CHAPITRE V

ÉTABLISSEMENTS B’aLIÉNÉS.

§ 231. — Jadis on ignorait que l’on pût traiter et guérir les aliénés en grand. Dans le seul but d’éviter les dangers qu’ils présentaient pour l’ordre public, on les enfermait, soit dans des hôpitaux, soit dans des maisons de correction, le plus souvent dans les endroits les plus cachés et les plus malsains. On ne songeait pas à les traiter comme des malades, et, croyant qu’ils étaient doués d’une force physique énorme, on cherchait à les rendre inolfensifs en les maintenant par des moyens barbares. Placés derrière des barreaux épais ou des grilles de fer, souvent en outre chargés de chaînes, on les laissait dans la détresse et dans la saleté ; battus et martyrisés, ils finissaient par n’avoir plus rien d’humain : le malheureux qui mettait le pied sur le seuil de ces maisons pouvait désormais être considéré comme perdu pour toujours. Tel était le sort des aliénés dans certains pays, il n’y a pas longtemps encore ; en 1833 et 183Zi, il y avait encore dans quelques villes de province, en France, des aliénés enfermés dans des cages, et dans quelques asiles anglais on trouvait à la même époque des séries entières de malades enchaînés !

Ce n’est que vers le milieu du siècle dernier qu’eut lieu l’érection du premier asile construit expressément et uniquement pour le traitement des aliénés, Saint-Luc, à Londres, qui resta longtemps le seul exemple d’un retour à des sentiments plus humains pour les aliénés. Bientôt après s^leva l’asile des Quakers aliénés, à York; sur le continent, c’est Pinel qui le premier s’occupa d’améliorer le sort des aliénés. Poussé par les grandes idées humanitaires de sou temps, il poursuivit pendant les jours orageux^e la révolution, et au péril même de sa vie, aux portes mêmes de Paris, à Bicêtre, ses grandes réformes, dont la première fut de délivrer les aliénés de leurs chaînes. Les efforts de Pinel donnèrent l’exemple et amenèrent bientôt un changement total dans le traitement des aliénés. Pour l’Allemagne, c’est surtout à Langermann (au commencement de ce siècle) que revient l’honneur de ces réformes ; mais déjà l’opinion des

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médecins était tellement modifiée , on reconnaissait si bien la curabilité de la folie et la nécessité de la traiter, que Langermann pût dès le début procéder à l’érection d’établissements pour les cas aigus, et d’autres établissements tout à fait séparés pour les malades incurables. Le premier asile allemand dans lequel les idées nouvelles aient été mises en pratique, fut celui de Sonnenstein en Saxe , dirigé par Pienitz ; puis vinrent Waldheim et Golditz. Ces premières tentatives dans la construction des asiles furent bientôt suivies en Allemagne de l’érection ou de la transformation complète des asiles publics de Schleswig (1820), Siegburg (1825), Heidelberg (1826), Prague (1826), Hildesheim (1827), Leubus en Silésie (1830), Hall en Tyrol (1830), Sachsenberg en Mecklenburg- Schwerin (1830), Winnenthal et Zwiefalten en Würtemberg (183/i), Marsberg en Westphalie (1835), Illenau dans le duché de Bade (1842), Halle (1844), Erlangen (1846), Eichberg, dans le Nassau (1849). On a également construit un grand nombre d’asiles plus petits ou moins connus, et partout aujourd’hui on trouve dans les pays civilisés des asiles bien organisés pour le traitement de la folie. Nous citerons principalement, pour l’Allemagne, les établissements suivants, élevés depuis une dizaine d’années : l’asile de Vienne (1853), 'Werrieck en Franconie (1855), Klingenmünster, dans le Palatinat (1858), celui de Munich (1859).

L’organisation de ces nombreux asiles depuis une quarantaine d’années a réellement fait faire à la thérapeutique des maladies mentales des progrès extraordinaires. Ainsi, en Allemagne, à une époque où, en fait de théorie de l’aliénation, on en était encore à des discussions abstraites, sous le rapport de la pratique, on en était déjà arrivé à d’excellents résultats par le fait même de la création des asiles ; sous ce rapport, les travaux de Jakobi, qui transplanta en Allemagne les améliorations expérimentées en Angleterre, exercèrent une grande influence. Il est vrai que bientôt le pédantisme s’empara de toutes ces questions pratiques, pour débattre les mille détails de l’organisation des asiles, comme s’il se fût agi de questions vitales, s’emparant des moindres bagatelles, au lieu de s’occuper des points les plus importants de la psychiatrie ; mais il faut être indulgent pour toutes ces minuties que la nouveauté du sujet pouvait excuser, et l’on ne peut qu’admirer les immenses résultats auxquels on est enfin arrivé. Ce qui ne veut pas dire que, même en Allemagne, il ne reste plus rien à faire pour améliorer le sort des aliénés ; nous trouvons un exemple du contraire dans le récit que donne "Willing d’up voyage qu’il fit en 1856 {Zeitschr. fur Psych., XIII, p. 84) ; « A on » enferme les malades agités dans des cages ; les cages pour les hommes » et celles pour les femmes sont à côté les unes des autres; on ne parle » aux malades qu’à travers les grilles. Les malades calmes, hommes et rt femmes, sont pêle-mêle. »

ÉTABLISSEMENTS D’ALIÉNÊS.

