DES FOYERS HÉHORBHAGIQUES NON RÉCENTS

d'encéphalite locale avec caillot, mais celle disparition est rarement complète, suivant toutes les probabilités, car on retrmm presque toujours au bout de cinq, de sept et même de dix ans, un certain nombre d'éléments grenus au sein des foyers qu'on suppose avoir été occupés anciennement par des caillots sanguins : ces produits y vivent dans une sorte d*état de parasitisme qui est presque sans danger pour Vindividu lorsque leur nombre est très-limité ; il n*en est pas ainsi vraisemblablement lorsqu'ils continuent à fourmiller, pour ainsi dire, dans la substance grise ou blanche de Tencéphale, car on a des raisons pour supposer qu'ils ne sont pas toujours étrangers aloi^ à la fréquence des retours congestifs qui assaillent si souvent les anciens apoplectiques.

Finalement, on est fondé à dire qu'un foyer d'encéphalite avec caillot est en pleine voie de guérison lorsqu'il ne contient plus de capillaires congestionnés, plus de fibrine liquide, et que tous les produits fibrineux, y compris la fibrine des caillots sanguins, ont été convertis soit en cellules grenues, soit en tissu cellulaire: à dire que sa guérison est plus avancée encore lorsque le tissu cellulaire de nouvelle formation qui s'y trouve contenu a acquis un cettain degré de consistance et qu'il ne reste plus dans le milieu antrefois entlammé que quelques rares débris de cellules granuleuses mêlés à des restes d'hémato-cristalline et à des globules sanguins atrophiés. La guérison parachevée de ces milieux comporte vraisemblablement la disparition de tous les produits étrangers qui étaient venus figurer accidentellement au sein de la substance nerveuse encéphalique, en faisant une exception toutefois pour le tissu cellulaire de nouvelle formation qui y a pris naissance.

Les kystes apoplectiques nantis de vaisseaux jouissent d'une ci^ culation qui leur est propre; ils peuvent se nourrir à la manière des autres tissus qui reçoivent du sang d'une manière directe. Les kystes dénués de vaisseaux se nourrissent vraisemblablement, ainsi que les enveloppes des cellules grenues, par la voie de l'endosmose.

Les anciens foyers apoplectiques qui se distinguent par un aspect luisant, qui crient pour ainsi dire sous le tranchant dn i pel, lorsqu'on cherche à les disséquer, contiennent des de tissu fibreux : j'en ai vu qui contenaient des fm saline et quelquefois de vrais ostéides; tlMÔSV

DU STADE non AIGU DE l'eNGÉPHAUTE LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUIffg. 581

genre, c est du tissu cellulaire accidentel qui sert de matrice à ces produits pathologiques.

On rencontre des foyers d'encéphalite avec caillot en voie de guérison : dans les corps striés, dans les couches optiques, dans les régions qui conPinent à ces deux renflements ; on en rencontre dans les dillëi^nts lobules du cerveau, dans l'épaisseur des circonvolutions cérébrales, dans les deux moitiés du cervelet, dans l'épaisseur de la protubérance annulaire et même jusque dans Tépuisseur de la moelle allongée : il est donc bien avéré que le séjour prolongé de petits dépôts sanguins, même dans des régions trèsimportantes à la vie organique, n'exclut point absolument la continuation des phénomènes indispensables à la conservation des individus.

On peut se faire une idée de la gravité des mutilations que les centres nerveux encéphaliques ont quelquefois à supporter, par l'ampleur que présentent certains foyers d'encéphalite avec caillots cicatrisés; il est de toute évidence que, dans les cas par exemple où il existe au sein des hémisphères cérébraux une vaste caverne ou plusieurs espaces caverneux, des portions considérables de substance nerveuse ont dû être éliminées, et que c'est la destruction de ces éléments qui a dû rendre impossible le rétablissement de fonctions de première importance, mais néanmoins les malades n'ont pas été atteints dans leur existence.

