CHAPITRE II
BLBNNORRBAGIB CHEZ l'hOMMB.
ARTICLE I«r.
Blemiorrlu^i^e arétrale.
Caa»e«. — Il y a pour la blennorrhagie urétrale chez l'homme des prédispositions qu'on peut appeler organiques : ainsi le développement de la verge, l'agrandissement du méat urinaire, l'hypospadias. Ces dispositions favorisent l'introduction du muco-pus dans l'urètre, surtout la dernière anomalie, qui prolonge, pour ainsi dire, le méat vers les bourses, ouvre davantage l'urètre, et met la muqueuse en rapport avec le point du vagin où s'amassent les humeurs. Ces notions écologiques devront faire éviter autant que possible les débridements du méat qui tendent à l'agrandir.
En traitant de Tétiologie de la blennorrhagie^ en généralisai cherché à apprécier l'influence de Tâge^ du tempérament^ des aliments et de quelques éi^ats pathologiques antécédents. J'ai dit que les causes directes étaient physiques^ chimiques ou pathologiques. Ainsi, un calcul qui passe par l'urètre, une sonde qui le parcourt, une injection irritante, tous ces agents peuvent déterminer la sécrétion du muco-pus. Le coït trop souvent répété, celui qui est exercé avec des organes disproportionnés, la masturbation, le sang des règles, Tichor du cancer, les lochies, le produit d'un catarrhe utérin ou vaginal, voilà tout autant de causes qui ont été accusées de produire la blennorrhagie.
Je répète à dessein que le pus spécifique, c'est-à-dire le pus contenant le virus syphilitique, est, selon moi, la cause la plus fréquente, 'a plus puissante de la blennorrhagie. Les auteurs qui ont nié que cette matière virulente pût donner lieu à une blennorrhagie syphilitique^ ont admis son action sur les muqueuses comme simple irritant, et en même temps qu'on lui a refusé le pouvoir de produire une blennorrhagie syphilitique primitive, on lui a accordé celui de donner la même maladie, mais sous la forme d'accident secondaire. Le virus doit donc avoir une large place ici, et l'on ne devra jamais l'oublier quand il faudra instituer la thérapeutique. En effet, pour qu'elle soit complète, il faut qu'après les antiblennorrhagiques, on administre le traitement du chancre, bien entendu quand la blennorrhagie sera jugée spécifique.
stéffe. •— On a voulu préciser le point de l'urètre qui est lésé dans l'espèce de blennorrhagie dont je traite. 11 résulte de mes recherches que le commencement de l'urètre est le plus souvent affecté. Ainsi StoU indique le point de ce canal qui correspond au frein. Desault parle de la fosse naviculaire. Sur les deux suppliciés disséqués par J. Hunter, les deux urètres étaient un peu plus injectés de sang qu'à l'ordinaire, surtout vers le gland. Feu CuUerier mentionne aussi la fosse naviculaire, et, dernièrement, H. Ph. Boyer, ayant fait l'autopsie d'un sujet qui avait une blennorrhagie, nota une rougeur à la partie antérieure du .canal. Swédiaur prétend même que toutes les blennorrhagies urétrales ont pour siège la fosse naviculaire. Selon lui, quand l'inflammation est plus profonde, c'est qu'elle a été mal traitée, ou bien il y a eu suppression brusque de l'écoulement ou la circonstance d'une cause interne.
Je viens de faire l'autopsie d'un homme de trente-cinq ans qui était entré dans mon service pour une blennorrhagie urétrale commençante. Son admission a eu lieu le 28 février 1854. Il fut pris le surlendemain d'une pneumonie double à laquelle il succomba. L'autopsie,
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m^nÈpîùtnvm oi marcho . — La blennorrhagie apparaît de vingtqiJHln- liiMirr-H a trois jours après le coït suspect, a J'ai vu, dit CuUerier roficbî, par rxfraordiiiainî, des écoulements établis du jour au lendeiiiiiifj ; j'nn ai vu qui mjfMî montraient qu'au bout d'un mois : j'aiélé dnux foi* tiimoiri de» ci-s doux derniers cas. » Cullerier neveu et
M. Ratier parlent d'une blennorrhagie qui ne se serait déclarée que cinq mois après le co!t. Voici le fait tel qu'il est rapporté par ces auteurs, c II y a dans ce moment-ci^ à Thôpital des Vénériens, un homme Agé de cinquante-huit ans, d'une bonne constitution, jouissant habituellement d'une bonne santé, et n'ayant jamais eu d'affection Vénérienne. Il vit un jour une femme, avec laquelle quatre autres individus, qui ne furent point affectés, eurent également commerce. Ce ne fut que cinq mois plus tard que se montra la blennorrhagie. Elle dura quinze jours, après lesquels l'écoulement cessa et futremplacé par des plaques muqueuses à l'anus et au front, affection pour laquelle il est venu réclamer mes soins. Quelle est la cause de ces phénomènes morbides? L'individu n'avait pas eu de rapport avec une femme, si ce n'est plus de huit ans avant le coït auquel se rapporte la maladie; il n'en a pas eu depuis ^. » Pour moi, je répondrai que de tels faits sont à revoir. De pareils malades doivent subir une enquête habilement dirigée. Quand j'en rencontre, je les interroge et les fais interroger par plusieurs procédés et pendant plusieurs heures. Dernièrement un malade se présente à l'hôpital du Midi avec une blennorrhagie qui datait de trois jours, et cependant il n'avait eu aucun rapport luxurieux, aucun rapport sexuel depuis quatre mois. Je m'emparai de ce malade, je le soumis à une enquête suivie qui nous révéla la vérité. Il y avait cinq jours que ce nialade, pour s'amuser, s'était injecté l'urètre avec une seringue qui servait à son ami, lequel avait une chaude-pisse.
Ordinairement l'écoulement n'est pas le premier symptôme qui se manifeste. Quelques malades éprouvent d'abord un prurit particulier au commencement de l'urètre, ou bien une pesanteur au périnée ; d'autres ont des tiraillements aux aines; il en est qui se plaignent d'un malaise général ou sont pris de frisson. Quelquefois il y a d'abord tous les symptômes de Turétrite, moins l'écoulement, ce qui est une espèce de blennorrhagie sèche, laquelle ordinairement n'est qu'une phase de la vraie blennorrhagie. Quelquefois, au contraire, c'est l'écoulement qui précède tous les symptômes ; le malade aperçoit des taches à sa chemise, et il n'a encore rien éprouvé.
Voici d'ailleurs comment les choses se passent dans le plus grand nombre de cas : Le malade éprouve au commencement de l'urètre une sensation de prurit qui augmente et se convertit bientôt en douleur, surtout au moment de l'émission des urines; vient ensuite un suintement d'une humeur filante, légèrement trouble, qui se dessèche sur le linge. Astruc dit : a Le premier suintement par l'urètre est avec quelque senti-
* Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.
ment de plaisir et englueïes lèvres du méat ^ . Cette première humeur qui suinte a Taspect du mucus nasal; quand elle s'est desséchée^ le premier jet d'urine cause une vive douleur en brisant la croûte muqueuse qui se reproduit bientôt. Bientôt les lèvres du méat se gonflent, elles sont plus rouges ; la douleur augmente pendant la sortie de Turine^ qui^ en parcourant Turètre^ donne lieu à une sensation de brûlure : de là le nom populaire de chaude-pissey celui d'arsure et celui d*incendie intérieur de la verge^ très-anciennement employés. A mesure que la maladie devient plus intense^ la douleur semble s'avancer toujours de plus en plus vers le col de la vessie ; on la développe en comprimautsur le trajet du canal : on trouve que la sensibilité de l'urètre et l'engorgement de ses parois s'étend peu à peu vers la partie postérieure, et que la matière de l'écoulement qu'on amène au méat arrive tous les jours d'un point plus éloigné. C'est ordinairementau cinquième jour qu'on observe ces symptômes; ils indiquent que l'urétrite est parfaitement établie. Alors^ pendant l'émission des urines^ la douleur est des plus violentes ; elle est prononcée au périnée^ et là elle est augmentée quand le malade croise les jambes et pendant la défécation, surtout s'il a des hémorrhoîdes. Le passage du sperme produit aussi de la douleur : lorsque l'inflammation dépasse la portion membraneuse de l'urètre, au moment de l'éjaculation, éclate une douleur déchirante; il semble qu'une forte traction soit exercée sur le canal pour l'arracher. Le sperme sort en bavant, comme par regorgement, et un peu après la contraction des muscles du périnée. Les érections sont douloureuses et d'autant plus fréquentes que le malade garde l'abstinence. On explique la douleur par le.passage de l'urine sur la muqueuse enflammée, par l'inflammation elle-même, par l'obstacle dû à la tuméfaction de l'urètre et des conduits éjaculateui*s, tuméfaction qui gène l'émission de l'urine et du sperme.
Le jet d'urine est modifié : quelquefois il se bifurque, toujours il est diminué de volume. Si l'inflammation a gagné la prostate, il peut survenir une rétention complète d'urine.
La composition et l'aspect de l'écoulement varient. C'est un mélange de pus et de mucosité, et, comme on le dit maintenant, du muco-pus. Il est d'abord d'un blanc terne d'une consistance crémeuse, il donne sur le jaune, puis sur le vert; il est teint de sang dans les cas suraigus. Astruc dit que l'humeur est d'un jaune verdàtre, comme dans un certain degré de pneumonie. Le sang peut môme sortir de Turètre sous forme d'hémorrhagie.
1 Astruc, t. III, p. 2
Par les progrès de la maladie, le prépuce et le gland se tuméfient plus ou moins; le sommet de celui-ci ressemble à une cerise presque mûre. Les tissus sous-jacents à la muqueuse de l'urètre s'engorgent aussi. Les petites giandules où aboutissent les lacunes de Morgagni, les glandes de Cowper^ la prostate elle-même^ tous ces organes s'enflamment quelquefois; ils suppurent rarement^ surtout la dernière glande.
On observe des érections pendant le cours de la blennorrhagie. Lorsque celle-ci est intense et que le sujet est très-nerveux^ ces érections peuvent devenir très-fréquentes, douloureuses, très -opiniâtres. C'est alors un accident de la blennorrhagie qu'on appelle la cordée. Le malade qui a la cordée est souvent tourmenté quand il est au lit. Pendant les accès^ la verge est dure^ très-sensible, quelquefois même douloureuse. Elle conserve sa direction ordinaire, ou bien elle se courbe: dans le plus grand nombre des cas^ c'est en bas, quelquefois sur un des côtés, rarement en haut. Astruc avait déjà signalé cette dernière courbure, B. Bell l'a observée deux fois; je l'ai constatée moi-même. La cordée peut avoir lieu à toutes les époques de la blennorrhagie ; mais c'est surtout quand l'inflammation est complètement établie, au second degré de B. Bell. On a vu persister la cordée^ même après la disparition de tous les phénomènes inflammatoires.
Selon Hunter, la cordée a deux variétés : une inflammatoire, une spasmodique. Dans la première, l'inflammation ne se limite pas à la muqueuse et aux giandules, elle atteint le tissu réticulaire de l'urètre dans lequel s'épanche une lymphe coagulable; les cellules adhèrent ensemble, les parois perdent leur souplesse, et le canal, ne pouvant suivre les corps caverneux dans leur développement, fait ofRce de la corde qui retient l'arc; d'où la courbure de la verge. C'est pendant l'existence de cette forme de l'urétrite qu'il peut y avoir rupture partielle du canal au moment de l'éjaculation, et on sait que certains malades produisent cette solution de continuité par un coup sur la verge, et cela dans un but curatif. La cordée spasmodique ne serait qu'un . phénomène nerveux; elle paraîtrait et disparaîtrait à des époques qui n'ont rien de constant.
Ya-t-il une blennorrhagie sèche? D'après Swediaur, l'inflammation de l'urètre devient quelquefois siforte^ que la surface interne de cette partie et les oriflces des glandes qui la tapissent ne fournissent aucune sécrétion, ce qu'on observe aussi quelquefois pendant l'inflammation de la membrane muqueuse du nez et des poumons. Dans les grands rhumes, tout écoulement est arrêté. Fabre prétend le contraire. C'est, selon lui, quand l'inflammation est plus intense. îl existe dans la
science un très-petit nombre d'observations bien faites, qui constatent l'absence de l'écoulement avec tous les symptômes de la blennorrhagie. J'ai réellement observé des urétrites sans sécrétion morbide aucune. CuUerier et M. Ratier rapportent un fait qui est peut-être le plus authentique de ceux que la science possède. Du reste, cette forme d'urétrite n'est jamais sèche dans toutes ses périodes; c'est seulement vers le commencement ou vers la fin que l'écoulement manque. C'est pendant cette période qu'elle est devenue sèche chez le malade dont parle CuUerier.
La durée des principaux symptômes de la blennorrhagie est de dix^ quinze, vingt jours môme; puis ils s'amendent; alors les douleurs n'ont lieu que pendant l'émission des urines, les érections sont moins fréquentes et la matière de l'écoulement est en moins grande quantité. Du reste, cette humeur devient jaune, puis d'un blanc sale; elle tend enfin à prendre les caractères du mucus, ce qui est un signe d'une terminaison heureuse. Mais, quand, après la cessation des principaux symptômes, la matière de l'écoulement ne revêt pas cette consistance, cette élasticité particulière qui caractérisent le mucus; quand, au contraire, les gouttes se séparent facilement comme celles d'un lait un peu épais, il y a à craindre un état chronique. Alors l'écoulement prend quelquefois une forme intermittente, il cesse pour revenir encore : il est, comme on le dit vulgairement, à répétition. Il consiste parfois en une goutte qui sort tous les matins, si l'on presse le gland avant d'uriner. Les retours s'opèrent par le moindre écart de régime, par le coït, etc. Quelquefois, au contraire, le coït avec une femme saine les fait disparaître pour longtemps. Dans ces différents états, la douleur proprement dite n'existe pas, l'écoulement semble tout à fait passif, rien n'indique la moindre irritation de l'urètre : ce canal semble avoir contracté l'habitude d'une sécrétion anormale qui n'exige aucune congestion inflammatoire pour s'eftectuer. C'est là la blennorrhée de Swédiaur que je décrirai à part. Ordinairement alors l'urine impressionne le canal, et il semble qu'il n'y ait plus le même rapport entre la fusibilité de l'urètre et les propriétés de ce liquide.
Diairnofitic* — Ici la question du chancre larvé surgit encore. Je l'ai déjà traitée en parlant de la blennorrhagie en général. Chez la femme, le spéculum bien appliqué fait reconnaître s'il y a des ulcérations sur le col de la matrice, sur les parois du vagin, ou bien s'il n'y a qu'une inflammation blennorrhagique. Chez l'homme, les difficultés sont grandes, si l'on veut établir le diagnostic d'un chancre profond de l'urètre. On a dit que le cathétérisme indiquerait, là oii est le chancre, une inégalité. Hais un épaississement, une lacune de la muqueuse.
BLENNORRHACIIK KN CÉNÉRAL. 9i
pourraient aussi produire le môme eifel. Vient Tinoculation : or rien de plus incertain que ce moyen^ puisque le pus du chancre n'est inoculable qu'à une certaine période^ puisqu'au lieu d'inoculer le pjoduit du prétendu chancre profond^ on inoculerait surtout le pus fourni par la portion de l'urètre qui est en avant du chancre^ là oii, selon les partisans de ce procédé de diagnostic, l'inflammation serait simple. Ces difficultés ne sont pas niées par ceux qui ont fait jouer un si grand rôle au chancre urétral dans la production des écoulements virulents. Je répète que n'étant pas convaincu de l'existence du chancre profond^ et n'admettant que celui du méat^ celui de la fosse naviculaire, celui du commencement même de l'urètre, les difficultés, les incertitudes de l'inoculation me préoccupent moins. Le chancre de l'origine de l'urètre se distingue de la blennorrhagie par une dureté, un empâtement, une douleur sous le gland. En écartant les lèvres du méat^ on peut voir quelquefois la surface ulcéreuse. L'humeur qui sort de l'urètre est peu abondante ; c'est un pus mal lié, plutôt séreux que muqueux, et ordinairement il y a bubon inguinal plus ou moins prononcé.
Comme pour toutes les blennorrhagies, il est difficile de distinguer la blennorrhagie urétrale simple, celle qui n'est qu'une inflammation catarrhale, de la blennorrhagie virulente. Mais en parlant de la blennorrhagie en général, j'ai dit que l'incubation, l'écoulement avec une tendance à l'état chronique, devront faire pencher pour l'écoulement spécifique : au contraire, dans les cas où la blennorrhagie est la suite d'un excès de coït, quand sa marche est rapide, le début très-voisin de cet excès, si la terminaison est franche, rapide, il y a de fortes présomptions en faveur d'une blennorrhagie simple. S'il survient des accidents syphilitiques, le diagnostic est fait.
PronoMtlc. — Le pronostic de l'urétrite est relatif à son siège. Plus l'inflammation devient profonde et se rapproche du col vésical, plus elle est grave. Ce sont les blennorrhagies à tendance chronique, celles qu'on traite mal, qui marchent vers la vessie, qui compromettent la prostate et les vésicules séminales, qui préparent des rétrécissements; d'où la nécessité d'un traitement rationnel. Les urétrites, chez les vieillards, sont plus menaçantes pour la prostate et la vessie ; chez les jeunes sujets, ce sont les testicules qui se prennent plus facilement.
Analomle pallioloKlque. — Comme on a rarement l'occasion (le faire des ouvertures de sujets ayant des blennorrhagies, l'anatomie est ici très-peu riche. Ainsi que je l'ai noté, en parlant de la blennorrhagie en général, on a observé des colorations d'un rouge vif de la membrane muqueuse, des épaississements do cette membrane, des
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^'\f.nvA'. un tr^TVp^tit nombre d'observations bien faites^ qui constatent YH\m'.%}fjf, df; Técoulennent avec tous les symptômes de la blennorrha- ^M'. Vm r/;f;ll^ment oliservé des urétrites sans sécrétion morbide auvum. Cullr'rier et M. Ratier rapportent un fait qui est peut-être le plus Ht jthrrn tique de ceux que la science possède. Du reste^ cette forme d'ur/itrite n'est jamais sèche dans toutes ses périodes ; c'est seulement v<?rH h\ commencement ou vers la fin que l'écoulement manque. Cest pf^ridnni cette période qu'elle est devenue sèche chez le malade dont parle Cullcricr.
Ln durée des principaux symptômes de la blennorrhagie est de dix^ quinze, vingt jours m^me; puis ils s'amendent; alors les douleurs n'ont lieu que iKMidant l'émission des urines^ les érections sont moins fré- (|Uonte8 et la matière de l'écoulement est en moins grande quantité. Du resto, cotte humeur devient jaune^ puis d'un blanc sale; elle tend enfin A prendre Xv^ carnctères du mucus, ce qui est un signe d'une terminaison heureuse. Mais, quand, après la cessation des principaux symplônu^N, la matière de IVcoulement ne revêt pas cette consistance, eotte (Maslieitô partioulièit' qui caractérisent le mucus; quand, au contrains, li>s gouttes 80 si^paront racilomont comme celles d'un lait un peu ("Y^x^, il \ a )k oraindro un état chronique. Alors l'écoulement prend «inolqurfois une iV^nno intormitlonte, il ces^ pour revenir encore : il o.'l. oomnu» on lo dit vulgairomont, à n*pvtition. Il consiste parfois en nno goulto t|ni sort tous los matins, si Ton presse le gland avant d'urinor. I.os n^touis sopèront par lo moindre écart de régime, par le ro\t, 0(0. OuoIquotiMS, au oontrairo, lo coït avec une femme saine les l-ht di^paiatuv pour longtemps. Dans ces diffôrenU états, la douleur pn»pi^ ihoiu \\\W nVvisto pas. roooulomoat semble tout à fait passif, lion n thdtquo lamoindn^ irritation do iurotn* : ce canal semble avoir ronli.uto IhîilMludo duno Stvivlion anormale qui n'exige aucune ron.\oshoh intlinunalouv |HUir >VrtVotuor. C est là la blennorrhée de s\\iSh y\\\ y\\w |o doouiNu i\ |Wl. l^iNliuairt- mout alors lurine impres- .UMUh' h' I s\\\\. ^^ \\ MMuMo.pra ii> :v.î p^ns lo uitMiio rappoH entre la vnMhdo»^ dr I \u.M»v ot K> |Mvpr:o!os do oo liquide.
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BLENNORRnA(;iK KN GÉNÉRAL. 9i
pourraient aussi produire le mènie eifet. Vient llnoculation : or rien de plus incertain que ce moyen^ puisque le pus du chancre n'est inoculable qu'à une certaine période^ puisqu'au lieu d'inoculer le pjoduit du prétendu chancre profond^ on inoculerait surtout le pus fourni par la portion de l'urètre qui est en avant du chancre^ là oii/ selon les partisans de ce procédé de diagnostic, l'inflammation serait simple. Ces difficultés ne sont pas niées par ceux qui ont fait jouer un si grand rôle au chancre urétral dans la production des écoulements virulents. Je répète que n'étant pas convaincu de l'existence du chancre profond^ et n'admettant que celui du méat^ celui de la fosse naviculaire^ celui du commencement même de l'urètre^ les difficultés^ les incertitudes de l'inoculation me préoccupent moins. Le chancre de l'origine de l'urètre se distingue de la blennorrhagie par une dureté, un empâtement^ une douleur sous le gland. En écartant les lèvres du méat, on peut voir quelquefois la surface ulcéreuse. L'humeur qui sort de l'urètre est peu abondante ; c'est un pus mal lié^ plutôt séreux que muqueux, et ordinairement il y a bubon inguinal plus ou moins prononcé.
Comme pour toutes les blennorrhagies, il est difficile de distinguer la blennorrhagie urétrale simple, celle qui n'est qu'une inflammation catarrhale, de la blennorrhagie virulente. Mais en parlant de la blennorrhagie en général^ j'ai dit que l'incubation, l'écoulement avec une tendance à l'état chronique, devront faire pencher pour l'écoulement spécifique : au contraire^ dans les cas où la blennorrhagie est la suite d'un excès de coït, quand sa marche est rapide, le début très-voisin de cet excès, si la terminaison est franche, rapide, il y a de fortes présomptions en faveur d'une blennorrhagie simple. S'il survient des accidents syphilitiques, le diagnostic est fait.
Pronofitic. — Le pronostic de l'urétrite est relatif à son siège. Plus l'inflammation devient profonde et se rapproche du col vésical, plus elle est grave. Ce sont les blennorrhagies à tendance chronique, celles qu'on traite mal, qui marchent vers la vessie, qui compromettent la prostate et les vésicules séminales, qui préparent des rétrécissements; d'où la nécessité d'un traitement rationnel. Les urétrites, chez les vieillards, sont plus menaçantes pour la prostate et la vessie ; chez les jeunes sujets, ce sont les testicules qui se prennent plus facilement.
Anatomle pathologique* — Comme on a rarement l'occasion de faire des ouvertures de sujets ayant des blennorrhagies, l'anatomie est ici très-peu riche. Ainsi que je l'ai noté, en parlant de la blennorrhagie en général, on a observé des colorations d'un rouge vif de la membrane muqueuse, des épaississements do cette membrane, des
92 MALADIES VÉNÉRïKNNES DITES PRIMITIVES.
infiltrations plastiques du tissu cellulaire sous-jacent, des abcès. On observe aussi des ulcérations non syphilitiques dont la réparation par un tissu iifiodulaire peut donner lieu à un rétrécissement. Cet effet est produit par la réparation de la perte de substance ayant donné passage au pus qui, des tissus entourant l'urètre^ est passé dans ce canal. Voyez d^ailleurs ce que j'ai dit sur le siège de la blennorrhagie.
AccldenUi. — J'ai déjà parlé de la cordée. Les autres accidents seront étudiés dans des articles à part et comme des maladies faisant ' suite à la blennorrhagie.
TralteiMenf • — En parlant de la blennorrhagie en général^ j'ai posé les bases de la thérapeutique ; je vais maintenant entrer dans les détails et indiquer les procédés qui sont plus particulièrement applicables à la blennorrhagie urétrale. Il est bien entendu que je ne Ies« décrirai pas tous. Il me serait impossible surtout de reproduire toutes les formules. Je choisirai.
l"" Méthode aborttve et injections. — La méthode abortive se présente ici avec ses plus grandes prétentions, l"" Elle se propose d'éteindre rapidement l'inflammation^ ce qui préviendrait les accidents de cette maladie ; â"" de neutraliser le virus, de le détruire sur place. J'ai fait connaître mon opinion sur cette méthode dans les généralités sur la blennorrhagie. J'ai dit qu'elle serait rationnelle, au début même du mal, avant l'établissement de l'inflammation, au moment de l'inoculation. Or le chirurgien n'assiste presque jamais à ce début. Elle ne serait donc applicable que dans des cas bien exceptionnels. H. Debeney la généralise et l'applique à toutes les périodes de la blennorrhagie, à la blennorrhée, et, selon lui, aucune, même des plus chroniques, ne résiste quand son procédé a été bien suivi. H. Debeney préfère les injections caustiques.
Un reproche très-ancien, très-général et presque populaire adressé aux injections, c'est de produire des rétrécissements. On a répondu que le rétrécissement n'était, en réalité, qu'une urétrite qui s'était trop prolongée; or, le meilleur moyen d'éviter cet accident, c'était de couper court à l'inflammation, de la faire avorter enfin. Cette réponse, déjà vieille, puisqu'elle a d'abord été faite par H. Bell, serait sans réplique si^ réellement, on supprimait l'inflammation, si seulement on l'abrégeait. Or, rien de moins prouvé. Pendant une année entière, j'ai employé les injections caustiques contre la blennorrhagie, et une seule fois j'ai obtenu une guérison qui n'a exigé qu'une semaine de traitement. Dans presque tous les autres cas, la cure a été retardée^ et trois fois l'urétrite a déterminé d'une manière très-rapide un rétrécissement qui m'a forcé de renoncer aux injections pour employer les antiphlo-
BLENNORHUÂGIË EiN GÉNÉRAL. 93
gistiques les plus soutenus^ les plus énergiques. Un de ces malades a fini par guérir à la suite d'une dilatation modérée par les bougies de cire jaune ^ les deux autres^ ennuyés des lenteurs du traitement^ ont demandé leur exeat; six sont sortis avec des blennorrhées que je n'ai pu tarir. Parmi ces derniei*s, plusieurs ont eu probablement des coarctations. On me dira que j'ai opéré à tous les degrés de la biennorrbagie ; c'est vrai; sans cela^ je n'aurais pas par devers moi un nombre considérable d'observations. Je suis persuadé que ceux qui voudraient n'employer la méthode abortive que lorsque l'inflammation est à l'état d'imminence^ l'emploieraient bien rarement^ par la raison déjà donnée ; il est toujours trop tard quand nous sommes consultés. Ce que je dis de l'inflammation qu'on veut prévenir^ je puis le répéter pour l'infection syphilitique qu'on veut éviter. Encore ici; on arrive presque toujours tard. J'ai la conviction que beaucoup de praticiens qui croient n'opérer qu'à la première période de la blennorrhagie^ opèrent en réalité à diverses périodes^ et sous ce rapport^ leur pratique s'éloigne bien moins qu'on ne pense de celle de H. Debeney. Ainsi^ ce que je reproche à la méthode abortive^ c'est de ne pas faire avorter^ c'est de faire le contraire. Quant aux orchites^ auxabcès^ aux arthrites^aux opbthalmies qu*on a voulu mettre sur le compte des injections caustiques^ je crois qu'on a assombri le tableau^ et même beaucoup. J'ai déjà dit qu'une injection caustique avait violemment enflammé l'urètre et la vessie dans une circonstance qui compromit^ sinon la vie du malade^ du moins la paix de son ménage. C'est d'ailleurs là le plus grave accident aigu observé par moi. Hais les accidents les plus fréquents, les plus redoutables, ne sont pas primitifs; ils sont tardifs : ce sont, je le répète encore, les rétrécissements. Il est évident qu'une membrane muqueuse cautérisée, brûlée, subira une solution de continuité, une espèce d'ulcération dont la réparation se fera toujours, plus ou moins, au détriment des diamètres, de la souplesse du canal. Ce qui a trompé les médecins de bonne foi sur l'efficacité des injections caustiques, c'est que réellement, aprèsia douleur et les eflets instantanés de ce moyen, il y a suppression de l'écoulement, suppression d'un symptôme de la maladie. Mais, on n'a pas supprimé pour cela l'urétrite; on l'a rendue sèche, voilà tout, et elle ne sera telle que passagèrement, provisoirement. Or, l'injection caustique n'est pas le seul moyen qui sèche ainsi une blennorrhagie ; on peut obtenir le môme résultat par tous les moyens énergiques appartenant à la thérapeutique raisonnée ou empirique de la blennorrhagie. Ainsi, le copahu produit souvent cet efi'et, le cubèbe aussi, et j'ai supprimé plus d'une blennorrhagie par une application de i^angsues au périnée. Mais, dans
le plus grand nombre des cas^ îl y a des retours^ et ce sont ces retours qu'il faut noter, qu'on doit savoir avouer, si Ton veut être utile à la science.
Dans les généralités sur la blennorrhagie, j'ai déjà prouvé que la prétention de la faire avorter était fort ancienne. En parlant de la thérapeutique de la blennorrhagie, en général, j'ai fait connaître quelques critiques très-justes d'Astruc. Je vais maintenant transcrire un passage de cet auteur qui prouve que Husitan se flattait de guérir à l'instant même : a Prenez de Teau de plantain, 8 onces. Dissolvez-y du mercure doux réduit en poudre impalpable ; agitez le tout ensemble, et, avec une seringue d'ivoire, injectez trois fois par jour dans l'urètre une once de cette liqueur après l'avoir fait tiédir. »
M. Debeney, dans un cas qu'il a intitulé Blennorrhagie avec irrîtation du col vésical, employa la formule suivante :
Azotate d'argent cristallisé 4 grammes.
Eau distillée 30 grammes.
Selon H. Debeney, le chirurgien fera lui-même l'injection ; il procédera d'abord h un lavage du canal pour que le muco-pus n'empêche pas l'action directe sur la muqueuse : ce lavage sera fait avec la solution d'azotate d'argent à la dose ordinale d'un trentième ; on laisse échapper le liquide. Immédiatement après il est pratiqué une autre injection qu'on retient environ une minute dans le canal, si l'on veut agir profondément. On fait progresser le liquide par des pressions avec • les doigts, lesquelles sont dirigées vers la racine de la verge.
Voici la formule adoptée par H: Ricord et sa manière de procéder * :
Azotate d'argent l gramme.
Eau dlsUllée 30 grammes.
Le malade est assis sur le bord d'une chaise ; la verge est légèrement tendue et l'extrémité de la seringue introduite dansle canal. On presse sur les lèvres du méat afin de les appliquer exactement sur la canule. L'injection sera brusque : on surprend ainsi la muqueuse; autrement l'urètre pourrait revenir sur lui-même et s'opposer à la progression du liquide; la moitié du contenu de la seringue suffit pour que tout le canal soit humecté. On avertira le malade des sensations qu'il doit éprouver, car il pourrait attribuer aux progrès de la maladie ce qui n'est qu'une conséquence passagère du traitement. 11 éclate de vives douleurs après
I M. Debeney a réclamé cette formule.