§ 232. — Dès le commencement de ces réformes, on demeura bientôt persuadé, en Allemagne, que la première condition pour le succès du traitement, c’est de séparer les aliénés curables de ceux qui ne le sont pas. Dans le fait, le mélange des malades atteints de folie récente avec les aliénés incurables et épileptiques est très préjudiciable aux premiers, par suite de l’influence fâcheuse qu’exerce sur eux la vue de ces sujets profondément dégradés; de plus, le traitement et les soins qui conviennent à ces deux classes d’aliénés réclament une organisation de service qui diffère sous beaucoup de rapports pour les uns et pour les autres ; aussi devra-t-on naturellement, dans les asiles où les malades se trouvent mélangés, évacuer peu à peu les malades incurables, de manière à faire de la place pour les cas récents et susceptibles de guérison. Tandis que dans certains asiles étrangers, à la Salpêtrière, par exemple, on a depuis longtemps déjà approprié différentes sections de l’établissement, les unes pour les cas chroniques, les autres pour ceux qui réclament un traitement actif; en Allemagne, comme aussi en Angleterre, on a adopté un autre principe, c’est d’élever des asiles spéciaux, complètement séparés, pour les cas de folie récente et pour les cas chroniques. Divers motifs ont amené l’érection de ces établissements actifs et de ces hospices d’aliénés. On voulait mettre en usage les nouvelles tentatives de réforme, toujours si coûteuses, d’abord pour une partie seulement des aliénés, ceux qui sont curables; on organisa donc pour eux des asiles entièrement neufs, tandis que les asiles anciens, qui paraissaient tout à fait insuffisants pour que l’on pût y placer des malades guérissables, furent transformés en hospices ou maisons de refuge. On comprit que l’organisation des asiles où l’on reçoit des incurables doit être essentiellement différente, sous certains rapports, de celle des établissements destinés au traitement des cas récents, puisque dans les premiers les malades restent généralement toute leur vie, tandis que, dans les autres, ils ne font qu’un séjour passager ; enfin, c’est aussi dans le but d’apprendre au public que l’on peut guérir la folie, que l’on créa des hôpitaux actifs d’aliénés où l’on obtient des guérisons relativement fréquentes et rapides.

On eut tout lieu de se réjouir des résultats de ce système partout où l’on fit une juste répartition des malades entre les hôpitaux actifs et les asiles de malades chroniques, partout où ces deux genres d’établissements ont été également l’objet de la sollicitude des gouvernements, partout enfin où il y a eu pour tous deux une certaine unité dans l’administration supérieure; aussi, à notre connaissance, ce n’étaient pas de véritables inconvénients que pourrait présenter ce système relativement au traitement et aux soins que réclament les aliénés, qui faisaient plus tard révoquer en doute sa supériorité et réunir de nouveau les aliénés curables et incurables ; il nous semble que ce sont plutôt des motifs exté-

bin traitème.nt.

rieurs qüi ont prhicipaleJnent amené la proscription théorique dé ce système et le retour dans la pratique à la réunion des deux catégories de malades.

§ 233. — Depuis une vingtaine d’années, on ne regarde plus comme convenables pour le traitement des aliénés que les asiles spéciaux récemment élevés ad hoc; aussi, dans beaucoup de pays, s’est-on effrayé de la dépense considérable que doit entraîner la construction de plusieurs grands établissements, la raulti|)licité des aménagements et l’augmentation du personnel médical. Mais, comme on ne pouvait pas revenir à l’ancien système, à mélanger les deux catégories d’aliénés, certains aliénistes, partant de ce principe qu’il est nécessaire de séparer les malades curables de ceux qui ne le sont pas, résolurent de réunir dans le même endroit deux asiles complètement indépendanîs, mais situés sur le même terrain, placés sous la môme direction médicale et ayant des bâtiments et des installations servant aux deux asiles simultanément (église, communs, cuisine, bains, etc.).

Les arguments que l’on a invoqués en faveur de ce système sont les suivants : qu’il est moins dispendieux que les autres, puisque divers bâtiments, diverses installations servent aux deux asiles simultanément et n’ont pas besoin , par conséquent, d’être doubles; puisqu’un grand nombre de malades se trouvent ainsi réunis sous une même administration , ce qui demande un personnel moins considérable d’employés ; et qu’enlin ces asiles peuvent suffire à leurs dépenses, h l’aide de leur propre production et du travail que font les aliénés, sans que r.État ait à leur donner une grosse subvention. On a dit encore qu’il est très difficile et très incertain de dire si tel malade est curable ou non; f[ue dans ces asiles mixtes le malade est observé à toutes les périodes de sa maladie parle même médecin qui peut la suivre jusqu’à la fin; que l’admission des aliénés ne souffre plus aucun retard, puisque l’on n’a plus à hésiter dans le choix de l’asile qui leur convient ; que ces asiles permettent de voir facilement quel est le nombre total des aliénés dans un pays ou dans une province; qu’il est toujours facile de faire repasser dans l’iiôpital actif un malade que l’on avait d’abord considéré comme incurable, tandis que c’est toujours une affaire coûteuse d’envoyer un malade de l’hôpital actif dans un asile de chroniques, ce qui d’ailleurs semble très dur au malade et à ses parents, et que c’est à grand’peine si l’on peut, après cela, le faire revenir à l’hôpital actif, lorsque les symptômes s’améliorent un peu.

