CHAPITRE V

Le virus syphilitique placé dans de certains rapports avec Torganisme produit deux effets principaux : I* une forme d'inflammation qu'on appelle blennorrhagie à cause de son produit; 2° une forme d'ulcération qui est le chancre. J'ai déjà tracé l'histoire de la blennorrhagie. Je vais maintenant étudier le chancre. Celte étude est très-imporlante ; elle mérite toute l'attention du lecteur, surtout s'il sait déjà que quelques syphiliographes considèrent le chancre comme la seule ported'cntrée de la syphilis, comme la première, la condition sineguâ non de la vérole. Ainsi, si la logique poursuivait ce principe, elle lui ferait dire : Point de vérole sans chancre ; qui n'a pas eu de chancre, ne peut avoir la vérole. On verra cette proposition passer à l'état d'erreur en face des faits et de l'analogie la plus légitime.

mï^ge» — On rencontre ordinairement le chancre sur le reflet, le cul-de-sac du prépuce, sur son limbe, chez l'homme; chez lafonmie c'est à la vulve, en dehors des caroncules myrtiformes, près de la fourchette. On [iCxxiVohscrvev, par exception, sur les lèvres, à l'anus, sur le mamelon, sur différents points de la peau, surtout de la peau voisine des parties génitales, sur celle qui est fine, qui a subi une espèce

' lUiUiiic'S, t. I, p. *M().

de transformation muqueuse. H. Mac-Carthy^ pendant son internat à rhôpttal du Hidi^ a fait le relevé des chancres à siège insolite. Il en a trouvé i à une narine, aux gencives^ à la langue^ 3 aux lèvres^ i au menton, 4 à la main, â au scrotum, 45 à Tanus, 47 à Turëtre (bien entendu au méat), 3 à la cuisse (4).

Les chancres sont ordinairement à découvert et facilement observables. On pourrait alors les appeler patents, en opposition avec ceux qui naissent plus ou moins profondément dans des cavités, dans des canaux, et qu'on a appelés latents^ larves. Pour le dire en passant, on a un peu abusé du chancre larvé. Son existence quelquefois problématique, mystérieuse, dans tous les cas très-difficile à déceler, a singulièrement obscurci les théories sur la syphilis. 11 est d'ailleurs des chancres cachés qu'on peut trouver, et des chancres cachés qu'on n'a jamais trouvés. Ce sont ceux-là dont on a surtout abusé.

La différence de siège, la différence de tissu, feront naître des différences de forme, d'aspect et d'autres particularités que j'aurai soin de signaler.

Les surfaces tégumentaires sur lesquelles le virus est appliqué peuvent se trouver dans deux principales conditions : elles offrent une solution de continuité, ulcèratiçn ou plaie; ou bien elles sont intactes. Dans ce dernier cas, ou le virus est seulement appliqué sur la surface plus ou moins excitée, ou bien il est appliqué au moment où il s'opère une solution de continuité, comme déchirure pendant le coït, comme piqûre pour l'inoculation expérimentale. On comprend que quand il y a déjà solution de continuité, ou quand elle se produit au moment mèn)e de l'inoculation, certains phénomènes locaux doivent se manifester promptement. Us peuvent ne pas se produire, ou n'apparaître que plus tard, quand les téguments n'ont éprouvé aucune solution de continuité.

Caractères da chancre. — Pour l'étude, il faut admettre trois états, troispériodes au chancre. Période pustuleuse, période ulcéreuse, période cicatricielle ; c'est-à-dire pustule, chancre proprement dit, plaie suppurante.

Première période. — Pustule. — Comme toujours, et surtout ici, on devra distinguer l'inoculation expérimentale de l'inoculation physiologique qui est la vraie contagion. L'inoculation expérimentale donnera presque à coup sur la pustule ; vous pourrez l'étudier de visu. L'inoculation physiologique, au contraire, fournira bien rarement l'occasion d'observer la pustule, si on l'observe.