11 est rationnel d'admettre que les mutilations de l'élément nerveux ont été peu considérables dans les cas où le rétablissement des fonctions encéphaliques suit de près la cicatrisation d'un foyer inflammatoire avec caillot; cette supposition parait d'autant mieux fondée que, dans quelques cas d'hémorriiagies cérébrales récentes, les fibres nerveuses paraissent écartées les unes des autres plutôt que rompues dans le voisinage des caillots sanguins.

11 est à peine besoin de dire que la réunion des phénomènes encéphaliques qui permettent de soupçonner la persistance d'un ancien foyer d'encéphalite avec reste de caillot, sur un individu qui se présente à notre exploration pour la première fois, a beaucoup de points de ressemblance avec la réunion de symptômes qui annonce habituellement l'existence d'un épanchement récent au sein des centres nerveux intra-cràniens.

I..es individus qui portent dans une région limitée do la masse Cauru, n. 36

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encéphalique un ancien foyer d'épanchement sanguin non encore entièrement cicatrisé ont souvent les conceptions intellectuelles bornées, leur mémoire est infidèle, ils ne peuvent pas trouver certaines expressions et pleurent facilement en s' apitoyant sur euxmêmes.

Us articulent souvent mal les sons, employant un mot pour un autre. Ils ont la commissure labiale déviée, une joue flasque, une joue qui grimace lorsqu'ils ouvrent la bouche pour rire ou pour parler.

Ils ont un côté du corps plus faible que l'autre, un bras ou une jambe dont ils se servent plus ou moins difficilement ; plusieurs d'entre eux ne marchent qu'à l'aide de béquilles ou même sont condamnés à ne pas marcher du tout.

La sensibilité tactile est souvent émoussëe et la calorification moins active dans les membres qui sont restés en tout ou en partie paralysés ; ces membres s'enflent et s'infiltrent facilement de sérosité vers la fin de chaque journée.

Us sont quelquefois rétractés, repliés sur eux-mêmes et douloureux lorsqu'on fait quelque eflbrt pour les étendre : ils sont quelquefois le siège de fourmillements spontanés, de sensations de froid, de chaud, d'engourdissements plus ou moins persistants.

On inclinera surtout à penser que le foyer morbide qui cause la persistance des accidents que nous venons de retracer a dû contenir autrefois un caillot sanguin lorsqu'on nous donnera l'assurance que la gêne de la parole, que l'hémiplégie, que la paralysie dont il reste encore des vestiges dans un côté du corps, dans un bras, dans une jambe, ont apparu autrefois dans ces parties d'une manière subite; mais on ne perdra pas de vue, en même temps, que l'encéphalite locale sans caillot commence parfois aussi de cette dernière manière ; on fera donc bien de se borner à n'émettre, même dans les cas de cette catégorie, qu'un diagnostic probable.

On devra hésiter bien davantage encore à diagnostiquer le tence de foyers hémorrhagiques anciens dans l'une et Ta tié de l'encéphale lorsqu'on se trouvera en présenotfjj présenteront des signes de paralysie mo membres, et sur lesquels on n'aura <^ incomplets ou douteux. U est èvide

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phalite diffuse arrivée à sa dernière période d'intensité pourrait donner lieu à une paralysie double tout aussi bien que de vieux foyers hémorrhagiques siégeant de chaque côté de la ligne médiane. La persistance de deux vieux Toyers de ramollissement dont les sièges seraient placés de la même manière serait suivie aussi d'une paralysie des quatre membres : il faudrait donc encore dans te cas que nous venons de supposer se contenter de produire un diagnostic conditionnel.

La marche d'une double encéphalite avec caillot diffère ordinairement beaucoup à son début de celle d'une périoncéphalile chronique diffuse commençante; la connaissance de la marche que la paralysie a été à même de suivre dans les cas de phlegmasie encéphalique douteux pourra donc jeter quelque jour sur le diagnostic.