Mais, d’un autre côté, on pouvait répondre à ces arguments que les asiles, pour les cas chroniques, ne doivent pas, comme l’enfer de Dante, porter celle inscription : « Lasciate ogni speranza » (abandonnez tonie espérance) ; que, bien qu’organisés pour recevoir des cas chroniques, anciens, on doit toujours y trouver, dans le personnel médical et dans

toutes leurs conditions extérieures, les moyens que réclament les cas, fort rares d’ailleurs, où l’on peut voir revenir quelques chances de guérison. C’est qu’en effet, même dans ces asiles de chroniques, un petit nombre de malades peuvent encore guérir, sans que cela soit un démenti pour l’hôpital actif; car si ces individus ont été évacués sur l’asile chronique, c’est simplement parce qu’on ne pouvait plus rien leur faire ailleurs, et qu’il pouvait être avantageux pour leur guérison de se trouver au milieu de conditions nouvelles. Zeller surtout a fait remarquer l’utilité que présente, pour certains individus , leur translation dans un autre asile. Le même auteur élevait encore les objections suivantes contre la réunion des diverses catégories d’aliénés : l’impossibilité où l’on est de suivre trèsexactement chaque malade et de lui faire subir un traitement individuel quand un seul médecin est chargé de la direction d’un nombre trop considérable d’aliénés; la nécessité où il se trouve de s’occuper d’une fouie de questions administratives qui ne regardent pas directement ce service médical; les grandes difficultés que présente une organisation si complexe ; le danger qu’elle offre de négliger les malades incurables pour s’occuper d’un autre qui peut guérir, ce qui plaît davantage au médecin ; enfin, l’influence fâcheuse que peut avoir sur un sujet atteint de folie récente le spectacle d’un grand nombre de malades perdus sans espoir de guérison, ou même la conscience qu’il a du voisinage d’individus incurables.

Ce système dit d’asiles mixtes relatifs, moitié hôpital actif, moitié hospice pour les chroniques, comme Damerowl’avait institué, n’a été complètement mis en pratique que dans un très-petit nombre de pays (Illenau, Halle), et l’on peut dire, qu’il est complètement abandonné aujourd’hui. En effet, la séparation des deux parties de ces asiles était toujours plus fictive que réelle; en somme, ce sont des établissements d’où l’on doit exclure régulièrement, à moins qu’ils ne soient construits dans des proportions énormes, un certain nombre de chroniques, savoir, les aliénés les plus mauvais parmi les incurables (idiots, épileptiques, infirmes, etc.). Si, au contraire , il n’y reste qu’un petit nombre d’incurables , choisis parmi les plus calmes, et qui sont encore capables de vivre en commun, pour ceux-là il n’est pas nécessaire d’avoir des bâtiments séparés, ni un asile spécial, isolé de l'hôpital actif; on peut, sans inconvénient, les laisser au milieu des malades atteints de folie récente et curable; il y a même des médecins qui voient, dans la présence de ces malades incurables, et depuis longtemps habitués à la discipline de l’asile, un élément curatif excellent pour les malades récemment admis. C’est ainsi que dernièrement , dans un asile qui aurait présenté d’excellentes conditions pour un de ces asiles mixtes comme les comprenait Damerow, on a l’enoncé cependant à cette organisation, et l’on est revenu, ainsi

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que dans plusieurs autres établissements d’Allemagne, et presque partout en France et en Angleterre, à mélanger les malades curables avec une certaine catégorie d’incurables.

Cela ne veut pas dire que l’on soit revenu au pêle-mêle de tous les aliénés, comme il existait jadis ; mais on abandonne le principe de division basé sur la curabilité de la folie, qui longtemps, en Allemagne du moins, a servi de guide pour la construction des deux catégories d’asiles d’aliénés (principe qui , pour le dire en passant, était fondé sur des motifs sérieux). — Il me semble que, dans les hôpitaux actifs, celte réserve (qui paraît si utile) de malades habitués au séjour de l’asile se forme partout d’elle-même, car on sait que rien n’est plus difficile à obtenir dans les hôpitaux actifs qu’une évacuation régulière et prompte de tous les incurables ; il en reste toujours quelques-uns qui séjournent là des années entières, bien que leur incurabilité soit constatée. Mais maintenant vaut-il mieux bâtir des asiles destinés à recevoir des aliénés curables mélangés avec un certain choix de malades incurables, plutôt que des asiles uniquement consacrés à des cas récents et susceptibles de guérison, et d’où l’on évacuera tous les malades non curables? C’est là une ques*tion que l’on ne peut pas résoudre d’une manière générale. La solution pratique de cette question dépend beaucoup, en effet, comme celle de tant d’autres, d’une foule de circonstances : par exemple, de la population totale du pays, du nombre d’aliénés qu’il renferme, de la possibilité d’utiliser des bâtiments déjà construits, des ressources pécuniaires dont on dispose, du but spécial que l’on se propose^ (par exemple, l’enseignement clinique) ; enfin, elle dépend beaucoup aussi du mode d’exécution et de l’esprit général que les personnes chargées de la direction de ces travaux impriment à l’œuvre dans son ensemble. En tout cas, il me semble qu’il serait prématuré de vouloir, quant à présent, rejeter d’une manière absolue le système des hôpitaux actifs proprement dits ; seulement, si l’on accepte ce système de deux établissements d’aliénés tout à fait séparés, l’un pour les cas curables, l’autre pour les incurables, on devra disposer l’hospice des chroniques de manière qu’il puisse corn tenir une population au moins triple de celle de l’hôpital actif: la proportion doit être de 300 à 100. Généralement, ces asiles, pour les cas chroniques, peuvent et doivent être grands ; pour les hôpitaux actifs, la première condition est de pouvoir promptement évacuer les malades reconnus incurables. Quand ces conditions se trouvent remplies, quand un hôpital d’aliénés ne renferme que des malades qui sont réellement eu traitement actif, leur nombre ne devra jamais excéder 100, car c’est à peine si un seul médecin peut suivre exactement et traiter activement d’une manière sérieuse un chiffre aussi considérable d’aliénés.

