DE L EHCÉPHAUTE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SA^GUI^*S

jamais de se former dans les milieux où git un foyer d'encéphalite avec caillot sanguin. Riobé, Rocheux, Moulin ont très-bien seDti que ces kystes pouvaient prendre naissance parla coagulation d'un produit plastique comparable à celui qui a coutume de s'extravaser à la surface des membranes séreuses afieclées d*inflammation. Tous ces écrivains et beaucoup d'autres après eux ont cependant fini, après beaucoup de tergiversations, par s'arrêter à ridée que les kystes qui viennent circonscrire les foyers d'encéphalite avec caillot, peu de temps après leur coagulation, étaient constitués aux dépens de l'élément celliileux de l'encéphale, mis à découvert et en évidence par la destruction de sa substance nerveuse. Il n'était guère possible de rencontrer moins juste. N. Bri* cheteau s'éleva avec raison contre une pareille manière de voir, expliquant la manifestation de ces enveloppes kysteuses par l'organisation du produit ou d'une partie du produit extravasé. Tout le monde sait aujourd'hui que les liquides chargés de fibrine ont une très-grande tendance à fournir des trames pseudo-membraneuses dès qu'ils sont sortis depuis quelque temps des capillaires : cela étant, une couenne, une sorte de capsule de nature fibrineuse pourra très-bien s'organiser autour des caillots et des cavités hémorrhagiques de l'organe encéphalique qui ruissellent pour ainsi dire des produits fibrineux à l'état liquide : c'est en effet ce qui a coutume d'avoir lieu.

lA)rsque la première couche du produit plastique a formé une sorte de pellicule autour des principaux dépôts sanguins, cette espèce de fausse membrane mère ne peut manquer de saccroitre rapidement en épaisseur aux dépens de la fibrine qui suinte du caillot, du côté de sa face interne, aux dépens de la fibrine qui s'égoutte de la substance nerveuse et des capillaires lacérés, du côté de sa iace externe : elle se trouve donc bientôt dans les meilleures conditions pour passer à l'état celluleux, et en effet, elle y passe assez rapidement.

Les études microscopiques démontrent, comme nous l'avons dit, que toute la fibrine liquide contenue dans les milieux où siégrat les foyers d'encéphalite avec caillot n'est point employée uniquement néanmoins à la confection des sphères ou des goussets pseudo-membraneux qui circonscrivent les dépôts formés par la concentration des globules du sang et par le tassement des plus

Calmiil, II. 35

546 DE LHÉIIORDHAGIE ENCÉPHAUQCE LOCALE RfiCERTB.

gros caillots. Il ne faut que quelques instants pour s*assurer, comme on Ta vu, qu'une portion considérable des produits fibrineux est bientôt métamorphosée aussi en matériaux granuleux; or, comme ces corpuscules grenus sont susceptibles, à la longue, de s'amoindrir, de s'effondrer, lorsqu'ils sont réunis par groupesdans des enveloppes, puis de se laisser miner finalement par la risorplion, on conçoit que quehiues foyers pourront finir par se vider en grande partie ; mais c'est à la condition qu'ils ne recevront plus de nouveaux liquides d'extravasation. (Voyez le chapitre vm.)

Tout ce que nous venons de rappeler ne pouvait pas être bien compris ni même en grande partie soupçonné avant que les anatomistes eussent bien décrit les conditions de formation des pseodomorphes et celles des cellules grenues, et avant qu'ils eussent constaté leur présence dans les foyers inflammatoires de l'encéphale.

La reconnaissance nous fait un devoir de citer id le nom de M. Gluge \ dont les belles études microscopiques sur le ramdlissement du cerveau ou sur l'encéphalite locale sans caillot, sont destinées à faire époque dans les annales de nos connaissances scientifiques.

M. Lebert, suivant de près les traces de Gluge, a examiné avec soin quelques foyers apoplectiques dont l'un ne datait encore qne de huit jours. Celui-ci lui a offert déjà, outre les éléments onlinaires du sang, outre les éléments de la substance nerveuse, beaucoup de cellules agminées en voie de formation.

