DE L EEIGÉPHAUTE LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SAKGDIKS

nements que la réflexion fit bientôt éclore achevèrent de les ébranler sérieusement.

On constata d'abord que la diminution de consistance parfois à peine sensible du tissu nerveux qui accompagne certaines hémorrhagies interstitielles devenues immédiatement mortelles ne pouvait pas être rigoureusement comparée à F état pathologique qui constitue la véritable disgrégation, le véritable ramollissement de la substance encéphalique.

On fit remarquer ensuite que la concomitance d'un ramollissement el d'une hémorrhagie dans les centres nerveux intra-cr&niens n'impliquait point d'une manière nécessaire l'ordre de formation que leur assignait M. Rocheux.

On s'appliqua à établir enfin qu'il était des circonstances où rhëmorrhagie pouvait avoir pris naissance la première, des cas où l'on n'avait pas de motifs pour penser qu'elle avait été précédée plutôt que suivie par le ramollissement : ces raisons, ces arguments, firent qu'on cessa de lier d'une manière nécessaire la manifestation des hémorrhagies encéphaliques à Texistence d*un ramollissement préalable constant.

Aujourd'hui on parvient très-rapidement à se convaincre que les foyers de ramollissement qui entourent certains foyers hémorrhagiques de l'encéphale appartiennent réellement à une date plus ancienne que les produits de la grosse exlravasation sanguine, mais on s'assure tout aussi facilement que le plus grand nombre de ces ramollissements n'a point préexisté à Thémorrhagie, qu'ils en sont même des résultats et des conséquences inévitables. Toutefois, dans les cas de la seconde catégorie comme dans ceux de la première, Textravasation des liquides contenus dans les capillaires, qui ont fini par se laisser briser, a dû être précédée d'un état de turgescence inflammatoire de ces mêmes petits conduits.

M. le professeur Cruveilhier a exposé avec un talent remarquable les caractères qui rapprochent ou qui différencient les uns des autres les foyers de ramollissement apo[)lectique, qu'il appelle aussi foyers d'apoplexie capillaire, et les épanchemenis encéphaliques récents avec caillot: on s'étonne qu'il n'ait pas conclu, après avoir établi ce double parallèle, en disant que l'apoplexie capillaire avec ^sèment représentait une encéphalite locale avec extrava- 9;quantitë de plasma, tandis que les foyers à

538 lyE l'hésorbhagie e.xcêphauque locaus BÊcEirnE.

gros caillots représentaient des encéphalites à extravasations fibrino-sangulnes plus copieuses; mais il lui répugnafft' d'admettre que les capillaires de la substance nerveuse eussent dA passer par un état de congestion inflammatoire préalable dans les cas de jjrok' épanchements, comme dans ceux d'infiltration séro-fibrineusé snc ramollissement de l'élément nerveux.

Faut-il encore redire ce qui constitue les ramollissements hémorrhagipares de certains pathologistes? — II faut donner ce nom au ramollissements où la rougeur capillaire, Textravasation du plasma et les éléments granuleux existaient déjà depuis quelque temps, lorsque le gros caillot hémorrhagique est venu prendre domidie dans leur sein.

Faut-il répéter ce qui caractérise les foyers hémorrhagiques compliqués de inmoUissements consécutifs? — Ce sont les foyers sanguins qui se sont constitués dans leurs emplacements avant que ceux-ci fussent occupés par du plasma d'cxlravasation, occupés par des cellules granulées, puis qui ont admis plus tard ces ceDides dans leur sein, en se laissant envahir par le ramollissement.

On retiendra donc bien désormais qu'un ramollissement qui enfante une hémorrhagic, dans un emplacement de l'encéphale, représente une encéphalite locale dont le cours est traversé par une grosse hémorrhagie incidente.

On retiendra de même, je l'espère, qu'une hémorrhagie interstitielle qui enfante un ramollissement du ceneau est un épanchement formé de prime abord pendant la période fluxionnaire, et dont les liquides d'cxtravasation entraînent ensuite par leur pr6sence et par leurs mutations la disgrégation de Télément nerveux.