BLENNOUUHAGIE EN GÉNÉRAL. 9o
cette injection^ Técoulement augmente^ une exhalation séreuse, sérosanguinolente ou sanguine se fait à la surface de la muqueuse ; elle est bientdt remplacée par la sécrétion d'un pus phlegmoneux formant bouchon dans Turètre. La première émission d'urine est extrêmement douloureuse, les douleurssontau maximum dans la portion de Turètre qui correspond au gland. Le jet d'urine peut affecter toutes les variétés déformes qu'on observe dans les rétrécissements. Les douleurs peuveut être amoindries si l'on fait uriner les malades, la verge plongée dans l'eau fraîche, et, s'ils ne font pas d'efforts, ces accidents cessent dans les vingt-quatre heures. Si l'exhalation sanguine et la suppuration persistent, les injections ne seront répétées qu'après la disparition de ces symptômes.
Chez certains malades la blennorrhagie cesse brusquement après la sortie de quelques globules, la guérison est précédée de la sortie d'un mucus filant qui disparaît bientôt. Quelquefois le muco-pus verdàtre reparaît : on doit s'attendre alors à la persistance de la blennorrhagie.
Si ce traitement dit abortif échoue, on voit, au troisième jour, que les caractères de la blennorrhagie se reproduisent. Ce temps de répit est quelquefois plus prolongé, et il se passe ainsi cinq à six jours sans que l'écoulement reparaisse. Ce sont ces cas qui ont le plus contribué à faire croire à une guérison complète, quand il n'y avait de supprimé qu'un élément de la maladie, le muco-pus. Mais l'observateur attentif qui suit ces malades, et les interroge avec soin, apprend d'eux qu'il reste dans l'urètre des modifications de la sensibilité, de la chaleur insolite, surtout au moment de l'émission des urines; quelquefois c'est une véritable douleur, ou bien un prurit et les besoins d'uriner sont plus fréquents. Les faits démontrent enfin que l'urétrite persiste, qu'il reste une urétrite sèche, laquelle reprendra bientôt tous les caractères de la vraie btennorrhagie.
C'estquand l'écoulement revient qu'on répète l'injection, si toutefois elle n'a pas perdu crédit auprès du praticien ou du malade. M. Ricord avoue que l'injection au nitrate d'argent selon la formule qu'il a employée si longtemps peut déterminer des lipothymies, des syncopes^ une hémorrhagie, une rétention d'urine. Ajoutez à cela la douleur qui éclate au moment de l'injection, et déjà les inconvénients d'une pareille méthode ne seront plus douteux.
Ce qu'il faut bien savoir, c'est que la méthode abortive de M. Ricord ne se composait pas seulement d'injections plus ou moins violentes, car ce praticien y joignait les balsamiques dont je vais parler bientôt. Or, comme ces balsamiques sont donnés à haute dose, comme ils sont très-énergiques, et peuvent à eux seuls guérir avec raj)idité les bien-
96 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIlilTIVES.
norrhagies, on comprend que les auteurs qui ont confondu les résultats de M. Ricord avec les faits de M. Debeney dans une même statistique, ont fourni une preuve bien complète de leur ignorance des règles les plus vulgaires de la véritable numération médicale.
Ce que je viens de dire sur la pratique de M. Ricord est extrait de ses leçons insérées dans la Gazette des hôpitaux. Aujourdliui je trouve dans les additions de la seconde édition de Hunter S que cet expérimentateur reconnaît enfin les inconvénients des injections au nitrate d'argent à forte dose^ et y a presque entièrement renoncé. H. Ricord préfère aujourd'hui la formule suivante :
Eau de rose 300 grammes.
Sulfate de zinc 2 graimnes.
Acétate de plomb 2 grammes.
On a tenté des injections au chloroforme. Il a été publié des guérisons qui ressemblent aux faits qu'on a donnés comme &vorables aux injections de nitrate d'argent à haute dose. C'est au début que le chloroforme serait employé^ c'est-à-dire à la période de la maladie qui n'est presque jamais observée par le médecin.
^ Balsamiques. — Je vais étudier maintenant les balsamiques. 11 faut placer en première ligne le copahu. C'est un oléo-résineux qui découle d'un arbre d'Amérique, des Antilles, et qu'on cultive encore ailleurs. M. Guibourt préfère, pour l'administration intérieure, le copahu de Cayenne. 11 peut être administré depuis la dose de iO gouttes jusqu'à celle de 60 grammes par jour. Mais la dose la plus convenable est celle qui va de 15 à 30 grammes par jour. On la divise en trois prises, chacune est administrée à une heure la plus éloignée possible des repas. On continue jusqu'à cessation complète de la blennorrhagie, et même alors on ne discontinue pas complètement le balsamique ; la dose est seulement diminuée pour ne la supprimer complètement que huit à dix jours après la guérison apparente. Pur et liquide, le copahu a une action prompte et énergique. Hais le dégoût, les renvois, les vomissements ont obligé les praticiens à avoir recours aux correctifs, aux adjuvants, afin de le faire tolérer par Testomac. On a donc solidifié le copahu avec la magnésie pour en faire des pilules. II a été incarcéré dans des capsules. Les pilules, très-dures, sont difficiles à digérer, et sont quelquefois rendues entières par les selles. Les capsules ont quelquefois cet inconvénient. D'ailleurs, sous cette forme, il est difficile d'administrer de fortes doses de copahu, à moins de mul-
BLENNORRHAGIË EiN GÉNÉRAL. 97
tiplier considérablement le nombre des pilules ou capsules^ ce qui serait au préjudice de l'estomac. La potion est une forme plus sûre^ mais il fiiut encore ici des correctifs. Je vais les indiquer par des formules. La plus célèbre est celle-ci qui porte le nom de Cboppart :
Copahu 60 grammes.
Alcool rectiflé 60 grammes.
Sirop de baume de Tolu 60 grammes.
Eau de menUie poivrée 60 grammes.
Eau de fleurs d'oranger 60 grammes.
Alcool acétique 8 grammes.
Malgré ces correctifs^ il est des malades qui ne peuvent supporter le copahu ainsi administré. J'en ai vu cependant qui le prenaient sans répugnance; un d'entre eux en était presque gourmand. On donne cette potion par cuillerées, de deux à six par jour.
A l'hôpital du Gros-Caillou^ on se trouve bien de la formule de M. Gimelle, que voici :
Copahu 12 grammes.
Cubèbe 8 grammes.
Vin aromatique 1 25 grammes.
A prendre en une seule fois après avoir fortement agité la flole.
Le vin aromatique est là pour prévenir les vomissements.
On a aussi donné le copahu en lavement d'après laformule suivante :
Copahu 22 grammes.
Jaune d'œuf n» 1 .
Extrait gommeux d'opium 5 centigram.
Eau 192 grammes.
A garder.
Avant le lavement au copahu^ on devra administrer un lavement simple, pour vider l'intestin.
J'ai l'habitude de combiner le copahu avec le cubèbe de la manière suivante :
Copahu 1 tiers.
Cubèbe 2 tiers.
Essence de menthe. q. s.
Faites s. a. un électuaire de 60 grammes à prendre en cinq Jours.
Les bols sont faits par le malade ; il les revêt de pain azyme. 11 est ordinairement guéri après avoir épuisé deux fois cette quantité d'électuaire, bien entendu quand il a été convenablement préparé par les moyens que j 'indiquerai bientôt.
Quelques praticiens commencent par de petites doses de eopahu, qu'ils élèvent lentement, progressivement, mais jamais très-fortes. Ce mode d'administration est moins efficace et plus compromettant pour le tube digestif.
Les malades auxquels on vient d'administrer le copahu sont pris d'abord d'une soif très-vive^ ils ont une sécheresse très-marquée à la gorge^ ils boivent abondamment. Il faut les contenir, afin que, rendant moins souvent leurs urines^ celles-ci soient pour ainsi dire plus balsamiques, plus imprégnées des principes que le sang leur transmet. Ce ne sont pas là les seuls effets du copahu. Quelquefois il agit sur l'estomac de manière à provoquer des vomissements par le dégoût. Ces vomissements arrivent parfois plus tard et sont dus à une autre modification du ventricule ; ils seraient plutôt l'effet alors d'une irritation de cet organe.
Plus souvent c'est l'intestin qui souffre^ et les selles sont quelquefois assez copieuses pour constituer une supcrpurgation. On a observé aussi des vomissements et des selles en même tcmps^ enfin des accidents cholériformes. Quelquefois, au contraire, il y a constipation. Il peut arriver, et ceci est plus heureux, qu'il ne se passe rien d'insolite du côté des voies digestivcs. Dans les trois cas la blennorrhagie peut être supprimée^ et même rapidement» Ce résultat, il faut en convenir^ est plus fréquent, plus complet quand les voies digestives ont bien toléré le copahu.
On a voulu expliquer le mode d'action de cette substance. L'école française, en majorité^ a îittribué la guérison à un déplacement d'une irritation qui se serait portée de l'urètre dans le canal intestinal. L'école italienne ne voit dans le copahu ni irritant ni spécifique, c'est un hyposthénisant anliphlogistique; au lieu d'accélérer le pouls, de lui donner plus de force, comme on le dit généralement, le cohapu, au contraire, ralentit et affaiblit le pouls. Selon M. Ricord, il y a un élément du copahu qui passe dans le sang, va dans les reins, lesquels alors sécrètent une urine ayant des propriétés niédicatrices qui agissent avantageusement sur la muqueuse de l'urètre. L'action du copahu sur les reins est quelquefois accusée par des douleurs contusives vers les lombes, douleurs qui cessent dès qu'on suspend le copahu, ce qui prouve qu'il ne s'agit pas aloi*s d'une néphrite blennorrhagique.
Peu importent le mode d'action et l'explication, ce qu'il faut retenir, c'est que le copahu est le plus puissant des antiblennorrhagiques. S'il n'est pas souvent employé, c'est qu'il est réellement antipathique à beaucoup de malades, auxquels il inspire un dégoût insurmontable.
Il y a un accident dont je n'ai rien dit encore, et qui pourrait troin-
BLENNORRHAGiE EN GÉiNÉRAL. 99
per le jeune praticien : il se passe du côté de la peau. C'est quelquefois un érythème^ une variété de roséole, ou une urticaire. On observe plus fréquemment ces effets du copahu au printemps et en automne. Dans le plus grand nombre des cas^ cette éruption, qui varie selon les individus, est avec prurit plus ou moins marqué. Le rouge des taches est comme vineux. On rencontre plus souvent cet exanthème comme^ groupé au niveau des jointures et du côté de Textension. Il devient très-rarement général. On Ta vu envahir les oreilles, la nuque, le cuir chevelu. Il y a rarement fièvre. Sa guérison est rapide ; elle a quelquefois lieu deux jours après la suspension du copahu, il est rare qu'elle se fasse attendre huit jours. Le printemps et l'été de 1854 ont été fertiles en éruptions de ce genre. L'électuaire que j'administre ordinairement et qui ne contient qu'un tiers de copahu en produisait souvent. Comme il est prouvé que cette éruption ne favorise pas la guérison de la blennorrhagie et qu'elle l'aggraverait plutôt, on fera bien alors de supprimer le copahu, de laisser reposer le malade, auquel on donnera pendant quelque temps une boisson acidulée avant de le soumettre à un autre antiblennorrhagique.
Étudions maintenant le cubèbe. C'est une variété de poivre réduit en poudre, laquelle rappelle un peu l'odeur du copahu. Sa saveur est chaude, piquante et un peu amère. Comme je l'ai déjà dit, je mêle souvent cette poudre au copahu pour en composer un électuaire. On en a fait aussi un extrait et on l'a infusé. C'est en poudre que ce poivre est le plus fréquemment administré. On donne deux paquets de iO et quelquefois de âO grammes par jour. On est allé quelquefois jusqu'à 70 grammes par jour.
Le cubèbe ne soulève pas l'estomac, n'inspire pas de la répugnance comme le copahu; il produit moins souvent des vomissements et surtout ne purge pas. Il produit môme souvent un effet contraire à ce dernier. Quelquefois l'estomac est tonifié; l'appétit devient vif et la nutrition plus active. Il est très-rare que le cubèbe produise des éruptions cutanées comme celles du copahu. Cependant il est des cas, peu fréquents à la vérité, où le cubèbe n'est pas mieux supporté que le copahu. Certains sujets ne peuvent même tolérer aucun antiblennorrhagique administré par la bouche et même par le rectum; ce qu'il y a de plus malheureux, c'est que quelquefois alors les injections ne réussissent pas. Je traite dans ce moment-ci un sujet très-nerveux qui m'offre toutes ces antipathies. Quand on veut administrer le cubèbe, on vide le paquet de poudre dans un demi-verre d'infusion de tilleul et de feuilles d'oranger, ou bien on l'enveloppe dans du pain à cacheter, ou bien on peut l'incarcérer dans des capsules, en faire des dragées.
iOO MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.
3* Traitement de l'auteur. — Voici ma manière de procéder quand j'ai à traiter une blennorrhagie. Je commence toujours par les antipbiogistiques que je gradue selon la période et l'intensité de la blennorrhagie. Ainsi^ dans le plus grand nombre des cas^ j'administre d'abord des bains^ une tisane adoucissante^ et je recommande le repos. Si le sujet est vigoureux, sanguin, si la blennorrhagie est intense, douloureuse, avec érections fréquentes, j'ajoute une émission sanguine : c'est ordinairement une application de vingt sangsues au périnée. Il arrive quelquefois que ces moyens, aidés d'un régime doux, suffisent, c'est-à-dire qu'après huit jours de leur emploi, il y a déclin de la blennorrhagie. Si l'écoulement persiste, j'en viens aux antiblennorrhagiques indirects, au copahu ou au cubèbe, mais le plus souvent, à une combinaison des deux, c'est-à-dire à l'électuaire dont j'ai déjà donné la formule. Après le repos, les bains seuls, ou aidés des sangsues, l'électuaire agit très-rapidement et très-énergiquement; il est extrêmement rare qu'il produise sur le col de la vessie ces effets qu'on observe, quand il est employé sans antiphlogistiques préalables, effets qui sont marqués par des envies fréquentes d'uriner, par des urines rougeàtres, quelquefois sanguinolentes, ou par une dysurie plus ou moins prononcée.
Jamais je n'en viens, du premier coup, aux injections. Ce moyen n'est employé par moi qu'en troisième lieu, c'est-à-dire quand les antiphlogistiques, quand les antiblennorrhagiques indirects, n'ont pas complètement fait cesser l'écoulement. Alors seulement je permets des injections non caustiques, mais astringentes. Je me sers beaucoup de la formule suivante, qui est ancienne, très-peu en rapport avec les principes de la chimie, mais qui est excellente au point de vue pratique :
Eau de rose 150 grammes.
Sous-acétate de plomb 60 œntigram.
Sulfate de zinc 50 centlgram.
Agitez la fiole. Au moins deux injections, quelquefois quatre par jour.
Quand j'ai recours à l'azotate d'argent, c'est en général comme astringent, et alors je préfère la formule suivante :
Eau de rose 200 grammes.
Azotate d'argent 2 décigram.
Le nitrate d'argent, comme caustique, serapréférablement employé à l'état solide. On se servira d'un porte-caustique droit pour la première portion de l'urètre, et du porte-caustique courbe de Lallemand pour les portions membraneuse et prostatique. Il ne faut avoir recours
à ce moyen que dans l'état chronique, quand il y a lieu de croire que la biennorrhagie s'est cantonnée sur un point limité de Turètre.
Un long et fréquent usage de la méthode de traitement que je viens d'exposer, soit à l'hôpital, soit en ville, me permet de soutenir que ses résultats sont plus certains et même plus rapides que ceux qu'on a pu obtenir par les méthodes dont la prétention est de marcher beaucoup plus vite. Dans tous les cas, il est facile de voir que celte méthode n'a ni les inconvénients ni les dangers de celle qu'on appelle abortive.
Il est un phénomène bien impatientant pour le malade, et dont j'ai parlé dans la symptomatologie, la cardée ; c'est une raideur de l'urètre qui ne lui permet pas de suivi*e les corps caverneux pendant l'érection. Encore ici, dans le plus grand nombre des cas, le premier et le meilleur moyen, c'est une application de sangsues au périnée. Viennent ensuite les calmants proprement dits, l'opium, le camphre, la jusquiame. On combine souvent les deux premiers moyens ainsi :
Camphre 6 décigram.
Extrait d*opium 5 décigram.
Jaune d'œuf n» 1 .
Eau 160 grammes.
• Pour un lavement.
Autre lavement :
Eau 200 grammes.
Camphre 50 grammes.
Jaune d'œuf n» i .
On préfère en général les pilules suivantes :
Camphre de lO à 30 centigram.
Extrait d'opium de 2 1/2 à 5 centigram.
Mucilage q. s.
Une, deux ou trois pilules par jour en commençant après midi.
On peut aussi administrer à l'intérieur 30 ou 40 gouttes de laudanum au moment du coucher, ou quand les premières érections ont lieu. La thridace a été aussi administrée avec le camphre d'après la formule suivante :
Thridace ^ 2 grammes.
Camphre 2 grammes.
Faire 15 pilules : en prendre deux par jour.
M. Debout a obtenu de bons effets du lupulin. Je l'ai employé
iO^ MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.
deux fois avec avantage; d'autres fois il a produit des effets insigni* fiants ou nuls.
Les réfrigérants sur les parties génitales^ sur les pieds, une promenade sur des dalles froides; ces moyens ont quelquefois réussi. Le malade sort de son lit, se promène pieds nus et se soulage ainsi. Mais il arrive quelquefois que l'érection n'en devient que plus forte une fois que le malade^ remis au lit, s'est réchauffé.
La jusquiame noire a quelquefois été administrée avec succès par B. Bell, et cela quand l'opium avait échoué. Le chirurgien anglais a donné depuis 1 grain d'extrait jusqu'à 8 grains, trois fois le jour; il est arrivé à cette dernière dose, après avoir accoutumé le malade à ce moyen pendant quelques semaines ^. Mais, si pendant ces quelques semaines, le malade a souffert de la cordée, je crois qu'il eût été préférable de passer à un autre moyen.
On a employé aussi une foule de topiques^ J'ai une fois réussi à calmer une cordée avec érection très-douloureuse par des onctions mercurielles sur le trajet de l'urètre au-devant des bourses. Je laisse une couche épaisse d'onguent sur la verge après les frictions. On peut appliquer des compresses trempées dans moitié eau fratche, moitié laudanum; on en couvrira la verge, le scrotum, le périnée. L'eaude-vie, l'huile camphrées ont été appliquées de la même manière* ainsi que l'eau blanche. Quand il n'y a qu'érection, qu'un spasme compliquant l'urétrite superficielle, ces moyens réussissent. Mais si la cordée dépend d'une inflammation qui gagne les tissus recouverts par la muqueuse, si déjà de la lymphe plastique se répand dans le tissu cellulaire, les antispasmodiques, les calmants pris dans la classe des moyens que je viens d'indiquer échouent; il faut alors en venir aux antiphlogistiques proprement dits, aux saignées locales et quelquefois à la saignée du bras^ surtout si le sujet est jeune, vigoureux, pléthorique. M. Bell a proposé, comme d'autres médecins, d'abaisser la vergç, de la lier contre une cuisse. Dans ces derniers temps, on a conseillé de tirer sur le prépuce, de presser sur son extrémité, de le lier même afin d'exercer une espèce de compression sur le gland et la verge par son fourreau. Ces moyens, qui peuvent avoir réussi dans certains cas d'érections non très-doulôureuses, seraient insuffisants et pourraient même produire un effet contraire à celui qu'on attend, et cela dans les cas de cordées réellement inflammatoires et douloureuses. Il faut défendre aux gens du peuple ces pratiques barbares qui consistent : i"" à placer la verge sur un corps solide pour la frapper avec le
BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. i03
poing et rompre ainsi la corde^ V ou bien à se livrer à la masturbation^ 3° enfin au coït. Il arrive quelquefois que> par ces manœuvres^ il s'opère une rupture d'un point de Turètre avec une perte de sang qui semble soulager le malade. Mais le malheureux se prépare ainsi un rétrécissement et s'expose à desaccidents immédiats qui peuvent devenir mortels. Un infirmier militaire, âgé de 23 ans, atteint depuis plusieurs mois d'une urétrite qui avait résisté au copahu et aux injections, avait essayé de rompre la corde en voyant la même femme qui l'avait infecté* Le coït fut suivi d'une hémorrhagie considérable et d'une aggravation immédiate des accidents inflammatoires : tuméfaction de la verge, ecchymose sous-cutanée très-manifeste, émission des urinessuspendue; puis inflammation gangreneuse de la verge, cystite, état typhoïde, et mort au bout de huit jours. Telle fut la marche de la maladie. Les désordres constatés par l'autopsie démontrèrent une inflammation violente de l'appareil urinaire compliquée de péritonite et une déchirure de l'urètre ayant 2 centimètres de longueur sur 1 centimètre et demi de largeur. Cette ouverture aboutissait à une cavilé en cul-de-sac creusée par la gangrène et la suppuration entre la paroi urétrale et le tégument pénien ^
L'hygiène devra être recommandée. Ainsi, on diminuera la quantité des aliments qui seront choisis parmi ceux qui n'excitent pas. On devra dire au malade de ne pas trop se couvrir quand il sera couché, et de faire alors quelques lotions fraîches sur la verge.
Le malade ne manque presque jamais de demander à son médecin l'époque à laquelle il pourra approcher les femmes. Il faut se rappeler ici que rien ne récidive plus facilement que la blennorrhagie et que souvent il reste encore un foyer d'irritation, quand rien ne peut élre observé par le médecin, quand rien n'est éprouvé par le malade. On verra souvent un écoulement disparu depuis huit jours se renouveler après une pollution nocturne ou une autre excitation. Ainsi le médecin ne pourrait guère permettre les rapports sexuels qu'après quinze jours d'une disparition entière des symptômes.
§ 1. — Afaladies qui peuvent être considérées comme des accidents, des suites de la biennon*hagie urétrale.
Ces maladies sont nombreuses, puisque, par le fait d'une urétrite, toutes les pièces de l'appareil génito-urinaire peuvent être affectées. Je ne dois cependant m'occuper ici que des accidents les plus prochaine-
* Durour, Journal de médecine de Bordeaux, 18à3.
roent liés à l'affection primitive^ les autres étant étudiés dans tous les livres de chirurgie. Ainsi^ les rétrécissements de l'urètre^ les affections chroniques de la prostate^ les maladies des voies séminales, ne pourraient entrer dans mon cadre quVn l'élargissant d'une manière disproportionnée. Mais je traiterai successivement de la blennorrhée^ qui est, pour ainsi dire, une continuation de la hiennorrhagie; des abcès péri-urétraux ; des douleurs, des sensations perverties de Turètre; puis de Torchite, de la prostatite, de la cystite, de la néphrite, de Tarthrite, de l'ophthalmie blennorrhagiques, accidents quelquefois très-graves qu'il faut chercher à prévenir, qu'on doit souvent combattre, et dont l'étude ne peut être séparée de la lésion urétraie.
BLENNORRBÉE.
D'après Swediaur, la blennorrhée est l'écoulement pMsiî(fltixuspas- 8ivu8)y comme la blennorrkagie est l'écoulement actif, inflammatoire (fluxus activus). Tout en acceptant la dénomination de Swediaur, parce qu'elle est généralement admise, je ne puis lui conserver, au moins pour la majorité des cas, le sens que lui donné le syphiliographe anglais, parce que, dans mon opinion, la blennorrhée, c'est-à-dire l'écoulement qui survient, en général, après l'écoulement blennorrhagique, ou qui le continue, qui est plus muqueux et moins abondant, écoulement qui persiste ou cesse momentanément pour revenir encore, enfin cet état qu'on a appelé aussi suintement habituel, goutte militaire; cela n'est autre qu'une inflammation chronique de l'urètre avec ou sans complication d'une inflammation analogue dans les annexes de ce canal. J'ai déjà fait entendre que cette opinion ne doit pas être acceptée dans son sens le plus absolu, car il peut s'établir des suintements sans blennorrhagie préalable, c'est-à-dire sans écoulement aigu. Je ne voudrais donc pas nier l'écoulement passif ou du moins tout à fait indépendant d'une urétrite actuelle ou déjà éteinte.
Le point où la blennorrhagie cesse et où la blennorrhée commence n'est pas facile à fixer. Il est des auteurs qui professent que Técoulement cesse d'être blennorrhagique et devient suintement quand il n'est plus contagieux. Pour d'autres, ce serait quand il n'est plus trouble, quand il devient transparent, gluant comme du mucus. Mais on sait combien sont infidèles les moyens de constater la contagion d'un écoulement urétral, et quant à la transparence, à son état muqueux, il est d'observation que ce caractère peut changer d'un jour à l'autre. En
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effets la goutte^ qui aujourd'hui sera transparente^ muqueuse, pourra demain étrcopaqueet plusou moins purulente, et cela sous Tinfluence du moindre écart de régime. Du reste, l'idée qu'on doit se faire de la blennorrbée sera mieux comprise quand j'aurai exposé ses causes.
Canseti. — La principale, la plus fréquente cause du suintement est la permanence de l'urétritexiui produisait l'écoulement blennorrhagiquc, mais avec le caractère de chronicité. Pour moi, la blennorrbée est surtout une blennorrhagie chronique. En effet, lorsque après quarante, cinquante jours, l'écoulement blennorrbagique ne cesse pas ou cesse pour se reproduire, l'état chronique est à craindre. Alors, si l'on observe bien le malade et ce qui l'entoure, on trouve que son hygiène n'est pas régulière, qu'il a abusé des bains, des liqueurs fermentées, de Téquitation, que son tempérament est lymphatique ou bilieux ; ou bien il y a en lui un vice scrofuleux, rhumatismal, dartreux ou syphilitique.
M. Cazcnave fait une large part à la syphilis dans l'étiologie de la blennorrbée. Selon lui, tous ces écoulements peu abondants qui se perpétuent, qui se répètent, sont dus à une disposition morbide laissée par le virus qui a d'abord impressionné l'urètre : les blennorrhées, enfin, ne seraient que des restes d'une blennorrhagie virulente non entièrement guérie.
Quand on ne peut supposer une diathèse ou un vice particulier, on trouve que le malade ne s'est pas soumis aux règles de l'hygiène; pendant le traitement, au déclin de la blennorrhagie, il n'a pu garder le repos nécessaire, il n'a pas su s'abstenir de certains aliments, de certaines boissons; enfin son hygiène a été irrégulière, comme je l'ai déjà dit. Il faut surtout noter la fréquentation des femmes même sans coït et l'abus des plaisirs solitaires. Parmi les blennorrhées que j'ai traitées en ville, j'en compte beaucoup que je puis attribuer à la présence d'une compagne auprès de laquelle le malade ne pouvait pas toujours rester insensible, et dans mon hôpital, j'ai pu savoir que les malades les plus jeunes, qui avaient des écoulements opiniâtres, étaient enclins h la masturbation.
Il ne faut pas omettre dans l'étiologie l'absence de toute thérapeutique ou un traitement mal dirigé. En parlant de celui de la blennorrhagie, j'ai signalé comme cause d'urétrite chronique le traitement dit abortif, parce que c'est, selon moi, celui qui fait le moins avorter et qui prolonge le plus la maladie.
Si l'on jette un coup d'oeil général sur ces causes, on trouve qu'elles sont de deux ordres : les unes diathésiques, les autres irritantes, excitantes. Les premières sont celles qui impriment aux blennorrhagies un
caractère de chronicité et de spécificité qui les rend extrêmement rebelles au traitement. Ce sont alors des cas compliqués^ car il y a eu d*abord l'élément inflammatoire auquel s'est ajouté l'élément rhumatismal^ dartreux^ strnmeux ou syphilitique. On prévoit déjà ici les embarras de la thérapeutique, qui sera surtout en défaut si la complication a sa source dans la constitution «même de l'individu. Ainsi il est des sujets à dispositions catarrhales^ à écoulements^ sans provoca* tion aucune^ par les oreilles^ le nez, lesyeux^qui, une fois atteints de blennorrhagie^ ne voient plus la fin de l'écoulement. Ce sont ces malades qui peuvent avoir des suintements d'emblée^ c'est-à-dire des bicnnorrhées qui n'ont pas été préalablement des blennorrhagies. Les causes excitantes sont surtout dans les écarts d'hygiène. Le malade se livre trop à son travail^ ne cesse pas ses rapports plus ou moins luxurieux^ et ne choisit pas ses aliments.
liiéii^e et caract4>reii analomiqneffi* — J'ai déjà établi que le siège premier de la blennorrhagie était au commencement de l'urètre^ sur le point le plus voisin du gland. Le siège le plus ordinaire de la blennorrhée est, au contraire, vers la fin de l'urètre, sur le point le plus voisin de la prostate. M. Baumes est très-explicite sur ce point. Cependant, on a vu des blennorrhées dont le point de départ était moins profond. Il en est même dont le siège est semblable à celui de la blennorrhagie commençante. Ilarrive, en effet, que l'urétrite devient chronique là où elle a été primitivement aiguë. J'en ai la conviction ; car, en touchant la fosse rtaviculaire avec l'azotate d'argent, j'ai dompté des blennorrhéestrès-tenaces. Quand la blennorrhée estle symptôme d'un rétrécissement, c'est en général vers la courbure de l'urètre qu'on trouve la lésion matérielle, c'est-à-dire l'èpaississement, l'induration du tissu cellulaire sous-muqueux. Il est quelquefois difficile d'assignej* le siège, les caractères anatomiques de la blennorrhée ; alors elle résulte de cette disposition aux sécrétions muqueuses dont je viens de parler en traitant des causes. La muqueuse de l'urètre peut dansées cas conserver l'aspect normal, comme on le voit pour la muqueuse nasale, même pendant qu'elle est dans un état d'hypersécrétion très-marqué.
«ymptômefl»* — Le suintement n'est pas toujoui*s continu ; souvent il offre une espèce d'intermittence. Ainsi il arrive que le méat urinaire est toujours humecté, et les linges en contact avec lui sont toujours plus ou moins tachés, ou bien l'humeur parait plus particulièrement à certains moments : ce sera le matin, ou après un léger exercice, ou après le repas. Quelquefois ce n'est que quand, par des pressions de l'urètre d'arrière en avant, on ramène l'humeur dans ce sens. C'est ce qui arrive lorsque le suintement a pour point de départ les parties
profondes du canal. 11 est alors épais^ visqueux^ en très-petite quantité; étant entraîné de temps en temps par Turine, il se présente rarement de ]ui*ménfie au méat^ ou ce n^est tout au plus que le matin^ lorsque l'urine n'a pas été expulsée pendant la nuit. Si le siège de la blennorrhée est à la fosse naviculaire^ on peut^ en quelque sorte, obtenir à volonté la goutte ; il n'y a qu'à presser sur le gland. Cette pai*tie est alors assez souvent sensible à cette pression. Elle est un peu engorgée; l'une ou l'autre des lèvres du méat, et quelquefois les deux, sont violacées ; en les écartant, l'urètre parait d'un rouge violet. Si le siège de la sécrétion est dans les parties profondes du canal, il peut paraître sans pression, le long du canal ; mais il faut pour cela une certaine abondance de la matière sécrétée. Ainsi la quantité, la consistance, la viscosité de l'humeur, l'excrétion plus ou moins fréquente de l'urine, peuvent avoir de l'influence sur la manière dont l'écoulement se présente à l'observateur. Dans tous les cas, les diverses positions de la verge doivent plus ou moins favoriser l'apparition au méat de la matière du suintement.