Il y a tout à parier qu'on a sous les yeux un malade parvenu à la dernière phase de la périencéphalite chronique diffuse lorsqu'on a pu acquérir la certitude que la lésion des mouvements a d*abord débuté chez cet individu par un simple embarras de la parole accompagné de symptômes d'affaiblissement des quati'e membres, mais surtout des membres pelviens, que ce commencement de paralysie générale est resté longtemps slationnaire, qu'il a fini par augmenter d une manière progressive, et que ce n'est qu'à la longue que la station debout et la démarche ont fini par devenir absolument impossibles, tandis que les deux bras ont pu continuera exécuter quelques mouvements restreints.

Il est probable, au contraire, que le sujet auquel on a maintenant affaire a été atteint dès le principe d'une double encéphalite avec caillot, lorsqu'on atteste que la paralysie dont ses quati'e membres ont été affectés les a envahis tout d'abord d'une manière brusque pendant une attaque à forme comateuse; lorsqu'on affirme que cette paralysie s'est ensuite maintenue pendant plusieui*8 semaines à un degré d'intensité très-marqué ; que l'invasion de tous ces accidents a causé des troubles profonds dans Tètat fonctionnel général et que ce n'est que peu à peu que les mouvements Mil d'an bras, soit d'une jambe, soit d'un côté tout entier, soit des |»do.oorps, ont commencé à se montrer un peu moins dif- ^* t le premier septénaire de la maladie; mais on iQDre à l'état de la face, des commissures la- Qsorielles, aux fonctions de Tintelligence,

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une multitude d'autres considérations qui pourront servir à éclairer aussi le diagnostic différentiel tant des encéphaliques chroniques doubles avec caillot que des périencéphalites chroniques arrivées à la période des escarres.

Il arrive de temps en temps que les conditions favorables où se trouvent les sujets atteints d'anciennes encéphalites avec caillot en voie de cicatrisation se démentent tout à coup d'une manière plus ou moins inquiétante.

Lorsque les changements qu on est à même de noter dans les phénomènes extérieurs se traduisent simplement par des vertiges, par un surcroit de gène dans la parole, par une certaine difficulté à remuer les membres anciennement paralysés, et que tous ces accidents se dissipent ensuite d une manièixs rapide et franche, od est fondé à penser qu'ils ont dû être le résultat d'un simple état de congestion des capillaires répartis dans l'ancien foyer morbide, et que ce mouvement fluxionnairc ne devra être que passager.

Dans les cas où l'embarras de la parole tendrait à persister et à augmenter, où la paralysie des membres ne céderait nullement i l'application des premiers moyens de traitement, où les facultés de l'intelligence tendraient à devenir de plus en plus obtuses, on serait fondé à craindre au contraire que les capillaires n'eussent versé de nouveau ou une certaine quantité de sang ou une certaine quantité de plasma dans les emplacements autrefois envahis par Tinflammation. On ne pourrait plus conserver de doutes à cet égard si les membres paralysés devenaient le siège de sensations de fourmillement, s'ils se rétractaient dans un sens ou dans un autre et si les sphincters de la vessie et de l'anus jusque-là épargnes ressentaient de leur côté l'influence d'un commencement de paralysie : ces recrudescences de la phlegmasie encéphalique sont généralement accompagnées de troubles dans Tétai fonctionnel général.

Les lésions du mouvement auxquelles pouirait donner lieu la formation d'un nouveau foyer d'encéphalite avec caillot au sein d'un hémisphère encéphalique, malade d'ancienne date, ne seraient pas différentes de celles qui correspondraient à l'extravasation d'une nouvelle quantité de sang dans la circonscription même d'un ancien foyer hémorrhagique. Lors donc que les symptômes d'hémiplégie augmentent tout d'un coup sur un apoplectique qui avait en partie recouvré l'usage de ses membres autrefois para-

DU STADE VOS AIGU DE l'eNCÉPHAUTE LOCALE AVEC CAILLOTS SAMGUII«S. 565

lysés, on est bien fondé à penser quune nouvelle quantité de sang a pa sortir des capillaires pour se répandre dans Tinterstice des fibres nerveuses ; mais on ne pourrait faire que des suppositions sur le siège probable de ce nouveau foyer de désordre.

