CHAPITRE III

MÉLANCOLIE

Synonymie. — Lypémanie , mélancolie, monomanie triste , aliénation partielle, dépression (Falret), phrénalgie (Guislain), Trübsinn , Tièfsinn , Schwermulh , Depressiver Wahnsinn.

On comprend sous ce terme de mélancolie un état pathologique, de causes multiples, se caractérisant par de la dépression morale et des conceptions délirantes de nature triste, et s’accompagnant de troubles somatiques divers.

Tout en regrettant le terme choisi par Esquirol de lypémanie (de tristesse, et g.avta, folie), nous accepterons la dénomination généralement acceptée aujourd’hui de mélancolie.

Nous étudierons successivement : la mélancolie typique, la dépression mélancolique simple, la mélancolie nostalgique, la mélancolie anxieuse, la mélancolie avec agitation, la mélancolie avec stupeur, et entin les formes hypochondriaque et religieuse.

§ 1er. — MÉLANCOLIE TYPIQUE.

Symptômes. — L’affection débute rarement d'une manière brusque, instantanée. On observe d’abord une tristesse mal définie, un malaise moral et physique, de l'inaptitude pour le travail, des appréhensions vagues et d’ailleurs nullement motivées, de l’insomnie, des modifications du caractère, de l’irritabilité. Le symptôme qui domine alors, c’est le sentiment douloureux qu’éprouve le malade de son incapacité à accomplir n'importe quel acte intellectuel, moral ou physique.

Dans la période d'état, l’on constate des troubles portant à la fois sur la sensibilité morale, sur la volonté et sur l'intelligence.

Les mélancoliques sont découragés, abattus, mécontents d’euxmêmes et des autres ; le présent est douloureux, l'avenir leur réserve de pires tourments; ils éprouvent le sentiment pénible d’une angoisse qui enchaîne leur intelligence et leur volonté. lisse lamentent, expriment un véritable désespoir de ne pouvoir lutter contre cette souffrance morale et contre cette impuissance. Souvent ils expriment dès le début de leur affection mentale le désir de se débarrasser de l’existence devenue pour eux un fardeau trop pesant ; cette tendance fré-

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quente au suicide rend absolumenf, nécessaire une surveillance continue et très attentive.

Les malades ne s’intéressent plus à ce qui les entoure, ils sont devenus incapables de se réjouir ou de s’affliger des événements qui se passent autour d’eux ; ils souffrent de cet état et se reprochent d’être ainsi indifférents à tout et à tous, absorbés qu'ils sont dans un même cercle de préoccupations douloureuses.

Ils cherchent souvent à expliquer leur angoisse par un remords, par le souvenir persistant et cruel d’une faute commise ou d’un accident quelconque qui leur est survenu.

Quels que soient les efforts tentés pour leur rendre un peu de courage, quelles que soient les paroles de consolation qu’on leur prodigue, rien ne peut les faire sortir de cet état d’abattement, de crainte, d’angoisse. Le moindre bruit les fait tressaillir d’effroi ; tout est pour eux un nouveau sujetd’inquiétude ; même les impressions qui devraient être agréables ne font qu’exaspérer leurs tortures morales.

La volonté du malade est fortement troublée; il se plaint amèrement de ne pouvoir plus faire ce qu’il veut; il voudrait chasser les idées obsédantes qui assiègent son esprit, il voudrait reprendre ses travaux habituels, s’occuper des intérêts de sa famille, tout cela lui est impossible. Sa conduite, ses gestes trahissent d’ailleurs cette éclipse de la volonté; il va, vient, s’agite, s’assied pour se relever aussitôt, se frotte machinalement les mains ; ses traits sont contractés et révèlent l’angoisse intérieure. Dans d’autres cas, les malades restent obstinément immobiles et silencieux ; s’ils se décident à parler, ils prononcent quelques paroles d’une voix lente et éteinte, ou bien ils poussent seulement quelques gémissements.

Souvent l’agitation est très vive ; le mélancolique, sous l'influence du sentiment douloureux qui l’étreint, crie, lacère ses vêtements, se déchire la peau des mains et du visage, s’arrache les cheveux ; ou brusquement, il cherche à s’enfuir, se frappe ou cherche à tuer ceux qui l’entourent (raptus mélancolique).

La diminution de la volonté est douloureusement ressentie par le malade lui-même, et la dépression pénible qui existait déjà en est encore augmentée.