* Thèse inaugurale f p. 13 et suiv.

sot MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMmVES.

Voyons les premiers efléts de nnoculation expérimentale. Dès le premier jour de ^insertion d'une petite quantité de pus puisé à un «hancre, apparaît un point rouge là où la lancette a piqué. Le second jour, c'ec^ une petite élevure, puis une papule. Bientôt une humeur demi-trouble^ puis tout à fait trouble^ remplit une petite cavité ; c'est une vésicule^ c'est une pustule oa une bulle qui se forme du troisième au quatr^rae jour. Il y a d'abord une teinte rouge diffuse autour du point piqué ; cette rougeur se circonscrit à mesure que la pustule se forme ; elle trace une auréole donnant la mesure de retendue du décollement de la peau qui commence à s'opérer. Si la pustule n'est pas détruite, le sixième jour il se forme une croftte à son sommet, le reste se plisse, s'affaisse. Au-dessous de la première croûte on en voit une autre plus large, puis s'établissent d'auti*es couches croùteuses dont l'ensemble représente un cône tronqué surmonté par la première concrétion. Alors les tissus ambiants s'œdématient, ils se condensent. Si, au lieu d'abandonner la pustule à elle-même, on l'ouvre, dès le troisième jour on peut constater les caractères de l'ulcération spécifique, du chancre tel qu'il sera bientôt décrit. Voilà les résultats de l'inoculation expérimentale, quand la lasnoette a pénétré un peu profondément. Les effets ont commencé au premier coup de lancette, ils ne se sont pas interrompus. Notez bien qu'il y a ici deux choses : une piqûre, c'està-dire une lésion traumatique, et l'insertion d'un virus, c'est-à-dire un empoisonnement. Ce double effet, je me contente de le noter ici, je l'interpréterai plus tard. Ainsi, la pustule expérimentale, vous pouvez l'observer, puisqu'il vous est permis de la faire naître sous vos yeux. Mais remarquez que ce qu'on a appelé la pustule du chancre n'a pas toujours les mêmes caractères; elle est avec ou sans dépression au centre ; son contenu est plus ou moins trouble ; enfin elle offre des caractères qui se rapprochent plus ou moins de Tecthyma : ces caractères ne sont pas toujours identiques; c'est même quelquefois une bulle pemphigolde, bulle dont les diamètres dépassent ceux de l'ulcération; la forme furonculeuse peut se manifester aussi. Si ce n'est pas toujours la même forme d'éruption, il n'y a pas de pustule caractéristique. L'éruption d'ailleurs ne suit pas toujours exactement la marche que j'ai tracée.

S'il est le plus souvent facile d'observer la pustule après Tinoculalion expérimentale faite d'une certaine manière, il est bien moins facile d'observer la pustule d'inoculation physiologique, de contagion. J'ai souvent fixé l'attention des élèves sur ce phénomène pendant les consultations gratuites de l'hôpital du Midi. Ils ont pu observer sur ce théâtre et dans mes salles, des années entières, sans pouvoir constater

cliniquement une pustule précédant le chancre. Bien plus^ nous avons suivi, avec attention, des sujets portant sur le limbe du prépuce des chancres trës-inoculables : à côté d'eux, de nouveaux chancres apparaissaient du jour au lendemain. Tous les matins ces sujets étaient attentivement observés, et jamais nous n'avons vu la pustule initiale du chancre ; dans tous les cas le début a été une ulcération. Cependant il ne faudrait pas admettre que toujours, absolument toujours, Tulcératîon est le phénomène qu'on observe le premier, car l'abcès pent précéder le chancre. Ainsi le virus syphilitique peut être absorbé par une muqueuse et porté plus ou moins loin de la surface d'application et d'absorption ; là il déterminera un abcès dont l'ouverture s'opérera par une ulcération qui ne sera autre qu'un chancre. C'est ainsi que les choses se passent dans les cas de bubons syphilitiques d'emblée. Je sais que des praticiens disent avoir cautérisé des vésicules, des pustules au moment où elles naissaient autour du gland. Hais comme ces boutons n'étaient pas caractéristiques, et que, de l'aveu de ces praticiens, on peut confondre, avec la pustule chancrcuse naissante, des vésicules d'acné, d'herpès, j'en conclus qu'on ne sait pas ce qu'on détruit par la cautérisation quand on la pratique dans les circonstances que je viens d'indiquer.