D'après quelques pathologistes , la formation des foyers de Thémorrhagie encéphalique serait très-souvent annnoncée par des symptômes avant-coureurs, tels que la turgescence de la face, des éblouissements de la vue, des bruits et des bourdonnements d'oreilles, des sensations de pesanteur et d'engourdissement dans un membre, dans tout un côté du corps, tels que l'embarras dans h prononciation et les conceptions de Tintelligence. M. Rochoox estime que les hémorrhagies dont nous parlons ne sont presque jamais annoncées par aucun phénomène précurseur. « Sur soixanteneuf apoplectiques, dit-il, dont j'ai recueilli les histoires, onze ont

DE l'eNCÉPILVUTE WCkLE AIGUË AVEC CAILLOTS SARGnNS. 539

teenté des symptômes précurseurs, el, parmi eux, dnq étaient hituellement sujets à des vertiges qui ne se sont pas sensiblemt augmentés au moment de l'attaque. Ainsi, pour être tout à t exact, il faut dire que six malades seulement ont éprouvé des nptômes précurseurs, ce qui réduit le nombre des individus icësdansce casa moins d'un dixième. Si l'on ajoute maintenant e l'on voit bien plus souvent ces symptômes paraître sans amer l'apoplexie que l'entraîner après eux, il sera facile d'apprécier valeur d'accidents qui manquent habituellement quand éclate le d dont ils devraient être les avant-coureurs et se montrent au atraire quand il n'éclate pas ^ . . »

Mais, pour rester tout à fait dans le vrai, on ne doit pas oublier Bsi que les pathologistes relèguent généralement parmi les cas ramolUsêemefU cérébral toutes les hémorrhagies qui sont prêtées, soit de fourmillements, soit de crampes, soit de vertiges, it d'embarras dans les idées, et que c'est en grande partie pour la qu'on ne voit que rarement figurer les symptômes avant-couirs dans leurs observations d'hémorrhagie cérébrale. An bout du compte, il faut reconnaître que toutes les encépha- 5S locales avec caillot peuvent être annoncées par des phéuobes cérébraux avant-coureurs ; que ces phénomènes sont moins quents dans les hémorrhagies formées au commencement de la riode fluxionnaire que dans celles qui prennent naissance au sein in foyer de ramollissement àëjk éiMi; qu'ils peuvent manquer

passer inaperçus dans les hémorrhagies cérébrales appartent à la période du ramollissement tout comme dans les hémoragies de la phase purement congestive. M. Durand-Fardel et

le professeur Andral ont cité, en effet, des observations qui ouvent que quelques ramollissements débutent d'une manière jt aussi brusque que beaucoup d'apoplexies avec caillot*, n est donc juste de convenir que l'apparition d'un certain nome de phénomènes précurseurs sur les individus menacés d'un rangement dans l'encéphale doit être tout simplement considérée mme le présage d'une encéphalite locale, accompagnée ou non ^mpagnée de caillots sanguins, el qu'elle n'exclut nullement la ssibililé d une hémorrhagie cérébrale interstitielle.

Rochoux, ouvrage déjà cité. Deuxième édit., p. 124. Dunnd-Fardcl, Traité du ramollissement du cerveau, Paris, 4S45.