Quant aux troubles de l’intelligence proprement dits, ils se caractérisent d’abord par un ralentissement de l’idéation, puis par l’impossihilité absolue d’avoir d’autres conceptions que les idées douloureuses toujours fixes; les malades s’accusent sans trêve et sans répit des mêmes fautes : ils ont déshonoré leur famille, ils ont dilapidé leur fortune et celle de leurs enfants ; ils font du mal à tout ce qui les entoure, leurs actions épouvantables vont amener la fin du monde ; on les poursuit pour les arrêter, les jeter en prison ; leurs amis, leurs parents sont compromis avec eux.

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On trouve souvent à cOté de ces idées de culpabilité et de ruine, des préoccupations hypochondriaques, qui dans certaines formes deviennent absolument prédominantes (Voy. plus loin) ; ainsi les malades s’accusent en gémissant d’avoir eu la syphilis dans leur jeunesse, cette syphilis cause leur maladie actuelle, elle a désorganisé leur cerveau, leur moelle épinière.

Parmi les conceptions délirantes des mélancoliques, les idées de persécution ne sont pas les moins fréquentes ; notons tout de suite qu’elles ne sont pas systématisées comme dans le délire des persécutions proprement dit, et que le mélancolique à idées de persécution se distingue encore du persécuté vrai par sa passivité; il ne réagit pas contre les tentatives variées de ses ennemis, il les subit en gémissant; souvent même il explique, il excuse presque les poursuites dont il est la victime, par son indignité, par ses fautes innombrables ou irrémissibles envers les hommes ou envers Dieu. 11 se plaint qu’on parle de lui dans les journaux, à mots couverts et par allusions plus ou moins transparentes; il excelle à lire entre les lignes, et trouve dans un feuilleton des menaces adressées à lui-même ou à ses parents; on va le traîner en prison, il l’a lu de ses yeux ; on lui a fait comprendre qu’on le poursuivra à outrance. S’il assiste à un sermon, c’est contre lui qu’on a prêché II redoute d’affreux malheurs ; plus il a d’intelligence, plus sa mémoire est riche et féconde, et plus son imagination lui fournit d’objets de crainte et d’épouvante.

Les illusions et les hallucinations sont en rapport avec les conceptions délirantes, et elles déterminent trop souvent des actes dangereux; notons que les interprétations et les illusions semblent plus nombreuses que les hallucinations véritables. Les malades entendent des voix qui les accusent, qui les injurient, qui les menacent; ils voient des éclairs, des fantômes, des figures noires et sinistres ; on martyrise leurs parents sous leurs yeux ; ils entendent dresser la guillotine sous leur fenêtre, apporter un cercueil dans la pièce contiguë à celle qu’ils occupent. L’odorat et le goût leur donnent des sensations écœurantes de toute nature. On observe souvent aussi des illusions du toucher et de la sensibilité générale: les malades se croient l’objet d’attouchements obscènes; ils s'imaginent qu’on les a transformés en cochon, en chien, en loup, etc.

Les troubles de la sensibilité jouent un rôle important dans le délire des mélancoliques (hyperesthésies, dysesthésies, anesLhésies) ; les névralgies, localisées dans le territoire du trijumeau, des intercostaux, servent à fixer l'idée mélancolique, elles entretiennent la marche du délire ou l’état d’angoisse. La sensation douloureuse siégeant à la région précordiale doit être rattachée à une névrose du pneumogastrique, à une névralgie intercostale, parfois à un trouble de l’innervation cardiaque (Scinde).

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Les fonctions organiques sont constamment troublées dans la mélancolie, principalement les fonctions digestives. Il est habituel de rencontrer de la dyspepsie; un enduit saburral épais recouvre la langue ; il existe de la constipation et les selles sont extrêmement fétides.

La conséquence de ces troubles est la perte de l'appétit et le refus d’aliments. Cette répugnance pour toute nourriture est dans bien des cas la conséquence directe des idées délirantes de culpabilité et d’humilité ; le malade est indigne de manger; il doit se laisser mourir de faim. Elle découle dans d’autres cas d’idées hypochondriaques, ainsi que nous le verrons plus loin ; le mélancolique s’imagine alors que ses aliments ne passent plus, qu’ils ne peuvent plus être digérés; il dira, par exemple, au médecin: « J'ai trentequatre biscuits et vingt-sept œufs qui me bouchent le gosier, vous comprenez bien que c’est assez, que je ne dois plus manger. » La sitiophobie doit être combattue énergiquement, l’emploi de la sonde œsophagienne est le plus souvent nécessaire.