Mais on peutj dans la construction d’un asile, admettre un système

qne l’on bornera à une certaine partie des malades seulement. Le nombre sans cesse croissant des aliénés dans les asiles, signalé par les aliénistes actuels de tous les pays, et qui fait que toujours les calculs qui ont servi de base à la construction de ces établissements se trouvent déjoués, doit enfin trouver une limite. Cela est possible. D’abord, il est vrai, il faut que ces calculs soient justes (on prendra pour base le chiffre réel des aliénés d’un pays, en admettant que la moitié d’entre eux tout au plus a besoin d’entrer dans les asiles) ; ensuite on n’admettra dans les asiles pour les chroniques que les malades dangereux, ou les incurables, que l’on ne peut pas absolument garder dans les familles, ni soigner dans leurs communes (mais qui ne sont pas complètement inoffensifs). On ne fera au contraire aucune concession pour les malades incurables non dangereux, c’est aux familles et aux commpnes à les soigner, aucune concession ne doit leur être faite ; et c’est à l’État de veiller à ce que ces soins soient suffisants et humains. On comprend aisément que les asiles entretenus par l’État ne doivent servir que pour les aliénés incurables de la classe pauvre. — Pour les malades curables, l’État doit toujours veiller à ce que les aliénés nécessiteux soient traités dans les hôpitaux actifs de fous ; quant à ceux qui peuvent trouver avec leurs propres ressources tous les soins désirables dans les asiles privéSj c’est encore une question de savoir si l’État a le devoir de construire des établissements pour eux. Le régime des asiles publics se trouverait considérablement simplifié ; il y aurait une réduction considérable à faire, si cette question était résolue par la négative, et il serait très-avantageux de n’avoir plus qu’à élever des asiles d’une organisation fort simple pour le traitement des aliénés pauvres susceptibles de guérison ou pour contenir ceux qui sont incurables. Mais dans l’état actuel des choses, il n’est pas encore possible d’opérer ces réductions radicales dans les asiles publics d’aliénés.

§ 234. — Si maintenant nous examinons les conditions générales que doit remplir un asile public, il faut d’abord cju’il soit d’un accès facile pour les malades, qu’on y reçoive sans difficulté les cas récents. On y arrivera, d’autre part, en modifiant les ordonnances actuelles de police médicale, en laissant de côté toutes les formalités inutiles et qui perdent du temps, en diminuant le prix d’admission et en recevant gratuitement les malheureux, enfin en inspirant au public de la confiance pour les asiles; d’un autre côté» il faut que dans les grands pays les asiles soient plus disséminés et plus à la portée des malades. D’ailleurs les établissements d’aliénés doivent se recommander eux-mêmes par leur bonne organisation et par l’esprit qui y domine; non -seulement cette organisation et cet esprit doivent être en harmonie avec les idées d’humanité de notre époque, mais ils doivent — et cela est capital — être inspirés par des médecins éclairés.

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Un asilé d’aliénés n’est autre chose qu’un hôpital pour des individas atteints de maladies du cerveau ; il doit donc avoir le caractère (et cela est vrai surtout pour les asiles actifs) d’un hôpital, et non pas d’une école, d’une fabrique ou d’une prison. Cela veut dire que la direction des asiles doit être toujours entre les mains d’un médecin en chef dont les efforts concourent au bien de l’établissement, et, de plus, que les aliénistes doivent être de vrais médecins, et non des philosophes ou des moralistes s’occupant de médecine d’une manière accessoire, et qui ont besoin du secours d’un autre médecin pour examiner leurs malades.

La nature spéciale des maladies que l’on traite dans les asiles d’aliénés fait que non-seulement on doit trouver dans ces établissements tous les moyens dont dispose la médecine ordinaire (moyens pharmaceutiques, bains, etc. ) ; ils doivent encore posséder des installations particulières pour que les malades ne puissent nuire ni à eux-mêmes ni aux autres, et pour qu’ils soient toujours accessibles au traitement médical, pour qu’ils y trouvent tout ce qui est nécessaire à leur guérison, des promenades, des endroits pour travailler^ des moyens de distraction, etc. Chaque asile doit avoir le personnel nécessaire pour surveiller et servir les malades ; il doit contenir des endroits pour isoler ceux qui sont agités, des portions de terrain pour le travail des champs, des jardins, des promenoirs, enfin tout le matériel de travail.