La formation des foyers de ramollissement ou d'encéphalite sans caillot qui vient troubler quelquefois incidemment la cicatrisation des foyers hémorrhagiques anciens est souvent annoncée par la manifestation de phénomènes sensoriels douloureux dans les membres que la paralysie tendait à abandonner, lorsque ces foyers siègent dans la même moitié de Torgane encéphalique que Tancien épanchement; les choses se passent de même quand ce sont les alentours de Tancien foyer à caillot qui se ramollissent ; on note aussi alors une diminution graduelle dans le degré de force des membres dont les malades avaient déjà recommencé à se servir.

Quand c'est Thémisphère cérébral qui était resté sain jusque-là qui se trouve envahi sur un ancien apoplectique , soit par une nouvelle encéphalite avec caillot, soit par une encéphalite locale avec plasma, il va sans dire que la paralysie atteindra pour cette fois le c6tédu corps qui était resté jusqu'à ce moment libre de tous ses mouvements, tandis que le côté anciennement paralysé continuera à se maintenir dans les conditions où il se trouvait avant ce dernier accident.

La guèrison d'une encéphalite avec caillot est quelquefois traversée par Finvasion d'une périencéphalitechroniquedifTuse. Lorsqu'un malade est surpris par une pareille phlegmasie incidente, on peut en être averti par l'explosion du délire ambitieux, par l'explosion de la manie, par le développement graduel d'un affaiblissement musculaire général ; mais presque toujours, dans les cas de ce genre, le côté qui a été primitivement atteint d'hémiplégie continue jusqu'à la fln de la vie à se montrer encore plus faible que le côté qui avait été d'abord épargné par la paralysie. Presque toujours aussi ces complications ne sont reconnues qu'au moment où on ouvre les cadavres.

Les cicatrices celluleuses ou complètement consolidées ou en pleine voie de consolidation ne sont rien moins que rares, comme chacun sait, dans les centres nerveux encéphaliques des personnes avancées en âge. On sait aussi qu'on trouve communément chez elles deux, trois, jusqu'à cinq ou six cicatrices dans le même cer-

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veau. Tous ces anciens foyers morbides ont appartenu à des encéphalites locales ou avec caillot ou avec plasma : on ne peut pas invoquer de meilleures preuves que celles que nous venons de citer en faveur de la possibilité de guérison des anciens épanchements fibrineux.

En général, néanmoins, les individus qui portent dans rencëphale des traces d'anciens épanchements, surtouts ils ont été volumineui ou multiples, ne poussent pas leur carrière bien avant. Non-seulement ils sont exposés, comme nous l'avons vu, à de nouvelles encéphalites ou locales ou générales ; mais, comme ils conservent souvent aussi un reste de faiblesse musculaire, ils sont encore exposés â faire des chutes, à s'asphyxier en mangeant, à laisser aller leur urine goutte à goutte ou à n* uriner qu'à Taide du cathètérisme : la réunion de tous ces dangers ou de tous ces inconvénients ne peut rendre la plupart du temps leur existence que précaire.

On perd trop facilement de vue que les malades qoi ont éprouvé une violente attaque d'hémiplégie portent encore dans Tencèphale, même après un certain nombre de mois, des restes de caillot sanguin, des restes d'infiltration fibrineuse, de nombreux produits granuleux et celluleux non encore résorbés, des débris de fibres ou de corpuscules nerveux ; car tous ces malades ont besoin d'être encore ^umis alors, non-seulement à un traitement plus ou moins actif, mais surtout aux règles d'une hygiène des mieux combinées. Si on néglige de leur pratiquer des saignées, de leur appliquer des sangsues, soit à l'anus, soit à la nuque, de les purger énergiquement lorsqu'ils sont menacés de vertiges, qu'ik se plaignent de bruits d'oreille, presque toujours la cicatrisation des foyers dont on désire obtenir la guérison rétrograde, et leur étal se trouve aggravé. Si on ne les empêche pas de se livrer à leur appétit, de boire des liquides stimulants, de se livrer au coït, de faire des courses trop longues à pied ; presque toujours ils seron t assaillis par de nouvelles encéphalites, et les efforts de la médecine deviendront alors impuissants, même pour protéger leur existence.