540 DB L HÉSfOBBHAGIE E2IGÉPHAUQUE LOCALE RÉCBirB.

Presque tous les médecins accusent les caillots sanguins qui figurent au sein des foyers hémorrhagiques de Tencéphale de pioduire un certain degré d'irritation sur les capillaires interstitieb d'une manière purement consécutive et d*y faire naître l'état inflammatoire. Mais on oublie, en tenant un pareil langage, quel'inflammation devait s'y être fixée déjà avant la formation des caillots : c'est en vertu de son influence que le sang a été attiré vers ces capillaires et qu'il en est sorti sous forme d'extravasations. 11 est très-vraisemblable néanmoins que l'action du sang qui se trouve mis en contact avec les petits tubes vasculaires de la substance nerveuse lacérée, tout de suite après les accidents a/iopleetiqiiiiy contribue encore à aggraver leurs conditions inflammatoires et i propager l'inflammation dans leur voisinage. Ces suppositioiis sont même rendues plus que probables par la nature des phéno* mènes fonctionnels généraux qu'on voit presque constamment so^ venir chez beaucoup d'apoplectiques trois ou quatre jours après la manifestation de la paralysie locale ; tout le monde a dû ^ellla^ quer que c'est en effet vers cetle période de l'hémorrhagie qu'on a coutume de noter le cortège des symptômes qui caractérisent d'une manière plus évidente les recrudescences et les réactions inflammatoires. Donc on peut admettre que le travail phlegmasique a dû se raviver alors au sein des foyers morbides.

La présence ou l'absence d'un caillot de sang dans un foyer d'en> céphalite locale ne sont pas toujours aussi faciles à diagnostiquer avec certitude qu'on se le figure communément.

La manifestation des accidents sur lesquels on a coutume de se fonder pour diagnostiquer lexistence d'un caillot sanguin dans les centres nerveux encéphaliques suffit en réalité pour qu'on ne soit pas exposé à se tromper, dans le plus grand nombre des cas, en annonçant la présence d'un caillot sanguin dans un foyer inflammatoire; mais cette règle comporte plus d'une exception.

Une congestion cérébrale brusque, prédominant vers une w» tié de l'encéphale, peut donner lieu tout de suite à la mort en pio» duisant une hémiplégie; on sera déçu si on s'attend à trovfKWl foyer hémorrhagique dans le cerveau de odui qw t ^l/ifnmÊÊk^Èg^ sorte. ^ Il • «■ nâÉJÉ^iifc^miiaSi

Cette congestion peut ?^ ^ entraîner sa perte au;

DB l'bCCÉPHALITE LOCALE AlGUE AVEC CAILLOTS SANODIRS. 541

encore si on a diagnostiqué chez lui l'existence d'un caillot hëmorrfaagique, car il est vraisemblable qu'on rencontrera dans l'un de ses hémisphères cérébraux un foyer de ramollissement à l'état d'hépatisation.

Dans un troisième cas, on pourra avoir affaire à un sujet qui aura présenté pendant six jours, par exemple, les seuls symptômes d'un ramollissement cérébral local et qui aura succombé le septième jour dans un état carotique. On s'attendra à ne rencontrer chez lui qu'un foyer de ramollissement cérébral, et il pourra arriver par le fait qu'on rencontre un ramollissement et un caillot sanguin : le souvenir de ces cas exceptionnels devra suffire pour engager les médecins à garder une certaine réserve lorsqu'ils auront à se pi'ononcer sur l'existence ou la non-existence d'un foyer apo- [declique dans l'appareil nerveux encéphalique.

. On admet encore assez généralement que la marche de l'hémorrhagie cérébrale interstitielle ne ressemble point à celle du ramollissement aigu ou de lencéphalile aiguë locale avec simple extravalatîon de plasma; on assure même souvent que ces deux affections mit très-disposées à suivre une marche tout à fait inverse. Cela poQira paraître vrai lorsque l'on comparera une hémorrhagie surleoue brusquement et tendant à se résorber promptement, à un byer de ramollissement formé avec lenteur et tendant à s'aggraver l'une manière prompte. Mais il n'en sera plus ainsi quand on aura iffidre à un foyer de ramollissement qui aura commencé par une rkdente congestion à forme apoplectique et qui aura présenté ensuite un temps d'arrêt dans son évolution ; il n'en sera plus ainsi BDOCNre dans les hémorrhagies précédées de fourmillements dans m oMé du corps ou dans un membre : on peut donc être très-embarrassé quelquefois, même après sept ou huit jours d'une obserlation attentive, pour décider si un cas de paralysie qu'on a sous les yeux est la conséquence d'une encéphalite locale avec extravasation d'un caillot sanguin ou avec une simple extravasation de plasma, mais il nous semble qu'on attache d'habitude beaucoup trop d'importance à trancher cette double question de diagnostic fiffêrentiel.