Une autre condition que doivent remplir les asiles, c’est que les malades y soient convenablement distribués, d’abord suivant le sexe, puis suivant le genre de leur folie, non pas d’après la forme nosologique, mais d’après l’état de calme, de turbulence ou d’agitation dans lequel ils se trouvent; enfin, pour les malades qui sont calmes et qui vivent en commun, on tiendra compte de leur position et de leur éducation (ce qui n’a pas lieu quand il s’agit de les isoler). — On ne peut pas prendre la forme nosologique comme base de division des malades eu catégories diverses, parce qu’en général les formes mentales sont mélangées et présentent une foule de transitions, parce que dans quelques-unes (mélancolie avec tendance au suicide) il serait dangereux de faire vivre les malades en commun; enfin parce que les malades qui sont calmes, mélancoliques, maniaques ou atteints de folie systématisée, peuvent, ainsi que le démontre l’expérience journalière, vivre ensemble sans qu’il en résulte aucun inconvénient ; les déments seuls, et surtout les paralytiques, doivent être tout à fait séparés , on les soignera dans des endroits disposés exprès pour eux. En divisant les malades suivant leur tenue extérieure, on évitera de rendre le service et la surveillance difficiles. Il faut chez les hommes et chez les femmes quatre ou cinq sections : une pour les malades que l’on isole (toujours le moins longtemps possible, maniaques agités, malades bruyants ou très-malpropres) ; une (surtout dans les asiles

de chroniques) pour les paralytiques, les épileptiques, les déments profonds; deux pour les malades calmes; et enfin une pour les convalescents ou pour quelques malades que l’on veut maintenir longtemps dans un calme parfait. Dans quelques asiles, il y a encore d’autres sections pour les malades qui gardent le lit, et des bâtiments spéciaux pour les convalescents.

Dans quelques asiles des grandes villes, on a établi des sections pour les aliénés qui ont commis des crimes. Il y en a une de ce genre à Bicêtre, qui a tout à fait l’aspect d’une ménagerie. Dundrum, à Dublin, est un asile spécialement affecté à cette catégorie d’individus : il contient environ 100 malades ; il y a également à Kœnigsberg un asile de ce genre; enfin, on en a récemment ouvert plusieurs en Amérique. D’aillqurs la plupart des criminels aliénés , ainsi que Delbrück l’a démontré, peuvent être plutôt laissés dans les maisons de correction que transférés dans les asiles d’aliénés.

La littérature médicale est très-riche en ouvrages sur les établissements d’aliénés. Je citerai seulement Zeller, article Asiles d'aliénés^ dans V Encyclopédie de Ersch et Gruber; Damerow, Ueber die relative Verbindmg, etc. (Leipzig, 18AÛ) ; Parchappe, Des principes à suivre, etc. (Paris, 1853); Guislain, Leçons orales, t. IH.

§ 235. — Dans les divers pays où l’on a étudié les maladies mentales, on a cherché à remplir les indications que nous avons énumérées plus haut, en donnant aux constructions des dispositions différentes. Tandis que les asiles anglais représentent généralement des bâtiments imposants par leurs proportions, élevés, larges, agglomérés (1), aux formes extérieures riches et belles, dont l’intérieur, vaste et spacieux, bien pourvu de tout le nécessaire (chauffage, éclairage, installation des cuisines, etc.), offre, en même temps qu’un grand comfort, une certaine uniformité qui semble en harmonie avec le caractère un peu mécanique de la surveillance et du traitement, on a suivi au contraire des principes tout autres dans la construction et l’aménagement intérieur des asiles français. Les plans exécutés d’après les idées d’Esquirol consistaient en des maisons isolées, quadrangulaires, composées seulement d’un rez-de-chaussée contenant un certain nombre de chambi-es ou de cellules, un chauffoir, une chambre de travail, etc. ; autour d’elles règne une colonnade, et au milieu de l’espace qu’elles interceptent se trouve une pelouse de gazon. Plusieurs séries parallèles de carrés à un seul étage sont réunies par des colonnades, au bout desquelles se trouvent les communs, la chapelle, les laboratoires, les bains, etc. Ce système de bâtiments divisés présente de

(1) Hanwell, dans le voisinage de Londres, contient 1000 à 1100 aliénés; Colney-Hatch, plus de 1200 î

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nombreux inconvénients : U exige beaucoup de terrain, il est donc trèsdispendieux j il rend la surveillance très-difficile. Dans la construction des asiles nouveaux, en France, on s’est assez éloigné des idées d’Esquirol.

En Allemagne, on a cherché à prendre ce qu’il y a de bon dans ces deux systèmes, mais en général les asiles allemands se rapprochent beaucoup plus, sous le rapport de leurs constructions, du système anglais que de celui d’Esquirol. Les nouveaux asiles sont ainsi distribués. Au centre se trouvent quelques bâtiments de deux ou trois étages, dans lesquels sont réunis les parloirs, les bureaux, la chapelle, la cuisine, la buanderie, les magasins, les logements des employés; de chaque côté, part une aile à deux étages, droite ou faisant retour, contenant les différentes sections de convalescents, de pensionnaires, de malades tranquilles de la classe moyenne ou inférieure, ainsi que les gardiens qui leur sont nécessaires, les bains, etc. A l’extrémité de ces ailes se trouvent de petits bâtiments à un seul étage, aussi éloignés que possible du centre, comme on le voit, qui renferment les cellules pour les malades agités que l’on isole. Chaque division de l’établissement a son jardin ou son promenoir spécial; on veillera à ce que les escaliers, les portes , les fenêtres, soient d’une solidité parfaite, munis de mécanismes simples et présentant des garanties suffisantes pour éviter les accidents. Quant à l’aménagement intérieur des pièces où se tiennent les malades pendant le jour, ainsi que des dortoirs, il est des plus simples et approprié aux catégories de malades calmes ou agités; pour ces derniers, il est extrêmement solide; enfin, il est plus riche et plus confortable pour les individus des classes élevées.