« A l'autopsie, dit-il, nous trouvâmes dans le côté gauche du €e^ veau, dans la substance de la couche optique et du corps strié un épanchement sanguin do plus de quatre centimètres d'étendue. U caillot était d'un rouge brunâtre à sa périphérie, mais dans son intérieur sa consistance était celle de la gelée de groseille. La consistance du cerveau n'était altérée que tout à fait dans le proche de l'épanchement où il était le siège d'un ramollissement rouge. An fond de l'intérieur de la couche optique existait un second petit caillot de cinq millimètres de diamètre.

a Dans le caillot, on trouve à Tcxamen microscopique beancoop de grands globules granuleux contenant de petits granules qui oe* pendant ne remplissent pas tout à fait leur intériear. Utmqpd^

' Voir le journal VExpérknce, wril 1840. "''" "*'*^'

DE l'eHCÊPHAUTE L0GA1£ AIGUË AVEC CAILLOTS SAISGUIKS. 547

ques endroits on les voit mêlés avec de petits globules de cinquante* quatre millimètres, qui appartiennent à la substance cérébrale.

« Dans un bon nombre de points de l'intérieur du caillot, les fibres cérébrales peuvent être reconnues et sont en partie presque intactes. D'autres, Tort peu altérées et même celles qui sont déchirées, ont conservé une certaine netteté de contoui^, et la majeure partie paraissent plutôt écartées par la matière de répanchement que détruites.

« La substance cérébrale la plus voisine de ces caillots montre beaucoup de fibres déchirées, et elle est généralement infiltrée de globules granuleux plus volumineux et plus remplis que ceux dont nous avons signalé Texistcnce dans le caillot. Nulle part la substance saine du cerveau n'en montre de pareils '. »

M. Lebert est resté fidèle à cette opinion que l'apoplexie sanguine ne se forme point sous l'influence de la même cause vitale que les encéphalites, et que c'est à l'exsudation inflammatoire qui survient consécutivement à l'épanchement qu'est due la formation des kystes apoplectiques.

On enseigne dans beaucoup d'ouvrages que les foyers apoplectiques de même date doivent se ressembler par l'aspect, par la couleur, par leur degré de mollesse ou de consistance, par la présence ou l'absence de leur enveloppe kysteuse : cette ressemblance dans leurs caractères extérieurs est fort variable dans les foyers passés à l'état chronique (voyez le chapitre viii), mais elle varie moins dans les foyers hémorrhagiques récents.

Il est cependant des cas d'hémorrhagie récente où les dépôts d'extravasation et les parois des foyers ne tendent nullement à se raffermir, même après plusieurs semaines de durée, où ils ne font même que passer à un état de mollesse de plus en plus prononcée, tandis que dans d'autres cas datant de la même journée, de la même heure, l'ampleur des caillots et celle des foyers morbides seront singulièrement diminuées après une durée de dix à quinze jours. Il suffit, pour que les choses arrivent ainsi, que les capillaires continuent à verser dans un cas des quantités considérables de lymphe dans les emplacements malades et qu'ils cessent d'en verper même des quantités minimes dans l'autre cas : or les varia-

iMi nm^9iʧkptitMù9iqii€, Paris, 1845, 1. 1, p. 133, et pi. IV, fi?. 9.

548 DE L*IIÉ1I0RBHAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉGKRTE.

tions de ce genre ne sont pas aussi rares qu'on semble le croire; elles ne le sont même pas assez pour qu'on puisse se permettre d'assigner pendant la vie des caractères physiques identiques à un certain nombre de foyers inflammatoires avec caillot de même date, mais ces foyers recèleront tous et de la manière la plus constante des produits granuleux de même aspect et de même structure. En général aussi les enveloppes kysteuses sont plus consistantes au fur et à mesure qu'on s'éloigne du second septénaire de la maladie que pendant les dix ou douze premiers jours de sa manifestation.

Nous devons prévenir nos lecteurs ici que les dépôts et les foyers apoplectiques ne se revêtent point tous et nécessairement de fausses membranes. Nous en avons trouvé un assez bon nombre où les éléments fibrineux s'étaient convertis totalement en produits granuleux, et où ils n'avaient point fourni de capsules périphériques: cette circonstance mérite d'être bien notée, car la cicatrisation des foyers s'effectue tout aussi bien dans les cas de cette catégorie que dans ceux où on a vu naître des kystes celluleux autour des caillots.