Pour conclure, je dirai que l'expérimentation peut très-bien produire l'éruption qui précède le chancre; que la forme de cette éruption n'a rien de caractéristique, et que l'observation m'a toujours montré le chancre tout fait. Ainsi je ne dis pas que le chancre soit toujours d'emblée; je ne nie pas absolument la pustule chancreuse, comme on l'a déjà fait; je dis que je ne l'ai jamais observée, et ceux qui croient l'avoir constatée conviennent delà difficulté qu'il y a de la distinguer de certaines autres éruptions qu'on observe sur les parties génitales ; donc ils ont pu se tromper.

Deuxième période, — Période de progrès de virulence, — Chancre, — C'est le chancre proprement dit. L'ulcération est arrondie. (La figure I de la planche H représente un chancre folliculaire sur le gland dont la forme arrondie est presque géométrique ; la régularité du chancre qui est au sommet du gland est interrompue par le méat urinaire.) Le fond est inégal, comme parsemé de très-petites alvéoles et d'un gris jaunâtre plus ou moins prononcé. Les bords sont taillés tout à fait perpendiculairement à pic (voyez la même Ggure). Les bords sont plus ou moins dentés et décollés. Autour est un anneau d'un rouge violacé, dont la largeur est en rapport avec l'étendue du décollement. Ordinairement cette ulcération comprend toute l'épaisseur du tégument, et toujours les tissus qui sont immédiatement au-dessous sont plus ou

d'abord été envahis. Mais une fois que la cicatrice a recouvert toute la solution de continuité, la récidive n'est plus possible; il faut, pour qu'un nouveau chancre apparaisse, qu'il y ait une nouvelle inoculation. Ceci est tout à fait vrai et dans les opinions de H. Ricord. Il est bon de noter d'une manière toute spéciale ce point de l'histoire du chancre qu'on devra se rappeler quand on aura à juger les résultats des inoculations de l'accident secondaire.

Incnbatlon. — ^'on-locallMatlon. — Deux grandes questions surgissent ici; elles intéressent au plus haut point la doctrine et la pratique. La première est celle de savoir s'ïiy nincuùation^ si le virussyphilitique mis en rapport avec nos tissus, reste inerte ou à Tétat de sommeil pendant un certain temps pour se réveiller ensuite et produire des effetsextérieurs, apparents. J'admelsrincubation;jecroisque le viruspeut rester pendant quelque temps une cause sans effet, du moins sans ei\H observable. Hunter admet aussi l'incubation: il ajoute môme que, pour le temps qui se passe entre l'application du virus et les manifestations extérieures, le chancre est plus tardif que la blennorrhagic. M. Ricord diffère ici de Hunter. Selon lui, le pus virulent, appliqué sur un point de nos tissus, a une action instantanée qui reste locale, trois, quatre, cinq et même six jours, puisque, si l'on détruit alors Tulcéralion par le caustique, il n'y aurait pas d'infection générale possible. Cet expérimentateur invoque l'expérimentation et confond ses résultats, c'est-à-dire l'inoculation par la lancette, avec l'inoculation physiologique qui est la véritable contagion ; il voit depuis la piqûre de la lancette imprégnée, depuis la pustule qui lui succède jusqu'à la formation et la réparation du chancre, une suite non interrompue de phénomènes. Hais par Tinoculation, par la plaie qu'on pratique à la peau, on crée une nouvelle surface, une surface traumatique qui ne se trouve pas dans les mémos conditions que la surface normale sur laquelle le pus est seulement déposé. La lancette provoque donc nécessairement des phénomènes traumatiqiios qui doivent se manifester immédiatement et après lesquels naissent les manifestations du virus, ce qui fait qu'il n'y a ordinairement aucune interruption dans les effets locaux. Ces effets ne sont pas identiques, ils sont de nature différente; l'un est une lésion physique, l'autre est une affection spécifique; quelquefois même on observe un temps d'arrêt qui sépare ces deux effets. Bien plus, à la suite de certaines inoculations très-su perficielles, il peut se passer plusieurs jours sans qu'il se produise un phénomène quelconque. Voilà ce qu'apprend l'expérimentation, quand on sait varier les procédés.