La loi fondamentale qui doit présider à la création d’un asile d’aliénés, et de laquelle il est très- rare que l’on ne s’écarte pas, c’est que l’aménagement intérieur dans son ensemble doit , autant que le permet la destination spéciale de l’établissement, différer aussi peu que possible de celui d’une grande maison particulière, d’une habitation ordinaire. Aussi doit-on rejeter tous les plans qui, dans leurs formes insolites et bizarres (tours, clochers, etc.) indiquent déjà quelque chose d’extraordinaire dans la destination des bâtiments; il en est de même des cellules qui rappelleraient une prison ; on évitera également un luxe inutile de péristyles élevés, de colonnades, etc. L’asile, dans son ensemble , doit donner au spectateur l’idée du but que doit remplir l’établissement, on doit voir que c’est un établissement médical; il doit inspirer confiance par sa solidité, sa disposition ; il faut que son aspect frappe agréablement la vue, sans luxe inutile ; enfin, on veillera à ce qu’il soit toujours irréprochable sous le rapport de la salubrité.

Les asiles doivent toujours être placés dans un pays sain, et autant que possible dans une belle position naturelle. S’il se peut, ils seront dans le voisinage d’une petite ville, qui leur fournira tous les objets dont ils pour-

ront avoir besoin, et dont les habitants pourront entretenir avec eux quelques relations. Les grandes villes doivent également avoir dans leur voisinage un asile d’aliénés, et les asiles de cette catégorie présentent cet avantage sur les autres, qu’ils sent toujours fournis de cas récents de folie; mais jamais un asile ne doit être élevé en dedans des murs d’une ville. L’asile doit être entouré de terrains lui appartenant ; il sera clos de murs, et ce sera une bonne chose quand le sol pourra, dans certains points, être plus élevé que les murs extérieurs; quand cela sera possible, il devra posséder des sources d’eau courante, afin de fournir abondamment au service des bains, de la buanderie, et au besoin, pour que les malades puissent prendre des bains froids. Les jardins seront vastes, agréables, et seront pourvus d’une gymnastique, d’un jeu de quilles, etc.

Dans les asiles spécialement destinés aux cas chroniques, il y aura en outre de grandes salles de travail où les malades, surtout en hiver, s’occuperont à divers travaux, et où l’on pourra produire bien des choses qui sont nécessaires à l’établissement. D’ailleurs, on y établira les divisions dont nous avons parlé plus haut, pour les malades tranquilles, agités, etc. , pour les individus des classes élevées de la société, etc. , mais iis seront toujours simples; enfin, les rez-de-chaussée devront être plus vastes, en raison du plus grand nombre de paralytiques et de malades malpropres, etc.

Dans les asiles d’idiots, il y a aussi à distinguer ceux qui sont destinés au traitement de ces malheureux, et ceux où on leur donne simplement des soins comme aux malades chroniques et incurables. Les hôpitaux où l’on traite les idiots ont été, depuis l’entreprise faite par Guggenbühl à Abendberg (1841), l'objet d’une foule d’études et de tentatives; d’après la nature même de l’affection qu’on y traite, ils sont destinés à l’enfance, et sont plutôt, par conséquent, des maisons d’éducation que des établissements de malades. Depuis une trentaine d’années, MM. Ferrus, Séguin et Voisin avaient donné une impulsion considérable aux efforts tentés pour l’éducation et le traitement des idiots, et déjà, en 1835, un ecclésiastique avait fondé à Wildherg, en Wurtemberg, un petit établissement pour l’éducation des enfants idiots. Après la création d’Âbendberg vient celle de Mariaberg (fondée par Rosch, 1847), de Winterbach (également en Wurtemberg, 1852), d’Ecksberg, en Bavière (1853), d’Hubertusburg en Saxe (1852), de deux asiles à Berlin, un asile à Vienne, un à Goblenz, une école d’idiots à Haag (1855), et une foule d’autres établissements plus petits ou moins connus ; mais tous ces asiles ont été dépassés de beaucoup par celui d’Earlswood, dans le voisinage de Londres (1857).

Nous n’avons pas à entrer ici dans tous les détails relatifs à la construction et à la distribution des asiles d’idiots; on pourra consulter avec fruit, à cet égard, le travail de Theile (/oc. cit., p. 105).