L'humeur peut être tout à fait transparente, gluante, comme le dit B. Bell, et c'est alors qu'on la croit non contagieuse ; elle peut être d'un blanc grisâtre, d'un blahc laiteux ; le pus est plus ou moins combiné, plus ou moins séparé du mucus. Les taches du linge sont ordinairement d'un jaune très-pâle ; quelquefois elles paraissent à peine sur la chemise ; elles sont d'un blanc grisâtre ;* le plus souvent il y a un point central un peu foncé, le reste est très-clair. Quelquefois le linge qui vient d'être imprégné a une odeur fade et aigrelette. D'après Hunter, quand les globules du pus, au lieu de nager dans la sérosité, sont suspendus dans un mucus filant, on ne doit plus craindre la contagion. M. Baumes est moins rassurant. Selon le médecin de Lyon, lorsque l'écoulement est simplement muqueux, transparent, limpide, incolore, filant, glaireux, il paraît moins contagieux; mais, même avec ces caractères, et sans globules purulents, l'écoulement peut encore être contagieux; seulement la contagion est alors moins fréquente, voilà tout.
En général, la blennorrhée n'est pas douloureuse ; cependant la sensibilité de l'urètre n'est pas normale ; le malade parle de démangeaisons dans le canal, vers le périnée où il y a aussi une certaine pesanteur, ou bien il éprouve une sensation vermiculaire qui de Turètre s'étend au rectum, et qu'il rapporte surtout à cette partie. Quelquefois même c'est pour cette incommodité, et non pour la lésion de l'urètre, qu'il consulte. Il croit, le plus souvent, avoir des vers ascarides dans le rectum. Je le répète, dans la blennorrhée, il y a absence
de douleur proprement dite, et quand^ à la suite d'un excès^ elle se manifeste^ elle a lieu vers le gland, au moment où l'urine arrive à la fosse naviculaire, ou lorsque les dernières gouttes sont rendues. C'est alors le commencement de Furètre qui est enflammé cbroniquement. Les mêmes douleurs peuvent exister dans les cas d'inflammation de la portion la plus profonde de l'urètre^ là où est le siège le plus fréquent de la lésion quand Turétrite est devenue ancienne. Hais alors aux douleurs se joignent des ardeurs vers le col de la vessie, des besoins fréquents d'uriner ; il y a plus ou moins de dépôt dans les urines; on observe des symptônoes de la cystite du col. Du reste, tous les symptômes peuvent varier, surtout celui qui porte sur la couleur de l'écoulement, sur la quantité. Il arrive même quelquefois que la blennorrbée la plus chronique passe subitement à l'état aigu. Les malades, en général, sont encbantésdc ce changement qui peut amener leur guérisoii. Leur espoir n'est pas toujours trompé. Au moment où ceci est écrit j'ai sous mes yeux un sujet qui a vu une blennorrbée des plus désespérantes passer à l'état de blennorrbagie, laquelle ayant été promptement guérie, rien n'a plus reparu. Mais en général, après la blennorrbagie la blennorrbée revient pour s'éterniser, surtout si l'inflammation intermittente n'est pas convenablement traitée. Le sujet dont je viens de parler fut traité de sa blennorrbagie avec énergie. C'est ce qui assura sa guérison. Du moins, je le crois.
Dian^iioiiiic. — Le diagnostic de la blennorrbée, en général, n'est pas difficile. La difficulté est dans la distinction des cas qui sont contagieux de ceux qui ne le sont pas. Ce qu'on peut dire de moins incertain, c'est que, quand l'écoulement est tout à fait muqueux, sans mélange de pus, la contagion est moins à craindre ; ce qu'on peut avancer de plus hasardé, c'est que, quand l'écoulement revêt ces caractères, il y a déjà longtemps qu'il n'est plus contagieux. H est évident que beaucoup de suintements, 'n)éme très-troubles, très-peu tenaces, comme laiteux, quelquefois môme manifestement colorés, sont souvent iiioff'ensifs, et que les femmes n'ont nullement été compromises par leurs rapports avec certains porteurs de gouttes. Mais, à côté de ces faits assez nombreux, on trouve des exceptions qui ont été la cause de plus d'un malheur domestique. Je connais deux cas de contagion par des gouttes qu'on traitait très-légèrement, malgré lesquelles le mariage fut permis. Ils ont été cependant la cause de deux séparations. Une des femmes contaminées a mis au jour un enfant qui a succombé à trois mois et couvert de pustules. Ainsi la plus grande incertitude régnant sur les moyens de distinguer si un suintement est contagieux ou non, le praticien devra toujours le consi-
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dérer comme contagieux^ quand il sera consulté par un homme portant la goutte et demandant sll peut se marier.
Pronoiitie* — La blennorrhée étante dans le plus grand nombre des cas^ une urétrite chronique dont le siège est à la partie la' plus profonde du canal^ là où sont les orifices des canaux éjaculateurs et touchant à la prostate et au col vésical^ on comprend que^ sous une excitation quelconque^ une cause provocatrice^ cette inflammation peut s'étendre aux vésicules séminales^ à la vessie et à la glande que je viens de nommer. Ainsi^ il n'est pas rare d^observer des désordres du côté des vésicules séminales^ des pertes nocturnes^ diurnes^ à la suite de cesinflammations d'abord urétrales qui se sont propagées dans le voisinage. Plus d'un catarrhe vésical a été causé par une blennorrhée surexcitée. Les engorgements prostatiques ont souvent ce point de départ ; c'est incontestable pour l'âge adulte. Chez les vieillards^ ils peuvent être dus à l'hypertrophie spontanée sans inflammation préalable de l'urètre; c'est làune vérité reconnue. Mais prétendre^ comme H. A. Mercier^ que l'urétrite est absolument étrangère au développement de cette hypertrophie, ce serait aller trop loin. Je pense, au contraire, que dans rétiologîe des engorgements prostatiques des vieillards, il faut tenir grand compte de Turétrile. Si, pendant l'examen des antécédents, on ne l'a pas trouvée, c'est quelquefois parce qu'elle était trèséloignée, parce qu'elle avait existé à un âge oublieux, ou dont on veut oublier quelques détails. Le pronostic de fa blennorrhée est donc grave, au point de vue de la femme qui doit avoir des rapports avec l'homme affecté de la blennorrhée, au point de vue de la santé, de la constitution des enfants qui peuvent naître de ces rapports, au point de vue du porteur lui-môme de ce suintement.
J'ai déjà parlé des dangers de l'urétrite lorsqu'elle devenait extensive : elle est encore très à craindre quand elle se concentre sur un point très-limité, car c'est alors que le tissu cellulaire sous-muqueux s'engorge, se condense, et qu'il se forme des rétrécissements.
Le suintement, même inofl'ensif au point de vue de la contagion, celui qui n'a en rien entravé les fonctions des organes génito-urinaires, peut avoir une influence désastreuse sur le moral. On ne saurait croire ce que peut, quelquefois, sur l'esprit la circonstance seule dfune goutte d'humeur qui apparaît dansun moment de la journée auméat urinaire. Tous ceux qui sont souvent consultés pour des aflections vénériennes savent le désespoir de certains malades et possèdent des lettres écrites par eux dans les termes les plus sombres. D'autres, au contraire, sont trèsinsoucieuxde cetétat : cesontlespluscompromettants pour les femmes.
Traitement* — Ici, on devra prendre en grande considération
no MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.
toutes les causes que j'ai fait connaître en commençant. Hais la base principale sera fournie par Tidée que j'ai constamment cherché à mettre en relief^ l'idée de l'urétrite. Tout praticien qui s'inspirera de cette idée peut compter sur des succès bien plus fréquents^ bien plus assurés que celui qui choisira l'idée contraire. Ainsi^ pour moi^ la base principale de la thérapeutique de la blennorrhée n'est autre que celle de la thérapeutique de lablennorrhagie. Dans les deux cas^ c'est l'urétrite que je poursuis. Je me conforme surtout à ce principe quand la biennorrhagie n'a pas été traitée ou quand elle a été mal traitée, si l'on n'a pas employé d'abord des antiphlogistiques^ si les règles de l'hygiène n'ont pas été observées^ et quand la convalescence de la blennorrhagie n'a pas été observée. Dans les cas où ces principes ont été observés^ si l'on s'est soumis à ces règles^ je n'insiste pas sur les antiphlogisti* ques^ et j'ai plutôt recours aux astringents directs^ aux dérivatifs, enfin aux moyens qu'on met généralement en usage pour combattre la * blennorrhée, non comme symptôme d'une inflammation, mais comme maladie essentiellement catarrhale.
Ce n'est pas le lieu de tracer les règles du traitement qui s'adresse à toute la constitution, aux diathèses. Je dirai seulement que quand on peut soupçonner l'élément rhumatismal, alors le changement de climat, une habitation sèche et chaude, les bains de vapeur, les aloétiques devront avoir de très-bons résultats. Ce sont surtout les blennorhées de cette catégorie qu'on a vues (lisparaître à la suite de l'exercice du cheval, après une saison de chasse, après un voyage dans tm climat chaud, surtout quand une sueur supprimée a été rappelée ou quand une nouvelle s'est établie. Si l'élément slrumeux est soupçonné, on pourra avoir recours aux préparations d'iode. C'est dans cette catégorie que doivent être rangés les cas de succès des bains de mer tant vantés par Hunter. Dans le cas où le principe dartreux vient compliquer la blennorrhagieet la faire passera l'état de blennorrhée très-rebelle, on devra répéter les purgatifs, préférer les sels, éloigner le régime irritant, tout excitant ditfusible, sans cependant proscrire les toniques proprement dits. C'est dans quelques cas de blennorrhées coïncidant avec l'eczéma et avec le tempérament muqueux dont j'ai parlé tantôt, c'est alors que j'ai recours avec avantage aux préparations ferrugineuses administrées à l'intérieur : ainsi les pilules de Valette ou des dragées ferrugineuses que je fais faire. Celles-ci contiennent 5 centigrammes chacune de lactate de fer. J'en donne d'abord trois par jour, et les malades vont jusqu'à six, huit, si l'estomac se montre tolérant, si la constipation n'est pas très-opiniàtre.
Les dérivatifs, tels que vésicatoires, cautères, appliqués plus ou
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moins près de Turètre^ doivent être préférés dans les cas où le rhumatisme et les dartres entrent comme élément complicatif. B. Bell louait beaucoup le vésicatoire appliqué sur le périnée. Dans ces derniers temps, on est revenu à l'emploi de ce moyen^ même pendant les périodes aiguës de Turétrite. Dans la blcnnorrhagie^ on l'appliquerait sur le trajet de Turètre au-devant des bourses. Mais, ce moyen ayant été employé concurremment ou immédiatement après certaines injections, on ne peut rien dire sur ses effets réels. Il faudra toujours le considérer comme un moyen à employer après les autres, qui sont moins douloureux et ont moins d'inconvér^ents.
Quand il y aura lieu de supposer que la blcnnorrhée est un accident syphilitique primitif qui s'est prolongé ou un accident consécutif, on devra suivre le traitement général de la vérole.
Les antiblennorrhagiques directs et indirects ont dû nécessairement être dirigés contre la blennorrhée : ainsi le cubèbe, le copahu. Si la blennorrhée fait suite à une blennorrhagie manquée, c'est-à-dire dont la guérison n'a pu s'effectuer, soit parce que le traitement a été mal institué ou mal suivi, soit parce que la convalescence n'a pas été faite, alors, après des applications de sangsues au périnée, sur le trajet de la portion antiscrotale de l'urètre, on donnera le copahu, le cubèbe, et plus souvent la combinaison des deux avec lesquels je compose un électuaire suivant la formule que j'ai fait connaître quand il s'est agi du traitement de la blennorrhagie. Mais on n'enlève pas une blennorrhée comme une blennorrhagie, et ces moyens longtemps continués, h la dose que j'ai indiquée, pourraient singulièrement fatiguer les voies digestives ; il fitut donc affaiblir les doses, suspendre même de temps en temps ces médicaments, ou leur substituer la térébenthine dont le malade prendra jusqu'à 4 grammes par jour. Si l'estomac est encore intolérant, on en vient aux injections. On les a énormément variées. Ici je reprends celles que j'ai formulées au traitement de la blennorrhagie. Tantôt j'injecte 150 grammes d'eau avec 50 centigrammes de. sulfate de zinc et d'acétate de plomb ; tantôt je me sers de l'azotate d'argent; 5 centigrammes de ce sel pour 50 grammes d'eau. Les injections seront plus souvent répétées que pour la blennorrhagie. Dans certains cas rebelles, on n'injectera pas seulement deux fois, quatre fois par jour, mais on pourra employer les injections coup sur coup. Je dois plus d'un succès à cette manière de se servir du liquide astringent. Je préfère alors l'injection au sulfate de zinc et à l'acétate de plomb. Quelquefois j'ai seulement employé l'eau fraîche.
On peut aussi se servir de la formule n° i8 de B. Bell, qui doit être traduite ainsi :
H 2 MALADIES VÉNÉRIENiNES DITES PRIMITIVES.
Sulfate de zinc 2 grammes.
Eau distillée 280 grammes.
On pourra faire suivre celte injection de celle-ci :
Sulfate d'alumine et de potasse i à 2 grammes
Eau distillée 60 grammes.
.On a beaucoup employé les injections vineuses avec des astringents végétaux^ selon les formules que voici :
Gros vin rouge du Midi GO grammes.
Tannin pur 5 centigram.
Gros vin rouge CO grammes.
Quinquina rouge 4 grammes.
Faites macérer pendant quarante-huit heures.
On s'est proposé aussi d'agir par les injections sur la cause^ sur le vice qui entretenait la blennorrhée. Dans le cas où Ton supposait les scrofules^ M. Ricord a expérimenté les injections à Tiodure de fer (1 grain d'iodure de fer par once) ; puis il est allé jusqu'à 18 grains pour la même quantité de liquide. Certains malades^ porteurs de blennorrhées tenaces^ ont été guéris en quatre ou cinq jours. Chez d'autres l'injection a ramené Tctat aigu ; au lieu du muco-pus^ on a vu couler une sérosité sanguinolente, et après la cessation de ces injections, l'écoulement a tari. D'autres malades ont ^ très-irritéset non guéris. 11 est très-probable que ces injections iodurées sont tout simplement des injections irritantes et non antidiathésiques.
L'idjection la plus douce peut irriter le canal au point d'obliger le praticien à les suspendre pour y avoir recours de nouveau quelques jours après. Si, à cette reprise, Tirritation revient, si surtout elle se reproduit plus vive, il faut renoncer aux injections, ou du moins ù la formule qui a donné de pareils résultats.
Il arrive souvent, lorsque les moyens préalables ont été employés et que l'injection a été bien choisie, que le suintement diminue; on continue alors à injecter jusqu'à cessation complète. On en fera même encore une dizaine environ, en les éloignant de manière à mettre entre elles deux ou trois jours d'intervalle. Quelquefois, sans augmenter l'irritation urétrale, sans faire renaître l'intlammation, l'injection a pour premier effet d'augmenter l'écoulement; il faudra la suspendre alors après quatre ou cinq jours d'expérience. Si, après ce temps, on
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constate une diminution de suintement, on reprend Tinjection, et il est problable qu'alors le succès sera complet.
J'ai déjà dit que les injections caustiques étaient employées non-seulement contre Tétat aigu, la blennorrhagie, mais aussi contre Tétat chronique, la blennorrhée. 11 arrive souvent alors qu'après les effets instantanés^ primitifs du caustique, on observe une disparition de la goutte. Hais prenez-y garde, la maladie peut n'être que masquée; on a alors une blennorrhagie sèche, une inflammation urétrale sans sécrétion, qui, en devenant moins intense, reproduira les effets qui n'avaient été qu'ajournés; car la cause revenant, c'est-à-dire l'irritation de l'urètre ramenée à son premier état, reproduira le même suintement avec son même caractère de ténacité, si même il n'est pas encore plus persistant.
Je ne proscris pas les caustiques du traitement des écoulements urétraux, même de ceux qui sont liés à un état inflammatoire, car l'analogie me force à les admettre, et la clinique m'a déjà fourni assez de faits pour confirmer l'analogie. Ainsi, la cautérisation légère du commencement de Turètre, la cautérisation de la portion profonde de ce canal, est rationnelle, car alors on n'agit que sur le point malade; c'est de cette manière qu'on modifie la muqueuse oculaire dans certaines de ses inflammations. Quand le siège de la blennorrhée est profond, il est difficile de bien le préciser, de bien l'attaquer et de n'attaquer que lui. On devra, avant d'avoir recours au porte-caustique, explorer le canal de l'urètre avec des sondes ordinaires, avec des bougies. Au moment où l'instrument explorateur passe sur le point enflammé ou induré, le malade accuse une douleur quelquefois vive, et le chirurgien sent que le bout de l'instrument ne glisse pas aussi facilement; son trajet est moins égal, il rencontre un petit embarras, une rugosité. J'avqfie que cette exploration n'est pas facile; je crois qu'on n'arrive à en tirer parti qu'après une longue habitude ; mais on y arrive. H. Baumes, par exemple, en fait un guide de sa pratique. On évitera de confondre les deux sensations mentionnées, celle que le malade éprouve et celle du chirurgien, avec les sensations qui ont lieu aussi au moment où l'instrument franchit la courbure de l'urètre, au moment où il pénètre dans la vessie, quand on va trop loin. Une fois le point sensible et rugueux atteint par l'instrument explorateur, il faut mesurer sur lui la distance, la rapporter au porte-caustique, et introduire celui-ci dans l'urètre. Quand on a démasqué le caustique, on le fait tourner rapidement sur son axe, pour que la cuvette agisse circulairement. Un bain sera donné après cette petite opération, qu'on peut répéter à deux, trois ou quatre jours d'intervalle, selon les effets produits.
doublo i^urètre et à de petites glandes annexes de ce canal (glandes de Cooper). Un traitement mal dirigé^ la marche forcée^ des excitations, une rupture de l'urètre^ peuvent être la cause de cet accident. On^ observe le plus souvent les abcès péri-urétraux au commencement de l'urètre, sur les côtés du frein. Il en est qui naissent sur tout le trajet du canal et principalement là où commencent les bourses. En général, Tabcès est déjà formé quand on constate la tumeur^ surtout quand elle est éloignée du méat. Ou bien le malade a éprouvé une douleur fixe sur un pointqu'il signale au chirurgien, lequel constate alorspar lapalpation un noyau dur sur ce même point; il augmente bientôt de volume, il survient de Tœdème autour. Si la tumeur faitsaillieducôtédu canal^ il peut y avoir plus ou moins de rétention d'urine. La suppuration s'opère promptement; il y a des douleurs pulsatiles. Alors, si Tabcès tend à s'ouvrir, la- tumeur s'arrondit, la peau devient rouge, luisante; elle se perfore, le pus sort, mais tout l'abcès ne se vide pas du coup, et souvent, malgré cette ouverture cutanée, il s'en opère une autre dans le canal. #
Cette ouverture intra-urétrale, du reste, est la plus fréquente quand on laisse marcher l'inflammation et qu'on n'ouvre pas debonne heure la collection. En effet, souvent le pus, qui est plus voisin de la muqueuse, agit sur celle-ci, l'amincit, la décolle, la perfore enfin, et il se fait jour par le méat urinaîre au moment où le malade y pense le moins, quelquefois même sans que le chirurgien ait soupçonné Tabcès. Il arrive, comme je l'ai déjàdit, que cette perforation a lieu après celle de la peau. Lorsque la peau n'est pas entamée d'abord, de l'urine et du pus peuvent filer par l'ouverture interne, influencer, mortifier même les tissus qui entourent l'urètre, d'où un second abcès avec décollement, puis une fistule urinaire dont l'ouverture extérieure sera plus ou moins éloignée de l'ouverture interne, selon l'étendue du décollement.
Quelquefois l'inflammation s'étend de la portion bulbeuse de l'urètre aux glandes de Cooper. La tumeur fait alors plus ou moins de saillie au périnée; elle est sur un côté du raphé; quelquefois il y en a deux. Le chirurgien la constate par la palpation. Il y a quelquefois un peu de fièvre. La fluctuation n'a pas lieu dès que la suppuration s'est établie, il faut pour cela que la tumeur se rapproche de la peau, qu'elle lui adhère.
Il est rare que les tumeurs phlegmoneuses péri-urétrales, surtout celles qui sont très-voisines du canal, se résolvent. En général, elles suppurent; ce sont des abcès.
Ces abcès ne seraient pas graves sans leurs rapports intimes avec l'urètre, si ce canal n'était pas entamé plus ou moins par l'ulcération
qui préside à l'élimination du pus. Or^ cette ulcération atteignant le plus souvent Turètre^ il faut pour la préparation un travail inoduiaire^ qui peut^ par sa rétractilité, préparer et déterminer même un rétrécissement.
Ce que je viens de dire indique une thérapeutique très-active. Sans doute^ des émissions sanguines^ desémollients, sont indiqués au début de Tinflammation ; mais^ pour peu qu'elle persiste, que la tumeur revête la forme globuleuse^ il faut l'attaquer avec le bistouri^ tout faire pour éviter que le pus ne marche du côté de Turètre.
URÉTRORRHAGIE.
Symptômes. — Rien de plus fréquent que l'issue par Turètre d'une petite quantité de sang, pendant la blennorrhagie. Il n'y a pas là alors accident, si l'on veut être un peu rigoureux dans l'emploi des mots; c'est seulement un symptôme que j'ai fait connaître quand j'ai traité de Turétrite. Mais il arrive, parfois, que le sang coule en assez grande abondance pour constituer un véritable accident, une hémorrhagie. Ainsi ce liquide sort quelquefois à plein canal, sans mélange d'urine ni de muco-pus et en l'absence de tout effort pour uriner. Cette hémorrhagie peut durer une heure entière et affaiblir singulièrement le malade. En général, l'hémorrhagie n'est pas aussi abondante, et il est rare que le malade perde un verre de sang. Dans tous les cas il éprouve un soulagement, un bien-être momentané quand le sang a coulé. Les urétrorrhagies graves reviennent comme par accès, provoquées souvent par la marche, par une imprudence, mais dont quelquefois on ne peut accuser la moindre cause occasionnelle, puisqu'on a observé des retours de l'hémorrhagie pendant le repos le plus complet, dans la position horizontale et pendant que le malade était soumis aux moyens anti-hémorrhagiques. Si l'écoulement de sang est considérable, et qu'il se répète souvent, au bien-être dont j'ai parlé, succèdent des syncopes ou une prostration des forces qui permet à peine au malade de relever la paupière.
Causen. — On a cherché à pénétrer l'étiologie de l'urétrorrhagie. On a admis tantôt l'excès d'inflammation, tantôt une lésion physique, la rupture de quelques vaisseaux, puis l'effet d'une diathèse hémorrhagique, enfin un changement dans la manière d'agir de la cause qui détermine ordinairement l'écoulement blennorrhagique. Je pense que rétiologie peut être envisagée à tous ces points de vue, et qu'on ne doit pas être exclusif. Ainsi il est évident que, dans les blennorrhagies
118 MALADIES YÉNÉRlEiNNES DITES PRIMlTlVliS.
suraiguës^ il y a mêlées au muco-pus, ou séparées^ quelques gouttes de sang qui sont le produit d'un suintement par les surfaces enflammées. La solution de continuité des vaisseaux et même d'une partie des paroLs urétralesest manifeste dans les cas de rupture de la corde pta le coup de poing populaire et par le coït ou la masturbation auxquels certains individus se livrent pendant la blennorrhagie la plus intense et pendant la cordée, soit pour assouvir leur passion^ soit dans un but thérapeutique. Le sang peut alors couler en abondance; il est d'un beau rouge rutilant tout comme le sang artériel. C'est surtout cette hémorrhagie qui est suivie d'un état particulier de bien-être ; elle hâte aussi la chute des accidents inflammatoires; mais elle prépare de mauvais jours au malade^ car là où il y a rupture de l'urètre on pourra observer, plus tard, un rétrécissement inodulaire, le pire de tous les rétrécissements.
Quant à l'urétrorrhagie comme effet d'une diathèse hémorrhagique, je ne sais si elle a été réellement constatée, mais elle n'est pas impossible. Un fait que j'ai observé, et dont H. de Castelnau a publié les détails dans les Annales de la syphilis et des maladies de la peau, semblerait se rapporter à cette catégorie. Hais le sujet n'avait eu que quelques hémorrhagies nasales insigniflantes, et rien autre dans ses antécédents, rien dansce quia suivi son accident n'a prouvé l'existence d'une diathèse hémorrhagique. Chez ce malade l'hémorrhagie est venue par accès qui ont duré quelquefois une heure. Après chaque accès, les forces étaient tellement déprimées que le malade ne pouvait lever le bras. Cet exemple d'une urétrorrhagie aussi grave est, que je sache, unique dans la science. Ily a eu ceci de remarquable, c'est que, pendant la durée, non-seulement des accès hémorrhagiques, mais pendant toute la durée de l'accident, et dans les intervalles des accès, le muco-pus était supprimé ; il n'a reparu que quand l'hémorrhagie a été tout à fait guérie, quand le sang n'a plus coulé. Cette circonstance a fait admettre, par M. de Castelnau, un changement dans la manière d'agir de la cause; elle avait été tantôt blennorrhagique, tantôt hémorrhagique. Ce n'est là encore qu'une hypothèse.
DiagnoNtIc. — Il sera facile de distinguer Thémorrhagie de l'urètre de celle de la vessie. Dans le premier cas, le sang coule non mêlé à l'urine et spontanément; dans le second, c'est au moment de la miction ou immédiatement après que le sang arrive; il est toujoui*s moins pur et mêlé h l'urine. Assez souvent, quand une blennorrhagie est intense, quand elle est profonde, qu'elle a atteint le col de la vessie, on voit arriver, avec les dernières gouttes d'urine, une traînée de sang. Il y a aloi-s des douleurs vives au moment de la sortie
de ce liquide, et des épreintes vésicales. Quelquefois il y a écoulement de sang et par i urètre et par la vessie. On voit en effet des malades rendre du sang mêlé au muco-pus dans les intervalles de la miction^ et en perdre aussi quand celle-ci s'achève, comme je viens de le dire.
Pronosilc. — L'urétrorrhagie n'est pas grave en elle-même^ mais elle annonce, en général, uneurétrite intense et fait présager des suites fâcheuses^ surtout quand il y a une rupture sur un point de Turètre. La vie donc n'est pas compromise par la perte de sang seule^ puisque^ dans le cas le plusgrave^ contre Thémorrhagie la plus abondante que je connaisse, je réduisis le traitement au repos, au petit-lait, etie malade se rétablit. On verra dans l'observation déjà citée que l'appétit était trèsprononcé après la cessation de l'hémorrhagie, et que le malade demanda bientôt à sortir de l'hôpital.
Traitement. — Le traitement devra être basé sur la cause de riiémorrhagie, sur la quantité du sang qui est perdue. En général le repos, la diète, quelques boissons légèrement acidulées, émulsionnées, suffisent pour arrêter le sang, qu'il provienne d'mn excès d'inflammation ou d'une rupture de l'urètre. Quand le sujet est jeune, sanguin, etl'urâtrite subaiguë, je joins au repos la saignée, ou mieux une application de sangsues au périnée (vingt ou quinze). Depuis Hunter, quelques praticiens ont administré alors le copahu. Non-seulement je ne crois pas à son efficacité, mais je pense qu'il pourrait, dans certains cas, produire un effet contraire, affecter le col vésical et ajouter ainsi à l'hémorrhagie par l'urètre un suintement sanguin parla vessie, ce qui est une fâcheuse complication.
Si les jours du malade sont menacés par l'abondance du sang qui sort par l'urètre, on emploiera d'abord les réfrigérants sur Turètre, sur les bourses, sur le périnée. Quelquefois ces moyens seuls ne réussissent pas à arrêter le sang; alors B. Bell conseille la compression de l'urètre : on la pratique de dehors en dedans ou de dedans en dehors, ou dans les deux sens en même temps. On peut en effet, en saisissant la portion antiscrotale de l'urètre entre deux doigts, exerce^ la compression assez longtemps pour arrêter l'hémorrhagie, ou bien on comprime la portion périnéale de l'urètre avec une pelote. La compression devant les bourses peut s'exercer avec des bandelettes qui entourent et compriment toute la verge.
Quand on a jugé que cette compression est insuffisante, on peut avoir recours aux bougies, aux sondes introduites dans l'urètre; lorsqu'elles sont volumineuses, elles peuvent suffire pour arrêter le sang. Si malgré cela l'hémorrhagie continue, on joindra à la compression excentrique la compression concentrique ; on appliquera circulai*
rement des bandelettes sur la verge^ ou on appliquera la pelote pérU néale, selon que la source du sang sera plus ou moins profonde. Mais, je dois le dire^ il ne m'est jamais arrivé d'avoir recours à ces moyens mécaniques. Je répète que^ dans le plus grand nombre des cas, le repos et les adoucissants sont encore les moyens les meilleurs et les plus prompts. Il y a plus, c'est que souvent^ par les deux compressions que je viens de faire connaître, on peut arriver à un résultat contraire à celui qu'on désire obtenir. 11 est bien entendu que quand il s'agira d'une hémorrbagie par rupture urétrale, on devra, après sa cessation, après l'urétrite qui la compliquait, agir sur l'urètre par les bougies, afin d'éviter un rétrécissement.
DOULEURS CRËTRALBS.
Wymptôiiie». — Tous les symptômes de la blennorrhagie peuvent disparaître, excepté la douleur : non-seulement elle persiste^ mais elle s'exaspère quelquefois quand elle constitue toute la maladie. Elle peut avoir pour siège tous les points de l'urètre qui ont été enflammés, depuis la fosse naviculaire jusqu'au col vésical; mais elle est le plus souvent voisine du gland. Cette douleur est quelquefois avec élancements ; elle est continue avec exacerbations, ou bien elle prend le caractère névralgique; elle peut être intermittente avec accès irréguliers, ce qui est plus rare. L'accès se déclare parfois après un excès, après le coït ou pendant la miclion. En général l'intensité de la douleur ne peut guère être appréciée par le médecin, car, comme je le dirai, cet accident arrive surtout à des sujets nerveux, quelquefois plus ou moins hypochondriaques, qui exigèrent toujours leurs sensations. Il y a dans certains cas retentissement de la douleur du côté de la vessie^ vers l'anus, le rectum, et des pesanteurs vers les testicules.
CuuNeii. — 11 est évident que les bien norrhagies traitées insuffisamment ou mal traitées, sont celles après lesquelles on observe le plus souvent les douleurs urétrales.
L'absence de toute hygiène est encore une cause réelle de cet accident. Les sujets nerveux très-excitables soufirent le plus souvent là où ils ont eu une blennorrhagie. Il faut convenir aussi que, dans quelques cas, ni TAge, ni le tempérament du sujet, ni l'intensité de l'inflammation, ni l'hygiène, ni les erreurs thérapeutiques ne peuvent être accusés. J'ai traité un malade qui avait été très-i*égulier dans son hygiène, très-exact à suivre un traitement méthodique, et dont le tempérament n'était nullement nerveux; il n'en fut pas moins afl'eclé de
BLENxNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. 121
douleur urétrale après la cessation de récoulement, et cette douleur^ rien ne put la dompter.