Morgagni inclinait à croire que l'encéphalite locale avec caillot levait être plus fréquente dans l'hémisphère droit que dans Thégauche du cerveau : l'observation n'a pas donné sa sanc-

542 DE l'hémorrbàgie encéphalique locale RttBm.

tion à cette supposition K L'anatomiste que nous venons de dter avait été frappé de la grande firéquence des cas d'hémorrhagie siëgéant, soit dans les corps striés, soit dans les couches optiques, soit dans le voisinage de ces deux emplacements. L'expérience a démontré de la manière la plus évidente que Tenoëphalite avec caillot tend en cflet à se former de préférence et dans les corps striés et les couches optiques réunis, et dans les corps striés seuls, et dans les couches optiques considérées isolément.

Sur soixante-dix faits d encéphalite avec caillot qui se trouvent rapprochés dans deux tableaux publiés par M. Rochoux, et consignés dans son ouvrage sur l'apoplexie, les foyers morbides se troavent siéger quarante-trois fois dans les corps striés et de quatre à cinq fois dans les couches optiques \

D'après un autre relevé publié par M. Andral', sur trois cent quatre-vingt-six cas d'hémorrhagie encéphalique, les foyers oocapés par le produit de l'extravasation sanguine siègent deux cent deux fois en même temps dans la partie des hémisphères oërébrwx qui se trouve située au niveau des corps striés et des couches optiques.

Hs siègent soixante et une fois dans les corps striés seuls, trentecinq fois dans les seules couches optiques, vingt-sept fois dans h portion des hémisphères cérébraux qui se trouve placée au-dessus des centres ovales de Vieussens.

Les cas d'hémorrhagie du cervelet sont représentés par le nombre vingt-deux dans le relevé que nous venons de citer, ceux du mésocéphale sont représentés par le chiffre neuf seulement.

L'espèce de prédilection que l'encéphalite avec caillot manifeiie d'une manière si constante pour la région des corps striés et poor celle des couches optiques, doit surtout tenir, comme l'avait d<ji pressenti Morgagni, à l'abondance, à l'ampleur et au mode de if partition des capillaires sanguins qui se distribuent à la substance nerveuse de ces emplacements, où le ramollissement vient figurer aussi, d'après les chiflres publiés par Lallemand, treize fois sur qoirante-six cas de cette dernière maladie \

' Morgagni. De iedibuê et caueU morbontm. LeUreni, art. 18, in^, p 58. ■ Rochoui, ouvrage cité. Deuxième édil., i^gea 377, 378.

* kïiàn\, Précis d^anatotnie pathologique, Taris, 1829, t. II.

• Lallemand, Becherehei mr F encéphale, tome I, p. «15.

DE L'eKCÉPHAUT£ LOCALE AIGLE AVEC CAILLOTS SAKGUIKS. 543

U nous suffira de rappeler ici que l'espèce de loi de croisement que la nature a établie entre le siège des affections locales des centres nerveux encéphaliques el le siège des paralysies musculaires auxquelles elles ont presque toujours coutume de donner lieu ne comporte jamais moins d'exceptions que dans Tencèphalite locale avec caillot, car cette vérité est devenue depuis longtemps patente pour tout le monde ; mais on n'est pas aussi bien fondé à soutenir, comme l'ont fait quelques savants de notre époque, que la localisation des foyers hémorrhagiques dans certaines régions déterminées de la masse encéphalique, telles que les corps striés, les couches optiques, les lobules antérieurs du cerveau, etc., se trahit à Textérieur par des lésions fonctionnelles spéciales.