Les partisans de l'incubation invoquent l'analogie et les faits les i)lus rigoureusement observés. Ainsi, la plupart des virus séjournent dans

l'économie pendant un certain temps^ sans manifestation apparente extérieure ; ils sont alors à Tétat d'incubation. Pourquoi le virus syphilitique n'en ferait-il pas autant? Mais^ ce qui vaut mieux que l'analogie^ ce sont les faits. M. Baumes avait désigné une femme, dans une maison de tolérance, comme ayant des chancres. Malgré la défense de ce mé^ decin^on permit à cette femme d'avoir des rapports avec un individu qui se lava immédiatement^ qui fut visité^ après, par ce même praticien, lequel suivit, avec soin, son malade : ce ne fut que le cinquième jour qu'il apparut un chancre sur la verge, chancre précédé par une espèce de petite plaque solide. Je possède un fait qui ressemble on ne peut plus à celui de H. Baumes. Un jeune homme vit une femme dans une maison de tolérance de Paris. Cette femme était connue par sa beauté, il tit part à un ami de son aventure. Celui-ci, qui avait déjà gagné un chancre avec la même femme, le menaça de la même infortune. Le jeune homme vint alors chez moi, tout effrayé; je le visitai pendant quatre jours sans rien constater, et ce ne fut qu'au cinquième jour que je vis naître un chancre. Parmi les sujets observés par M. Castelnau, etqui onteudes chancres après incubation, la plupart étaient trèssoigneux de leur personne, et il y a parmi eux un confrère qui s'occupe de l'étude des maladies vénériennes.

Maintenant, autre question :

Le chancre est-il une affection complètement locale, ou, pour mieux dire, le virus borne-t-ii d'abord ses effets à la localité sur laquelle il a été appliqué? Pendant combien de temps reste-t-il ainsi dans la localité? Quelles sont les limites de cette localité? Où s'arrêtent les rayons de la sphère d'activité virulente? On n'en sait rien, et l'expérimentation n'a donné que des à peu près pour réponse à ces questions : elle a parlé de quatre, de cinq, de six jours, et cela parce qu'après la cautérisation du chancre à ces périodes, après l'avoir détruit et transformé en plaie simple, la cicatrisation a eu lieu et Tulcération ne s'est pas reproduite. D'abord il est des chancres decetâge et desplus jeunesdecette catégorie qui, après avoir été cautérisés profondément, se sont néanmoins reproduits sur place ; on peut s'en convaincre en lisant le livre de M. Ricord. On verra en effet que cet expérimentateur n'a pas toujours pu détruire complètement les effets tout récents de l'inoculation. M. Mel- -chiorRobert, élève de H. Ricord, s'inocule le puschancreux d'un chat le 21 août 18521; le lendemain, il cautérise avec la pâte de Vienne et, sous Tescarrc, naitun chancre phagédénique ^. D'ailleurs, la disparition complète du chancre n'est qu'une partie de la preuve de la limitation

' Vnion médicale, 25 novembre 1852.