Traitement. — Depuis longtemps les antispasmodiques^ les narcotiques^ les vésicatoires sont employés. J. Hunter appliquait ce dernier moyen au périnée et s^en louait beaucoup. On a ajouté les lavements froids opiacés^ les frictions périnéales avec une pommade laudanisée. Hunter parle des injections, légèrement irritantes, pratiquées de temps en temps. UO grammes d'eau avec 50 centigrammes de sublimé corrosif. Quand ces injections ont produit un bon effet, il n'a été que momentané. On a tenté l'introduction dans l'urètre des bougies, des sondes seules ou portant des pommades particulières ou un caustique. Par l'introduction d'une bougie en cire jaune et assez volumineuse, j'ai quelquefois amorti la trop grande sensibilité de l'urètre. La bougie alors tanne, pour ainsi dire, la muqueuse de l'urètre ; elle semble agir comme le mors sur la bouche du cheval, laquelle finit par devenir insensible. On a fait porter à la bougie de la pommade belladonisée. Enfin, on a fini par cautériser l'urètre d'après la méthode et avec l'instrument du professeur Lallemand.
J'ai vu tous ces moyens échouer entre les mains les plus habiles et chez des malades qui ont été définitivement guéris par un moyen bien simple, la compression de la verge.
Traitement de l'auteur. — Compression. — J'avais observé que les malades ayant des douleurs urétrales, soit à la suite de blennorrhagie, soit pendant certains états morbides du col vésical, comprimaient souvent leur verge avec les doigts, et disaient obtenir de cette manière un vrai soulagement. D'un autre côté, j'avais vu, comme les autres chirurgiens, que les calculeux comprimaient leUr gland, qu'ils tiraillaient leur verge et qu'ils cherchaient ainsi à calmer leurs souffrances. J'imaginai alors de rendre cette compression continue. J'obtins ce résultat par l'application méthodique sur toute la verge de petites bandelettes de diachylum. Chaque bandelette n'aura que i centimètre de largeur ; elle sera assez longue pour entourer circulairement la verge et pour que les bouts s'entre-croisent sous l'urètre. Le pansement est ainsi plus solide et la compression urétrale mieux assurée. .Les bandelettes seront imbriquées; la seconde recouvrira un tiers de la première, ainsi de suite. La compression sera assez énergique, mais il ne» faut pas qu'elle aille jusqu'à empêcher le malade d'uriner. On la lais-^ sera le plus longtemps possible, jusqu'à ce que les douleurs aient cessé complètement, au moins depuis trois jours. On ne négligera pas de renouveler ce petit appareil pour peu que les bandelettes glissent et que la compression cesse d'être suffisante.
122 MALADIES YÉNÉRIEINNES DITES PRIMmVES.
La compression réussit surtout quand la douleurne dépasse pas les limites de la portion antiscrotale de l'urètre. Dans les cas où elle s'étend au périnée, il y a bien moins de chances de la faire entièrement disparaître. Celle du périnée persiste quelquefois ; ordinairement elle n'est qu'affaiblie ; mais il arrive aussi qu'elle disparaît tout à fait. On peut d'avance savoir si les bandelettes feront disparaître la douleur urétrale : on n'a qu'à engager le malade à faire des tentatives de compression avec les doigts; si elles calment momentanément la douleur, on a de grandes présomptions en faveur d'un succès complet.
Je dois dire, en terminant, qu'il peut arriver que la douleur soit produite par un reste d'inflammation ; les sangsues alors sont préférables à la compression. On peut voir d'ailleurs, dans \es Annales de lasypkilîs et des maladies de la peau, un petit travail de M. de Castelnau qui contient des faits en faveur delà pratique que je viens de faire connaître >.
SENSATIONS PERVERTIES DE L'uRÈTRE. — ABSEKCB DE SENSATIONS.
Wymptdmeii. — Au lieu d'une exultation de la sensibilité de l'urètre qui va jusqu'à la douleur, il peut se déclarer, à la suite de certaines biennorrhagies, des aberrations de cette sensibilité, ce queB. Bell el M. Lagneau ont appelé des sensations extraordinaires de l'urètre. (les sensations sont rapportées aussi à la vessie, quelquefois aux testicules. Ainsi, après la guérison d'une blennorrhagie et la cessation des vrais accidents de cette maladie, reste, chez quelques hommes, une inoditlcation de la sensibilité normale de certains organes de l'appareil gênito-urinaire. C'est, selon M. Lagneau, une titillation continuelle, une sensation de fourmillement de l'urètre, des vésicules séminales, du col et même du corps de la vessie. Il y a aussi une espèce de roulement ondulatoire des testicules (B. Bell), D'autres fois on observe lessymptômesqui accusent la présence d'un calcul dans la vessie. Non-seulement ces sensations anormales se font remarquer dans la sphère génitale, mais au pubis, à l'hypogastre, au haut des cuisses. L'estomac luimême^ les intestins, soutfrent quelquefois. Il ne serait pas impossible que, dans quelques cas, le point de départ de ces effets nerveux fût au ventricule lui-même, surtout chez certains hypochondriaques. . Au lieu d'une sensibilité exagérée ou pervertie, il peut y avoir abolition complète de la sensibilité dans un point de l'urètre. Ainsi on a vu, après certaines biennorrhagies, la suppression complète de la sen-
« T. Il, p. i:jr>.
sation voluptueuse qui coïncide avec réjaculation. Ce qu'il y a de remarquable^ c'est que quelquefois le sujet exerce le coït aussi souvent qu'à l'état ordinaire^ et les érections sont complètes; mais Téjaculation a lieu ou, pour mieux dire, le sperme sort sans éveiller la moindre volupté. C'est alors la cessation seule de Térection qui avertit le sujet de la fin du coït. Cet état a été observé sans lésion appréciable de l'urètre^ et avec l'induration et Tépaississement des parois de ce canal. M. de Castelnau a publié un cas intéressant qui se rapporte à cette dernière variété. Laguérison fut obtenue par des applications de sangsues au périnée. Encore un fait qui est favorable aux idées que j'ai toujours professées, et qui ont guidé ma pratique depuis que j'ai pu observer sur un vaste tbéâlre. On a encore employé contre ces sensations anormales de l'urètre les bougies en cire jaune, le vésicatoire au périnée, à l'hypogastre, à la face interne d'une cuisse. Ces moyens sont loin d'avoir toujours réussi.
CauAeii. — Les sensations perverties se font remarquer aussi cbez les femmes, mais beaucoup plus rarement; c'est, en général, quand il reste encore un certain degré d'irritation au col de Tutérus, dans les cas d'extension de la blennorrhagie jusqu'à cet organe. Il y a, le plus souvent, alors, des maux de reins, une souffrance vers la vessie, des épreintes qui fatiguent beaucoup les femmes.
Ces sensations anormales dans les deux sexes surviennent après toutes lesblennorrhagies, celles qui ont été intenses comme celles qui ont été bénignes, après les blennorrhagies qu'on a lieu de croire syphilitiques comme après celles qu'on considère comme simplement catarrhales. M. Lagneau dit même avoir observé ces sensations anormales chez des hommes ayant eu ce qu'on appelle des blennorrhagies sèches.
Les sujets qui sont sous cet état nerveux croient opiniâtrement que la maladie n'a été traitée que d'une manière incomplète ; ils sont poursuivis par l'idée qu'il y a encore en eux un virus syphilitique, dont ils redoutent les effets ; ils demandent sans cesse d'être traités radicalement et surtout par le mercure ou par toute autre médication énergique.
Traitement. — Il est certain que les antispasmodiques, les narcotiques, soit à l'intérieur, soit en lavements ou en applications sur le périnée ; il est certain que ces moyens, auxquels on joint quelques pilules mercuriellesà très-faible dose, pour satisfaire l'imagination, produisent quelquefois des effets satisfaisants. Mais, plus souvent encore, lesantipblogistiques sont indiqués; car, au lieu d'un état simplement nerveux, il y a, en réalité, une inflammation urétrale avec phénomènes sympathi-
ques. Ce ne sera donc qu'après avoir fait taire cette inflammation qu'on verra disparaître les sensations anormales^ soit de Turètre^ soit des testicules^ soit dans le reste de la sphère génitale. Je répète encore ce que j'ai dit en parlant de la blennorrhée. Ceux qui considéreront ces phénomènes morbides comme étant des effets d'une inflammation plus ou moins ancienne de l'urètre (j'ajoute ici^ et de la prostate) seront ceux dont la pratique sera la plus heureuse^ parce qu'elle puisera aux antiphlogistiques. Non-seulement j'ai fait alors des applications de sangsuesau périnée^ mais il m'est arrivéde pratiquer là saignée du bras, car on doit savoir que ces sensations anormales sont quelquefois observées chez des sujets jeunes ayant tous les attributs de la force. Quand la lésion est réellement nerveuse^ alors qu'il s'agit enfin d'une névrose, le vésicatoire réussit bien : il vaut mieux que Télectricité.
Je dois dire d'ailleurs que depuis que le diagnostic des rétrécissements de l'urètre et des engorgements de la prostate est plus avancé, on trouve bien moins de cas de sensations extraordinaires de l'urètre, etc. ; ces phénomènes sont beaucoup plus souvent attribués, et avec raison, à des états organiques des organes génito-urinaires.
ORCHITB BLBNN0RRHA6IQUE.
L'histoire des inflammations du testicule a fait d'incontestables progrès tout récemment . Il est facile de s'en convaincre, si l'on se reporte seulement à l'époque de Dupuytren. On verra, par exemple, ce chirurgien laisser imprimer dans ses Leçons que quand Tépididyme est afl'ecté, la tumeur est moins volumineuse que lorsque l'inflammation sévit sur le parenchyme du testicule. Or c'est tout le contraire. Boyer est moins avancé encore que Dupuytren. A. Cooper indique le progrès, mais il ne le commence même pas. On pourra d'ailleurs vérifier ce que j'avance dans l'exposé de Télat de la science que je vais entreprendre.
CauNen. — Quoique l'orchite soit un accident d'une extrême fréquence, on n'a pas nécessairement une orchite parce qu'on est atteint d'une blennorrhagie. Il faut de plus l'intervention d'autres causes. Malheureusement ces autres causes ne sont pas bien déterminées. 11 est certain, néanmoins, que cette complication de la blennorrhagie a lieu plus souvent chez les malades qui n'observent aucune hygiène pendant l'écoulement, chez ceux qui font des excès de boisson, de longues courses, qui dansent, qui montent à cheval, qui se froissent les bourses, qui se refroidissent, eV qui, pendant le traitement, ne s'éloignent pas complètement des femmes. Dans le monde, on voit des ma-
iades qui, pendant la blennorrhagie^ ne se livrent pas au coït^ mais qui nes'abstiennent pas complètement d'excitations analogues. Si vous observez des orchites opiniâtres, des orchites qui passent d'un testicule à Tautre^ ou qui se répètent sur le même sujets songez à ce que je vous dis ici.
Un traitement mal ordonné^ mal suivie peut certainement avoir de rinfluence sur le développement de l'orchite. Ici on a beaucoup accusé les injections. Sans doute un liquide irritant peut déterminer une orchite, puisque le passage dans Purètre d'une bougie produit quelquefois le même accident. Cependant^ pour être vrai^ il faut convenir que l'orchite n'est pas l'accident le plus à craindre après les injections urétrales. Une circonstance qui a surtout fait accuser les injections^ c'est qu'on les pratique ordinairement aux dernières périodes de la blennorrhagie, c'est-à-dire à l'époque la plus favorable au développement de l'orchite, comme je l'établirai plus tard.
Il faut savoir aussi que l'orchite peut se déclarer, et cela assez souvent, dans les conditions hygiéniques en apparence les moins favorables au développement d'une inflammation : ainsi pendant le repos le plus complet du malade, et en plein traitement^ non par les irritants, les injections, les résineux, mais pendant le traitement le plus antiphlogistique, le plus adoucissant. Au moment où ceci est écrit, il y a dans mon service un malade assez robuste qui a eu trois recrudescences d'orchites avec de violentes douleurs. Ce malade gardait cependant la position horizontale, était soumis à un régime doux, et dit n'avoir commis aucune imprudence. On voit des orchites éclater après un bain chaud pris avec beaucoup de précautions.
L'intensité de l'inflammation urétrale ne parait avoir aucune influence sur le développement de lorchite. Sur 37 malades affectés d'orchites, que H. Castelnau a interrogés dans ce sens, 31 avaient médiocrement souffert au début de la blennorrhagie, 6 avaient éprouvé des douleurs très-vives, et un de ces six avait eu une hémorrhagie urétrale qui était allée jusqu'à produire la syncope. Chez ce malade, l'or^ chite se développa pendant qu'il gardait le repos au lit et qu'il était encore dans une anémie très-prononcée, suite de son hémorrhagie.
La blennorrhagie sèche peut-elle donner lieu à Torchite? Je préfère poser ainsi la question : Pendant la période de l'urétrite, qui est marquée par la sécheresse de l'urètre, peut-il y avoir orchite? Je réponds par l'afQrmative, car je possède des faits confirmatifs de cette opinion.
Certaines époques de l'année, certains états de l'atmosphère, sont favorables au développement de l'orchite. J'ai vu quelquefois, au
moment où la température devenait brusquement très-chaude ou trèsfroide,, le nombre des orckites s'accroître au point de faire croire à une épidémie.
C'est, en général, après la première^ quelquefois après la seconde^ et jusqu'à la sixième semaine d'une blennorrhagie^ que l'orchite se déclare. J'ai dit précédemment^ en traitant de la blennorrhagie urétrale chez l'homme, que, dans le plus grand nombre des cas, elle avait la fosse naviculaire, la région antérieure de l'urètre pour siège primitif. De là l'inflammation gagne insensiblement ou brusquement, à une époque variable de sa durée, les autres régions du canal. L'orchite ne survient, en général, que quand l'inflammation s'est avancée jusque dans la portion du canal enveloppée par la prostate. Quand l'accident ne se manifeste qu'après la cessation de l'écoulement, et comme on Va observé, au bout de huit jours dans un cas, de quinze jours dans un autre, il faut supposer qu'un reste d'irritation s'était maintenu dans la régiçn prostatique de l'urètre ou au col de la vessie. On verra alors les malades ne plus avoir d'écoulement, mais souflfirir un peu en urinant, éprouver des ardeurs d'urine. Connue il est possible, d'un autre côté, que l'inflammation débute parla région prostatique ou du moins qu'elle y arrive promptement,il est facile de s'expliquer les cas d'orchilc qu'on a rencontrés soit au début, soit à une période peu avancée, soit môme avant l'apparition de l'écoulement. Ceci revient à dire que l'orchite ne vient jamais sans Turétrite, soit que l'écoulement, phénomène ordinaire de celte inflammation, ait lieu ou non.
Les circonstances d'Age ne présentent rien de très-positif pour l'orchite en général; cependant on peut dire qu'elle est moins fréquente à ini âge avancé. L'orchite parenchymatense me parait plus fréquente chez les sujets qui prennent la chaude-pisse de 18 à 21 ans; tandis que chez les hommes plus âgés, c'est-à-dire chez ceux qui la prennent de 35, 45 à 50 ans, il y a plus souvent des accidents du côté de la prostate et de la vessie. Cependant, aujourd'hui 5 mars 1852, il y a dans mon service, à l'hôpital du Midi, deux sujets Agés de 30 ans et qui ont des orchites parenchymateuses.
L'orchite peut être double, mais il est rare que les deux testicules soient pris en même temps; en général un seul est atteint, et quand lautre s'enflamme, c'est après que le premier a subi un commencement de résolution. Il est encore rare, mais cela existe, que l'inflammation passe rapidement d'jjn testicule à l'autre sans laisser de traces sur le premier envahi. C'est le gauche qui est atfecté quand l'orchite n'est que d'un côté, et c'est du côté gauche que commence l'inflammation quand elle doit envahir les deux côtés. On peut expliquer ce phénomène par
BLEiNNORRHAGIE EiN GÉNÉRAL. 127
le retour du sang du testicule gauche^ qui est plus difficile qu'à droite. La partie du testicule qui est le plus souvent et la première affectée^ c'est répididyme ; c'est aussi là que Tinflammation persiste le plus longtemps.
On dit que l'écoulement se supprime quelquefois lorsque l'orcbite apparaît^ que très-souvent sa quantité est brusquement diminuée. Ce qu'il y a de plus général et de plus vrai à dire^ c'est que^ quand on observe l'orcbite, il y a peu d'écoulement, et cela pour une bonne raison, puisque c'est précisément au déclin de lablennorrhagieque l'or» chite a lieu, c'est-à-dire au moment où l'écoulement est peu considérable. La diminution ou la suppression de l'écoulement a donc précédé l'orcbite, du moins dans le plus grand nombre des cas. Il ne faudrait pas pour cela nier l'influence de l'orcbite sur la diminution ou la cessation de l'écoulement, car, lorsque l'inflammation testiculaire cesse, on observe, en général, une augmentation ou un retour de l'écoulement. Il peut arriver aussi que tout finisse en même temps, orcbite et urétrite. D'ailleurs, voici des chiffres appartenant à MM. Gaussait, Aubry et de Castelnau. Sur 187 cas, il y en a i6i dans lesquels l'écoulement a diminué d'une manière brusque au moment où l'orcbite s'est développée, et il y en a 9 dans lesquels il a été entièrement supprimé. Des 15 qui sont restés stationnaires, 13 appartiennent à M« Aubry, et cet observateur fait remarquer que tous étaient relatifs à des sujets qui étaient atteints de blennorrhagie déjà ancienne et peu abondante.
PatliOKëiile. — On a diversement expliqué le fait de l'envabissement du testicule par l'inflammation blennorrhagique. On a admis la sympathie, l'extension, la métastase. C'est la théorie de l'extension, de la propagation de la phlegmasie de proche en proche, qui est aujourd'hui la plus généralement admise. L'inflammation s'étendrait de l'urètre au canal éjaculateur, de celui-ci à la vésicule séminale, puis au canal déférent; elle arriverait ainsi à l'épididyme. M. Velpeau a partagé cette opinion, il a de plus cherché à se rendre compte des faits, comme on va le voir dans le passage suivant :
« II semblerait, dit ce professeur, que l'induration, le gonflement du canal déférent, dussent toujours préexister au gonflement de l'épididyme, si l'inflammation part toujoursde l'urètre pour venir au testicule; il est vrai que les choses se montrent souvent ainsi, que l'épididymite se prolonge, chez un certain nombre de malades, jusque dans le canal inguinal et même jusque dans la fosse iliaque, sous la forme dure, douloureuse, égalant le volume d'une grosse plume et quelquefois même du petit doigt, facile à reconnaître pour le canal déférent. Mais il faut convenir, d'un autre côté, que cette corde indurée n'est pas
constante ; qu'assez souvent même le canal déférent et tout le cordon testiculaire sont parfaitement souples^ insensibles^ dans Tétai tout à fait normal^ depuis le testicule jusque dans le bassin. Une observation attentive du début de la maladie apprend seulement^ en pareil cas^ qu'avant d'exister dans les testicules, la douleur, la sensibilité du moins^ s'est fait sentir au périnée ou au col de la vessie^ puis dans la fosse iliaque et dans le canal inguinal. N'est-il pas permis de supposer^ après tout, que l'inflammation peut s'établir dans les testicules à peu près comme dans les ganglions lymphatiques, c'est-à-dire par la rétrocession ou par la progression de quelques parcelles irritantes allant de proche en proche, de l'urètre jusqu'à l'épididyme, sans enflammer notablement le conduit qui les transporte? D'ailleurs, l'inflammation elle-même peut se borner à la surface muqueuse du canal déférent, tandis que quelquefois elle réagit sur. toute l'épaisseur de ce canal, d'où il suit que l'absence de gonflement, de dureté, de sensibilité même, ou de douleur dans ce conduit, une fois l'orchite établie, se comprend tout aussi bien que Tétat contraire. Il n'y a là en définitive qyie-ce qui est admis et qu'on observe tous les jours dans les canaux de toute sorte, dans les vaisseaux lymphatiques en particulier. »
H. de Castdlnau, qui a écrit, dans les Annales des maladies de la peau, un article sur l'orchite, s'est rallié à la doctrine de la métastase. Selon lui, ce n'est pas l'humeur qui est transportée, mais la cause blennorrhagique^ si je puis m'exprimer ainsi. J'avoue que pour mon compte, sans nier les orchites par extension de la phlegmasie, lesquelles ressemblent à celles qu'on voit surgir après le passage d'une bougie, d'une sonde dans l'urètre, je suis très-porté à admettre la métastase pour un certain nombre de cas, car la blennorrhagie est une des maladies qui se prêtent le mieux à cette espèce de déplacement. D'où vient, en efl'et, qu'il n'y a ordinairement qu'un testicule de pris? les orifices des canaux éjaculaleurs sont cependant bien voisins, et pour peu que rinflammation de la portion profonde de l'urètre soit étendue, les deux méats devraient subir la même influence. D'où vient aussi que, dans certains cas, l'orchite passe avec une grande rapidité d'un côté à l'autre sans laisser de trace de son existence du. côté qui vient d'être abandonné par la maladie ? D'où vient enfin que quelquefois le canal déférent ne se gonfle qu'après l'épididyme?
Je crois aussi qu'il est des prostatites niétastatiqucs. Je m'explique : je crois à la possibilité d'une aCTection du col de la vessie et de la prostate dans des cas de blennorrhagie qui ont d'abord atteint l'extrémité antérieure de l'urètre et ont franchi le reste du canal pour sévir sur la glande et le col vésical. 11 arrive môme que ces dernières parties sont
dépassées, et que le corps de la vessie, les reins, sont atteints d'inflammation blennorrhagjque sans que les tissus intermédiaires entre le point de départ et Torgane affecté en dernier lieu subissent euxmêmes rinflammation. Bien plus, les articulations peuvent être prises, comme on le sait, d'inflammation blennorrhagique, et certainement * on ne peut pas dire, ici, que Tinflamniation est parvenue à cette partie du squelette de proche en proche. On répondra que ces faits sont aussi favorables à la doctrine de la sympathie qu'à celle de la métastase. Hais alors on entre dans une question de mots. Ce que j^ veux surtout faire entendre ici, c'est que la doctrine qui admet l'inflammation testiculaire par extension de celle de Turètre est insuffisante, incomplète.
«ymptômes» marclie» ternilnalttoii. — Avant tout changement du côté du testicule, on observe quelquefois un état fébrile, des frissons, des malaises, des phénomènes nerveux, même la syncope. En général, c'est d'abord une sensation de pesanteur vers les bourses, qui invile le malade à porter, à tout instant, les mains aux testicules ou à mettre un suspcnsoir, pour les soutenir : quelquefois c'est une douleur lombaire qui apparaît d'abord; elle suit une ligne qui des reins va aux bourses. Certains cas débutent par des douleurs périnéales, des envies fréquentes d'uriner, comme dans l'inflammation (lu col vésical. On a observé aussi des pollutions nocturnes douloureuses. Souvent enfin il y a d'abord une douleur à l'aine, dans le canal inguinal du côté qui doit être affecté. Cette douleur peut être intense; elle s'irradie quelquefois vers l'épine iliaque antéro-supérieure et se fait bientôt sentir dans le testicule. Les froissements, le poids du testicule dans la station, la marche et surtout les secousses, exaspèrent la douleur et la font retentir vers le rein correspondant, rarement vers les deux. C'est surtout dans le testicule et dans l'épididyme que la sensibilité et la chaleur sont augmentées, et à un degré différent dans ces deux parties. Souvent la sensibilité y existe à un degré à peu près égal, et ce n'est que dans des cas beaucoup plus rares que la douleur se concentre spécialement dansie cor(!on,et alors, toujours ou presque toujours, c'est à sa partie inférieure. Si la douleur est quelquefois très-aiguë, ce n'est pas pour longtemps : arrivée au summum d'intensité, vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour, elle se calme ordinairement, après avoir persisté à ce degré pendant vingt-quatre heures, et devient insupportable après le double de ce temps. Une fois ainsi modérée, la douleur décroît beaucoup plus lentement, et il lui faut quelquefois deux septénaires pour disparaître tout à fait. La douleur est toujours augmentée par la pression. Dans
i30 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.
les derniers temps, ce n^est que quand on touche le testicule qu'elle se manifeste. On a vu quelquefois le testicule manifestement gonflé avant Tapparition de la douleur.
La tuméfaction débute tantôt par le cordon, tantôt par Tépididyme; elle s'accroît avec rapidité et arrive en trois, quatre ou cinq jours à son grand développement. La promptitude avec laquelle la tumeur se forme empêche de suivre sa marche progressive. Son volume va depuis la grosseur d'un petit œuf de poule jusqu'à celle du poing du sujet, quelquefois plus. La tumeur peut être formée par toutes les parties qui entrent dans la composition des bourses, mais surtout par répididyme. Dans les deux ou trois jours qui suivent le début de Torchite intense, la tumeur ne forme ordinairement qu'une masse homogène, d'une dureté à peu prî^s égale partout. Le scrotum du côté malade est tendu, luisant, adhérent aux parties sousjacentes et d'une rougeur dont le maxiiimm d'intensité est la face externe du testicule affecté, d'où elle se prolonge en s'affaiblissant jusque sur le testicule sain. A cette époque on ne peut guère constater le siège précis de la tuméfaction, car le toucher est extrêmement douloureux ; mais, après deux ou trois jours, la masse, en diminuant un peu, se sépare en deux parties, dont l'une, plus antérieure, est le testicule, et l'autre, postéro-supérieure, est l'épididyiiie qui empiète sur le premier dans une étendue plus ou moins considérable. Par une anomalie qui n'est pas extrêmement rare, Tépididyme peut être en avant. C'est dans ce sens alors qu'on observe la partie la plus dure de la tumeur, laquelle affecte une forme allongée, comme cylindrique. On sait que la dureté, la tuméfaction se remarquent sur une portion plus ou moins étendue du canal déférent, mais non dans tous les cas. Ce canal est alors comme un tuyau de plume lisse, égal et non bosselé, noueux, caractères qu'il prend quand il est tuberculeux. Le testicule est en général peu augmenté de volume, et sa consistance n'a pas changé ; le gonflement de l'épididyme est au contraire beaucoup plus marqué. Quand il y a épanchement un peu prononcé dans la tunique vaginale, on peut, à l'époque dont il s'agit, sentir la fluctuation et s'assurer par là de l'existence du liquide; il est rare qu'il soit assez abondant pour produire le phénomène de la transparence.
La résolution commence par le testicule, quand il a été attecté; sa souplesse reparait à peu près vers le cinquième ou le sixième jour. La résolution du reste de la tumeur suit de près, mais elle marche beaucoup plus lentement et n'est complète, dans le plus grand nombre de cas, que du douzième au trentième jour. La résolution du
BLENNORHHAGIE EN GÉNÉRAL. i3»
cordon succède à celle du testicule^ et enfin vient celle de répididyme, qui adonc lieu la dernière, après un temps plus ou moins long. La résolution de répididyme diffère de celle des autres éléments, non-seulement par sa lenteur excessive, mais encore par sa marche. Dans le testicule et dans le cordon la résolution est régulièrement progressive; dans répididyme, au contraire, elle marche assez promptement, pendant les premiers jours, et s'opère surtout à la partie antérieure de Torgane; mais lorsqu'elle a réduit la tumeur environ de moitié, elle se ralentit considérablement, et Ton constate, alors à la partie postéro-inférieure des bourses, un noyau très-dur dont la disparition complète est d'une lenteur extrême. Ce sont sans doute ces noyaux qui ont fait dire à tort que l'engorgement de l'épididyme persistait assez souvent toute la vie.
S'il s'est opéré un épanchementdansia tunique vaginale, le liquide est ordinairement résorbé pendant que s'effectue la résolution des autres parties.
La sécrétion spermatique n'a été étudiée que très-imparfaitement pendant la durée de l'orchite. H. Lagneau a cité un fait d'un malade qui, affecté d'un gonflement du testicule datant déjà de deux mois, avait eu une pollution mêlée de stries de sang pendant un rêve erotique. J'ai pu constater plusieurs faits analogues.
fia fièvre de l'orchite est, en général, peu prononcée ; elle n'a lieu que dans la période d'accroissement et dans les cas où les symptômes locaux offrent un certain degré d'intensité. M. Marc d'Espine, sur ^cas d'orchite^ en a trouvé 17 dans lesquels la fièvre avait existé au dé~ but et 2 dans lesquels elle s'est manifestée lors des rechutes, tandis qu'elle n'avait point eu lieu pendant l'î^ffection primitive. M. de Castelnau n'a constaté la fièvre que chez 11 malades sur 37, résultat qui diffère notablement de celui du premier observateur que je viens de ci ter. Mais remarquez que les malades se présentent à nous à une époque où les phénomènes généraux ont déjà disparu^ en supposant qu'ils aient existé. Ce n'est donc que sur leur rapport qu'on parle de la fièvre. Or,comme l'intelligence des malades n'est pas toujours très-développée, j'exigeais, dit M. de Castelnau, pour admettre l'existence de la fièvre, qu'il y eût eu inappétence et chaleur prononcée à la peau.
Il y a quelquefois des douleurs des lombos et du membre correspondant au testicule malade, et enfin de la céphalalgie, des nausées et des vomissements. Les douleurs des reins et des membres inférieurs s'expliquent parles connexions nerveuses du testicule avec ces parties et quelquefois par une véritable complication du côté des reins quand les douleurs remontent si haut.
Variétés. — Il n'y a pas bien longtemps, on s'arrêtait à la description générale que je viens de faire de i'orchitc. Les progrès récents de la science, mes recherches m'ont permis de localiser l'inflammation dans les différentes parties du testicule et d'établir des variétés basées sur le siège spécial de l'inflammation. Je connais les arguments qu'on peut opposer à cette localisation. Il est évident que si l'on m'oppose qu'un élément du testicule ne peut être enflammé sans que l'autre le soit plus ou moins/on a raison. Ce n'est pas seulement ici que cette objection est puissante, elle l'est partout où le pathologiste a voulu porter l'analyse: ainsi, quand on établit les variétés d'inflammations oculaires selon Télément de l'œil affecté, on est en présence de la même difficulté. Mais pour le testicule, si l'on dit qu'on entend par épididymite les cas oii répididyme est plus particulièrement enflammé, et si pour l'œil on dit que conjonctivite signifie plus particulièrement l'inflammation de la conjonctive ; après ces explications il n'y a plus place pour l'argumentation sérieuse. Ici donc, le testicule étant composé de trois parties, de répididyme, de la tunique vaginale et d'un parenchyme glandulaire, j'établirai trois variétés qui correspondront à ces trois parties.
i*» Épididymite. — C'est la variété la plus commune. 11 est évident que si le point de départ de toutes les orchites blennorrhagiques est à l'urètre, et si la cause est portée par le canal déférent, elle doit être plus où moins arrêtée dans les circonvolutions de ce canal, c'est-à-dire dans Yépididyme. Quelquefois cette partie du testicule est affectée, tandis que le canal déférent semble rester sain, et il arrive alors ici ce qu'on observe dans certaines adénites à la suite d'une inoculation; on voit en effet le ganglion affecté par le virus ou la cause irritante, tandis que le vaisseau qui a transporté cette même cause a toutes les apparences d'une complète intégrité. C'est peut-être aussi parce qu'il y a épididymite par métastase ou, si l'on veut, par sympatliie.