La sensibilité générale de la peau est diminuée ; on observe souvent des anesthésies et des analgésies totales, ce qui explique la fréquence des blessures et des mutilations que s’infligent à eux-mêmes les mélancoliques.

Le pouls est habituellement ralenti; la respiration est également plus lente qu’à l’état normal et de plus elle est superticielle, d’où résulte une hématose incomplète. La circulation veineuse se fait mal. et l’on observe très fréquemment l’œdème des malléoles et des pieds ; les mains, le nez, les oreilles sont refroidis et cyanosés. La température du corps peut être abaissée de quelques dixièmes de degré.

La nutrition et l’hématopoïèse se ralentissent progressivement, alors

Imême que le malade consent à prendre de la nourriture eu quantité suffisante et qu'il accepte des ferrugineux. Le poids du corps diminue dès le début de la maladie; l’augmentation du poids et, par conséquent, le relèvement de la nutrition sont d’un bon augure en général; ils peuvent cependant se produire sans qu’il y ait amélioration de l'état psychique, et, dans ce cas, on doit craindre le passage à l’état chronique et une démence consécutive. La peau est ordinairement sèche et grisâtre; les ongles et les cheveux sont secs et cassants.

Marche de la mélancolie typique. — La marche est ordinairement continue, souvent intermittente, plus rarement rémittente. ■« U est, dit Esquirol, très peu de lypémaniaques dont le délire ne s’exaspère pas tous les deux jours ; certains malades éprouvent une exacerbation très marquée le soir, d’autres (et c’est le cas le plus fréquent) au réveil et au commencement de la journée. »

La marche est lente, eUdure souvent plusieurs mois, quelquefois des années.

La mélancolie se termine par guérison dans le tiers des cas environ;

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cette guérison est souvent annoncée par le rétablissement de la transpiration, la coloration plus normale de la peau, le retour d’hémorrhagies habituelles, et surtout de la menstruation. Peu à peu, le malade se dégage de ses idées fixes de nature dépressive, de ses craintes imaginaires, de ses hallucinations; il comprend mieux la portée des observations qui lui sont faites, il y répond plus volontiers.

Mélancolie chronique. — Lorsque la maladie tend à devenir chronique, les phénomènes morbides s’atténuent, le malade conserve son délire comme une sorte d’habitude psychique, mais il n’éprouve plus les tourments excessifs, la souffrance morale intense du début; à la longue, les conceptions délirantes deviennent incohérentes et n'exercent plus guère d’influence sur les déterminations et les actes; elles portent la marque de l’affaiblissement général de l’intelligence.

Diagnostic. — La dépression mélancolique a pu être parfois confondue avec une fièvre typhoïde, mais la distinction se fait d’ellemême en peu de temps, par le fait seul de la marche de la température.

Les mélancoliques qui présentent des idées de persécution diffèrent des véritables persécutés par leur passivité, leur manque de réaction, et leurs hallucinations multiples et variables; d’autre part, la mélancolie a un début plus brusque que le délire des persécutions.

Enfin le diagnostic étiologique est très important à établir, et il faut savoir si l’on est en présence d’une mélancolie essentielle ou d’un état morbide dépendant de lésions cérébrales, de la paralysie générale, d’une intoxication, etc.

Pronostic. — Il est, en général, d’autant plus favorable que le début a été plus rapide. Il ne faut pas oublier que la mélancolie se complique souvent d’affections organiques (affections cardiaques, hépatiques, pulmonaires, etc.), qui ont une influence incontestable sur la production du délire qu’elles contribuent ensuite à entretenir.

Anatomie pathologique. — L’autopsie ne révèle aucune lésion caractéristique; souvent les centres nerveux paraissent absolument indemnes. Les troubles circulatoires invoqués comme cause du délire mélancolique (congestion passive, ischémie cérébrale localisée) n’ont pas été démontrés d’une façon suffisante.

Dans certaines formes chroniques seulement, on trouve des lésions vasculaires plus ou moins étendues et particulièrement de l’athérome des artères cérébrales avec des troubles de nutrition des tissus nerveux, qui en sont la conséquence habituelle.

Traitement. — « Le traitement de la lypémanie, comme celui des autres aliénations, ne doit pas se borner à l’administration de quelques médicaments; il faut, avant toute médication, être bien convaincu que cette maladie est opiniâtre, difficile à guérir; que la médecine morale qui cherche dans le cœur les premières causes

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du mal, qui plaint, qui pleure, qui console, qui partage les souffrances et réveille l'espérance, est souvent préférable à toute autre. Il faut être bien informé des causes éloignées et prochaines de la maladie 1 . »

Traitement physique. — Il comprend trois grandes indications (Schüle) : 1° calmer le système nerveux qui est atteint d'hyperesthésie à la fois centrale et périphérique; 2° combattre les complications; 3° relever la nutrition.

