se posait d'une manière obscure et ne pouvait être décidée par des faits concluants. Ceux qui avaient observé le typhus exantbématique étaient surtout portés à admettre une différence spécifique (Porget, etc.) ; mais la question reçut une solution décisive lorsqu'un grand nombre de médecins purent observer en Grimée les deux maladies sur une vaste échelle; depuis ce mo» ment il n'y eut plus en France que quelques voix tout à fait isolées pouc douter de la différence spécifique des deux maladies. La question a donc été résolue dans ces derniers temps presque d'un commun accord (consensus gentium), et c'est là que réside la grande valeur de cette solution en raison des résultats communs d'observateurs si nombreux, indépendants les uns des autres, agissant dans les circonstances extérieures les plus variées.

§ 148. Classification âes maladies lyplioïtles. — Maintenant que je pense que l'ensemble des faits qui ont trait au développement et à la propagation des maladies typhoïdes ne peut s'expliquer qu'en adoptant l'opinion d'une différence spécifique, je dois me prononcer en ce sens en m'appuyant d'une part sur les vues de détail et d'ensemble qui résultent de mes nombreuses observations de toutes les maladies typhoïdes (à l'exception de la peste), et de l'autre sur une étude approfondie des épidémies. Les formes morbides que nous avons envisagées plus haut au point de vue anatomique, constituent au point de vue étiologique quatre processus morbides de nature spécifique essentiellement différente ; ces processus présentent à la vérité de la ressemblance dans leurs symptômes, tout comme en offrent la variole, la scarlatine, la rougeole, maladies cependant de spécificité différente ; ils ne sont point susceptibles d'une transformation véritable de l'un dans l'autre, ce ne sont point les résultats d'une cause unique modifiés par les circonstances extérieures, le génie épidémique, ce sont au contraire des produits de poisons différents. On peut donc établir quatre formes essentielles ou plutôt quatre séries de formes de maladies typhoïdes.

4" Le typhus exantbématique, la fièvre pétéchiale.

2° L'iléo-typhus, le typhus intestinal.

3° La fièvre récurrenle et la bilieuse typhoïde. Je considère ces deux maladies comme n'élant point d'une spécificité différente, mais seulement comme des modifications et des degrés d'une seule et même entité morbide ; toutes deux ont une ressemblance intime avec les processus de la fièvre intermittente.

4° La peste.

En dehors de ces séries de formes, il y a des maladies légères, incomplètes ; elles constituent ce que l'on appelle les formes abortives ou apyrétiques,ces fébriculesne sont point, comme beaucoup de pathologistes l'ont voulu, surtout en Angleterre, une forme spécifique propre, elles constituent au contraire des degrés différents d'une forme. Il peut y avoir de l'utilité au point de vue pratique à considérer ensemble tous ces cas légers d'une forme de typhus qu'on ne doit envisager qu'au point de vue d'un développement incomplet et à leur donner le nom de Fébricules ; mais ce procédé peut conduire à un malentendu, et je préfère considérer ces cas légers dans chaque maladie typhoïde à laquelle ils apparliennenl.

Ils se développent seulement auprès d'elle, plutôt dans l'état épidémique que dans l'état sporadique, et parfois le plus grand nombre des cas d'une épidémie peut consister dans ces formes légères incomplètement développées, ils ont souvent été laissés de côtg en raison de la tendance de la médecine moderne à localiser; leur dépendance complète d'une quelconque des maladies typhoïdes ressort surtout de ce fait que l'on peut saisir toute espèce de gradation depuis les cas les plus légers jusqu'aux plus graves et jusqu'aux foTmes complètement confirmées.

§ 149. 9^e terme de maladies typhoïdes indique une ressemblance, mais mon une identité. — D'après ce qui vient d'être dit, il y a donc quatre formes spécifiques différentes, tout comme la rougeole, la scarlatine et la variole diffèrent entre elles, on ne doit plus alors les considérer comme des foi'tnes du typhus^ c'est-à-dire comme des modifications différentes d'un seul et même processus fondamental. Quel intérêt peut-il y avoir maintenant à les rassembler toutes sous le terme générai de maladies typhoïdes? On peut concéder que ce fait n'a pas grand intérêt et grande utilité pratique, mais il a sa raison d'être, et n'est nullement à rejeter, ce nom désigne une certaine ressemblance qu'ont ces maladies entre elles, il correspond à l'expression d'exanthème aigu qui désigne à la fois la rougeole, la scarlatine et la variole.

En fait le groupement général que l'on a formé dans ce sens des maladies typhoïdes se laisse naturellement placer à côté des exanthèmes aigus qui présentent des analogies si nombreuses, mais aussi de si grandes différences. Pour éviter toute méprise dans la terminologie, il serait peut-être à propos d'abandonner l'expression de typhus pour désigner une forme spéciale quelconque ; cependant on ne doit pas sans nécessité urgente modifier les désignations reçues; en Allemagne les deux formes les plus importantes, le typhus exanthématique et le typhus

de l'iléon se distinguent facilement par le nom qui les accompagne; mais si l'on voulait éviter complètement toute cause d'erreur, peut-être serait-il convenable de désigner le premier sous le nom de fièvre pétéchiale, et le second sous le nom de fièvre typhoïde, comme cela se fait dans beaucoup de localités de la France et de la Suisse, ou de fièvre muqueuse suivant la terminologie ancienne.

§ 450. Importance clinique de cette classification. — ReCOnnaît-on une fois les différences essentielles qui séparent ces quatre formes, différences fondées sur l'étiologie et le processus morbide lui-même, leur interprétation clinique devient tout autre qu'elle n'a été jusqu'alors; d'après cette manière de voir chaque typhus avec un exanthème abondant n'est naturellement pas d'une manière nécessaire un typhus exanthématique, et chaque typhus avec exanthème rare peut être par contre un typhus exanthématique ; il y a un assez grand nombre de cas de fièvres pétéchiales et même des épidémies entières dans lesquelles l'exanthème est peu développé, il y a même des cas sans exanthème tout comme il y a une fièvre variolique sans variole (une espèce de fébricule variole). Dans nos épidémies d'iléo-typhus il y a des cas dans lesquels l'affection spécifique de l'intestin est peu marquée, elle manque presque complètement et ne consiste que dans un peu de catarrhe, ces cas n'appartiennent pas pour cela à une autre forme de typhus; on doit les considérer comme des modifications individuelles de l'iléo-typhus, tout comme il y a des cas véritables de fièvre intermittente sans tuméfaction splénique, des cas véritables de choléra sans transsudation énorme par l'intestin. Celui qui n'envisage que la lésion anatomique considérera ces cas comme un typhus simple, le pathologiste qui fonde son opinion sur l'ensemble des particularités anatomiques, symptomatologiques et étiologiques adoptera notre manière de voir.