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§ 236. — Eq têle da personne!, et sous la haute surveillance du gouvernement, se trouve le médecin directeur. C’est des qualités scientifiques et personnelles de ce médecin que dépend en grande partie l’esprit général de l’asile. Outre l’instruction médicale fondamentale, et surtout la pathologie du système nerveux, il doit posséder certaines qualités spéciales de l’esprit; il doit être affable, patient, exempt de préjugés ; il doit avoir une connaissance profonde du monde et des hommes, etc. Un ou plusieurs médecins adjoints l’assistent dans le traitement des malades, dans la tenue des registres, pour la correspondance, font les autopsies, la chirurgie, etc. — La plupart des asiles ont, en outre, leurs ecclésiastiques, qui sont chargés du service religieux et qui visitent régulièrement les malades, dans le but de faire concourir à leur guérison les consolations de la religion. Nous avons déjà dit plus haut que cela n’est possible que pour un très- petit nombre de malades. Toutefois ces tentatives de la part des aumôniers ne doivent jamais être faites qu’avec le contrôle et l’approbation du médecin, car il est aisé de comprendre les inconvénients et le danger qu’il y aurait à laisser une trop grande liberté d’action dans le traitement de ces affections cérébrales à des hommes étrangers à la médecine, et qui, dans la folie, ne voient nécessairement qu’un seul côté de la question. Aussi est-ce avec raison que, dans ces derniers temps, quelques-uns des médecins aliénistes les plus remarquables (Nasse, Jessen, etc.) ont voulu restreindre l’intervention religieuse dans le traitement de la folie plus encore qu’on ne ’avait fait jusqu’ici. Nous regardons au contraire comme très-convenable d’introduire dans les asiles un professeur qui, sans avoir la prétention d’exercer sur les malades une influence psychologique qui contribue à leur guérison, les occupent les distrait èn leur donnant un peu d’instruction.

Un gardien et une gardienne en chef sont à la tête du personnel de service inférieur. On ne doit prendre pour gardiens que des individus robustes, intelligents et bons, aussi est-il souvent difficile d’en trouver un nombre suffisant. On compte en moyenne un gardien pour six à dix malades; cependant il y a des malades qui ont besoin d’un gardien spécialement attaché à leur personne. Dans certains asiles, le service est fait par des frères ou des sœurs d’un ordre religieux, organisation qui offre, sans contredit, plus d’inconvénients que d’avantages.

Enfin, il faut encore dans les asües un personnel spécial chargé des approvisionnements, etc.

§ 237. — Pour que ce mécanisme si complexe, que l’on appelle un asile d’aliénés, puisse toujours fonctionner avec ordre et sans bruit, il faut que tout le personnel soit réglementé par des statuts dans lesquels les devoirs de chacun sont bien limités, bien définis, qui régularisent exactement tout ce qui doit être fait, dans lesquels l’ordre de toutes

choses doit être clairement indiqué. Ce règlement raisonné doit être passé eu habitude dans l’établissement , et l’exemple d’en haut doit se transmettre jusqu’aux employés inférieurs. Dans un asile, un esprit droit et sérieux doit prédominer, plutôt que le laisser-aller d’une fausse sensibilité ; c’est au directeur de veiller à ce que le temps soit bien distribué, bien employé, à ce que tout se fasse dans l’ordre le plus parfait, à ce que chacun remplisse son devoir. Lïndividu qui entre dans un asile, qu’il soit bien portant ou malade, doit comprendre, au seul aspect de la maison, que là c’est la raison qui domine, et non la déraison ; tout doit y avoir le caractère du calme et de la paix ; l’énergie qui préside au traitement doit y révéler des formes douces, de même que l’on doit cacher aux malades les murs qui les enferment, en les revêtant à l’intérieur d’un feuillage dont la vue les réjouit.' — ^On n’empêchera pas les malades de vivre entre eux; au contraire, il vaut mieux qu’ils conservent des sentiments de sociabilité, et éviter ainsi qu’ils ne s’habituent à rester tout à fait étrangers au monde. On y arrive en faisant travailler, causer, promener les malades ensemble, et en leur permettant, dès que cela leur est possible, de converser avec des personnes saines d’esprit. Nous n’avons pas à revenir sur ce que nous avons déjà dit des égards que l’on doit avoir pour les malades, mieux vaut les traiter avec douceur et humanité qu’avec rigueur ; on devra donc leur accorder autant de liberté que leur état le permet, on les traitera avec bonté ; enfin on cherchera plutôt à les distraire et à les égayer, en évitant avec soin les mesures trop sévères, ascétiques, ou les règlements qui rappellent la discipline des casernes.

§ 238. — L’entrée d’un malade dans un asile public doit être précédée d’un rapport consciencieux sur son état de maladie et sur la manière dont celle-ci s’est développée, rapport qui doit, chaque fois que cela se pourra, être complété par les renseignements fournis par ses parents : ceux-ci devront toujours les donner avec la plus grande franchise, parce qu’il est extrêmement important pour le médecin de connaître tout ce qui a trait au malade et tous les événements qui ont pu lui arriver. Le rapport médical doit toucher toutes les questions qui peuvent avoir un lien quelconque avec le développement de la maladie, c’est-à-dire toutes les circonstances étiologiques, l’hérédité, les prédispositions physiques et morales, les maladies antérieures, surtout celles du système nerveux ; il doit contenir la description des symptômes de l’explosion progressive ou subite de la folie, et des phénomènes morbides actuels, indiquer le traitement qui a été fait jusque-là, etc. Si le malade doit être admis, on le lui dira à lui-même; en effet, l’expérience a démontré qu’il vaut infiniment mieux faire entrer un malade de force dans un asile, quand il s’y oppose avec opiniâtreté, que d’y arriver par la ruse (en lui disant, par exemple, qu’il va faire un voyage d’agrément, etc.). Ce procédé aigrit

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considérablement les malades et les empêche de longtemps d’avoir confiance dans l’asile et dans les personnes qui les soignent.