On a fait jouer un si grand rôle au ramollissement dans la destinée des individus qui succombent à des encéphalites locales aigués avec caillot, qu'on ne résumerait pas en un volume tout ce quia été dit sur les nuances de couleur, sur les nuances de consistance ou de mollesse de ces foyers ramollis.

Ce qu'on en peut dire d'important se borne cependant à peu près aux vérités suivantes, à savoir qu'ils contiennent déjà de nombreux produits granuleux au moment de la formation des caillots lorsqu'ils sont plus anciens que ces dépôts de sang; qu'ils n'en contiennent point d'abord tout de suite après le moment où les caillots ont pris domicile dans le cerveau lorsqu'ils sont plus récents que l'hémorrhagie; qu'ils en contiennent toujoui^s au contraire lorsque la mort des malades ne s'est accomplie que quelques jours après la formation des épanchements sanguins.

Les ramollissements qui préexistent à certains cas d'hémoirhagies interstitielles ne sont pas indispensables pour la formation de ces hémorrhagies envisagées d'une manière générale; les ramollissements qui succèdent à l'effusion hémorrhagique ne peuvent jamais faire défaut.

DE L'BMCfiPilAUTE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SARGUIKS. 549

On a raison sans aucun doute d'arfirmer qu'un foyer hémorrhagique compliqué d'un vaste ramollissement est plus à redouter pour celui qui le porte qu'un épanchement sanguin dont les alentours sont a peine ramollis, car c'est comme si on annonçait qa'un foyer inflammatoire de grandes dimensions est plus dangereux pour la vie qu'un foyer phlegmasique à circonscription restreinte, mais on a tort de faire deux maladies distinctes avec ces deux lésions anatomiques qui sont nées sous Tinfluence d'une seule et même influence vitale.

On a grandement raison aussi de redouter la formation des ramollissements qui peuvent se déclarer quelques semaines ou quelques mois apr^ la manifestation d'un foyer hémorrhagique; par la même raison qu'on ne pourrait qu'être également contrarié en voyant se former alors un second foyer d'hémorrhagie; mais les ramollissements secondaires ne sont pas d'une autre nature que les ramollissements spontanés.

Pour qu'on puisse calculer avec quelques chances de succès le degré d'importance d*une encéphalite locale avec caillot, il faudrait qu'on pût supputer le degré de gravité des causes qui l'ont fait naître, le nonâbre des capillaires sanguins sur lesquels leur action s*est exercée, le nombre de ceux qui se sont laissé déchirer par Teffort du sang ; qu'on pût apprécier la quantité du sang extravasé, l'étendue des ravages que les fibres primitives et les corpuscules de l'élément nerveux ont eus à supporter: enfin, la situation des emplacements envahis par la phlegmasie et par les produits hémorrhagiques : il est de toute évidence qu'on est obligé de se passer de toutes ces évaluations dans la pratique de la médecine, et on juge ordinairement de la gravité ou du peu d'intensité d'une encéphalite récente avec caillot par la gravité ou par le peu d'intensité des phénomènes fonctionnels extérieurs : cette manière de procéder conduit assez près du but qu'on se propose d'atteindre, car il est de fait qu'il existe presque toujours une sorte de corrélation entre l'expression des symptômes et ces conditions des emplacements malades, mais on ne doit pas être surpris, d'un autre côté, si on se trouve entièrement déçu quelquefois dans des craintes ou des espérances qu'on avait cependant crues d'abord suffisamment fondées.

