SOIT DAMS LA SUBSTANCE NERVEUSE QUI EN DESSINAIT LES CONTOURS

DES ÉLÉMENTS FIBRINEUX UQUIDES.

Gbvt soRAHTB-MX-flinTiÉMB oBSERTATiov. — A qutrtiite ans, coup sur la tête; à cinquante ans, attaque de rhumatisnoe i droite, avec fourmiUemeut dans la main droite; k soixante-cinq ans, attaque d'apoplexie suivie d'afTaiblissement des deux jambes, de gêne de la parole, de paralysie plus prononcée à draiiet de symptômes de démence ; à ioixante-treise ans et demi, seconde attaque à forme apoplectique ; i soixante-qnatorse ans, troisième attaque suivie de délire ; pendant un an, sympl6mes de faiblesse ▼ers les quatre membres, mais plus marqués â droite, délire très-actif, abolition de rinlelligence; enfin période d'affaiblissement progressif et mort â soixanteHiuinxe ans im mois. — > Huii eopUés de dimensions considérables, en partie closes par des productions pseudo-membraneuses dans l'épaisseur de la substance cérébrale encore en partie ramollie, tant dans l'hémisphère cérébral gauche que dans le droit. — Recherches microscopiques.

M. Bertrand, propriétaire, âgé de soixante-quinze ans, est petit et sanguin ; il a vécu dans Faisance, ne s'est jamais livré à aucun écart de régime, à aucun genre d'excès, et ne possédait qu'une intelligence très-ordinaire.

Pendant toute sa jeunesse, il a été sujet à des saignements de nez abondants, qui ont fini par disparaître au fur et à mesure ^*ii a pris de nouvelles années. De tout temps, il s'est plaint de maux de tête qui ne Tempéchaient cependant pas de vaquer à ses

56^ DES FOYERS HÉMOIUlHAGIQtJES NON RÉCENTS.

occupations. A Tâge de cinquante ans, il a éprouvé, dans le côté droit du corps, une atteinte de rhumatisme douloureux, qui était accompagnée d'une sensation de fourmillemetH dans les doigts de la main droite.

A quarante ans, il avait reçu sur la télé une tuile assez lourde pour y faire une blessure très-marquée.

A soixante-cinq ans, à la suite de chagrins qui lui avaient été causés, tant par une maladie qui avait menacé la vie de sa femme que par une atteinte de folie qui avait troublé la raison de son fils, il a éprouvé une attaque à forme apoplectique de la plus haute gravité. A la suite de cet accident, son intelligence est restée trèsafîaiblie et sa parole très-embarrassée ; il ne marchait que lentement et avec peine ; son cAtë droit paraissait être plus faible que le gauche ; il soignait passablement encore sa personne, mais il n'était plus capable de surveiller ses intérêts et de diriger ses propres affaires.

A soixante-treize ans et demi, il a présenté de nouveau des symptômes d'apoplexie cérébrale et il est resté pendant quelque temps dans un état voisin du carus ; néanmoins il pouvait encore, pendant cette attaque, imprimer quelques mouvements à ses membres et donner des signes de sensibilité lorsqu'on agissait sur ses téguments : il s'est remis à marcher lorsqu'il a été rétabli de cette nouvelle secousse ; mais, à partir de ce moment, il a cessé d'avoir b conscience de ses besoins et il a cessé d'être propre.

A soixante-quatorze ans, troisième attaque d'apoplexie avec abolition de l'intelligence, de l'exercice musculaire et de la sensibiKié cutanée : M. Bertrand échappe encore au danger de ce nouvel assaut, mais bientôt il donne des signes d'aliénation mentale, et on est obligé de le faire admettre dans une maison de fous.

Pendant le cours de sa soixante-quinzième année, il est dans les conditions suivantes :

Il a le pouls régulier, la peau fraîche, le corps chargé d'embonpoint, la carnation d'un vieillard bien portant. Il mange avec avidité les aliments qu'on introduit dans sa bouche et n'est point astreint à rester couché. Ses garde-robes sont naturelles, toutes Ml fonctions organiques s'exécutent c>onvenablement.

11 voit à peine; il n'est pas sourd; il est sen" de la douleur physique

DU STADE KON AIGU DE L*ENCÉPHAL1TB LOCAUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. o69

U articule trës-difficilemcnt les sons ; il peut déplacer ses bras, se servir de ses deux mains pour saisir les objets ; il est incapable de s'habiller seul.