Pour l’admission des malades dans les asiles du gouvernement, il faut généralement, sauf dans les cas où il y a urgence, l’autorisaiion préalable des autorités, qui s’en rapportent pour cela à la décision du médecin directeur sur l’opportunité de l’admission ; pour que les malades puissent être traités aussitôt que possible, il est nécessaire de simplifier et d’abréger le plus c[ue l’on pourra les formalités usitées jusqu’ici. ■— Les sorties de l’asile se font généralement par les soins du médecin directeur seul; elles doivent toujours n’être d’abord que provisoires, à titre d’essai, de manière que l’on puisse toujours;, sans hésitation, réintégrer le malade dans l’asile dès qu’il présente les moindres signes de folie. Tant que dure cette sortie provisoire, il sera bon que le médecin du pays où habite le malade envoie de temps à autre un petit rapport sur sa situation au médecin de l’asile. Si la guérison se maintient parfaite pendant un temps assez long, de un à deux ans, la sortie sera alors déclarée définitive, et le malade sera déclaré libre de tout rapport avec l’asile. Des sociétés libres, pour secourir les nécessiteux à leur sortie de l’asile, fonctionnent avec succès dans divers pays.

§ 239. — Nous avons encore à nous occuper des établissements privés, tant de ceux que l’on trouve dans les pays où le service public des aliénés n’a pas encore été organisé, ou dans lesquels les asiles du gouvernement sont insuffisants, que de ceux qui sont destinés aux malades des classes élevées, habitués à des soins et à un confortable que l’on ne peut pas trouver dans les établissements publics. Ces asiles privés ont acquis, dans ces derniers temps, une importance considérable qui va toujours en augmentant. Mais le gouvernement ne devra jamais accorder l’autorisation d'ouvrir un établissement privé à des individus étrangers à la médecine, ou possédant seulement un diplôme de second ordre ; il ne, l’accordera qu’à des médecins présentant des garanties sérieuses de connaissances spéciales profondes, tout eu se réservant toujours un droit de contrôle sur ces maisons. Les abus et les infamies qui se sont commis autrefois dans certains asiles privés en Angleterre doivent être désormais impossibles; jamais rien de semblable, hâtons-nous de le dire, ne s’est vu eu Allemagne.

Dans quelques pays, on a cherché à placer et à occuper les aliénés autre part que dans des asiles. C’est ainsi que nous trouvons une colonie d’aliénés dans un curieux village de Belgique, à Gheel, où, depuis des siècles, des aliénés de toute sorte vivent dans leurs familles et au milieu des habitants. Jadis on allait à Gheel implorer le secours de sainte Dymphne, patrone des aliénés, qui doit être étonnée aujourd’hui de l’abandon dans lequel on l’a laissée. Au contraire, dans ces derniers temps,

on a cherché à introduire l’ordre et la régularité dans ce dépôt d’aliénés, qui renferme enfin 900 à 1000 malades sur une population de 9000 habitants. Ainsi, en 1850, on a voulu y établir une sorte de règlements administratifs, et y faire des réformes, mais qui n’ont pas amené de bien grands résultats. Malgré cela, les aliénés jouissent encore à Gheel d’une liberté et d’une foule d’avantages qu’il serait tout à fait impossible de leur donner dans un asile; tous ceux qui le peuvent, prennent part aux travaux des individus bien portants, soit aux champs, soit dans les ateliers. En général, ils y sont traités avec beaucoup de douceur; on n’en vient, pour eux, aux moyens de rigueur qu’après avis préalable du médecin. Les suicides y sont très-rares, et l’état sanitaire de cette colonie est si bon qu’en 1836 on y trouvait deux aliénés centenaires; quant aux évasions, elles sont très-difficiles, en raison de la situation de Gheel, qui est séparé des villages environnants par des landes de plusieurs lieues d’étendue. Mais, à côté de tous ces avantages, Gheel a toujours présenté de graves inconvénients, et, comme le démontre la polémique qui a eu lieu à ce sujet dans ces derniers temps, les partisans mêmes de cette colonie avouent qu’elle offre de regrettables lacunes. — Quoi qu’il en soit , l’exemple de Gheel suffit pour prouver qu’une grande partie des aliénés n’ont nullement besoin d’être recueillis dans les asiles, qu’on peut laisser à beaucoup d’entre eux une liberté plus grande que celle qu’on leur accorde généralement, et qu’on peut les laisser vivre dans les familles. On s’est donc demandé s’il ne serait pas possible de créer dans d’autres endroits des colonies d’aliénés analogues à celle de Gheel, et de remédier ainsi à l’encombrement constant des asiles, et l’on a tenté dernièrement cette expérience en Angleterre et en Allemagne : ainsi, on a proposé de transporter un certain nombre d’aliénés choisis dans des villages situés à proximité des asiles du gouvernement, de manière qu’ils fussent encore, jusqu’à un certain point, en rapport avec ces établissements. — Les difficultés que ces projets pouvaient offrir dans leur exécution ont été étudiées et discutées avec soin par W. Jessen ; elles lui paraissent jusqu’ici insurmontables. Pour ma part, je ne puis croire que, dans l’avenir, on ne trouvera pas les moyens de résoudre le problème des colonies d’aliénés, et par conséquent la question des soins administratifs pour les aliénés, conçus sur le plan le plus vaste et le plus complet.

APPENDICE