La tumeur qui appartient à cette variété est la plus volumineuse, la plus inégale. C'est l'épididymite qui se laisse déprimer, aplatir des deux côtés par les cuisses, quand elle n'est pas bien soutenue ; elle subit les modifications les plus rapides, du moins à l'état aigu. Quand, par anomalie, comme je l'ai déjà dit, l'épididyme est en avant, la tumeur parait plus développée en longueur ; elle est presque cylindrique.
L'épididymite est moins douloureuse que les deux autres variétés que je vais faire connaître.
Ce que j'ai dit du volume plus considérable de la tumeur quand elle est formée par l'épididyme surprendra peut-être les lecteurs des Jjiçom orales de Dupuytren, qui, comme je l'ai déjà dit, a fait écrire
précisément le contraire. Sur ce point, l'observation journalière donne un complet démenti à Dupuytren, et ceux qui voudront en juger par eux-mêmes pourront le faire par quelques visites dans nos salles de rhôpitai du Midi, ou en assistant quelquefois à une de nos consultations publiques. On conçoit d'ailleurs qu'une inflammation qui sévit sur un corps comme Tépididyme, corps dilatable, doit assez facilement épanouir les tissus, tandis que la substance du testicule, emprisonnée par une tunique scléreuse beaucoup plus résistante que celle de Tépididyme, ne peut aussi facilement obéir à l'expansion inflammatoire et ne doit céder que jusqu'à un certain point.
L'inflammation qui marche si rapidement dans l'épididyme laisse néanmoins, dans le plus grand nombre de cas, des noyaux d'induration dont la résolution complète est, en général^ très-lente. C'est le point de l'épididyme qu'on appelle la queue qui est le siège de ces petites tumeurs. Ces inflammations chroniques, limitées à de petits foyers, sont donc ici des restes d'inflammations primitivement aiguës et qui ont persisté. Il arrive aussi que ces noyaux ont un caractère primitivement chronique; mais alors ils reconnaissent pour stimulus un vice quelconque, et c'est ordinairement le tubercule qui provoque leur formation ou qui les entretient. Le tubercule, en efl'et, est une cause fréquente d'inflammation chronique de l'épididyme. Si la blennorrhagie ne peut être accusée comme antécédent, si surtout la tumeur est très-inégale et n'occupe qu'un côté, quels que soient le tempérament, la force de l'individu, s'il est jeune, inéflez-vous du tubercule.
Le varicocèle est un des ett'ets de l'cpididyniite, surtout si l'épididymite se répète du côté gauche, là où se trouve une prédisposition naturelle à ces varices des bourses.
C'est avec l'épididymitc qu'on observe ces engorgements du canal déférent et des parties qui l'entourent, engorgements quelquefois assez considérables pour remplir le canal inguinal. On voit alors les anneaux aponévrotiques céder difficilement à celte tumeur, d'où un véritable étranglement qui se manifeste avec plusieurs des symptômes de l'étranglement herniaire : douleurs «abdominales, anorexie, vomissements, tumeur dont le grand axe est selon le trajet du canal inguinal, etc. Les antécédents, la circonstance d'un engorgement de l'épididyme, font distinguer cet accident de l'étranglement herniaire. C'est aussi quand le cordon est engorgé de cette manière qu'on a observé des symptômes de péritonite.
2* Vaginalite. — Il n'y a pas vaginalite toutes les fois qu'on trouve plus ou moins de liquide dans la séreuse du testicule. S'il en était ainsi, cette variété d'orchite serait extrêmement fréquente, et elle
existerait presque toujours avec l'épididymito. On sait que Rocheux a avancé que ce liquide existait toujours, comme on a dit aussi que répididyme était toujours pris, ce qui a fait appeler tour à tour vagi* nalite ou épididymite toutes les orchites biennorrhagiques. Mais il est évident que i'épancliement séreux ne constitue, en général, qu'un épiphénomène. 11 y a ordinairement dans la tunique vaginale une certaine quantité de sérosité exhalée, parce qu'il y aengorgemcnt des vaisseaux du testicule. En effet, quand une de ses principales parties est prise^ surtout répididyme, il se fait dans la tunique vaginale une petite hydropisie, comme il se fait des ascites à la suite de certaines tumeurs du ventre. Cet épanchement est pour ainsi dire passif. L'ouverture de la tunique vaginale donne issue à une sérosité limpide, un peu citrine, et cela, sans influencer d'une manière notable la marche de Torchite. Quelquefois, au contraire, tout prouve l'existence d'une véritable inflammation de la tunique vaginale. La douleur est vive, persistante; la tension de la tumeur est très-marquée; il n'y a ni fluctuation, ni transparence, et si un coup de lancette évacue la poche séreuse, Thumeur qui en sort est légèrement trouble, rougeàtre, très-chaude. Après cette ponction, la douleur est assez promptement calmée. Souvent on voit le liquide se reproduire, mais alors avec des cnractéres qui le rapprochent davantage de la sérosité appailenant à Thydrocèle chronique; seulement il est teint par le sang. J'ai vu quelquefois, après cette petite opération, le testicule se gonfler, prendre la place du liquide et nne orchite parenchymateuse succéder rapidement à une vaginalite.
Si le varicocèle succède parfois à une épididymite, l'hydrocèle est plutôt une des conséquences de la vaginalite. En interrogeant bien les souvenirs de jeunesse de tous les porteurs d'hydrocèle, on en trouve un très grand nombre avouant une afl'ection aiguë du testicule qui n'est autre que la vaginalite. Cette variété d'orchite a certainement existé quand on rencontre une hydrocèle multiloculaire. La tumeur de la vaginalite est lisse, égale; elle est plus ou moins globuleuse; elle proémine beaucoup plus en avant que dans les autres variétés, et ne garde pas l'empreinte des corps qui pressent sur elle comme le fait la tumeur de répididymite.
3** Orchite parenchymateuse. — J'ai cru devoir donner ce nom à l'inflammation qui sévit plus particulièrement sur le parenchyme même du testicule, sur la substance qui est contenue dans l'enveloppe la plus consistante, la plus immédiate, la tunique albuginée. J'ai surtout observé cette variété chez If.s blennorrhagieiis les plus jeunes ; ils avaient de dix-huit à vingt-deux ans. Je l'ai observée aussi chez les malades voisins de la trentaine. Très-rarement cette orchite est
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tout à fait primitive. Dans ces cas rares les malades manifestent (Fabord les symptômes que je ferai bientôt connaître, et alors il n'y a point de sérosité dans la tunique vaginale, ce que j'ai pu constater en opérant le débridement, comme je le dirai plus tard. Beaucoup plus souvent i'orchite parenchymateuse a été précédée par une épididymite. Quelquefois c'est après la vaginalite qu'on robser\*e. Comme je Tai déjà dit, il m'est arrivé de vider la tunique vaginale delà sérosité qu'elle contenait, et j'ai vu le lendemain le testicule se développer et le surplus de son volume normal remplir le vide laissé par l'évacuation de la sérosité.
L'orchite parenchymateuse donne lieu à une tumeur moins volumineuse qtie les autres variétés. Quand elle coïncide avec une vaginalite et une épididymite, elle entre pour une part dans la tumeur générale, mais moins que i'épididymite et plus que la vaginalite. f^a forme delà tumeur est avec exagération celle du testicule ; c'est une masse résistante qui se rapproche de l'ovoïde. Elle fait en avant une saillie plus considérable que I'épididymite, mais moins abrupte que la vaginalite quand dans celle-ci Tépanchement est un peu considérable, car, lorsque dans la vaginalite il n'y a qu'une mince couche de liquide, la tumeur reste ovoïde.
On distingue difficilement dans l'orchite parenchymateuse la partie de la tumeur qui appartient h l'épididynie de celle qui appartient au testicule lui-même; tout est confondu en une masse dure, recouverte par une peau plus ou moins rouge, et le tissu cellulaire est quelquefois cedémateux. On constate aussi une espèce de rétraction qui fait remonter le testicule vers le ventre.
C'est la variété la plus douloureuse. Elle est avec des douleurs, des crampes vers l'aine, vers la fosse iliaque, vers le rein, vers le membre inférieur du côté correspondant. L'orchite parenchymateuse provoque des vomissements et la fièvre symptomatique la plus prononcée ; elle est le point de départ des réactions les plus vives. On s'expliquera ces circonstances si l'on a égard au siège de Tinflammation, laquelle atteint un tissu renfermé dans une poche fibreuse qui résiste à l'épanouissement de ce tissu, d'où un véritable étranglement. On conçoit alors les dégâts produits par cette inflammation quand ellu sevit vivement. En effet, elle ne produit pas seulement la suppuration, mais la mortification d'une partie du tissu même du testicule, lequel se vide alors plus ou moins complètement.
Après ces variétés établies sur l'élément anatomiquedu testicule qui ^, trouve plus particulièrement alOecté, on pourrait en établir qui auraient pour base la position du testicule : ainsi, cet organe est ordi-
nnirement contenu dans les bourses, mais il peut être retenu dans Tabdonien^ dans le canal inguinal ; il peut être en rapport avec le canal crural et simuler ainsi deux espèces de hernies ou des bubons. Ce même organe peut descendre vers le périnée et peut aller jusqu'à Tanus. Hais il suffit de signaler ces anomalies et de prévenir les praticiens d'examiner l'urètre, et de constater l'état des bourses avant de* pratiquer une opération sur la tumeur qui est dans la sphère génitale.
Traitement. — Le traitement de Torchite a beaucoup varié, et cela, selon moi, sans de grands avantages. On a employé les saignées locales et générales, les calmants, les purgatifs, les balsamiques, le^ révulsifs, toutes sortes de topiques froids ou chauds, depuis l'onguent mercuriel, depuis le cataplasme de farine de graine de lin, depuis le coton jusqu'à la terre sigillée, jusqu'au vésicatoire, jusqu'à la compression, et enfin le collodion^ le chloroforme.
Je suis complètement convaincu de la vanité, de l'impuissance de ces moyens, si on les donne comme curatifs. Je m'explique. Je pense que l'orchite blennorrhagique ordinaire, c'est-à-dire l'épididymite avec plus ou moins d'épancheinent dans la tunique vaginale et un peu d'irritation du testicule, je suis persuadé que celte forme d'orchite, qui n'est au fond qu'un simple engorgement, suivra, en général, la même marche, (|uels que soient les moyens dirigés contre elle, si on les puise dans la thérapeutique que je viens d'indiquer. Il ne faudrait pas me faire conclure de ce que j'avance ici à la négation de toute thérapeutique, dans toutes les circonstances de l'orchite, dans toutes ses formes, car il en est qui peuvent obliger le praticien le plus temporisateur à aj^ir, ne serait-ce que pour calmer. D'ciilleurs je vais examiner en détail cette thérapeutique.
!• Saignées. — Calmants. — Il est certain que, chez quelques sujets très-sanguins ou très-nerveux, les antiphlogistiques, les calmants, peuvent non pas guérir l'orchite, non pas abréger la durée de cette inflammation, mais modérer certains symptônies. Ainsi on a plus d'une fois calmé une fièvre trop intense par la saignée générale, et atténué, au moins pour quelque temps, la douleur avec des sangsues, des cataplasmes laudanisés, le tout aidé de repos.
2* Onguent mercuriel. — L'onguent mercuriel, non pas en frictions^ mais par couches très-épaisses, comme on le fait pour la péritonite et pour certaines arthrites, ce moyen peut calmer la douleur, et même assez promptement. Maissi l'on continuait le mercure sous cette forme, on pourrait déterminer une salivation quelquefois très-inquiétante. Je suis convaincu que, chez certains sujets jeunes, ces onctions, aidées du repos, peuvent prévenir la vaginalite et l'orchite parenchymateuse.
3* Purgatifs. — Je pense aussi que les purgatifs doux, répétés, peuvent faciliter le dégorgement de quelques noyaux d'induration de répididyme, et qu'à Tétat aigu il est assez souvent nécessaire de combattre la constipation. Mais, je le répète, Torchite ordinaire suit son cours qui n'est abrégé par aucun de ces moyens.
A"* Cofnpression. — La compression est très-difficile dans son application; les bandelettes dont on se sert glissent facilement; la tumeur étant irrégulière, leur action doit porter plus sur certains points que sur d'autres. Ce moyen, d'ailleurs, ne peut guère être appliqué dans les cas graves, c'est-à-dire dans les casd'inflammation vive : quand celle-ci sévit sur la tunique vaginale, surtout quand elle envahit le parenchyme même et dans certains cas d'épididy mite, en comprimant la tumeur, on pourrait provoquer des symptômes d'étranglement. Lesdouleurs qu'on détermine par l'exploration, dans de certains cas d'orchitC; donnent une idée des souffrances qu'on ferait endurer au malade par l'application de nombreuses bandelettes.
5^ Collodton, — Dans ces derniers temps on a enduit le testicule malade avec du collodion. Les résultats, comme on devait s'y attendre, ont varié. Quand ily avait un simple engorgement, le collodion n'a pas été nuisible. Dans les cas de véritable inflammation il a augmenté les douleurs.
6* Chloroforme, — Le chloroforme en topique produit d'abord une vive douleur par son application seule, et il m'est arrivé une fois d'observer une péritonite pariielle après une de ses applications faite cependant d'après les données fournies par M. Bouisson qui a beaucoup recommandé ce moyen.
7* Compresses d'eau froide, — Au moment où ceci est écrit, j'expérimente ce dernier moyen qui a le grand avantage de ne pas être douloureux et de hâter la résolution.
8* Ponction de la tunique vaginale, — M, Velpeau, — S'il est vrai que la thérapeutique ordinaire ne peut en rien entraver la marche de l'orchite, la médecine opératoire proprement dite peut avoir une vraie puissance, soit pour réprimer les accidents, soit pour abréger la durée de la maladie. Quand il y a réellement vaginalite, lorsque la séreuse est enflammée, et qu'une hydrocèle suraiguë s'est formée, la ponction de|ia tunique vaginale, telle que l'a pratiquée d'abord M. Velpeau, peut favoriser la résolution et abattre très-prompfement les douleurs. L'ouverture de la tunique vaginale se pratique avec une lancette ou un bistouri très-aigu; elle doit avoir un centimètre et demi d'étendue. Dès que l'instrument aura pénétré dans la séreuse, on lui imprimera un mouvement de demi-rotation qui écartera les bords
de la petite plaie^ et facilitera l'issue du liquide. La lancette ne sera retirée qu'après Tévacuation complète de la vaginale. Si on la retirait plus tôt^ les lèvres de la plaie et celles de la séreuse pourraient perdre leur parallélisme^ et ré>acuation du liquide serait arrêtée.
9* Débridernent du testicule, — L auteur, — La ponction de la vaginale serait insuffisante, s'il s'agissait d'une orchite parenchymateuse. Ici, en effets l'inflammation est avec étranglement^ car elle se passe dans nn organe enveloppé par une coque fibreuse très-résistante. Je faisavorter cette orchite par le débt'idement du testicule. C'est une petite incision de la tunique albuginée d'un centimètre et demi avec une lancette ou un bistouri très-aigu. Cette opération n'est pas plus douloureuse que la ponction de la tunique vaginale. Ce qui est on ne peut mieux établi^ c'est qu'elle est d'une complète innocuité. J'ai opéré ainsi quatre cents malades, soit en ville, soit à l'hôpital du Midi. Mes internes ont souvent débridé des testicules le soir pendant une exacerbation. Nous n'avons jamais observé le maindre accident après cette petite opération, et, en général, une demi- heure, une heure après, le malade est manifestement soulagé; il dort toute la nuit suivante, quelquefois même dans la journée qui la précède. J*ai débridé pour des cas où tous les antres moyens énergiques dirigés contre l'orchite avaient échoué. I^ résultat a été le même : soulagement très-manifeste et très-prompt. Mais cette petite opération n'est pas seulement sédative; le fer alors n'est pas seulement un calmant, c'est encore un antiphlogistique, un résolutif très-énergique et un moyen assuré de prévenir la suppuration, et par conséquent la fonte du testicule; car, après la ponction, le dégorgement de la tumeur s'opi'^re avec rapidité. Le chiffre élevé des ponctions doit faire supposer que j'ai plus d'une fois opéré pour des orchitesqui n'étaient pas parenchymateuses, qui n'étaient pas de celles dont la conscquenre fréquente est la suppuration. En etfet, quand Tinnocuité (le cette petite incision me fut démontrée, j'en étendis l'emploi à des cas d'épididymite avec gonflement plus ou moins prononcé du testicule, avec douleurs vives et quelques symptômes sympathiques plus ou moins prononcés. Dansées cas aussi j'ai abattu la douleur, j'ai fait taire les symptômes et hâté la guérison. Ainsi chez un malade une anomalie avait transporté l'épididyme en avant et en bas. L'inflammation de cette partie produisit une tumeur que je pris pour le testicule engorgé. J'opérai donc sur l'épididyme; je fis disparaître les douleurs, j'éteignis les sympathies et ht'^tai considérablement la résolution. Le débridemenl serait alors, non-seulement utile au traitement de l'orchite parenchymateuse, comme je l'ai proposé et fait d'abord, il serait non-seulement applicable au traitement de la vaginalite.
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comme M. Velpeau l'a surtout prouvé; mais cette petite opération serait encore un moyen de hftler la résolution de Tépididymite, et d'arrêter les accidents que cette* inflammation peut produire.
Il m'a été adressé des objections. On s'en est pris d'abord au mol débrtdemetit, on a fait croire que j'allais largement inciser cet organe^ et l'on a conçu les plus grandes craintes pour les canaux séniinifères^ qui allaient être blessés, oblitérés, qui feraient hernie, d'où atrophie du testicule, impuissance, stérilité! Or, c'est, au plus, dans l'étendue d'un centimètre et tlemi que la tunique fibreuse du testicule est divisée et h une profondeur de moins de moitié. Opérez ce débridement sur le cadavre, et vous verrez que parla pression du testicule on ne fait rien sortir, car les canaux séminifères sont fixés par des liens fibreux en ^and nombre. La hernie de la substance tesh'culaire n'a lieu que quand l'inflammation a altéré ces liens, c'est-à-dire quand on opère trop tard et qu'on incise trop largement. Il est possible que l'instrument touche à quelques canaux séminifères; mais est-ce que l'oblitération de quelques-uns de ces innombrables conduits peut en quelque manière atrophier le testicule et annuler ses fonctions? Pour ce qui est de l'atrophie, je puis répondre directement par des faits nombreux, car presque tous mes opérés ont été soigneusement examinés à ce point de vue, et cela longtemps après l'opération : eh bien ! le testicule sur lequel elle » porté n'a jamais paru ni moins volumineux ni moins consistant que le testicule de l'autre côté. Quant à l'impuissance, la stérilité, c'est une supposition qui n'a nul fondement, car, en supposant qu'il ne restât pas un autre testicule, on ne comprend pas que l'oblitération de quelques canaux du testicule puisse annuler ses fonctions. D'ailleurs, le meilleur moyen d'oblitérer ces canaux en très-grand nombre, c'est de laisser persister l'inflammation ; le meilleur moyen de les détruire, c'est d'attendre la suppuration. Or, rien, excepté une petite incision, n'arrêtera les progrès d'une vive inflammation du parenchyme môme du testicule. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que les deux chirurgiens les plus compétents, les plus praticiens de ceux qui ont tenté de me combattre sur ce point, ont fait la même et la moins sérieuse objection. Depuis, un de ces chirurgiens s'est donné comme l'inventeur de cette méthode ! Il faut craindre, a dit M. Velpeau, que cette opération n'épouvante les malades et les praticiens. Qui a jamais songé à s'effrayer de la piqûre de la tunique vaginale ? Tous les jours les malades s'y prêtent très-facilement, car tous les jours les praticiens que je désigne pratiquent cette opération. Or, quand vous avez à agir sur la tunique fibreuse, est-ce que le malade pourra distinguer si vous pénétrez à quelques millimètres plus profondément? Quantaux
m MAiJilIlES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVÏS.
pruikienê, je crois quils pourront être rassurés par les faits nombreux qui parlent aujourd'hui en faveur de cette méthode.
Quelle que soit la variété qu'on ait à traiter^ on doit savoir la couduiUi k tenir quant à Técoulement ou pour mieux dire à rurétrite. Je ptn*is qu'il n'y a aucun moyen à diriger sur l'urètre pendant la période ftigu^> clo Torcbite ; c'est contre cet accident qu'il faut diriger les movens thérapeutiques tels qu'ils viennent d'être décrits. Je ne pense pis qu'où songe encore h rappeler l'écoulement par l'introduction dans l'urètre d'un corps étranger, seul ou imprégné de muco-pus qu'on voudrait InoeuliM*. D'abord, l'écoulement existant presque toujours à un certain d(*gré| Il n'y u pas & le rappeler en général. D'un autre cûté^ le CA>rps étranger ranimant l'nrétrite qui a été cause de l'orchite^ on peut exaspéri*r ou prolonger la durée de cet accident et obtenir ainsi un résultat opposé fi celui qu'on s'était promis. On ne doit songer à Técouienient qutt tout ii fait au déclin de l'orchite^ et alors les meilleurs moyens sont It's antlblennorrhagiques indirects, les résineux.
PUOSTATITK BLBNNORRHAGIQUE.
Lt^s engorgements chroniques de la prostate ont été étudiés avec lieaueoup tie soin dans les temps modernes. Home, J. L. Petit, et tout récmunent MM. Mercier, (Mviale et Leroy, ont beaucoup fait pour ces nmladit^s ttbitervées chri les vieillards. Mais la prostatite aiguë, celle qu'on obiit^rve avant la oin(|uii^n)e année, cette lésion qui est surtout un uoridi'Ut do la blennon hagio. a été fort négligée. Sans doute les autours qui tuit thé leur attention sur la blennorrhagie urélrale n'ont pu luihNor éeluipper certains symptiSmos de la prostatite: ainsi B. Bell trace qu(^l<|Ui^H lignes de son histoire cpie je ferai connaître bientôt ; mais riiihtcMre un pou complète est ù ivfaire^ et les faits réellement détailh^M, authentiques, manquent jusqu'ù présent. C'est ce qui m'enga^o à tranHcrir<< ici Icuis observations qui, je crois, pourront être utiliséoii par ceux cpii voudront un jour décrire la pi*ostatite blennorrhagicpn*. (!o8 faits ont été recueillis par M. de Castelnau, pendant qu'il était mon interne i\ Thôpital du Midi.
Oifsenuitiou 4". — Diot, Agé de quarante ans, porteur aux halles, homme à cheveux bruns, à yeux noirs, à peau brune, d'une taille ordinaire, bien nmselé, est entré j^ Thospice du Midi, salle 10, n^ 5, le 6 février 1843. Il n'a jamais été malade, soit de la syphilis, soit d'aucune autre maladie. Le premier de l'an, il a des rapports avec une femme veuve, non pendant qu'elle avait ses règles. H ne sait pas si elle était
BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. i4l
infectée. Aii bout de quatre jours, écoulement léger, non douloureux, par Turètre. Cet écoulement dure ainsi pendant dix jours, après lesquels il survient quelques picotements en urinant; ils sont bientôt suivis d'envies fréquentes d'uriner. Ces besoins augmentent promptement de fréquence, et deviennent si impérieux, que le malade est obligé de les satisfaire, quel que soit le lieu où il se trouve, sous peine de rendre ses urines involontairement. Depuis huit jours, à ces symptômes s'est ajoutée une difficulté, de plus en plus considérable, d'uriner, laquelle, depuis hier, s'est convertie en une rétention d'urine complète, ce qui a jeté le malade dans un état d'anxiété extrême.
Après son entrée, on pratique le cathétérisme. La sonde pénètre dans la vessie avec la plus grande facilité, et sans plus de douleur que d'ordinaire ; son pavillon est seulement un peu dévié latéralement à gauche, lorsque le bec arrive dans la région prostatique. Aussitôt qu'elle a pénétré, il sort, avec force, environ deux tiers de litre d'urine. Le canal est le siège d'élancements, de picotements, d'un sentiment de brûlure dans toute sa longueur ; mais c'est surtout la région périnéale profonde qui est douloureuse. Cette douleur empêche le malade de s'asseoir, et lui fait pousser des gémissements continuels. Le toucher par le rectum permet de constater dans la région prostatique, une tumeur, à surface qu'on dirait carrée, présentant deux bords latéraux, à peu près parallèles à la direction de l'intestin, et deux autres bords, l'un antérieur, l'autre postérieur, perpendiculaires au prtîmier. La surface que forme l'intersection de ces bords peut avoir environ doux pouces d'un côté à l'autre. L'angle formé par la rencontre du bord droit et du bord postérieur, est beaucoup plus saillant que celui formé par le même bord postérieur et le bord gauche. Cet excès de saillie du côté droit existe d'ailleurs à un degré moins prononcé dans toute la longueur de la tumeur. La pression sur celte tumeur est insupportable; la consistance est à peu près comme celle d'une tumeur phlegmoneuse qui offrirait une fluctuation obscure. On ne voit qu'un très-léger suintement séro-muqueux au méat urinaire.
La face du malade est rouge, les conjonctives sont injectées, les yeuxsaillants;lachaleur de la peau est élevée; le poulsà iOO environ. H n'y a pas d'appétit ni de sommeil. Le cathétérisme calme un peu l'état du malade. — Prescription : tisane de tilleul orangée; 30 sangsues et cataplasme au périnée ; diète. — Le soir, les douleurs périnéales sont un peu moindres, mais la rétention d'urine est toujours complète. Le cathétérisme est de nouveau pratiqué avec la même facilité, et la sonde est toujours un peu déviée latéralement quand elle arrive à la portion prostatique de l'urètre. On ne prescrit ricii de nouveau.
Le 7 février^ au matin^ le malade n'a pas donui de la nuit et Ton a été obligé de le sonder à trois heures du matin. Le cathétérisme a tou* jours été aussi facile. La tumeur explorée par le rectum a présenté a peu près le même volume qu'hier. Le reste, comme hier au soir. — Prescription : S5 sangsues au périnée, suivies d'un cataplasme, 2 pilules opiacées et camphrées ; lavement camphré, bain de siège; le reste comme hier.
Le 8; la tumeur a sensiblement diminué de volume; elle parait plus molle et commo fluctuante ; elle est toujours à peu près aussi douloureuse à la pression, mais elle Test moins spontanément ; une selle a été provoquée hier par le lavement; elle a déterminé des douleurs vives dans la tumeur. Cette nuit, le malade a pu expulser quelques gouttes d'urine; on a néanmoins été obligé de le sonder, ce qui a été aussi facile que précédemment. Le jet de l'urine qui sortait de la sonde a été lancé assez loin. Point de sommeil la nuit; faciès un peu moins anxieux ; pouls à 90, moins fort. Même prescription, moins les sangsues.
Le 9, le même état persiste presque sans changement: le malade souffre cependant un peu moins, mais il n'a pu uriner que quelques gouttes. La tumeur semble aussi diminuer, au moins au côté de son angle saillant. Le cathétérisme offre toujours les mêmes particularités. Pouls à 85-90, encore assez fort; chaleur un peu plus que normale de la peau. Même prescription, plus to sangsues au périnée, et moines le lavement.
Le 10, amélioration notable; le malade a pu uriner un verre de li- (|ui(le eu sept ou huit fois différentes et goutte par goutte; cela lui n suffi jK)ur n'avoir pas besoin d'tMre soiulé la nuit. 11 a dormi un peu; les douleui'S spontanées sont modérées dans le canal et la région périnéale; elles sont encore assez vives à la pression. Le toucher rectal permet de coiistaler que l'angle si saillant qui existait à droite est à peu près complètement effacé, et que la tumeur n'est guère plus saillante de ce côté que du côté gauche ; elle a également diminué d'une manière notable dans sa totalité, et a pris une consistance plus molle. La chaleur de la peau est à peu près normale; le pouls peu développé, à 70-75; un peu d'appétit. L'écoulement nrétral est devenu un peu opaque et un pou plus abondant, mais il ne s'est rien écoulé qui ait pu faire croire à l'ouverture d'un abcès dans les voies urinaires. Chaleur de la peau normale ; |)ouis peu développé, à 70. Appétit prononcé. Le cathétérisme est pratiqué ce matin sans plus ni moins de facilité que précédennnent. Tilleul ordinaire, cataplasme siu* le périnée, bain de siège prolongé ; deux bouillons.
BLËNNORRHÂGIË EN GÉNÉRAL. 143
Le il, plus de deux verres d'urine ont été rendus sans le secours du cathétérisme, et presque exclusivement goutte à goutte ; de temps en temps seulement^ lorsque le malade poussait très-fort, Turine sortait un instant par un jet fm qui cessait presque aussitôt. Le cathétérisme n'a été nécessaire qu'une fois, hier au soir. La tumeur explorée par le rectum continue à diminuer de volume : la diminution s'opère surtout aux angles qui s'effacent de plus en plus. Les douleurs sont peu considérables^ même à la pression. Le sommeil n'a été interrompu que par des envies, toujours très-fréquentes, d'uriner. Appétit très-vif. Pouls et chaleur.^ l'état normal. Même prescription, plus deux soupes.
A partir de ce jour, l'état du malade continue à s'améliorer sans interruption ; les urines soTit moins difficiles. Le 18, elles sont rendues presque sans douleur, quoique plus fréquemment qu'à ietat normal. Le 26, elles sont tout à fait normales. La tumeur diminue de plus en plus et devient complètement indolente à la pression. A la sortie du malade, il n'y a aucune saillie anormale dans le rectum. L'écoulement urétral suit une marche opposée au reste de la maladie. Le 18, il est presque aussi abondant qu'avant les accidents. Depuis ce jour jusqu'au 11 mars, on donne 4grammes de térébenthine sans aucun succès; on prescrit alors le cubèbe à doses croissantes, jusqu'à 20 grammes. Au deuxième jour de l'administration du poivre, l'écoulement a diminué notablement. Au sixième, il a complètement disparu. On continue ce médicament jusqu'à la sortie du malade, et l'écoulement ne se reproduit pas. quoique, dans les cinq derniers jours, le malade ait passé une partie de la journée dans le jardin. Les aliments ont été graduellement augmentés jusqu'à la portion entière, sans que les digestions aient été un moment troublées. Enfin, le malade sort le 3 avril, dans un état de santé parfaite.
Je ne sais s'il y a dans la science une observation plus complète, plus concluante. On voit ici la prostatite suivre de près lablennorrhagie. Les besoins d'uriner ont été on ne peut plus fréquents, la rétention d'urine complète. La douleur périnéale était telle que le malade ne pouvait s'asseoir. Le toucher par le rectum est presque insupportable. La prostate forme une tumeur volumineuse. Il n'y a qu'un suintement urétral pendant la prostatite. La sonde entre dans la vessie avec facilité ; elle est déjetée d'un côté, preuve qu'un lobe de la prostate est plus développé, ce que le toucher avait déjà fait reconnaître. L'amélioration coïncide avec un écoulement plus considérable. La résolution de la tumeur formée par la prostate est complète ; ce qui prouve qu'il s'agissait ici d'un état seulement aigu. Les applications de sangsues ont parfaitement réussi.
i44 MALADIES VÉNÉHIENxNES DITES PRIMITIVES.