Il marche avec lenteur ; ses pieds effleurent le sol lorsqu'il tente de faire un trajet un peu long ; il marche moins difficilement lorsqu'on lui offre un point d'appui ; son côté droit parait plus affaibli encore que son côté gauche ; il salit son linge et ses vêtements lorsqu'on n'arrive pas à temps pour T empêcher de rendre ses déjections sous lui.

Il comprend à peine les questions qu'on est à même de lui faire et il ne reconnaît pas toujours la voix de sa femme; il est incapable d'associer des idées et n*a plus de mémoire.

Lorsqu'on l'abandonne à lui-même, il obéit à un délire trèsactif, car il lui arrive souvent de crier, de pleurer, de chanter, d'imiter le ramage des oiseaux, les cris des animaux, en accompagnant ces divers bruits de remarques, de pétulance, de satisfaction ou de colère : quelquefois il s'agite au point de troubler le repos de ceux qui l'entourent, de mettre ses vêtements en pièces et d'allonger ses bras comme s*il voulait frapper; il profère en même temps des menaces, des jurements, des injures, des invectives grossières : ces symptômes d'exaltation se manifestent tantôt pendant le jour, tantôt pendant les heures de nuit; ils sont plus violents dans certaines périodes sans qu'on puisse saisir les causes de ces variations.

Pendant le dernier mois de sa soixante-quinzième année, M. Bertrand n'a rien perdu de sa fraîcheur et de son obésité, mais il ne peut plus avaler que des aliments liquides; il se tient mal en équilibre sur ses jambes où il s'est formé plusieurs petits foyers de suppuration et on se décide à le tenir habituellement couché : ses forces achèvent de s'épuiser peu à peu, et il succombe à soixantequinze ans un mois. 11 a continué jusqu'à la mort à déplacer ses deux bras, à imiter avec véhémence le chant du coq et le grognement des pourceaux.

Autopsie cadavérique. — Le crâne est épais, lourd, friable. Toute

b foce interne de la voûte osseuse est entièrement soudée à la

Materne de la dure-mère cérébrale qui se déchire par larges

1 s'obstine à enlever la calotte osseuse qui recou-

570 DES F0TER8 HÊM0RRHA0IQUE8 I10H RÂCOm.

Il n'existe aucun produit morbide dans la double cavité de l'arachnoïde.

Hémisphère cérébral gauche. — La pie-mère' est lAche, beaucoup trop vaste pour se tendre sur la substance cérébrale.

Elle s*enlève facilement sur toute la région convexe des lirimles antérieur et moyen. Lorsqu'elle en a été séparée» on aperçoit sur le milieu de la face supérieure du lobule antérieur une large plaque pseudo-membraneuse mince et de couleur orangée» dont li circonférence est fixée à des restes de circonvolutions et qui repose comme une tente, par sa face inférieure, sur un vaste eoibncement creusé dans la substance blanche de ce lobule. On juge tout de suite, à l'aide d'un examen attentif, qu'une épaisseur considérable de substance grise et de substance blanche a été entièr^ ment détruite dans cet emplacement. Lorsqu'on a divisé Tespàoe de demi-capsule celluleuse dont il vient d'être parlé, on peutooBstater que le pourtour de l'enfoncement qu'elle semble destinée! protéger est formé par une substance nerveuse molle, humide, mêlée à un tissu cotonneux blanchâtre dont on distingue parGûiement les fils , lorsqu'on attaque cette substance avec de minces aiguilles.

Il existe sur la face supérieure du lobule moyen un vide en toat semblable à celui qui vient d'être décrit. La pellicule pseudo-membraneuse qui le limite du côté où reposait la pie-mère est presque transparente quoique jaunâtre; cette espèce d*érosion est bien moins étendue que la précédente, car elle n'offre guère que vingt millimètres de long sur seize millimètres de large.

Presque toute la partie postérieure du lobule postérieur gaudie se trouve remplacée maintenant par une sorte de vessie rem|^ de sérosité limpide. Les substances grise et blanche de cette région ont donc cessé d'exister, et on voit à leur place une fausse membrane capsulaire qui correspond d'un côté à la pie-mère, de l'autre à la membrane du ventricule épaissie : cette cavité a dû se former par le même mécanisme que la précédente, car elle correspond du côté de la scissure interlobulaire à un lit de substance cérébrale molle et chanvreuse.

Quand on coupe cet hémisphère cérébral par tranches, on juge qu'il contient três-peu de substance corticale, même dans les régions où il est le moins altéré ; loin des foyers morbides, la sub-

DU STADE KOM AIGU DE l'eKCÊPHAUTE LOCALE ATEC CAILLOTS 8AKGUINS. 571

stance blanche se montre encore ou trop molle ou trop ferme.