Personne n'a été tenté de nier la gravité de certaines encépha-

550 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récemr.

lites locales aiguës avec caillot. Cette gravité devient surtout frappante lorsque cette maladie envahit le cervelet, la protubéranee annulaire, lorsque le sang extravasé tend à faire irruption dans de grands espaces, tels que les centres ovales de Vieussens, à faire irruption dans les cavités ventriculaires, à pénétrer jusque dans les cavités arachnoîdiennes à travers des déchirures de la pie-mère; mais les hémorrhagies lenticulaires, les épanchements d*un moyen volume se résolvent parfois d une manière assez franche ; par nulheur, les sujets qui sur\îvent à ces phlegmasies ne recouvrent pas toujours rentière liberté de leurs membres ni l'entier rétablissement de leurs facultés mentales ; enfin, ils sont en butte aux rechuies , exposés souvent à des phlegmasies locales sans caillot, mais avec ramollissement de la substance nerveuse, phlegmasies pour le moins aussi redoutables que les épanchements sanguins : toutes ces considérations ajoutées à celles qui précédent tendent i justifier Topinion des médecins qui regardent l'apoplexie considérée d'une manière générale comme une affection d'un caractère sérieux.

On peut résumer de la manière suivante tout ce paragraphe:

i^ L'apoplexie avec caillot, l'hémorrhagie cérébrale interstitielle se forme sous l'influence des mêmes causes vitales que toutes les encéphalites, et elle doit être considérée comme une encéphalite locale aiguë avec caillot sanguin.

2* Elle ressemble presque en tout à l'encéphalite locale aigué sans caillot, ou au ramollissement cérébral local.

3" Elle en diffère surtout parce que, lorsqu'elle se forme, les capillaires déchirés versent dans la substance nerveuse du sang en quantité variable et non simplement du plasma.

4** Elle peut prendre naissance, soit dans un emplacement déjà ramom et affecté d'une encéphalite locale où on né voyait point d'abord de caillot, soit dans un emplacement resté jusque-là vierge de toute phlegmasie.

5* Dans les épanchements de la première catégorie qui entraînent une mort subite, on trouve dans le foyer ramolli les éléments granuleux de l'inflammation en abondance, tandis qu'ils manquent dans le caillot récemment coagulé.

0° Dans les épanchements qui se forment, si on peut le dire, dans un siège vierge de tout travail inflammatoire antérieur, c'est-à-dire

Dli: L ENGÊPflALITE LOCALE AIGDE Af BG CAILLOTS 8Ar(GUiN6. 55i

lendantle commencement de la période congestive, il n'existe dans e foyer, tout de suite après la rupture, aucun élément grenu ni Ions le milieu déchiré ni dans le sang.

7* Les foyers hémorrhagiques datant de sept ou huit jours res- (emblent presque en tout aux foyers du ramollissement sans caillot; la ne s'en distinguent guère que par le tolume des caillots qui s'y roufent contenus.

9" Il n'est pas nécessaire pour qu'un foyer hémorrhagique puisse e former dans le cerveau que la substance nerveuse ait toujours Mmnencé par être ramollie, mais il arrive quelquefois, en réalité , u'dle est déjà afTectée au moment où l'épanchement apparaît d'un amollissement local plus ou moins prononcé.

0* I^a diminution de consistance de l'élément nen'eux, tout de aile après la formation d'un épanchement de la période congesive, tient uniquement à la présence des liquides séreux et fibrieux dans cet élément, car il ne contient pas encore de cellules irenues, et n'est point encore à beaucoup près réduit tout à fait en étritus.

i(f Le ramollissement qui survient au bout de quelques jours, partir du moment où le caillot s'est constitué, dans les emplacelents pénétrés par une certaine quantité de liquides fibrineux, ne ent pas uniquement à la présence de ces liquides, il tient encore la présence des produits granuleux dont les foyers fourmillent, l ft la disgrégation qui s'est opérée dans la continuité des fibres erveuses réduites maintenant en parcelles.

Il"" L'analyse microscopique d'un foyer d'encéphalite locale avec lillot doit porter sur le caillot lui-même, sur les cellules qui ont u s'y former, sur les parois du foyer, sur les éléments du sang, ir les cellules de nouvelle formation qui ont pu s'y manifester, ir les conditions des capillaires, sur les conditions des fibres ner- Hises, sur la circonscription des emplacements malades.

i2* Les encéphalites locales aiguës avec caillot peuvent se forter dans presque toutes les régions de l'organe encéphalique ; les sont plus fréquentes dans les régions des corps striés et des mches optiques que partout ailleurs.