Observation i*. — Collât, vingt-sept ans, imprimeur, entré le 8 juillet 1844 ; constitution robuste; depuis quelques années sujet au rhumatisme. 11 y a trois semaines, cet homme fut pris d'une blennorrhagie quatre jours après un coït impur, l/écoulement devint promptement blanc, épais, assez abondant, mais il ne s'accompagna point de douleur vive en urinant. Le 6 juillet, il était à peu près nul, non douloureux. Le soir, excès alcoolique; dès le lendemain, impossibilité d'uriner. Le malade passe dans cet état toute la journée du dimanche, 7 juillet, et vient se présenter le lundi matin à la consultation.
8 juillet. — La face est pftie, anxieuse; le pouls faible ; le corps est penché en avant ;rhypogastre est douloureux, tendu ; envies fréquentes d'uriner, que le malade ne peut satisfaire ; 'pesanteur au périnée; épreintes h l'anus. La matité hypogastrique remonte jusqu'à l'ombilic.
Près de 3 litres d'urine sont évacués par la sonde (le malade a dit n'avoir point uriné depuis quarante heures) ; la sonde entre facilement; seulement son passage à la région prostatique est douloureux, mais il no fournit point nu chirurgien la sensation d'un obstacle. Le toucher rectal fait constater une tuméfaction prononcée de la prostate. — Petit-lait; 20 sangsues au périnée; lavement émollient ; diète ; cathétérisme pratiqué trois fois dans les vingt-quatre heures.
9 juillet. — Les sangsues ont fourni peu de sang. Même traitement ; un bain de siège. La défécation se fait pins librement, mais lorsqu'elle s'exécuto, elle est douloureuse et donne lieu à un ténesmevésical trèsprononcé. Le malade est sondé trois fois.
40 juillet. — Amélioration; les envies d'uriner sont moins fréquentes, et le malade rend seul quelques cuillerées d'urine ; la prostate a diminué de volume. — Petit-lait ; 20 sangsues au périnée ; deux cathétérismes dans les vinj^t-quatre heures.
11 juillet. — Les dernières sangsues ont fourni beaucoup de sang. Grande amélioration. La prostate a presque repris son volume normal. Bain entier. Le cathétérisme est encore pratiqué deux fois.
12 juillet. — Le malade a rendu sans cathétérisme, pendant la nuit, environ un demi-litre d'urine en plusieurs fois. Bain entier prolongé. Un seul cathétérisme pratiqué le soir.
13 juillet. — Le toucher rectal constate que la prostate n'est plus tumétiée. 11 n'estplus nécessaire de sonder le malade. Ënetfet, celui-ci urine bien, à des intervalles assez éloignés et par un jet bien continu. La blennorrhagie a repris le caractère aigu ; l'écoulement est blanc, épais, mais non douloureux.
20 juillet. — Tisane de bourgeons de sapin, poivre de cubèbe. L'écoulement disparait peu à peu ; le malade sort guéri le 31 juillet.
BLEiNiNOHRHAGlE EN GÉNÉRAL. 145
Ici^lablennorrhagie était déjà ancienne. On doit noter comme cause déterminante un excès alcoolique qui est suivi presque immédiatement de la prostatite, puisque le lendemain déjà la rétention d'urine était complète. •
Observation 3*. — B..., trente ans^ entre le iO juin i844. Constitution peu robuste; tempérament lymphatique ; bonne santé habituelle. Cet homme contracta une blennorrhagie il y a huit mois. Il ne la traita jamais d'une manière régulière, interrompantuntraitement commencé pour se livrer à des excès de tous genres. Chaque fois la blennorrhagie reprenait' Tétat aigu, puis diminuait spontanément tant que le malade modérait ses excès et prenait du repos. Le 9 juin, cet homme se livra aux boissons alcooliques, plusieurs fois au coït, et rentra ivre chez lui. Dans la nuit, impossibilité d'uriner, et le lundi matin même impossibilité. 11 se présenta à la consultation. Voici quel était son état. La face est pâle et offre les traces de l'anxiété ; la peau est froide ; le pouls est peu développé ; il se tient courbé en avant comme un homme qu'un obstacle puissant empêche de se redresser. La vessie est distendue par une grande quantité d'urine ; douleur vive dans le bas-ventre, pesanteur au périnée ; point de douleur ni épreintes à l'anus. Par le toucher rectal, on constate une augmentation très-notable du volume de la prostate; elle est chaude, peu douloureuse, si ce n'est par une forte pression.
Ce malade est sondé dès son entrée. On retire au moins deux litres d'urine. Le cathétérisme n'offre aucune difficulté, seulement le passage de la sonde à la région prostatique fait naître en ce point une sensibilité anormale. — Petit-lait; 20 sangsues au périnée; diète. — Au bout de deux heures, le ténesme vésical est aussi fort que le matin. Nouveau cathétérisme à deux heures, puis à six heures de l'après-midi, et enfin le soir à onze heures.
il juin. — Même état. La vessie est encore distendue ; le malade ne peut expulser la moindre goutte d'urine ; d'ailleurs, le traitement a été nul; aucune des 20 sangsues n'a tiré du sang. Bain entier; 20 sangsues au périnée; diète. On sonde le malade quatre fois. Le soir, nouvelle application de sangsues, les premières n'ayant pas pris. Six sangsues seulement tirent du sang ; ainsi, sur 60 sangsues, six seulement ont été utiles.
12 juin. — Même état ; môme prescription. Cette fois, les sangsues saignent beaucoup ; aussi amènent-elles une amélioration. Le toucher rectal pratiqué à onze heures du soir permet de constater une diminution assez notable du volume de la prostate ; cependant le cathétérisme a été pratiqué encore quatre fois. Dans la nuit, à la suite d'ef-
iiC MALADIES \tL\ÉlilEN\ES IMT£S PHUOIIVES.
forts as6ez grands, le uuliKle leod eoiiroo un denû-ivrre d'urine en plusieurs fois.
13 juin. — Le matin, b vessie est encore très-^fisteodue, mais la douleur hypogastrtque est mcûndre. Le malade demande à manger. Pas de Oèvre. — Petit-lait ; bain entier prolongé ; lavement émollient ; un bouillon. On ne passe la sonde que trois fois dans les vingt-quatre heures.
14 juin. — Le malade commence à uriner seul. La prostate a encore diminué de volume ; elle a repris, à peu de chose près, son volume habituel; cependant on est encore obligé de sonder deux fois par jour, le matin et le soir, jusqu'au 16 juin. — Petit-lait; 20 sangsues au |>érinée ; deux potages. L'amélioration continue. Le 17 juin, la prostate n'est plus tuméfiée, et le malade urine seul et sans douleur.
Lors de l'entrée de ce malade, l'urètre n'était le siège que d'un simple suintement séreux ; l'écoulement a repris le caractère aigu. L'épididynie droit s'est engorgé. Repos au lit; cataplasmes sur la tumeur ; légère alimentation (deux portions). Le 30 juin, tisane de bourgeons de sapin ; poivre de cubèbe, i,0 grammes. Le malade sort guéri le iU juillet.
Ici encore 1 blennorrbagie ancienne, excès alcooliques et autres comme causes déterminantes de la prostatite. La tumeur formée par lu glande est chaude, mais moins douloureuse que dans les autres cas. 1^1 rc*(our de l'écouloinent urétral coïncide encore avec la gnérison de lttprc»»tutite.
thi 11) voit, (lanti ces trois observations, la prostatite a lieu chez des «ujiitë ayant plus dt) trente ans. Comme pour l'orchite, ce n'est pas la blennorrimgie lu plus intense qui la produit. Dans les trois cas cités, l'écoulomcnt (Hait peu ahondant, la cause occasionnelle se trouve dans un exc«)s do boissons alcooliques, et il est survenu une rétention d'urine si complète qu'on aurait pu croire à une obstruction de l'uretère ou k une paralysie de la vessie. Le cathétérisme a été néanmoins facile et l'urine a jailli par la sonde, il faut noter cependant que le passage de cet instrumenta la région prostatique était douloureux. Toujoui*s la guérison a coïncidé avec une augmentation dans la quantité de l'écoulement. Si Ton classait les degrés de la blennorrbagie comme B. Bell, on dirait qu'elle est passée alors du troisième au second degré.
Comment peut-on expliquer la rétention d'urine et la facilité du cathétérisme dans les cas de prostatite ? On sait que la glande peut se développer en totalité, ou bien le développement ne porte que sur un
BI.ENXORHHA«;iE EN GÉNÉRAL. U7
lobe. Dans ce dernier cas^ c'est le plus souvent le lobe moyen. Si le malade veut uriner^ ce lobe développé se porte contre le commencement de l'urêtre et l'obstrue. L'urine, en voulant sortir, ferme donc cette espèce de soupape ; la sonde, au contraire, rabaisse facilement. Il en est de même quand un des lobes latéraux s'engorge isolément : la tumeur qu'il forme fait infléchir l'urètre du côté opposé ; elle fait encore l'office d'une soupape ': la sonde dans ce cas pénètre aisément encore dans la vessie, et redresse la portion prostatique de l'urètre. Une fois dans la vessie, on constate que l'instrument est déjeté d'un côté comme dans la première observation.
Chez un vieillard., on peut supposer une paralysie de la vessie; mais qu'arrive-t-il alors? La sonde arrivée dans cet organe, on voit l'urine ne couler qu'en bavant, tandis que dans les trois cas observés par nous le liquide sortait par un jet fort et continu.
Les trois sujets observés par nous se sont plaints d'épreintes vésicales et anales, de douleurs vives pendant la défécation ; le toucher par le rectum a permis de constater une tumeur au point qui correspond à la prostate; dans un cas elle était comme carrée (première observation. Cet examen était très-douloureux, excepté dans un cas. La tumeur était chaude et offrait l'élasticité du testicule enflamme.
Les douleurs augmentaient quand les malades étaient assis, quand ils croisaient les jambes ou quand ils marchaient. L'un d'eux avait le corps fortement courbé en avant, et rien ne pouvait lui faire redresser le tronc.
Le même traitement a été employé. Des applications de sangsues, nombreuses et répétées, ont été faites au périnée, et, à mesure, les symptômes ont diminué d'intensité, comme je Vai déjà noté. Après la résolution de Tinflammation de la prostate, on a vu le retour de la blennorrhagie.
J'ai déjà dit que B. Bell avait ébauché l'histoire de la prostatite blennorrhagique. Il avait, en effet, reconnu qu'elle peut survenir peu à peu ou tout d'un coup, c'est-à-dire par extension de l'urétrite et quand celle-ci est déjà ancienne, ou bien subitement. Il prétend, ce qui est possible, que la prostatite peut avoir lieu brusquement, quand le commencement de l'urètre est enflammé, et sans que les points intermédiaires de ce canal soient affectés; il y aurait alors une espèce de métastase. B. Bell préconise avec raison les lavements
avec:
Laudanum ao gouUes
Amidon 60 grammes.
Eau q. s.
Injecter doucement dans le rectum.
liK MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.
C'est un bon moyen pour calmer les douleurs et les épreiotes violentes.
Selon Bell y il vaut mieux favoriser Técoulement que de rarrèter, c'est-à-dire quil faut diminuer l'inflammation par degrés. Pour cela, il compte beaucoup sur la saignée. H prescrit les injections astringentes ou bien les injections éinollienles, ce qui est un tort, car, avec la prostatite aiguë, rien de plus nuisible que les liquides introduits dans l'urètre.
CTSTrn BLEKNOBBHAGlQtE.
Il y a deux méthodes opposées pour traiter la blennorrtiagie, que je crois également dangereuses; celle qui brusque le dénoùment et celte qui l'attend dans une inaction à peu près complète. Ces deux méthodes peuvent préparer la chronicité, l'extension ou le déplacement de la blennorrhagie. Ainsi, il est remarquable que tous les sujets des observations de néphrite, ayant des rapports plus ou moins directs avec la blennorrhagie ; il est remarquable, dis-je, que tous ces sujets avaient pris la potion de Chopart ou un autre antiblennorrhagique énergique. Les inflammations du col vésical ou du réservoir urinaire ne sont pas rares après l'administration de ces moyens. Mais par l'inaction on peut arriver au même résultat. On verra que l'observation suivante est fournie par un sujet atteint d'une blennorrhagie très- modérée, laquelle d'urétrale est devenue cystique, et cela pendant que le malade était dans le plus entier repos, soumis au régime et à Tabri de tout excès, de tout changement brusque de température. Je me bornerai à cette observation pour toute description, parce que la cystite qui arrive le plus ordinairement par extension graduelle de l'inflammation urétrale, ressemble à toutes les cystites qu'on décrit dans les livres classiques. D'ailleurs œ fait est surtout intéressant au point de vue pratique ; c'est un succès remarquable des cautères au périnée.
Observation V. — G..., trente ans, carrier' depuis l'âge de quinze ans. Né à Monligny (Yonne), à Paris depuis six ans; taille haute^ membres forts, visage coloré, cheveux et barbiî noirs et abondants, aspect très-vigoureux. G... s'est toujours très-bien porté; il a l'habitude de boire beaucoup de vin, peu d'eau-de-vie ; il ne s'est jamais livré à la masturbation, n'a commencé à approcher les fenmies qu'à l'âge de vingt ans, et jusqu'à l'année 1840 il en a usé avec une grande modération; dans ces deux dernières années, au contraire, il a fait des excès de coït. Le travail de G .. était fort pénible, mais il ne descendait point dans les puits.
Vers le 20 mai 1842^ le malade, qui n'avait jamais eu d'affection vénérienne, eut des rapports intimes avec une fille publique, lesquels eurent pour conséquence un écoulement. Dès le début, il y eut douleurs très-vives en urinant, la matière de l'écoulement fiit blanchâtre, peu épaisse, mais abondante. Il y avait des érections fréquentes et douloureuses. G... ne se soumit à aucun traitement; il dit seulement avoir suivi un régime; cependant il continua à travailler jusqu'au 26 mai. Alors la douleur devint plus vive, le gland et le prépuce s'engorgèrent; le malade se mit au lit jusqu'au 2 juin. Il* vint le lendemain de Montrouge à Paris, et obtint un lit dans mon service.
On vit alors le prépuce gonflé, rouge, œdémateux, recouvrant le gland qui lui-même était augmenté de volume; tout le fourreau de la verge était infiltré de sérosité. Une matière blanchâtre s'écoulait par l'ouverture du prépuce, la douleur était très-vive. Bains locaux émollients prolongés et répétés trois fois par jour ; injections émoilientes entre le prépuce et le gland ; repos au lit; une portion ; bains entiers.
Sous rinfiuence de ces moyens les symptômes extérieurs s'amendèrentrapidement. Le 15 juin, il ne restait qu'un peu d'oedème à la partie inférieure du prépuce, lequel céda en peu de jours à la compression faite avec des bandelettes de diachylum.
25 juin. — Il n'y a d'apparent qu'un écoulement urélral peu épais et peu abondant; cependant les douleurs sont très-vives en urinant et après avoir uriné. C'est vers le méat urinaire que G... rapporte le maximum de ses douleurs. Le malade est au même régime.
30 juin. — On a permis au malade trois portions, mais les douleurs ont augmenté et G... rend un peu de sang avec les urines, qui sont^ du reste, très-limpides; il urine six ou sept fois dans les vingt-quatre heures. L'écoulement est le même. Deux portions; garder le lit; trois purgations pour remédier à une constipation opiniâtre qui est^ du reste, une habitude chez ce malade.
6 juillet. — L'écoulement est le même, le sujet rend, chaque fois qu'il commence à uriner, de petits caillots de sang; l'urine est encore mêlée de quelques filets de sang, la douleur est la même en urinant et quelque temps après, puis le malade est tranquille.
14 juillet. — L'urine n'est plus mêlée de sang, l'écoulement est bien moindre, mais le malade est forcé d'uriner plus souvent, averti par une douleur cuisante au périnée. Cette douleur n'est pas augmentée par le passage de l'urine, mais elle persiste encore pendant un quart
150 MAL.VI)i}iS VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIMIS.
d'heure^ après la déjection. Une portion^ deux laits; petit-lait pour boisson; repos.
20 juillet. -^ Le malade urine depuis quelques jours presque toutes les heures. Il éprouve, quand le besoin se fait sentir, une douleur vive, impérieuse derrière la verge; s'il résiste un peu, cette douleur retentit dans les deux aines et le force à uriner. La douleur est pendant cette fonction à la racine de la verge. Une autre douleur existe à Thypogastre sur le point qui correspond à la vessie. L'écoulement est très-léger; la quantité d'urine n'est pas augmentée. Les urines qui, il y a huit jours, étaient parfaitement limpides, déposent maintenant une épaisse couche de mucus verdàtre comme gélatineux, filant, adhérent au fond du vase. C'est surtout vers le soir que les douleurs sont très- vives et que les besoins d'uriner se représentent fréquemment. En même temps on observe un léger mouvement fébrile. Continuer le régime; vingt-cinq sangsues au périnée, bain.
^juillet. — Il a été fait une seconde application de sangsues. Les douleurs sont bien moindres, le malade n'a pas uriné plus de quinze fois depuis hier matin. Hier soir il n'a pas éprouvé les lassitudes et le léger mouvement fébrile qui existait depuis quelques jours, mais les urines déposent de la même manière. Le malade souffre encore à l'hypogastre. Quatre grammes de térébenthine cuite; bains.
3 août. -^ L'écoulement est extrêmement léger, presque incolore, le dépôt de l'urine est moins abondant, moins vert, moins visqueux. Les douleurs sont toujoui*s assez vives; le malade urine une quinzaine de fois en vingt-quatre heures. La quantité d'urine est un peu augmentée, car le vase ne suffit plus pour la journée et la nuit. On a porté la dose de térébenthine à 8 grammes. Cautère au périnée à Taide du caustique devienne. Petit-lait. Deux portions.
là août. — L'escarre est enlevée, le cautère est formé, on l'entretient avec un pois. Continuer les 8 {^ranimes de térébenthine. L'urine prend de plus en plus de la transparence; elle ne laisse plus qu'un dépôt léger et blanchâtre au fond du vase; ce dépôt est peu adhérent, la couleur des urines devient citrine. La douleur annonçant le besoin d'uriner est encore assez vive en amère de la verge; elle continue pendant le passage de l'urine, mais cesse aussitôt après. Le malade urine une douzaine de fois dans les vingt-quatre heures; il demande à manger. Deux portions, trois laits. Continuer la térébenthine.
25 août. — Il n'y a plus d'écoulement, mais de temps à autre un très-léger suintement. Les urines sont rendues sans aucune douleur,
BLENNOKRHA(;iE EN GÉNÉRAI.. Kit
«lies sont rede\'enues complètement limpides depuis quelques jours. Les besoins d*uriner, qui sont moins fréquents, se manifestent par une douleur moins impérieuse ; elle est d'ailleurs à la racine des bourses et non derrière le pubis ni dans les aines. Entretenir le cautère. Cesser la térébenthine. Trois portions.
3 septembre. — Le malade mange quatre portions et se lève tous les jours; il n'urine plus que cinq ou six fois en vingt-quatre heures, sans gène ni douleur. Il peut résister plusieurs heures à un besoin d'uriner, sans qu'il en résulte aucun inconvénient. Les urines sont claires; il n'y a pas d'écoulement. Le malade va de mieux en mieux.
10 septembre. — G... est parfaitement guéri et obtient son exeat,.
Je recommande aux praticiens le cautère au périnée que j'applique assez souvent dans les cas de cystite opiniâtre. Je le remplace quelquefois par un séton avec lequel je traverse un pli de la peau de la môme région. Ainsi^ dans la salie n* ii de mon service, était un sujet atteint d'une très-ancienne affection de la vessie, laquelle avait résisté à tous les moyens indirects possibles, à deux forts cautères sur la région hypogastrique, et qui a cédé au séton appliqué au périnée.
NÉPHRITE BLENNORBHAGIQUE.
Les inflammations des reins, dans leurs rapports avec les maladies chroniques de l'urètre, de la prostate, de la vessie, commencent à être sérieusement étudiées. Ces néphrites d'ailleurs sont assez fréquentes, car la plupart des maladies des pièces de l'appareil urinaire qui précèdent les reins étant avec rétention d'urine plus ou moins complète, on peut présumer que le séjour trop prolongé de l'urine devient une nouvelle cause d'aggravation, d'extension de l'inflammation déjà existante, laquelle de la vessie passe aux uretères qui la transmettent souvent aux reins. M. Rayer rapporte ^ un fait qui montre l'inflammation dans sa forme la plus extensive. En effet, on a observé d'abord la blennorrhagie, puis est survenu un rétrécissenfent avec des infiltrations, des abcès urineux ; sont arrivées ensuite des douleurs à l'hypogastre, dans la région des reins, des envies fréquentes d'uriner, des urines purulentes, des engourdissements dans les membres inférieurs. Enfin, la < mort a permis de constater anatomiquement des lésions de toutes les
pièces de l'appareil urinaire. Hais quand ces lésions s'établissent avec
• Traité des maladies des reins, t.llî.
une grande lenteur, comme on le trouve dans les livres, comme le note M. Rayer, on peut supposer qu'une autre inflanimation est venue s'adjoindre aux effets de Tinflammation blennorrbagique, laquelle, d'ailleurs, a pu singulièrement changer de caractère pendant ce long tempe. Ainsi., dans l'observation rapportée par M. Rayer, ce praticien note que les symptômes de la néphrite ont apparu sept ans seulement après la blennorrhagie, et la néphrite était calculeuse. M. Rayer ne cite aucune observation qui établisse scientifiquement ce que j'appelle néphrite blennorrhagiquey c'est-à-dire cette inflammation qu'on peut comparer à l'orchite de même nature.
B. Bell^ dans son traité si étendu de la GonotTkée virulente, est fort bref sur les rapports de cette maladie avec la néphrite. 11 dit, dans un passage ^ : a Les reins se trouvent quelquefois affectés par sympathie nerveuse, ou parce que l'inflammation de la vessie gagne le long des uretères. » Voilà donc deux espèces de néphrites blennorrhagiques qui peuvent être comparées aux deux orchites blennorrhagiques. Il est bon de noter celte opinion de B. Bell qu'il faut mettre en regard du fait contenu dans la lxh* lettre de Morgagni. Ici il est question d'un Chevalier, figé de quarante-six ans^ qui eut trois blennorrhagies avec des accidents qu'on rapportait tous à une grave affection de la vessie; eh bien, à l'autopsie, voici ce qu'on trouva : «Les reins étaient plus petits que dans l'état naturel; ils avaient une forme extraordinaire, et présentaient çà et là extérieurement plusieurs protubérances. Celles-ci disséquées laissèrent voir une humeur sanieuse qui avait une voie ouverte dans le bassinet. Mais dans la vessie urinaire, dans laquelle on croyait^ d'après le consentement unanime de plusieurs hommes savants, que se trouvait le principe de la maladie, il ne se présenta nulle part rien de remarquable y^\ ce n'est une légère érosion vers les orifices desuretères.»
Ici l'inflammation blennorrhagique aurait franchi la vessie en l'évitant pour se précipiter sur le rein qu'on a trouvé en suppuration. Un regrettera, en lisant cette observation, l'absence de détails sur l'état de l'urètre et de la prostate.
Les rapports de la blennorrhagie avec la néphrite sont très-éloignés dans les diverses observations que j'ai trouvées en compulsant les anleurs ; il s'est toujours passé un long temps entre les deux inflammations. Il y a eu constamment aussi plusieurs blennorrhagies et l'apparition de la néphrite est d'une date très-éloignée de celle de la dernière blennorrhagie considérée comme cause de l'inflammation.des reins. Je vais citer une observation recueillie dans mon service, qui établit, d'une
manière beaucoup plus précise^ rintimité des rapports de la blennor* rhagie avec la néphrite.
Observation. — P...^ Théophile^ âgé de vingt-trois ans, peintre, né h Saint-Brieuc ; teint pftle^ cheveux noirs, taille moyenne, stature grêle, membres petits, peu musculeux, santé habituellement bonne. Cependant P... supporte mal les fatigues. Vivant à Paris depuis cinq ans, il a fait, depuis cette époque, quelques excès de femmes, moins toutefois depuis deux ans que les années précédentes. Il ne s'est jamais livré à aucun autre excès.
A l'&ge de dix-sept ans, approchant une femme pour la première fois, P... contracta une blennorrhagie. Il y eut, dès le début, douleur frès-viveen urinant,. écoulement qui donnait sur le vert et abondant, rougeur au commencement de Turètre. Il se soumit à un régime sévère, il prit de la tisane pendant un mois ; puis on lui administra la potion de Chopart et l'écoulement cessa complètement. Un mois après, P... contracta un nouvel écoulement qui fut moins douloureux que le précédent et guérit à peu près de la même manière ; à cette époque il arriva à Paris où il resta deux ans sans être affecté d'aucun mal vénérien.
Il y a deux ans, P... contracta un troisième écoulement. Celui-ci ne présenta aucun caractère aigu; en effet, peu de douleur, aucune rougeur, écoulement blanc -peu consistant, peu abondant. Le malade observa d'abord le régime sans se soumettre à un traitement actif. Après quelques semaines, il n'avait plus qu'un suintement urctral qui paraissait surtout le matin et augmentait par intervalles avec un peu de prurit dans l'urètre. P... reprit ses habitudes, eut encore des rapports intimes avec des femmes, etc. Vers le 10 septembre dernier, les choses étant dans cet état, P... éprouva une douleur en urinant, dou* leur plus vive pendant l'érection. L'écoulement devint plus épais, plus abondant. Était-ce une nouvelle chaude-pisse que le sujet avait contractée ou l'exaspération de l'ancienne? Quoi qu'il en soit, cette blennorrhagie durait depuis une vingtaine de jours avec les mêmes caractères qu'au début, lorsque le malade se livra, pendant une nuit entière, à des excès de vin et d'eau-de-vie. Dès le lendemain l'écoulement devint plus épais, verdâtre, teint d'un peu de sang; l'émission de l'urine s'accompagna de cuissons vers le gland. Bientôt une douleur plus vive se manifesta derrière le pubis, douleur qui s'exaspérait par l'accumulation de l'urine et par l'action de la rejeter. Les besoins d'uriner ne furent pas du reste plus fréquents que d'habitude, mais ils furent plus impérieux; le sommeil était bon et sans aucune interruption pendant la nuit. Cet état dura environ deux semaines. P... prit des
Ili4 MAI^ADIES VÉNÉHIENNKS DITES PRIMITIMCS.
bains; il dit avoir observé un régime, et cependant il mangeait abon* damment. Il se promenait longtemps tous les soirs; il prit en outre du copahu et se purgea à plusieurs reprises. La douleur diminua rapidement derrière la racine de la verge, Técoulement cessa complètement, ' il n^y avait plus qu'une douleur vague et très- peu vive dans le bassÎQ, qui n'augmentait pas en urinant.
Dans la nuit du 45 au 46 octobre, le malade est éveillé par des frissons, et bientôt survient une vive douleur fixée au niveau du rein gauche avec élancements profonds et continus. P.. . reste agité et éveillé toute la nuit et se trouve un peu mieux le lendemain matin. Hais chaque soir la douleur devint beaucoup plus forte; elle correspondait toujours au rein gauche et était parfaitement limitée. Les nuits furent de plus en plus pénibles et agitées; il y avait de la fièvre; la douleur, qui augmentait chaque jour, arriva au point dVracher des cris au patient. 11 ne la calmait un peu qu'en se couchant sur le côté douloureux et en prenant une assez grande quantité de sirop d'opium. Le malade garde le lit et no prend que quelques bouillons, car, dit-il, j'avais de la fièvre. Un médecin de la ville met seulement des cataplasmes sur le point douloureux, disant que tout va cesser.
P... entre dans mon service le i7 octobre 4842. Le malade a eu des tremblements pendant tout le jour. Il les attribue à ce qu'il a inoint chaud que dans sa chambre. Douleur très-vive, fixée au rein gauche^ bien limitée et ne correspondant pas au bassin. Urines abondantes^ rendues naturollement, sans douleur, et aux époques'dela santé; elles sont très-colorées, légèrement sanguinolentes, laissant déposer une très-épaisse couche purulente, blanche, sans adhérence aux parois du vase. Point de douleur à Thypogastre ; sentiments de pesanteur, d'embarras le long du cordon tesiiculaire et du testicule gauche. Quatre ventouses scarifiées sur la région douloureuse; petil-lait pour boisson; une prise de lait pour toute alimentation.
31 octobre. — Les ventouses ont beaucoup évacué de sang; la fièvre est un peu calmée, ragitalion et les frissons ont disparu, la douleur est moindre, les urines sont toujours purulentes. On note la grande quantité d'humeur déposée et l'absence de la douleur hypopaslrique. Il y a appétit. Vingt sangsues à l'anus. Continuer le sérum. Un potage au lait pour toute alimcnt^ition.
4" novembre. — L'état général est meilleur, il n'y a plus d'apparence de fièvre ni d'excitation nerveuse connue avant. Les urines sont toujours rendues aux époques ordinaires ; la douleur rénale existe encore. Trois ventouses scarifiées sur le point douloureux.
3 novembre. — Non-seulement il n'y a plus d'élancements, mais la
BI,EN.NOHHHAGIE EiN GÉNÉKàL. i^'i
douleur constante qui existait avant les dernières ventouses a disparu. L'urine est encore un peu trouble^ mais elle* dépose à peine.
8 novembre. — Le mieux continue ; plus de douleur de rein ; plus de fièvre. L'écoulement n'a pas reparu^ nulle douleur du côté de la vessie ; l'état général est parfait. Une portion de poulet.
1 1 novembre. — La douleur n'a pas reparu^ le pouls et l'appétit sont bons ; nulle agitation; les urines deviennent limpides. Le malade entre en convalescence.
Je répète que cette observation est remarquable en ce qu'elle établit le rapport intime de lablennorrhagie avec la néphrite. Le lecteur n'a pas manqué de noter surtout trois circonstances H'^la quantité remar- Xjuable de matière purulente trouvée au fond du vase ; ^ l'absence de douleur du côté de Thypogastre, dans la région de la vessie ; 3* et surtout la faculté qu'avait le malade de conserver des urines si altérées aussi longtempsque dans l'état normal. Les deux derniers détails prouveraient que la vessie était saine pendant l'existence de la néphrite, car lorsque ce réservoir est enflammé il ne conserve pas longtemps son contenu; il fait de grands efforts pour Texpulser : do là desépreintes continuelles ; ou bien, on observe de la douleur sur un des points correspondants à la vessie. Ici rien de tout cela. Est-ce que la hlennorrhagie aurait subi un vrai déplacement? Aurait-ello franchi la vessie en l'épargnant^ comme on la voit passer d'un testicule à l'autre sans Jéser les points intermédiaires? Il est vrai qu'après la nuit de débauche signalée dans l'observation, il y eut une vive exaspération deTurétrite et des symptômes de cyslite. Mais depuis Texplosion de la néphrite, rien du côté de la vessie, et cependant il y avait des urines très-puruientes. Le malade n'a éprouvé nulle épreinte vésicale; les besoins d'uriner n'étaient pas plus fréquents que pendant l'état de santé, il y a ici une explication que beaucoup de lecteurs auront déjA trouvée: on dira que la violence de l'inflammation la plus importante avait fait taire tout le restt?,que la cystite était masquée par la néphrite ; ce qui rend toujours plus juste la réflexion que fit Valsalva après l'autopsie du Chevalier dont parle la lettre de Morgogni déjà citée, a Valsalva pensait que cette dissection était très-propre à nous apprendre à être prudents quand il s'agit de caractériser d«^s maladies relatives aux organes urinaires, parce qu'il n'est pas très-rare que leur diagnostic, même quand on a cherché à rétablir avec le plus grand soin, soit faux comme il le fut dans ce cas *. » Ainsi, dans le cas auquel Valsalva fait allusion, on s'attendait à trouver une cystite, et elle fit défaut. Dans
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t^PBTBlUnE aU3i!IOBBB4«QC1E.
l>t accident, un îles plus graves de la blennonhagiey qui est asaei fréquent, qui soulève des questions de doctrine et de pratique de la plus ha.ite importance, c^t néanmoins passé sous silence par Hunter !