Hémisphère droit. — U est moins altéré que le gauche; il Test cependant à un très-haut degré. Dès qu'on a détaché la pie-mère, on distingue en effet au sein de six circonvolutions siégeant soit en avant, soit sur le lobule moyen, soit en arrière , des espèces de diambres creusées dans l'épaisseur de l'élément nerveux ; ces espaces caverneux sont clos par un opercule pseudo-membraneux dont la circonférence est attachée aux bords de chaque entonnoir; c'est-à-dire que toutes ces cavités ressemblent en tout à celles qui siégeaient dans l'épaisseur du lobe cérébral gauche et que leur plandier est encore mou.

Lorsqu'on renverse l'hémisphère droit, pour examiner sa base, on détache dans une longueur de plusieurs centimètres une production pseudo- membraneuse de couleur chamois, qui s'étend d'avant en arrière sur toute la région inférieure de cette moitié du cerveau et qui recouvre encore un espace ulcéré. La déperdition de rabstance nerveuse ne dépassait pas l'épaisseur de l'élément cortical dans cette région, mais elle était représentée par une bande très-longue et dont la largeur n'était pas moindre de dix à douie millimètres.

Une cavité ulcéreuse, à parois celluleuses, à contours ramollis de couleur bistrée et cotonneux, régnait dans toute la partie antérieure du corps strié droit ; on ne voyait nulle part ni reste de fibrine ni reste de caillots dans ce foyer.

Le cervelet présentait l'aspect et le volume d'un cervelet sain. Il n'était ni coloré ni injecté à l'intérieur.

La protubérance annulaire et la moelle allongée étaient exemptes d'altération.

I^es nerfs optiques ont semblé durs, mais non atrophiés.

Les poumons sont doués de crépitation. Le cœur est chargé de tissu graisseux, un peu trop charnu à gauche.

La vésicule du fiel contient un calcul dont la grosseur égale celle d'une petite pomme. Le tissu du foie est jaunâtre. Les autres organes sont à l'état le plus normal.

Études microseopiques. *- Les fausses membranes qui recouvrent la plupart des espaces creux qui s'aperçoivent à la surface de chaque hémisphère cérébral sont divisées avec soin et étudiées au microaec^. Elles sont composées par une réunion de fibres celluleuses

57S DB8 F0TER8 HÊII0RRHÂ61QUE8 NON^RÉGDm.

grisâtres, finement ponctuées, plus ou moins onduleuses; leur trame représente sur les bords des préparations, soit des lobes i dentelures, soit des expansions lichénoïdes. On aperçoit dans fépaisseur de cette même trame des globules sanguins crénelés, des granules moléculaires Ans et arrondis, de grands disques graouleux à membrane obscure, des expansions vasculaires de nouveUe formation. Enfin, quelques fibres nerveuses à petits renflements adhèrent çà et là à ces productions morbides : tous les emplacements qu'on étudie fournissent d'une manière constante les mêmes éléments.

La substance nerveuse qui forme le fond ramolli de quelquesuns des foyers ulcéreux contient les éléments suivants :

1^ Un liquide clair, abondant, qui sert à diluer les autres produits;

2^ Des fibres cérébrales minces, noueuses, dans un état de conservation parfait;

3^ Des disques de substance nerveuse abondants et devenus libres;

4"" Des grands disques granuleux, à enveloppes épaisses, à points nombreux, à reflets roux ou noirs ; ils sont des plus nombreux;

5"" Des disques non encore granulés, de couleur grise et dont plusieurs commencent à admettre dans leur centre, soit des nojaui ronds, soit des granules moléculaires épars;

6"" Des flots de granules moléculaires tout à fait transparents;

7^ Des fibres celluleuses pâles, formulées sous Taspect de cyliudres ou de plaques plus ou moins lobées à leurs pourtours;

S^ Des conduits vasculaires à parois comme saupoudrées de petits granules à trois ponctuations et qui sont aussi répandus sur les côtés de ces vaisseaux.

Dans quelques régions où la substance nerveuse des foyers est jugée indurée^ le liquide clair dont il a été parlé à l'instant iait défaut ; le tissu cellulaire se formule sous Taspect de bandelettes résistantes, grisâtres; elles sont comme tatouées de petites cellules à trois ponctuations et grenues. Les autres éléments que nous . avons énumérés tout à Theure se retrouvent d'ailleurs dans ces i régions sous la même forme et dans les mêmes proportioMiMi ' dans les espaces ramollis.