13* Elles peuvent varier quant à retendue de leurs emplaceicnts, quant à la quantité de sang qu'elles font sortir des vaisîaux. Elles peuvent être représentées, sur un même individu, par

552 DE l'hÉIIOBBHAGIE ËNGblUAUQUE LOCALE AtaBin.

un seul foyer morbide, par un certain nombre de foyers distibcb diversement localisés , soit dans le même hémisphère cërâtnl, soit dans les deux côtés du cerveau, soit dans le cerveau, le cetvelet, la protubérance annulaire, la moelle allongée, etc.

14'' Elles sont surtout le partage des sujets qui arrivent à mquante ans, à soixante ans, à soixante-dix ans, et qui sont sur le déclin de l'âge ; elles atteignent aussi les enfants, les adultes, les hommes formés, mais plus rarement que les vieillards.

iS" Elles sont représentées à Textérieur par des lésions fonetionnelles souvent graves. La sensibilité, Tintelligence et le mou» vement, dont elles intéressent les instruments, ressentent aussitM l'influence de leur action sur l'élément nerveux.

IB"" Elles émoussent ou tuent la sensibilité, excitent le délire, émoussent Tintelligence ou la rendent impuissante, frappent ks muscles de paralysie.

l?"" Cette paralysie existe toujours du côté opposé au si^da foyer, lorsque ce foyer est unique ; elle porte ordinairement sur tout un côté du corps et constitue l'hémiplégie.

IS"" Elle est quelquefois limitée à un bras, à une jambe; elle peut être complète ou incomplète dans toute la moitié du corps où elle se montre, dans le seul membre qu'elle a atteint.

19*" Elle survient souvent d'une manière brusque dans ks hémorrhagies qui se forment pendant la période congestive de rinflammation locale, mais elle peut même dans ce cas être annoncée par des prodromes.

20* Elle est souvent précédée de fourmillements des membres et d'un affaiblissement de leurs muscles, lorsqu'elle doit se manifester sur un sujet qui est déjà atteint d'un commencement de ramollissement ou de phlegmasie locale qui n'avait encore fourni que des extravasations de plasma.

21"* La marche de l'encéphalite locale avec caillot est subordonnée k rimportance des changements qui s'eflectuent au sein des foyers inflammatoires quelques jours après la formation des dépôts sanguins.

22^* Cette marche est rétrograde lorsque les éléments fibriaeni tendent à s'épuiser vite en se laissant transformer, soit en ( " ' grenues, soit en fausse membrane capsulaire et que T^ veux ne tend pas à se désagréger proii

DB L*ENC6pHAUT£ LOCALE AIGUS AVEC GAILLOTO SANGOUIS. 553

Sô"" Elle est défavorable lorsqu'il survient dans les capillaires du foyer de nouvelles congestions, que ces vaisseaux en viennent à ▼erser, soit du plasma, soit de nouvelles quantités de sang dans les milieux malades, que les infiltrations vont en s'étendant au loin et que la disgrégation des fibres cérébrales finit par s'accomplir dans une vaste étendue.

24^ Le ramollissement qui gagne de plus en plus du terrain, dans les cas où la phlegmasie localisée suit une pareille marche, ne constitue aucunement une maladie à part : c'est un simple épisode, une simple recrudescence de la phlegmasie déjà préexistante.

25^ La marche défavorable que suit dans plus d'un cas l'encéphalite avec caillot tient aussi quelquefois à la formation d'un épanchement sanguin nouveau provenant d'une nouvelle déchirure de quelques-uns des capillaires congestionnés : toutes ces éventualités doivent être prévues lorsqu'on raisonne sur le prognostic à porter dans la plupart des cas d'encéphalites locales aiguës avec caillot.

SG"" On ne peut pas rattacher avec fondement jusqu'ici la paralysie d'un bras, d'une jambe, d'un muscle isolé à un foyer siégeant dans un emplacement déterminé de la masse encépha* Uque.

2V On n'est pas fondé à affirmer qu'un foyer hémorrhagique récent dont on vient de déterminer le siège, sur le cadavre, aura produit la pai^alysie du bras, par exemple, à l'exclusion de la paralysie de la jambe, ou la paralysie, soit de la jambe, soit du pharynx, soit de l'œsophage, en épargnant l'action du bras, les mouvements de la langue par exemple.