C^BWMHi. — Cette ophthalmie est nét'«-ssair>nnent liée à une blennorrha^ie. Sii proihiotion a été expliquée lîe di\erses manières. On a admis la métastase, rinoculalion. Tinfeiiion générale, la sympathie. Saint-Yves, un des premiers, a soutenu la métastase. On y a cru. comme à toutes les métastases, sous le rî'gne absolu de Thumorisine. Le solidisme exclusif fit complètement abandonner cette idée. On verra que c'est à tort. Sanson, qui est opposé à la métastase, dit avoir eu très-souvent Toccasion d'observer cette espèce d'ophthalmie, et jamais l'écoulement urétral n'a été supprimé quand l'œil s'est pris. Bien plus, on a observe celte ophlhalmie chez des sujets qui n'avaient pas de blennorrhagie, mais qui avaient touché des individus atteints de cette maladie; ils s'étaient lavé les yeux avec une éponge souillée de matière blennorrhagique, ou bien ils s'étaient servis, comme collyre, de l'urine d'individus affectés d'un écoulement. Ces faits sont favorable» à l'idée de la contagion. Mais dire que l'ophthalmie bien-
' Kxlrnl! il«*M Antêoifstle la rhintrgie, i. VI,
BLËNNOHKHAGiE EN GÉNÉHAU 157
norrhagique est toujours produite de celte manière, ce serait aller trop loin. Quant à moi, je suis très-partisan de la métastase, sans nier la contagion. Voici mes motifs : V Presque tous les faits observés dans mon service, à l'hôpital du Midi, ont montré cette espèce d'ophthalmie avec une arthrite blennorrhagique chez le même individu : orcette arthrite n'est certainement pas produite par contagion; elle est due, sans aucun doute, àun transport de la cause. Pourquoi n'en seraitil pas de même pour l'ophthalmie ? ^^ Le nombre des ophthalmies blennorrhagiques est dans une proportion très-minime relativement à la quantité considérable des blennorrhagies et au nombre des individus qui n'ont aucun soin de leur personne. 3* D'ailleurs, quand nous portons les doigts aux yeux, ceux-ci sont déjà recouverts par les paupières et nous ne touchons pas directement la conjonctive; car, pour coucher avec un doigt d'une main la conjonctive, il faut qu'un doigt de l'autre tienne la paupière inférieure abaissée, parce (fue les paupières se ferment instinctivement. Or on sait que c'est par leur face interne que débute cette espèce d'ophthalmie, c'est-à-dire par un dos points les moins accessibles aux doigts supposés contaminés. A"" Cette ophthalmie a lieu dans les derniers temps de la blennorrhagie, c'est-àdire quand le muco-pus est bien moins contagieux. 5° D'où vient que la matière blennorrhagique inocule les yeux, tandis que lo pus des chancres ne les inocule jamais? En effet, tous les jours, dans les salles de l'hôpital du Midi, on voit des malades portant des chancres en pleine suppuration, des bubons chancreuxqui souillent tous les vêtements, et ces malades, n'ayant aucun soin de leur personne, portent, atout instant, les mains à leur visage, et cependant ils n'ont jamais d'ophthalmies purulentes, eux dont le pus chancreux de la verge inocule la moindre piqûre de sangsue, inocule les bourses, le périnée et même la peau non divisée. G"" Les malades chez qui j'ai observé des ophthalmies blennorrhagiques étaient précisément ceux qui comprenaient le mieux la nécessité d'une extrême propreté dans ces circonstances. J'ajouterai que quelques-uns de ces malades étaient à leur seconde blennorrhagie, qui, comme la première, avait été suivie d'une ophthalmie purulente. Ils étaient donc dûment avertis du danger de ' porter la main aux yeux, et cependant ils auraient été inoculés !
L'opinion qui fait joueruii grand rôle aux sympathies devait trouver beaucoup de partisans parmi les solidistcs. Sanson, sans être trop absolu, adopte cette opinion et fait valoir les raisonnements et les faits qui lui sont favorables. Selon lui, la sympathie de la nmqueuse urétrale avec la muqueuse oculaire est prouvée par un sentiment do cuisson dans les yeux et un certain aflaiblissement de la vue déterminés par
|> ILU^UUËS VKNÉKIKNNtS HÎTES l»mMm\'ES.
l0gtebies irritations prolongées des organes génitaux. « On conçoit, à la npMtur, dit Sanson, que, daiH ces circonstani^es, an courant d*air froid, venant à frapper les conjonctives, peut y déterminer une irritatîooqui^ sur un individu sain, aur;sit été purement catarrhale, et qui, sur unindividu affecté de blennorrhagie, prend un caractère plus grave. Cependant, ajoute ce chirurgien, et avec pleine raison, cette explication ne satisfait pas complètement l'esprit. Tout ce qu'on sait de positif à ce sujet, c*e£t que, cliez les individus dont il est question, la conjonctivite peut revêtir des caractèresqu'elle n'a pas cliez les antres. »
L'opinion de Sanson peut se concilier avec celle vers laquelle je penche. Je crois que, dans le plus grand nombre descas,rophtbalmie purulente qui arrive après que la blennorrhagie a suivi un certain cours, je crois que cette ophthalmie est un accident comparable à l'arthrite qui a éclaté dans ces mêmes circonstances. I^a cause blennorrhagique est transportée fiar le sang ou bien autrement, et ce n'est pas à une action topique du muco-pus de l'urètre que répond cette réaction si fâcheuse ap|>elée ophthalmie blennorrhagique. Maintenant que les influences atmosphériques doivent être prises en considération, queTindividu malade eût évité cet accident s'il ne s'était pas exposé au froid, à un courant d'air, cela est dans Tordre dos clioses posâbles, comme il est probable que, parmi les malades affectés d'arthrite blennorrhagique, quelques-uns auraient pu s'y soustraire en évitant les changements brusques de température. Cette influence d'une cause générale rapproche aussi Tophlbalmie blennorrhagique de celle d'Egypte, de celle même des nouveaii-nés dans la production desquelles les circK)nstances atmosphériques jouent un si grand rôle. Mais ce qu'il faut savoiraussi,c est que,que]quefois,l ophthalmie blennorrhagique éclate dans les circonstances hygiéniques les plus favorables à l'appareil oculaire, et sans qu'on puisse découvrir la moindre provocation, comme cela arrive d'ailleurs pour l'orchite, pour l'arthrite blennorrhagiques.
Wymplômeiii. — La rougeur qui se remarque dans toutes les ophthalmies est ici on ne peut plus prononcée; c'est récarlale dans son ton le plus vigoureux. Puis vient un rouge brunâtre. Le gonflement est aussi à son maximu:H. Le chémosis est on ne peut plus prononcé ; quelquefois la muqueuse des paupières, extrêmement boursouflée, fait hernie, et il y a une es[>èce d'ectropion actif, ce qui écarte le*s deux bords ciliaires. Selon M. Desmarres, il peut arriver que la muqueuse herniée soit étranglée par l'orbiculaire des paupières ; cet habile oculiste la compare alors à la muqueuse du rectum étranglée par le sphincter anal. La tuméfaction ga^ne même la peau des paupières : celles-ci sont tuméfiées au point de donner à l'orbite un aspect qui est caracté-
BLËNNOKHILVGIE EN GÉNÉRAL. 159
ristique pour les praticiens qui ont déjà vu un certain nombre de fois cette ophthalmie. La paupière supérieure tombe sur l'inférieure ; les deux sont comme imbriquées. L'écoulement des yeux^ abondant dans toute ophthalmie spéciale, est plus abondant encore dans celle-ci. Sa source principale est, dit-on, à la paupière supérieure; c'est- en eifet surtout du bord libre de ce voile qu'on voit l'humeur s'écouler. Ce point de départ autorise à penser que les glandes de.Heibomius sont pour beaucoup dans la production de l'humeur. Elle est d'abord sanguinolente et liquide ; puis elle s'épaissit, devient verdâtre et ressemble parfaitement à l'humeur blennorrbagique ; elle tache le linge de la môme manière; enfin elle devient blanche et crémeuse ; son contact irrite, excorie la peau des joues. La douleur est fort vive, extensive, brûlante ; elle s'étend au front où elle est gravative. Elle est pulsatîve quand elle se propage à la tempe et à la région occipitale.
Avec un pareil chémosis, avec une si vive inflammation de l'œil, la rétine est offensée; il doit donc y avoir photophobie. En cfTet^ elle est très-prononcée, mais le plus souvent elle cesse bientôt. Il est toujours fâcheux qu'elle disparaisse d'une manière brusque, car alors il s'est produit dans l'intérieur de l'œil des épanchements qui ont altéré la sensibilité de la rétine.
On le voit, ici, tous les caractères physiques et physiologiques, ob* jectifs et subjectifs des ophthalmies, sont portés au summum. 11 en est quelquefois de mémo de la réaction générale. Le fnaladc est dans une grande agitation ; il y a insomnie, quelquefois délire, stupeur; le pouls est plein, la langue chargée; enfin tout indique la souffrance de l'encéphale et un véritable danger. J'ai cependant observé plu* sieurs de ces ophthalmies à l'état le plus violent, puisqu'elles ont perdu les yeux qu'elles ont attaqués, et cela sans susciter la moindre réaction' générale.
Marclie. — Elle peut être d'une rapidité effrayante. Ici un praticien timide, lent dans la réflexion, lent dans l'exécution, se trouve souvent pris au dépourvu, car six heures peuvent suffire pour préparer la destruction de l'œiil et pour compromettre gravement tout l'organisme. On observe quelquefois une certaine lenteur dans la marche; mais la maladie n'en est pas moins grave. Ainsi, au lieu de détruire l'organe en quelques heures, l'inflammation peut employer dix à douze jours.
Parfois la marche a quelque chose d'insidieux. Ainsi l'ophthalmie débutera d'une manière fort bénigne, elle conservera ce caractère et une certaine lenteur pendant quelques jours; puis, tout d'un coup, elle s'élèvera au summum d'intensité et l'œil sera perdu sans ressource. Il
|«0 ILVLAIHES VÉNÉmELWES DiTBS PRIMITIVES.
peat aussi arriver que lIoflammalioQ se montre avec cette lenteur et cette bénignité sur un œil, qu'elle l'abandonne inémc sans lui nuire ; mais elle éclatera à llnstant dans l'autre œil qu'elle perdra sans retour.
n^raalBaAa^Bs. — Une résolution franche, complète, est rare. La terminaison est souvent fatale pour l'œil. Il est vrai que, dans un grand nombre de cas, il n'y a qu'un œil de sacrifié. Il se vide de plusieurs manières : c'est quelquefois par une mortification de la cornée, laquelle a lieu, dit-on, parce qu'autour d'elle il y a eu inflammation avec étranglement qui aempècbé la circulation allant de la conjonctive à la cornée transparente, d'autres fois l'œil se vide par de vraies ulcérations qui commencent à la snrfiKse de la cornée, se creusent, s'agrandissent et donnent passage aux humeurs de l'œil, lesquelles sont ainsi évacuées. Une des plus graves affections après la fonte purulente est le staphylùme. Il peut survenir aussi à la suite de cette terrible ophthalmie, unhypopion, uneamaurose, une cataracte, un ectropion, une chute de Ttris. J'ai obser\'é encore des végétations consécutives à cette phlegniasie; elles ont poussé sur la conjonctive absolument comme celles qui viennent au prépuce.
MaiHMMiic. — Comme on le voit, le tableau que je viens de faire représente les traits de toutes les ophthalmies purulentes. Seulement ici tout est plus chargé, plus vigoureux : on a voulu préciser davantage le diagnostic. On a dit, par exemple, que l'ophthalmie blennorrhagique n'atteignait qu'un œil. Lawrence a émis cette opinion; mais il est prouvé que très-souvent les deux côtés sont pris. Il a été avancé aussi que rophthalmie purulente sévissait d'abord sur la muqueuse oculaire, tandisque l'ophthalmie blennorrhagique débutait parla muqueuse palpébrale. Mais les deux muqueuses sont si promptement envahies qu'il est difficile, dans le plus grand nombre de cas, d'indiquer le point primitivement affecté. Enfin, F. Hairiona prétendu caractériser rophthalmie qui nous occupe par une petite tumeur arrondie ou ovalaire située au-devant de l'oreille, du côté malade, espèce de bubon pré-auriculaire. D'abord l'engorgement ganglionnaire peut exister dans cette n»{(ion et au cou, et ce n'est pas seulement pendant cette affection de Tœil qu'on l'observe ; on peut le constater avec le chancre des paupières, avec le cancer et même avec les autres ophthalmies purulentes, rophthalmie dite militaire, celle des nourrices, rophthalmie scrofuleuse. Du reste le ganglion pré-auriculaire peut être développé sans lésion aucune de la région de l'œil. Il n'y a donc que l'exagération des caractères de l'ophthalmie purulente et même que l'existence d'une blennorrhagie urétrale qui puisse assurer le diagnostic.
PronoMiir. — Il est très-grave quand l'ophthalmie n'a pas été
attaquée vivement et à son début; même alors^ on doit être toujours très-réservé dans l'opinion qu'on émet sur l'issue de la maladie.
n ne faudrait pas cependant trop rembrunir le pronostic^ car^ si le traitement a été vigoureux^ on voit l'œil revenir à son état normal^ non pas franchement et avec rapidité^ mais après un temps assez long et quelquefois aprèsdesretoursd'ophthalmie qu'il fautsavoir traiter aussi.
Traitement. — Ici^ traitement général, traitement local^ antiphlogistiques directs et indirects^ cautérisation^ tout^ pour ainsi dire^ doit être fait en même temps, le môme jour, si au début l'ophthalmie se montre avec un haut degré de gravité. Ainsi je commence par la phlébotomie; je saigne au pied, et immédiatement au bras si la saphène ne donne pas bien; je fais appliquer des sangsues permanentes aux tempes, puis je donne un éméto-cathartique. Gardez-vous de perdre votre tempsencollyres liquides, demi-liquides, secs, en insufflations avec la poudre de calomel et de sucre. Tous ces petits moyens, toujours insuffisants, ne trompent plus personne. Dupuytren, qui vantait et employait ces insufflations, n'a jamais obtenu le moindre succès par elles. Ceux qui ont fréquenté THôtcl-Dieu du vivant de ce célèbre chirurgien savent à quoi s'en tenir sur ce point de pratique. D'ailleurs on n'a qu'à voir le cas qu'en fait Sanson dans son article Ophthalmie, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie. Ce chirurgien, après avoir employé inutilement toutes les méthodes, s'est décidé à prendre un parti violent, mais, selon lui, efflcace. 11 consiste à détruire l'organe sécréteur pour arrêter la sécrétion morbide dont le produit a une action si funeste sur la cornée. «J'excisai toute la conjonctive oculaire et je cautérisai avec le nitrate d'argent toute la conjonctive palpébrale trop adhérente pour être emportée. Je suis tellement convaincu, dit Sanson, de l'efflcacité et de la prééminence de la méthode éradicative sur toutes les autres, que si je rencontrais un cas dans lequel le gonflement de la paupière fût tel qu'il rendît leur écartement impossible, je ne balancerais pas à fendre la commissure externe pour faciliter cet écartement et l'application de ce procédé. »
L'excision étant quelquefois impraticable sans le débridement dont parle Sanson, et ce débridement ayant des inconvénients réels, on procédera à la cautérisation avec le nitrate d'argent. On portera un cylindre obtus de ce sel sur la circonférence de la cornée, avec la précaution de ne pas aller vers le centre de cette membrane dans la crainte de la dési)rganiser. Le caustique devra agir rapidement; il sera porté aussi sur la face muqueuse des paupières, et principalement de la supérieure, où est la source la plus considérable de l'écoulement. Tout l'intérieur des paupières prend alors une teinte gris noirâtre, et il s'é-
coule immédiatement une très-grande quantité de sang pur^ d'eau rousse et sale comme de la lavasse. La cuisson^ le sentiment de brûlure se déclarent immédiatement; la souffrance est si vive que le malade tomberait dans des spasmes effrayants si Pon n'avait pas imméiliatement recours aux affusions incessantes^ à des injections d'eau froide entre les paupières et sur toute la région fronto-palpébrale.
Après l'éradication et la cautérisation, M. Rognetta donne le tartre stibié à haute dose^ 12 grains dans 6 onces d'eau (60 centigrammes dans 180 grammes d'eau)^ et^ selon lui^ les choses tournent toujours pour le mieux. Le lendemain il remplace les fomentations d'eau simple par celles d'eau blanche^ très-chargée, 1 once d'acétate de plomb dans fonces d'eau (30 grammes pour 120 centigrammes). 11 est rare qu'on soit obligé de répéter la cautérisation pour hâter la guérison. Il est bien entendu, d'ailleurs^ que toutes les autres règles exposées à Toccasion de la conjonctivite franche seront aussi observées. Si le malade ne supporte pas le tartre stibié à haute dose, M. Rognetta le remplace par un autre remède contre-stimulant, tel que l'extrait de la belladone, à la dose de 6 à 8 grains (3 k i décigrammes) par jour ; une pilule de 1 grain (25 centigrammes) toutes les deux heures, avec quelques grains (2 décigrammes) de calomel ; l'acétate de plomb a la dose de 20 à 30 grains (15 décigrammes) par jour; une pilule de 2 grains (1 décigramnic) toutes les deux heures ; l'extrait de jusquiame à la dose de 15 à 20 grains (10 décigrammes) par jour, etc. Tous ces remèdes agissent à haute dose comme le tartre stibié, c'est-à-dire en abaissant la vitalité de l'organisme; et, chose étonnante, ces doses énormes qui empoisonneraient en état de santé, ne produisent que l'effet des évacuations sanguines abondantes dans le cas de maladie inflammatoire grave. Les persormes qui connaissent les belles expériences de Hasori et de Giacomini sur la véritable action de ces médicaments ne seront pas étonnées de l'énoncé des formules qui précèdent.
Tyrrel, pensant que la mortification de la cornée dans les ophlhalmies purulentes provenait d'un étranglement de cette rfiemhrane, a proposé une espèce de débridement de la conjonctive qui forme le chémosis. Adoptant le principe des déhridements multiples, il incise la conjonctive autour de la cornée, en partant de celle-ci, en se dirigeant en dehors de manière à faire quatre plaies rayonnantes, précisément dans les espaces intermédiaires à la direction des muscles droits. Là, selon Tyrrel, on évite les vaisseaux principaux qui nourrissent la cornée. Cette incision multiple vaut mieux que l'excision générale par laquelle on enlève tous les vaisseaux qui donnent et entretiennent la vie de la cornée. Tyrrel prétend avoir guéri tous les malades par cette
opération. Je cras que^ dans le plus grand nombre des cas, il doit être extrénoement difficile de faire régulièrement cette incision multiple, et surtout précisément sur les rayons intermédiaires à ceux qui continueraient en avant le grand axe des muscles droits. Les incisions et les scarifications sont surtout indiquées quand après la cautérisation reste un chémosis plus ou moins séreux. C'est alors aussi qu'on peut pratiquer Pexcision en accrochant d'abord le bourrelet avec mes petites pinces à dents de souris et en agissant avec de petits ciseaux courbes. Quant à moi^ je pratique d'abord une ou plusieurs saignées générales^ des saignées locales^ selon la constitution^ l'âge du sujet; immédiatement après, je le fais vomir et je cautérise la muqueuse oculaire^ tout cela le même jour. Le lendemain, j'administre un purgatif que je renouvelle tous les deux jours. C'est au déclin de rophthalmie qu'on peut appliquer des vésicatoires à la nuque ou derrière les oreilles.
ARTHRITE RLENNORRHAGrQUE.
Il est assez fréquent de voir une articulation s'affecter pendant le cours d'une blennorrhagie, et cependant jusqu'à Swediaur les auteurs ont gardé un silence presque absolu sur cet accident. Swediaur luimême ne lui consacre qu'une page et demie. Il est probable que l'affection articulaire était alors considérée comme un rhumatisme ordinaire qui venait traverser le cours d'une blennorrhagie. Il n'y aurait eu alors que coïncidence entre les deux affections. Hais comme il a été prouvé que certains malades n'étaient atteints de ce rhumatisme que quand ils avaient déjà une blennorrhagie^ le rapport de causalité entre ces deux affections a été reconnu, et Ton a admis et décrit une arthrite ou rhumatisme blennorrhagique.
Caufie». — C'est l'urétrite blennorrhagique qui est considérée comme la cause spéciale de l'arthrite en question. Les docteurs Jarjavay et Foucart admettent que la balano-posthite peut jouer le même rôle que Tiirétrite, ce qui doit être exceptionnel.
Les hommes sont plus souvent affectés d'arthrite blennorrhagique que les femmes. Presque tous les sujets auxquels j'ai donné des soins étaient grêles, pâles, débilités, voisins de la trentième année; plusieurs onteudesrécidives,quand ils ont contracté de nouvelles chaudes-pisses.
Le froid, un exercice violent ont une influence réelle sur l'établissement de la maladie; ils peuvent être considérés alors comme causes occasionnelles.
On a fait jouer un grand rôle à la suppression de l'écoulement dans
la production de Tarthrite qu'on considère ici comme métastatique. Les antiblennorrhagiques directs et indirects ont donc été accusés. Mais d'abord la suppression a quelquefois lieu en l'absence de tout traitement^ et l'on voit assez souvent l'arthrite naître pendant la thérapeutique la plus douce^ le repos le plus complet, et sous l'influence de. l'hygiène la mieux entendue. J'ajouterai que l'écoulement n'est pas toujours supprimé au début de l'arthrite ; il est souvent peu copieux^ par cette raison bien simple que l'affection articulaire est observée, en général, au déclin de l'urétrite, quand elle a plusieurs semaines, plusieurs mois. Ce n'est jamais dans le premier septénaire de la blennorrhagie. 11 ne faudrait pas pour cela nier l'influence de l'arthrite sur la quantité de l'écoulement, car il est constaté qu'après la guérison de l'arthrite, l'écoulement devient souvent un peu plus abondant que pendant l'existence de l'affection articulaire. Pour ce qui est de la métastase, sans vouloir entrer ici dans des discussions qui sont nées à son occasion, je dirai que je n'entends pas par ce mot le déplacement, le transport de l'humeur elle-même, mais le déplacement de la cause qui détermine la sécrétion morbide. Ainsi, dans l'espèce, ce n'est pas le muco-pus de l'urètre qui va se répandre dans une articulation, mais la cause qui le produit, la cause blennorrhagique qui envahit cette même articulation.
Le docteur Foucart, qui a fait un bon travail sur l'arthrite blennorrhagique, a résumé dans les propositions que voici les rapports de Tarthrile avec l'écoulement :
a lo Ou il y a suppression de l'écoulement préalablement à l'apparition de l'arthrite, et alors elle reconnaît pour cause déterminante ou la métastase, ou la cause qui produit cette suppression.
a 2*» Ou il y a persistance de récoulemcnt, et le développement du rhumatisme est déterminé par une cause occasionnelle appréciable : le froid, une contusion, un excès de fatigue, Técoulement blennorrhagique ne constituant alors qu'une prédisposition.
0 3° Ou enfin il y a persistance de l'écoulement, et il n'y a de cause déterminante appréciable de l'arthrite que l'existence de lablennorrhagie.
a 4® Quelquefois, dans ces deux derniers cas, il y a suppression de l'écoulement, consécutive au développement du rhumatisme, quand celui-ci est très-intense. Ce n'est pas alors une métastase qui s'opère, mais simplement une révulsion produite par un travail inflammatoire plus intense dans le point secondairement pris que dans celui primitivement affecté *. »
» Foucart, Gazette des hôpifaux, 184C, p. 192.
BLENNOR|lHAGIE EN GÉNÉRAL. 105
Siëffe. — Swediaur indique déjà que le genou est le plus souvent le siège du gonflement. Il est vrai qu'il indique aussi le ccUcanéum, ce qui veut dire probablement une articulation du pied. (Je ne sais pas pourquoi M. Gibert persiste à désigner le calcanéum.) En général, c'est réellement un genou et un seul genou qui est pris. M. J. Cloquet croit que, chez les femmes^ c^est l'articulation coxo-fémorale, ce qui n'a été remarqué par aucun autre observateur. D'ailleurs on peut observer cette forme d'arthrite à toutes les jointures et à plusieurs simultanément ou successivement. 11 y a dans mon service y à l'hôpital du Midi^ un jeune homme qui a une arthrite de l'articulation de la première phalange de l'index avec le métacarpien correspondant; et, tout près de ce malade, on en voitun autre dont le poignet est affecté. H. Reynaud^ chirurgien en chef de la marine^ a donné des soins à un étudiant dont toutes les articulations des membres thoraciques et pelviens ont été successivement envahies ^. Hais quand l'arthrite sévit sur plusieurs articulations^ il y en a toujours une plus particulièrement^ plus longtemps affectée, et c'est elle qui devient le siège des accidents graves qui éclatent quelquefois^ accidents qui peuvent transformer l'arthrite en une tumeur blanche. Les autres articulations simultanément envahies peuvent n'offrir d'autres symptômes qu'un peu de douleur et de la gène dans les mouvements.
Symptôme»* marelie« terminalftoii». — En général, c'est la douleur, le gonflement articulaire, qur se montrent d'abord et sans prodromes. Il arrive quelquefois, au contraire, que des frissons, de la flèvre préludent, que des douleurs vagues, erratiques, se font d'abord sentir. La douleur est moins vive que dans les autres arthrites aiguës, soit l'arthrite rhumatismale ordinaire, soit l'arthrite traumatique, soit l'arthrite par pénétration d'un tubercule dans l'articulation. Les mouvements sont rendus difficiles, impossibles même ; ils accroissent la douleur comme le toucher, mais en général bien moins que dans les autres arthrites. La tuméfaction est prompte et quelquefois considérable. On peut constater que cette augmentation de volume n'est due ni au gonflement des os ni à celui des parties molles qui constituent l'articulation. Il y a ici épanchement articulaire, hydarthrose, ce qu'on vérifie facilement, dans les cas d'affection du genou. En effet, la rotule est soulevée, éloignée du fémur et du tibia; elle est mobile et comme fluctuante. Sur les côtés de ce sésamoïde, au lieu de deux dépressions sont deux saillies plus ou moins prononcées. Si l'on presse sur une d'elles, on la déprime, mais on soulève celle du côté opposé; on fait
» Traité pratique de$ maladies vénériennes, p. 204.
passer le liquide d'un côté à l'autre; on détermine enfin la fluctuation.
En général^ la peau est sans changement de couleur et n'est pas plus chaude qu'à l'état normal. On a observé, par exception, un développement des veines sous-cutanées au niveau de l'articulation malade. L'absence des caractères extérieurs de l'inflammation^ au début de la maladie^ est un fait si général^ que, lorsque le contraire arrivera, on devra examiner de près pour savoir s'il s'agit bien d'une arthrite bien- Borrhagique ou si une complication n'aurait pas donné un caractère aigu à une affection d'abord subaiguë. Plus tard, et à mesure que l'affection articulaire fait des progrès, les phénomènes réellement inflammatoires se caractérisent. Lr tumeur est alors plus tendue, il y a chaleur^ coloration de la peau et un développement vasculaire autour de l'articulation, comme dans le rhumatisme aigu. L'écoulement urétral subit ordinairement une diminution notable, ce qui n'arrive pas quand la maladie reste à l'état d'hydarthrose.
Comme on voit en général l'arthrite blennorrhagique débuter sans fièvre préalable, on observe aussi fréquemment l'apyrexie pendant toute la durée de l'affection. Mais il arrive aussi que la fièvre concomitante a lieu sans qu'il y ait eu fièvre initiale. Dans tous les cas, même lorsque l'inflammation est prononcée^ on n'observe jamais un appareil fébrile comparable à celui du rhumatisme.
L'affection ayant dès son début quelques caractères des affections chroniques, on ne doit pas être étonné de la voir se prolonger pendant degmois entiers au moins par un de ses éléments, l'épanchement synovial. Mais dans les cas ordinaires, les cas simples, et sous l'influence d'un traitement bien dirigé, l'affection cède du troisième au sixième septénaire.;
Il n'est pas rare, comme je viens de l'indiquer, d'observer la persistance d'une certaine quantité de liquide. On voit quelquefois l'affection passer d'une articulation à une autre ou faire place à une ophthalmie blennorrhagique. Il est beaucoup plus rare d'observer ici la synovite purulente, mais elle est incontestable et incontestée, tandis qu'il n'en est pas de même dans les cas de rhumatisme ordinaire. On sait, en effet, que plus d'un pathologiste se refuse d'admettre dans ce dernier la suppuration. Mais, même pour l'arthrite blennorrhagique, il faut des circonstances particulières, une complication pour que la phlegmasie s'élève jusqu'à la suppuration. Cependant j'ai pu observer cet accident pendantque jedirigeaisun service à Lourcine. La malade n'avaitcommis aucune imprudence, elle gardait le repos, elle n'avait été soumise à aucun traitement perturbateur; elle n'en fut pas moins prise d'une inflammation du genou qui donna lieu à des abcès que je dus ouvrir. Il
BLENNORRUAGIE EN GÉNÉRAL. 167
y eut en réalité une tumeur blanche que j'eus le bonheur de guérir^ mais au prix d'une ankylose complète. Quelquefois la synovite ne va pas jusqu'à la suppuration^ mais elle est suffisante pour préparer une ankylose plus ou moins complète.
Dla^nosUe. — On ne confondra pas avec l'arthrite blennorrhagique les douleurs rhumatoïdes observées quand la maladie entre en pleine vérole. Celles-ci sont intermittentes^ nocturnes, elles sont exaspérées par la chaleur du lit ; elles sont calmées et cèdent même sous l'Influence du froid, du mouvement, et ne sont nullement augmentées par la pression.
Comme dans l'arthrite blennorrhagique il peut y avoir plusieurs articulations de prises, et le rhumatisme pouvant affecter la forme indolente de l'arthrite blennorrhagique, on est exposé à confondre la maladie que nous étudions avec un rhumatisme ordinaire qui ne serait que concomitant d'une blennorrhagie. Ce que j'ai dit de la suppression ou de la diminution de l'écoulement quand l'articulation s'affecte, est une réfutation de ceux qui prétendent puiser dans cette circonstance un caractère de nature à éclairer le diagnostic. L'écoulement, «n effet, peut ne pas changer par le fait de Tarthrile, et le plus souvent c'est à une période où cet écoulement est peu considérable que Tarticulation se prend.