Le tissu cérébral n'est point à YèùArtm

DU STADE ^OIY AIGU DE l'eISGÉPBAUTB LOCALE AVEC CAILLOTS SAKGUINS. 573

loin des foyers caverneux : on y retrouve des granules moléculaires, de grandes cellules granulées, des cellules transparentes à noyau, des cordonnets de tissu cellulaire, saupoudrés de granulations ponctuées, mais les fibres nerveuses à petits renflements noueux prédominent dans ces espaces où Tœil seul ne découvrirait aucune apparence d'altération.

t. Les onze foyers caverneux dont on vient de lire la description o<'cupaient dans le cerveau de M. Bertrand des espaces tellement considérables, qu'on est étonné qu'il ait pu survivre aussi longtemps à leur formation. Tous ces foyers étaient également vides, également représentés par des fausses membranes et par un fond de substance nerveuse ; ils oflraient donc tous une structure absolument identique.

II. Ils ne devaient pas avoir pris naissance en même temps, car la première attaque d'apoplexie et de paralysie avait eu lieu à soixante-cinq ans, la seconde à soixante-treize ans et demi, la troisième è soixante-quatorze ans; aucun de ces nombreux foyers ne contenait cependant ni débris de caillots ni restes de tampons fibrineux.

III. Ces dernières considérations n'empêchèrent pas néanmoins les médecins qui assistaient à l'autopsie de M. Bertrand de soutenir que chacune de ces cavités avait dû être occupée, à une certaine époque, et pendant un certain laps de temps, par un volumineux caillot de sang : j'incline à croire que ces espaces caverneux n'avaient jamais contenu que des liquides fibrineux à l'état d'infiltration, mais je m'empresse de reconnaître que nul ne peut démontrer aujourd'hui que ces foyers n'avaient point été occupés dans le principe par de gros tampons fibrineux.

IV. Au demeurant, tous les produits qui avaient dû s'y trouver autrefois inclus avaient cessé d'exister, ainsi que l'élément nerveux qui avait constitué leur centre, et ils avaient été remplacés par des espèces de chambres vides plus ou moins spacieuses, mais dont les planchers étaient encore à l'état d'infiltration fibrineuse. ' V. C'est précisément cette dernière considération qui me porte

l'infiltration fibrineuse s'était accomplie dans ce cas

««sive, et que l'élément nerveux avait dû être

i*iÉM maniera graduelle avec les produits

574 DES P0TER8 HÉMOHUHAGIQUES VOS UÉCENTi.

granuleux dont il avait dû être comme empâté dans tous les milieux enflammés : il est clair, toutefois, que la présence de gros caillots dans toutes ces régions n*aurait rien changé aux procédés que la nature met en usage pour produire Télimination des élè* ments dont elle a intérêt à se débarrasser ; on est donc libre de classer ces altérations parmi les foyers hémorrhagiques, mais à la condition qu'on reconnaîtra que les emplacements qu*on désigne sous ce nom ne sont que d'anciens foyers d'encéphalite avec caillot.

VI. Il devait entrer dans les vues de la nature de couvrir peui peu d'une production celluleuse même les régions de ces cavités qui en ont été trouvées dépourvues ; des fibrilles celluleuses asseï abondantes se faisaient déjà remarquer, en effet, au moment de h mort dans le plancher non encore consolidé de chacun de ces foym inflammatoires ; avec du temps ces fibrilles eussent pu être transformées en cicatrices, et chaque foyer se fût trouvé par la suite complètement circonscrit par un kyste ; mais cette opération s'est trouvée arrêtée dans sa marche et n'a pu être conduite à bonne fin.

VII. La manifestation des premiers symptômes à forme apople^ tique avait dû coincider avec la formation d'un certain nombre de foyers inflammatoires, et les deux hémisphères cérébraux avaient dû être envaliis simultanément dès le début de la phlegmasie, car la paralysie avait atteint de prime abord les quatre membres; elle avait cependant prédominé à droite, ce qui s'explique par ^impo^ tance du foyer qui avait son siège dans le lobule postérieur gauche du cerveau.

VlU. 11 est vraisemblable que les deux dernières attaques comateuses furent suivies aussi de la formation de quelques nouveaux foyers inflammatoires, car on vit la paralysie musculaire el le dérangement de rintelligence faire des progrès sensibles à la suite de chacun de ces accidents. 11 nous semble néanmoins que Tintensité de la paralysie n'était point en rapport dans ce cas avec le nombre et l'importance apparente des foyei*s morbides, car li sUition debout ne fut réellement impossible que pendant les der* nières semaines de la vie de M. Bertrand, et il put continuer i déplacer ses membres jusqu'à sa dernière heure; nous sommes I tué, toutefois, à rencontrer de temps à autre des fidto 4» semblables à celui-ci.