M. Rocheux proteste contre l'opinion de ceux qui prétendent que la lésion du corps strié doit produire la paralysie de la jambe située du cAté opposé à celte lésion; contre lopinion qui prétend quà la lésion de la couche optique doit correspondre la paralysie du bras, et que l'hémiplégie doit suivre la localisation d'un double foyer morbide dans les deux emplacements que nous venons de citer. Ce rapport séméiologique est si loin d'être vrai, dit-il, qu'il arrive tous les jours d'observer rhémiplégie ou bien seulement la paralysie d'un bras ou d'une jambe dans les cas où ni le corps strié ni la couche optique ne sont affectés, tandis qu'une hémorrhagie de l'un ou de l'autre de ces deux organes peut, suivant sa quantité ou d'autres conditions qui nous échappent, déterminer tantôt la paralysie du membre supérieur, tantôt celle du membre inférieur, tantôt même une hémiplégie ^

On lit dans la Clinique de M. Andral :a Dans ces derniers temps quelques faits ont été publiés dans le but de prouver que la paralysie des membres thoraciques dépend d'une lésion bornée aux couches optiques ou à la masse nerveuse située à leur niveau et derrière elles, et que la paralysie des membres abdominaux dépend d'une lésion des corps striés ou de la masse nerveuse située à leur niveau ou au-devant d'eux. Pour déterminer l'exactitude de cette opinion, nous avons aussi, nous, interrogé les faits. Or, en ne prenant que ceux dans lesquels la lésion était parfaitement limitée, nous en avons trouvé soixante-quinze dans lesquels cette lésion

* Rocbouz, ouvrage cUé, Deuxième édiL, pag. 387.

544 DE l'hêhobbhagie eucéphauque locale RfiCBimB.

(hémorrhagie ou autre) était assez exactement circonscrite pour qu'ils pussent servir à la solution de la question qui nous oocope.

ce Sur ces soixante-quinze cas, nous en avons compte qnannle dans lesquels les deux membres d'un côlé étaient à la fois paral]^' ses. Sur ces quarante cas, il y en avait vingt et un dans lesquels fl n'y avait de lésés que le lobule antérieur ou le corps strié; il yen avait dix-neuf dans lesquels la lésion avait pour siège le liÂuk postérieur ou la couche optique.

a Sur ces mêmes soixante-quinze cas, nous en avons trouvé vingttrois dans lesquels la paralysie était bornée au seul membre tboracique, dont onze avec lésion du corps striéou du lobule antérieur; dix avec la lésion de la couche optique ou du lobule postérieur; deux avec lésion du lobule moyen.

« Enfin, sur ces soixante-quinze mêmes cas, nous en avons trouvé douze autres dans lesquels la paralysie était bornée au seul membre abdominal, dont dix avec lésion du corps strié ou do kMe antérieur, et deux avec lésion de la couche optique ou du lobide postérieur.

« De ces faits comment ne pas conclure que dans l'état actuel de la science on ne peut encore assigner dans le cerveau un »ége distinct aux mouvements des membres supérieur et inférieur? Sans doute ce siège distinct existe, puisque chacun de ces meobrcs peut se paralyser isolément; mais nous ne le connaisons pas encore*. »

Le résultat de toutes nos observations est conforme à celui qui vient d'être énoncé par M. Ândral ; nous adoptons aussi les réflexions qu'il émet en dernier lieu, en ajoutant qu'elles s'appli* quent à Faction de chaque muscle ; nous répétons enfin que tous nos termes de comparaison, quand il s'agit d'encéphalites local» avec caillot, sont fautirs, attendu que nous ne connaissons jusqalci que la circonscription apparente des foyers morbides que nous comparons les uns aux autres.

Depuis le commencement de ce siècle, beaucoup d'anatomo-patliologistes, guidés par les recherches de Wepfer et de Horgagni, ont pour ainsi dire rivalisé de zèle pour parvenir à déterminer le mode de formation des espèces de kystes qui ne manquent presque

* Andral. Clinique médicale. Quatrième édit., tomtV, page 545.