Ainsi, il est des cas où le doute est difficile à lever, ce qui, d'ailleurs, n'a pas un grand inconvénient pour la thérapeutique.
Dans un grand nombre de cas, dans les cas tranchés, le diagnostic est assez facilement établi. Ainsi, si pendant le cours ou vers le déclin d'une blennorrhagie, on voit survenir brusquement, et sans provocation aucune^ une affection articulaire et mono-articulaire, surtout ayant pour siège l'articulation fémoro-tibiale ; s'il n'y a ni douleur vive, ni coloration, ni chaleur de la peau, et cela avec absence de fièvre^ on peut affirmer qu'il s'agit d'une arthrite blennorrhagique. On sera encore plus afflrmatif, si, pendant une autre blennorrhagie, le malade a souffert du même accident.
TraUement. — Ceux qui se sont fait une idée grossière de la métastase ont conseillé de rappeler l'écoulement urétral. Ils ont donc cherché à irriter l'urètre avec des bougies, à inoculer même la blennorrhagie avec du muco-pus emprunté à un autre malade. On voit dans la Bibliothèque médicale * une observation du docteur Yvan, qui semble favorable à cette pratique, laquelle n'est pas complètement abandonnée, quoiqu'elle le mérite bien.
iT. xn,p. ne.
168 BIALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRÏMITI\'ES.
Déjà Swediaurdirigeait les moyens directement sur rarticulation,et se boràait pour l'intérieur à l'usage des boissons douces et délayantes. Son traitement local consistait en frictions avec le Uniment ammoniacal^ mais surtout avec un onguent dans la composition duquel entrait la gomme-résine ammoniaque^ dissoute dans du vinaigre scillitique.
Mon traitement consiste en une application de sangsues, vingt à trente, sur les points où la peau est le plus près de la synoviale. Il faut que le malade soit réellement débilité pour que je m'abstienne de commencer par cette saignée locale, car j'ai observé que la guérison était beaucoup plus rapide et plus sûrement complète quand on avait tiré du sang. L'indication de cette saignée est bien plus formelle quand lamaladie afiecte la forme franchement inflammatoire^ surtout si l'on peut craindre la suppuration. On doit alors faire précéder la saignée locale d'une saignée générale.
J'applique ensuite un large vésicatoire camphré; on ne l'entretient pas, on le renouvelle, s*il y a lieu de maintenir longtemps la révulsion. S'il resteencoredu liquide dans l'articulation, si le gonflement persiste, ce qui est assez fréquent, j'exerce une compression avec des bandelettes de diachylum étroites et imbriquées. J'ai quelquefois appliqué l'appareil inamovible dextriné comme on le fait pour les fractures. Le malade alors peut n'être pas complètement condamné au repos absolu. On devra tenir le ventre libre à l'aide de quelques purgatifs salins, le citrate de magnésie ou l'eau de Sediitz. M. Ricord donne tous les joursde6 à 15 grammes d'azotate de potasse et de 3 h 6 grammes de teinture de colchique dans de la tisane de bourrache.
Je fais très-peu usage de liniments, de pommades. Cependant, dans un cas où la synoviale s'est vivement enflammée, j'ai singulièrement soulagé le malade par des onctions mercurielles à très-haute dose. Ici, la pommade doit être étendue par couches épaisses, comme on le faitdans le traitement de certaines péritonites. Mais si l'on est obligé de répéter souvent ces onctions, la salivation arrive, ce qui est un inconvénient quelquefois assoz grave.
M. Velpeau fait usage de la pommade mercurielle, mais affaiblie et niélée d'un peu d'extrait d'opium. Le même chirurgien emploie une poudre altérante selon la formule que voici :
Calomel 30 cenligr.
Ipécac 50 centigr.
Rhubarbe 75 centigr.
Faites 6 paquets.
On en donne de 2 à 6 par jour. On évitera les vomissements, mais on provoquera un état nauséeux continuel.
BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. i69
Quand rinflammation articulaire acédé^ etque l'épanchementesten grande partie résorbé^ on voit, en général, Técoulement urétral reparaître. C'estalors seulementque j'en viens aux antiblennorrhagiques. Je crois qu'ils seraient parfaitement inutiles et non sans inconvénients aux autres périodes de l'arthrite, c'est-à-dire quand elle existe réellement.
ARTICLE IL
Blennorrhag^ie balano-prépatiale.
On l'appelle aussi chaude-pisse bâtarde, blennorrhagie externe (Desruelles), ôalano-posthite. Elle consiste en une forme d'inflammation du prépuce et du gland, avec ou sans érosions. Si Taffection se borne à la muqueuse du gland, c'est la balanite ; si elle n'envahit que celle du prépuce, c'est la posthite * .
Cette maladie, qui offre un haut intérêt au point de vue doctrinal, avait été cependant fort négligée par presque tous les sypbiliographes. Astruc et Hunter font exception; mais ils sont très-insuftisants. MM. Desruelles* et de Castelnau' ont étudié avec soin la balanite sous ses diverses formes; ils ont écrit sur ce sujet des pages qu'on lira avec fruit.
Cette maladie est fréquente ; elle est représentée par un trentième dans un service de vénériens un peu complet; ce chilîre devrait être plus élevé, il devrait dépasser surtout celui de la blennorrhagie urétrale, si l'on considère que le prépuce et le gland sont le plus directement en rapport avec la matière contagieuse et les organes malades.
Caa«e«. — Évidemment un phimosis plus ou moins prononcé constitue une prédisposition marquée. Il ne faut pas l'exagérer cependant au point de ne vouloir admettre cette maladie que chez ceux dont le prépuce est long et rétréci, car il est des individus avec le gland très-découvert et qui la contractent même facilement. Je l'ai observée chez un de mes opérés du phimosis par circoncision. Il y a une circonstance qui a fait admettre dans l'étiologie beaucoup trop de phimosis, c'est qu'on n'a pas distingué le phimosis congénial de celui qui est accidentel. On a donc pris pour cause ce qui n'est qu'un effet. Ainsi dans le cas de prépuce un peu long, s'il survient une balano-posthite,
* Pour abréger, je dirai souvent balanite, quel que soit le siège de rinflammation.
• Annales des maladies de la peau et de la syphilis, t. U.
cette enveloppe se gonfle, se prolonge^ la muqueuse se boursoufle^ son ouverture se rétrécit^ enfin le phimosis accidentel s'établit; on croit alors à un phimosis naturel, surtout si le sujet n'est pas interrogé sur l'état de la verge avant la maladie.
C'est certainement à l'âge adulte qu'on observe le plus de balanoposthites. Cependant aux deux extrêmes de la vie cette blennorrhagie n'est pas fort rare. Les enfants ont quelquefois un écoulement par la verge qui vient d'une inflammation de la muqueuse prépuliale. Pendant que je dirigeais le service des nourrices à Lourcine, j'ai opéré un nouveau-né qui avait des adhérences nombreuses entre le prépuce et le gland, accusant une baianite pendant la vie intra-utérine. Chez les vieillards ce sont ordinairement des éruptions eczémateuses qui se compliquent de baianite, et celle-ci devient souvent très-rebelle.
Le virus syphilitique^ directement appliqué ou après avoir modifié la constitution^ est, à coup sûr, la cause la plus fréquente de la balanoposthite, laquelle peut donc être primitive et consécutive. Après le virus vénérien il faut noter le vice dartreux. Une action physique, des excitations trop fréquentes par la masturbation, le coït, la malpropeté^ le contact des flueursblancheset du sang menstruel, Tichor cancéreux, toutes c«s causes peuvent enflammer la muqueuse du prépuce et du gland. Les autres maladies de cette membrane, l'herpès, l'eczéma, les végétations, les chancres, sont souvent avec plus ou moins d'inflammation catarrhale, et l'on sait que le muco-pus, en sortant de l'urétre, peut, sur le sujet même, donner lieu à la balano-posihite.
Il ne faut pas oublier les corps étrangers parmi les causes. Les plus fréquents sont les calculs urinaires et d'autres concrétions provenant de la sécrétion des follicules muqueux accumulés dans un prépuce étroit et chez un sujet peu soigneux de sa personne.
fliymptOme», marclie. — Les premiers symptômes de cette ma- Jadie s'observent en général, deux ou trois jours après le coït suspect. C'est d'abord un prurit, une chaleur, puis une cuisson ; enfin apparaît, à l'ouverture prépuliale, une certaine quantité d'humeur muqueuse et purulente. Si l'on peut découvrir le gland et explorer toute la muqueuse, on la trouve plus colorée ; le rouge est plus marqué sur le gland que sur le prépuce même. Quelquefois ce n'est qu'une portion de la muqueuse qui est manifestement modifiée dans sa couleur ; ce sera celle du prépuce ou celle du gland. Souvent Tépithélium s'exfolie et tombe en déliquium ; la muqueuse, dénudée, dépolie, paraît alors plus rouge ; c'est Vérosion, V exulcération ou la surface vesicatoriée, telle qu'on la rencontre fréquemment au col de l'utérus, sur le museau de tanche. La muqueuse elle-même peut être entamée et la forme
BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. i7i
réellement ulcéreuse se manifester. Quelle que soit la perte de substance, elle n'est précédée d'aucune vésicule^ d'aucune pustule.
Les deux formes, l'exulcérative et Tulcéralive, peuvent s'observer isolément sur la muqueuse du gland ou du prépuce et conjointement sur les deux surfaces. J'ai actuellement sous les yeux un jeune homme lymphatique qui a toute la muqueuse du prépuce exulcérée, et dont la muqueuse du gland n'a pas même changé de couleur. La planche P% fig. i, représente l'inflammation qui est tout à fait bornée à la muqueuse du prépuce. Le sujet était Agé de vingt-huit ans, profession de boulanger, tempérament lymphatique. Il entra le i" mars i852, salle n* 9, lit n* 9 de mon service. Il n'avait pas d'antécédents vénériens. Quinze jours avant son entrée à Thôpital, il eut des rapports avec une femme. Huit jours après, il s'aperçut d'une tuméfaction du prépuce, avec difficulté de découvrir le gland. Il y avait prurit et une légère douleur à l'extrémité de la verge. A son entrée à l'hôpital (I" mars), on trouve que le prépuce est un peu tuméfié. Il y a quelque difficulté pour découvrir le gland. La face interne du prépuce est d'un beau rouge, légèrement boursouflée ; elle est excoriée, dénudée comme la surface d'un vésicatoire. Sur ce fond rouge, tranchent çà et là des tractus blanchâtres : c'est l'épithélium légèrement soulevé qui n'est pas encore détaché. Le gland est parfaitement sain. 11 n'y a pas de douleur, seulement un peu de prurit. Écoulement peu abondant entre le prépuce et le gland. Pas d'écoulement par l'urètre. Les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés. Jusqu'au 4 mars, il n'est fait, sur la partie malade, que des lotions émollientes. L'aspect reste le même. Le 5 mars, lotions avec une solution de nitrate d'argent (2 décigrammes pour 200 grammes d'eau) : la surface pâlit; il n'y a pas de douleur; à peine un suintement entre le prépuce et le gland. Les lotions sont faites jusqu'au iO mars. A cette époque, la guérison est complète.
Je donne ce fait avec détail parce que c'est un des plus complets de la localisation de la phlegmasie à la muqueuse du prépuce et un cas des plus légers d'excoriation. La guérison, comme on le voit, a été rapide.
On observe plus souvent l'excoriation sur la muqueuse du prépuce et celle du gland ; c'est surtout sur celle-ci qu'elle est plus étendue, plus prononcée. Vexulcération est toujours multiple ; elle est quelquefois mal délimitée, et il est alors difficile de la distinguer d'une simple rougeur. Sur le gland, où l'on obser\'e le plus souvent les érosions, elles sont irrégulières, tendant néanmoins à la forme circulaire. Leurs dimensions vont de 5 à 15 millimètres : quand elles sont plus grandes, c'est que plusieurs se sont confondues pour n'en former
qu'une. La couleur de la surface érodée est d'un rouge vif ou vineux^ rarement avec une nuance grisâtre, et plus rarement d'un gris sans mélange, comme on l'observe sur le chancre vulgaire. J'ai déjà comparé l'érosion à une surface vésicatoriée. Mais, tandis qu'ici il y a presque toujours production pseudo-membraneuse, ce phénomène est rare pour l'érosion de la muqueuse balano-préputiale. Autour de l'érosion, la couleur du gland est d'un rouge vif, souvent très-analogue à la nuance de Texulcération, et, quand les limites de celle-ci ne sont pas nettement dessinées, on peut confondre la portion dénudée :r> ec celle qui ne Test pas. Sur le gland cette confusion est plus difficile que sur le col de la matrice. Si Ton avait intérêt à préciser le diagnostic, on passerait sur les surfaces un pinceau empreint d'une solution de nitrate d'argent qui blanchirait plus l'érosion que la muqueuse non dépolie. Dans les cas de balanites consécutives, les parties du gland non érodées conservent leur couleur normale.
L'humeur sécrétée par la balanite est d'abord peu abondante et ressemble à un mucilage qui se trouble ; elle finit par revêtir les caractères du muco-pus et même du pus lui-même ; elle est crémeuse ; elle passe par les teintes jaune, verte et quelquefois rouillée, absolument comme dans la blennorrhagie urétrale;elle contracte une odeur de poisson gâté. Cette humeur est quelquefois très-abondante, et alors si le prépuce est très-rétréci, s'il ne s'opère pas un écoulement facile par l'ouverture préputiale, elle peut s'accumuler dans la rainure qui est au-dessous du gland et produire vers la base de cet organe une espèce d'abcès dont l'évacuation nécessitera peut-être une perforation du prépuce. Quelquefois l'humeur sécrétée est très-peu abondante; on voit, surtout dans les cas chroniques, et quand le gland est découvert, une mince croûte se former sur les érosions ; elle tombe pour se renouveler.
En général, la marche de la blennorrhagie balano-préputiale est rapide, et la guérison ne se fait pas attendre, même quand il y a exulcération et ulcération superficielle. Les soins de propreté, les topiques les plus simples, favorisent et hâtent singulièrement cette heureuse terminaison qui a quelquefois lieu en quatre ou cinq jours. Mais il n'en sera pas de même dans les cas de complications et si la cause ne peut être supprimée.
La première observation nous montre un cas des plus simples et aigu. Dans l'observation qui va suivre, non-seulement le gland et le prépuce sont affectés, mais il y a eu antérieurement une urétrite, et consécutivement une végétation. Il est évident que la balano-posthite est chronique. Je la considère comme consécutive.
BLENNORRHAGIE EiN GÉNÉRAL. 173
Le nommé G. L...^ âgé de dix-neuf ans, profession de cordonnier^ tempérament lymphatique^ constitution bonne, est entré le 15 mars i852^ salle H, lit n*" 31^ de Thôpital du Midi. Il y a neuf mois huit jours^ après un coït avec une fille publique^ il fut pris d'un écoulement urétral peii abondant^ accompagné de légères douleurs pendant rémission de l'urine. Cet état dura six mois. Aucun traitement. A cette époque, et sans cause apparente, le prépuce se tuméfia, devint rouge, douloureux ; le malade ne put plus découvrir. Un écoulement assez abondant se manifeste entre le prépuce et le gland. Bains locaux. Régime, tisane pendant huit jours. L'écoulement par l'urètre était presque nul. Le prépuce n'étant plus tuméfié. G... put découvrir le gland, seulement les surfaces étaient légèrement rouges. Il reprend son genre de vie, se remet à boire. Quinze jours après, l'écoulement de l'urètre reparaît; le prépuce se tuméfie; nouveau phimosis. (Le malade n'a pas vu de femmes depuis le coït que nous avons mentionné.) G... reste dans cet état jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital (le 15 mars).
15 mars. — On éprouve quelques difficultés à découvrir le gland. Le prépuce est un peu tuméfié; sa muqueuse est rouge, grenue, saigne facilement; celle du gland est d'un gris bleuâtre ; elle présente de larges plaques d'un rouge un peu brun : ce sont des excoriations saignant quelquefois. Écoulement peu abondant, épais, jaune verdAtre entre le prépuce et le gland ; suintement par le méat ; pas de douleur.
Lorsqu'on a découvert le gland, on trouve dans sa rainure, à droite et près du frein, une végétation d'un rougo foncé.
Les ganglions inguinaux sont engorgés plus à droite qu'à gauche; ils ne sont pas douloureux. Le malade ne s'en est pas aperçu; il se rappelle, du reste, avoir eu, dans son enfance, des glandes engorgées au cou. Les ganglions cervicaux sont à l'état normal. — Bain.
16 mars. — On fait dessiner la verge ; elle est représentée planche I, fig. 2. On voit le gland excorié, le prépuce aussi ; son limbe, étant un peu étroit, forme une espèce de ligature du côté de la base de la verge. Le rouge qui fait le fond des excoriations est moins brillant que celui de la première figure ; il est un peu brun.
17. — Le prépuce, qui avait été hier rejeté en arrière du gland, est gonflé assez fortement. Sa surface et celle du fond ont déjà perdu, par suite de son isolement, la teinte qu'elles avaient hier. Lotions de nitrate d'argent à la dose indiquée dans la précédente observation.
18. — Les parties ont pris une couleur plus brune ; çà et là restent encore quelques points rougeàtres. Plus d'écoulement.
19. — Bain. Les surfaces paraissent (ont à fait saines. La végétation s'est desséchée et détachée à la faveur d^un pansement avec une poudre composée de sabine et d'alun calciné^ parties égales.
Le 29, il n'y a plus de traces de végétation. Le malade maintenant prend des pilules de Dupuytren; il a encore un peu de suintement par le canal \.
Coiiiplicailoii«« — Le phimosis qui est cause de la balanite peut devenir une complication^ et cela, en empêchant l'humeur sécrétée d'être évacuée^ en luttant contre le développement du gland^ d'où quelquefois un étranglement qui produit la gangrène du prépuce. C'est surtout cette complication qui rend la balano-posthite très-douloureuse. Alors rinflammation ne se borne pas à la muqueuse de la cavité préputiale ; elle peut s'étendre au gland, au tissu cellulaire qui sépare la muqueuse de la peau, à la peau elle-même^ ce qui donne un caractère phlegmoneux à la lésion. Entre les deux téguments du prépuce rampent deux ordres de vaisseaux qui s'enflamment : ce sont les lymphatiques et les veines. Selon M. Desruelles^ la phlébite serait une complication beaucoup plus fréquente que la lymphite. C'est le contraire qui a Heu. Hais il faut convenir qu'avant les recherches de ce médecin, l'attention des observateurs n'était pas assez fixée sur l'inflammation des veines principales de la verge et sur celle des capillaires veineux^ inflammation qui donne immédiatement un caractoiv de gravité réelle à la balano-posthite.
Quand tous les éléments anatomiquos du prépuce sont envahis, l'extrémité de la verge est plus développée ; elle prend la forme d'une massue, elle roujiit, puis tourne au violet. Si le prépuce est long, on le voit lonlu à son extrémité, rétréci, comme pédicule sur le point qui rorrespoiul au soininel du gland; il est plus développé en avant etqueltpiefois avec hernie tie la muqueuse. C'est alors qu'il peut y avoir nonsiHilenuMit rétention do l'humeur sécrétée par la muqueuse, mais rétention tlurine, ce qui est beaucoup plus rare. Ct'tte complication a plus d*une Ibis nécessité le dobiidoment du prépuce, uicme avec des prohabilités pour luioculation de la plaie produite par cette opération .
L'i bltMinorrhajiie, le chancre, le bubon, sont souvent plutôt des consctphuccs (pic de véritables complications. Le chancre se n^rnarque plus souvent <pie la blennoiThajjic ; le bubon est aussi rare (\u'h la suite dt* cette diMui^iv maladie, et l'on verra plus tard qu'il peut être virulent. I.(»s vc«^étations, les pustules nuiqueuses (pii [)euvenl être cause de balanite, sont aussi quelquefois des eonsé({uences de cette airec-
• (»lisiM\alii»ii ri'di^ro par M. Oulot, iiitomc du sonico.
BLENiNORRHAGIE EN GÉNÉRAL. 175
tion. (On aperçoit une végétation dans la planche I^fig. 2.) Ainsi^ il est fréquent de voir pousser de nombreuses végétations sur le reflet du prépuce naguère occupé par une érosion ou une inflammation blennorrbagique. On a considéré à tort l'orchite comme une complication ou un accident de la balano-posthite.
TermlnalAonii. — La plus fréquente est une résolution ou une réparation prompte^ si les complications sont levées^ si les causes n'existent plus^ si^ par un traitement mal dirigé^ on n'a pas aggravé le mal. Quand la balanite est consécutive^ la terminaison se fait plus longtemps attendre^ ou bien Tinflammation se reproduit. Cette maladie est très-tenace^ si elle se lie à Teczéma^ ce qu'on observe assez souvent chez les vieillards.
ma^nostle. — Quand le prépuce est rétréci^ il est quelquefois possible de confondre la balanite avec Furétrite^ car ces deux inflammations peuvent produire la même humeur^ le même muco-pus. Il faut alors pousser le prépuce en arrière avec une main et de manière que le sommet du gland^ le méat^ correspondent à l'ouverture préputiale ; avec l'autre main, on comprime l'urètre d'arrière en avant, et s'il s'agit d'une blennorrhagie urélrale, on voit sortir de l'humeur parle méat. Si par rétrécissement extrême du prépuce on ne peut utiliser cette manœuvre, on aura égard aux circonstances suivantes : En général l'émission des urines n'est en rien modifiée ou n'est pas plus fréquente qu'à l'ordinaire dans la balanite; la douleur est limitée au gland; l'humeur est aussi abondante avant qu'après avoir uriné ; les érections sont rares. Dans l'urétrite, la douleur finit toujours par s'étendre sur plusieurs points de l'urètre ; celles qu'on éprouve en urinant sont surtout plus rapprochées du périnée; les besoins d'uriner se répètent plus souvent, et, par la pression de l'urètre dirigée des bourses vers le gland, on augmente de beaucoup la quantité d'humeur qui sort du prépuce.
Le chancre de la cavité préputiale peut simuler la balanite; mais, en général, il fournit moins d'humeur que cette inflammation, et,par une palpation attentive et méthodique, il est rare qu'on ne constate pas une dureté qui décèle l'ulcération spécifique. Quand le gland peut être découvert, d'autres difficultés peuvent exister encore. Ainsi on a confondu de simples excoriations avec l'exulcération réellement spécifique, Texulcération primitive avec celle qui est consécutive. Les excoriations simples, ordinairement les moins étendues, sont très-irrégulières,d'un beau rouge ; leur sécrétion est peu abondante; par Tévaporation, ce produit se forme en croûtes et pellicules jaunâtres, et, autour, le gland est rarement plus coloré et irrité. Les érosions consécutives sont plus arrondies; la pellicule dont elles se couvrent tombe
facilement sous forme de squames et laisse au-dessous une teinte comme un vernis d'un rouge brun (teinte syphilitique). Il est rare d'ailleurs qu'il n'y ait pas alors quelques syphilides. L'eczéma laisse aussi des excoriations qui pourraient être confondues avec celles de la vraie balanite^ mais on voit avant ou après de petites vésicules; il y a beaucoup de démangeaison, et souvent l'affection se répète sur d'autres points du tégument.
Prono»ii€î« — Ce que j'ai dit des terminaisons indique le pronostic. Comme affection locale^ cette maladie est une des plus bénignes quand elle n'est pas compliquée. Mais elle peut être le point de départ de l'infection syphilitique^ même sous sa forme en apparence la plus légère^ sous celle qui a été considérée comme simplement catarrhale.
iVature* — Les mêmes dissentiments qui existent sur la nature de la blennorrhagie urétrale se reproduisent ici. Mais^ comme ici les surfaces peuvent être directement explorées^ dans quelques cas^et que le chancre larvé ne peut venir obscurcir la vérité^ la vérité, pour les esprits indépendants^ se montre au double jour de la clinique et de Texpérimentalion. L'observation, en effets prouve que la balanite^ sous ses deux formes, c'est-à-dire sans érosion et avec érosion, a été suivie des accidents consécutifs qui décèlent la vérole, c'est-à-dire de l'infection de l'organisme. Les expériences ont parlé dans le même sens. En effet, le produit de sécrétion de la muqueuse balano-préputiale a pu être inoculé avec succès, et cela lorsqu'il n'existait aucune ulcération, et sans la moindre érosion, la moindre solution de continuité de la nmqueuse.
11 était impossible de nier les faits cliniques. On les a donc expliqués autrement que nous. Lesfaitsd'expérimentationontéténicstoutsimplement. Ces faits, cependant, se sont produits à l'hôpital du Midi : ils ont été recueillis par un interne que j'ai connu, et qui les a consignés dans sa thèse inaugurale. Le docteur BarthoU avance même qu'il compte par trentaine les observations de ce genre. Une de ces observations est surtout remarquable. Dans un cas de balanite, sans la moindre exfoliation de la muqueuse, sans aucun autre symptôme vénérien, il survint une adénite qui fut traitée par les ponctions multiples. Chaque piqûre fut transformée en chancre. Du pus puisé à une de ces ulcérations, et inoculé, fit naître ce qu'on appelait alors, à l'hôpital du Midi, la pustule caractéristique, c'est-à-dire celle qui précède le chancre (la thèse de M. Birtholi a été soutenue, à Paris, en 1845 ; elle est sur la syphilis et les scrofules). Je n'ai pas répété ces expériences, parce que la nature syphilitique de la balanite, sous la forme qu'on appelle simplement catarrhale, n'a jamais été douteuse pour moi, depuis que j'ai pu suivre pendant quelque temps les malades qui en avaient été affectés.
BLENNOHRHAGIE EN GÉNÉRAL. ft?
Il est donc démontré que la blennorrhagie balano^répstiale^ son»' sa forme ulcéreuse comme sous sa forme non ulcéreuse, peut être «o»t^gieuse^ inoculable et le point de départ d^aecidents consécutif!», timt oODune certaines blennorrhagies urétrales. Seulement le feit peutétn^plus directement démontré ici, puisqu'il s'agit d'une Uennorrhagieextemcy c'est-à-dire d'une maladie qui est entièrement sous nos sens; Aussi, selon moi, l'histoire de cette blennorrhagie jette te plusgraiié> jour sur l'histoire de toutes les autres blennorrhagies.
Traltentent. — Je n'indiquerai ici que le traitement local, ear^li^ traitement général, ou pour mieux dire spécifique, sera emmgmi\ quand il s'agira du chancre. Ce traitement spécial sera entrepris toattsi les fois qu'on n'aura pas la certitude que la balanite est de cause pbj»aique ou simplement irritante.
Pour le traitement local, on peut se borner à des soins de proprstéy à l'interposition d'un linge fin entre le prépuce et le gland. Ce systtenei d'isolement doit être employé dans tous lescas oii il y a possibilité.. Rien n'entrave plus la résolution que le contact, le frottement d'une* muqueuse malade avec une autre muqueuse. Au lieu de linge, on peut se servir de charpie, de coton. Je dirai bientôt quel est le liquidii qui doit les imprégner. Dans le plus grand nombre des cas> à Veaa» ordinaire comme lotions, comme bains locaux, on substitue Pean; blanche, une solution de nitrate d'argent. La formule que j 'adoptera» déjà été donnée quand j'ai établi le traitement de la blennorrhagie :•
Azotate d'argent.... 2 déeigr.
Eau 200 grammefl.
M. Baumes préfère :
Azotate d'argent 2 à S dédgr.
Eau 60 grammes.
M. Desruelles imbibe des bandelettes avec la solution suivante r
Eau 32 grammes.
Azotate d'argent 1 gramme.
Les bandelettes appliquées sur le gland, on ramène pardessus I» prépuce. Quand le gland ne peut être découvert, on fait des injeetionsî entre lui et le prépuce avec la même solution.
4* Traitement de M. Ricord. — Quand le gland peut être mis à découvert, passer rapidement le crayon de nitrate d'argent sur toutes les surfaces malades. Application d'un linge fin sur lequel on ramène le prépuce. Après cette opération, fomentations avec eau de Goulard dont
on imbibe des compresses. Changer le linge fin deux fois par jour, et chaque fois, lotion avec eau légèrement saturnine.
Quand il y a inflammation très-aigL:ê, complication de phimosis congénial ou accidentel, antiphlogistiques actifs, c'est-à-dire sangsues au pénil, au pli génito-crural de chaque côté, mais jamais sur la verge même. Bains locaux avec décoctions de racine de guimauve, de graine de lin, avec lait tiède, puis décoctions de morelle, de tètes de pavot. Injections entre le prépuce et le gland avec ces narcotiques légers. Une ou deux mouchetures de chaque côté de la partie inférieure du prépace quand il y a beaucoup d'œdème et peu d'inflammation. Éviter cette petite opération quand il y a érysipèle, préférer alors les sangsues comme il a déjà été indiqué.
S'il y a menace de gangrène^ fomentations avec un soluté d'extrait gommeux d'opium, injections avec le même liquidje dans la cavité préputiale ; à l'intérieur, un grain d'opium répété plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Le même narcotique s'administre en lavements avec 8 ou 10 grains de camphre.
2* Traitement de t auteur. — Je pratique une injection entre le prépuce et le gland d'après la formule déjà indiquée, et je passe aussi le crayon au nitrate d'argent sur toutes les surfaces malades quand elles peuvent être découvertes. Mais je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité de pratiquer ni saignée locale, ni moucheture dans les cas de complication inflammatoire ou oedémateuse. Ceci n'est pas un blAme de la pratique que je viens d'exposer. Je désire seulement faire connaître comment je procède. Quand l'inflammation est très-vive, quand le sujet est jeune, sanguin, je préfère la saignée du bras. Je fais répéter les bains généraux, j'ordonne des fomentations avec la décoction de feuilles de morelle, et après on couvre la verge d'un cataplasnie dp farine de lin arrosé avec extrait de Saturne.
Il est des praticiens qui débrident le prépuce quand, avec un phimosis accidentel ou congénial, il y a une complication inflammatoire. Sans doute, il y a souvent avantage à faciliter le développement des tissus enflammés, car on peut ainsi éviter la gangrène. Mais dans la cavité préputiale et quand on croit à une balanite simplement inflammatoire, il peut y avoir un chancre caché; la plaie de l'opération pourra donc être inoculée ; elle sera alors transformée en un large chancre qui souvent prendra la forme phagédénique. Je conseillerais plus volontiers le débridement, ou mieux la circoncision dans les cas d'inflammation chronique, surtout quand il y a possibilité de reconnaître que cette inflammation est limitée «^u gland. Ainsi, il y a peu de jours, j'ai opéré un malade qui se trou' dans ce cas. 11 avait un phi-
BLENNORRHâGIE chez la femme. i79
mosis incomplet, je pus m'assurer qu'il n'y avait guère que balanite. J'opérai la circoncision ; j'appliquai les serres-fines ; la plaie fut réunie en trente heures, et le gland, qui était très-rouge et excorié au moraent où il fut tout à fait découvert, changea bientôt de couleur, pftlit ; sur l'excoriation se forma une croûte, laquelle tomba huit jours après pour ne plus se renouveler. Il est évident qu'ici le contact de la muqueuse préputiale sur celle du gland entretenait la balanite.