38'' Presque toutes les comparaisons que nous avons établies jusqu'ici entre des foyers hémorrhagiques auxquels nous croyons pouvoir fixer le même siège sont fautives; on n'a réellement connu jusqu'ici que la circonscription apparente des foyers qu'on a mis sur la même ligne.

29* Les foyers d'encéphalites avec caillot qui occupent des emplacements considérables ou dans le cervelet ou dans la protubérance annulaire , ceux qui ont envahi de grands emplacements au sein d'un hémisphère cérébral, entraînent presque toujours une mort prompte, si ce n'est presque immédiate.

554 Bt l'hêmorrhagie etigêphauque locale récbste.

Sœ Ceux où il se forme de larges infiltrations oonsècatîves de plasma, de sang, où les produits granuleux ne fmisaeflt pa9 de r^ commencer à s'organiser, où la disgrégation de h&lément nerreux va d'un jour à l'autre en augmentant, entraînent souvent la mort do quinzième au trentième jour.

31* Beaucoup de foyers peuvent néanmoins être débarrassés de la fibrine qui s'y trouve déposée, soit à Tétat de caillot, soit à Vétat d'infiltration et être convertis en cicatrices.

52<> Pour qu'un foyer cesse de constituer un état pathologique aigu, il faut que la rougeur des capillaires et l'émission du plasn» cessent* que la fibrine déjà extravasëe soit convertie ou en ceUules grenues et autres produits granuleux ; ou en un kyste de nature celluleuse abondamment entouré de ces mêmes produits gramh leux, globules moléculaires ou cellules agminées.

33" La pereistance de Tétat congestif dans un foyer hémorrhagique peut contribuer à lui imprimer des reflets rouges ou rougcâtres, mais les variations de couleur qui s'observent dans les foyers inflammatoires avec caillot, au fur et à mesure qu*ilsvieiK lissent, tiennent en général aux changements de nuances que sidût l'hématosine; les teintes de colorations ne pouvaient donc pas offrir une base solide aux raisonnements qu'on invoquait pour soutenir que les foyers hémorrhagiques devaient être ou ne devaient pas être de nature inflammatoire.

34" Pour qu'un emplacement envahi par une encéphalite locale avec caillot puisse se tarir, se cicatriser, il doit passer à l'état chronique, et, dans ces conditions, il mérite de devenir le sujet de nouvelles éludes .

35* L'encéphalite locale avec caillot doit être classée parmi les maladies à caractère grave. Lorsqu'elle épargne la vie, les fibres cérébrales, les éléments nerveux qu'elle a disgrégés, détruits, Be se régénèrent pas, ne sont qu'incomplètement suppléés dans leur action, et les individus qui ont survécu à ces inflammations courent risque de vivre à moitié hémiplégiques et dans les conditions de l'enfance : on note des exceptions à cette règle ; elles ont lieu dans les encéphalites avec caillot à circonscription restreinte.

oG" Les amas de globules sanguins, la fibrine morte qui se trouve emprisonnés dans l'a cavité des kystes apoplectiques, la présence de ces mômes kystes , celle des produits granuleux qui

7 8TADB NON A16D DE l'eNCÉPHAUTB LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 555

lisonnent pendant des années entières dans les foyers d'encéphate avec caillot en voie de guérison, rendent les rechutes fré- Dentés; ces espèces d'épines, comme on le dit quelquefois dans le ngage de l'école, tendent sans cesse à réagir sur les capillaires i'elles irritent et à y faire surgir de nouvelles congestions. 37''Ces cotigestions entraînent alors, soit des extravàsations de [asma, soit de nouvelles extravàsations sanguines, et sont consélemment suivies, soit de nouveaux ramollissements, soit de nou- MiQX épanchements avec caillot : voilà ce qui fait qu'un apoplec- {ue guéri doit toujours être sur le qui-vive. SS"" Le traitement de l'encéphalite locale aiguë avec caillot doit re antiphlogistique : il cessera d'être actif pendant la période de ansformation granuleuse lorsqu'on n'aura plus à craindre de >uveaux mouvements fluxionnaires dans les capillaires du foyer, ais il convient en général d'insister longtemps sur l'emploi des lignées.