Il faut tout d'abord combattre l'insomnie, qui est à peu près constante dans les cas aigus ; le malade devra se coucher de bonne heure et rester au lit pendant un temps suffisant ; même, dans les formes de melancholia agitata, il est très utile de maintenir absolument le malade dans le lit, en exerçant sur lui une surveillance très attentive, tant pour éviter les tentatives de suicide ou de mutilation que pour combattre l'épuisement et le refroidissement en temps opportun. On aura recours aux bains tièdes, prolongés pendant deux ou trois heures, s’il existe de l'agitation et que le malade ne soit pas trop affaibli.

L'opium, à petites doses réitérées (G gouttes de teinture thébaïque matin et soir) rend les meilleurs services. Les injections de chlorhydrate de morphine seront employées surtout s’il existe des douleurs névralgiques, de l'angoisse précordiale, et si le malade repousse toute médication (de 1 centigramme à G centigrammes).

Les bromures alcalins sont particulièrement indiqués contre l'excitation sexuelle et dans la mélancolie hypochondriaque.

L'hydrate de chloral, la paraldéhyde, le sulfonal, rendent de bons services dans le cas d’insomnie persistante.

Les complications contre lesquelles le médecin a surtout à lutter sont les troubles gastro-intestinaux (embarras gastrique, constipation) qui nécessitent l’emploi des moyens ordinaires. La fonction menstruelle devra être surveillée, et l’on ne devra pas négliger d'intervenir contre les affections de l'utérus et des annexes.

Pour obtenir le relèvement de la nutrition, on fera prendre au malade une alimentation abondante avec une quantité raisonnable de vin. Le médecin aura à vaincre chez beaucoup de mélancoliques un refus obstiné de toute espèce d’aliment. On aura recours d’abord à une insistance à la fois douce et tenace; on placera à la portée du malade des mets qu’il pourra prendre lorsqu’il croira ne pas être vu. Si l'haleine devient fétide, il faut se hâter de recourir à l'alimentation forcée (Voy. page 231) ; on verse du lait, du bouillon dans la bouche du malade à l’aide d’une théière à long bec; enfin on se sert de la sonde œsophagienne ou naso-œsophagienne pour porter directement dans l'estomac du lait, des œufs, des peptones, au besoin de 1 huile

(I) Esquirol, t. I, p. 465.

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de foie de morue et des médicaments toniques. Il est parfois très utile de procéder au lavage de l’estomac avec de l'eau de Vichy.

Dans beaucoup de cas on se trouve en présence d’états d’anémie, qui réclament l’emploi de préparations ferrugineuses, de quinquina, etc. Les lotions froides suivies de frictions sont alors particulièrement avantageuses.

Traitement moral. — Le traitement moral prend, chez les mélancoliques plus que partout ailleurs, une grande place dans la thérapeutique. Il faut à ces malades le mouvement, l’exercice à l’air libre, une occupation manuelle ou intellectuelle, et autant que possible attrayante ; le repos doit être convenablement réglé. L’on doit rechercher tout ce qui peut attirer l’attention du malade, soustraire son esprit à ses incessantes préoccupations, et diminuer du même coup la tension que subissent ses facultés intellectuelles. La variété, le changement de lieux, quelquefois les voyages, le plus souvent l’isolement de la famille où se renouvellent des émotions pleines de danger, le traitement dans une maison de santé convenablement organisée, telles sont les principales indications à remplir pour ce qui concerne le traitement moral.

Il faut s’efforcer de relever le moral de l'individu, de lui rendre cette confiance en soi-même qui lui manque, et surtout ne jamais admettre comme réelles les singulières erreurs et les idées chimériques dans lesquelles s’entretient son esprit.

« Depuis que l’homme existe et qu’il souffre, dit le Dr Dumont (de Monteux) le langage de la pitié a été l’une de ses meilleures assistances; et souvent il obtient plus d’adoucissement à ses maux par un coup d’œil, par une pression de mains, par une interjection charitable, que par tous les ingrédients que nous faisons bouillir, filtrer, concasser et moudre ». Il faut que le médecin sache acquérir la confiance de son malade, et pour cela il évitera les blâmes ou les exhortations, les encouragements trop directs; il ne faut, selon le mot de Schüle, aucun secours brutal.