î2(>8 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

des effets du virus; il faudrait^ pour avoir la certitude qu'il n'a pas porté plus loin son action^ qu^il n'a pas infecté l'économie, il faudrait attendre et suivre longtemps les malades, pour savoir si les accidents qu'on a appelés constitutionnels ne se sont pas produits. Or, cette contre-épreuve n'a pas été faite par nos adversaires. Les cliniciens y ont suppléé. En effet, des observations nombreuses prouvent que des chancres trës-promptement et complètement cicatrisés ont été suivis plus tard d'accidents secondaires. Le livre de M. Reynaud, de Toulon, contient le fait d'un médecin qui a vu nattre sur ses parties génitales deux pustules qu'il considérait comme devant produire le chancre, pustules cautérisées immédiatement par lui, ce qui n'empêcha pas le confrère d'avoir des accidents consécutifs; et cependant, depuis cette cautérisation, il s'était abstenu de tout rapport sexuel *. Les expériences entreprises par M. Renaud, professeur à Alfort, viennent appuyer ce faitclinique:il a inoculé le virus de la morve; la cautérisation de la piqûre a été pratiquée d'abord au bout de trois jours, puis après deux jours, enfin après douze heures. Eh bien ! dans aucun cas cette cautérisation n*a prévenul'infection. D'un autre côté, H. Bousquet a cautérisé des pustules vaccinales dès leur apparition, ce qui n'a pas empêché le sujet d'être préservé de la variole et d'être réfraclaire à la vaccine. M. Bousquet, après une discussion sur le temps nécessaire au vaccin pour agir sur l'économie, dit en propres termes : a Pour moi, convaincu que l'infection s'opère, s'accomplit pendant la période d'incubation, je crois fermement que la vaccine a acquis toute la plénitude de sa puissance peu d'heures après l'apparition des pustules » (p. 529). Le même auteur dit encore : a J'ai ouvert dans un double dessein les boutons peu de temps après leur naissance. Après les avoir ouverts, je les ai cautérisés profondément avec la pierre infernale, de manière à couper court au travail local. Cela fait, j'ai revacciné ces mêmes enfants^ sur lesquels on pouvait croire que la vaccine était comme non avenue, et, quelques précautionsque j'aie pu prendre, la deuxième opération a toujours échoué. » (Bousquet, p. 534.) M. Hennequin, l'un des médecins les plus estimés et les plus dignes de l'être, s'inquiète peu du nombre des pustules; une seule suffît pour lui inspirer une entière sécurité, et il laisse à chacun la liberté de recueillir le vaccin. « Dès que le bouton paraît, dit-il, même avant qu'il paraisse, l'effet préservatif est produit. » (Bousquet, p. 540.) Ainsi, pour la vaccine, l'état général précède l'état local, ou, pour mieux dire, l'état local n'est qu'un effet de l'état général. Il en est de même des effets du virus syphilitique. Quand le chancre est formé, l'infection a déjà eu lieu.

» Traité pratique des maladies i^nérieuncs.

Supposez la localisation du chancre, quelles seront ses limites? N'y aura-MI que les tissus ulcérés^ indurés^ enfin les tissus anatomiquement lésés, qui seront imprégnés? ou bien le virus atteindra-t-il des tissus qui ne sont en rien modifiés^ qui ont^ au moins en apparence, leur stnicture nonnale? Aucune réponse positive sur ce point. Mais remarquezbien ceci : les chirurgiens qui ont souvent inoculé le chancre cautérisaient d'abord la pustule'avec le nitrate d'argent^ et aujourd'hui ils en sont venus à se servir d'un caustique plus énergique qui agit plus profondément^ à la pâte de Vienne. Pourquoi cela? Parce que le premier caustique leur a fait défaut plus d'une fois. D'ailleurs l'opération de la circoncision avec chancre sur le limbe du prépuce a fourni plus d'une fois la preuve de l'infection possible des tissus en apparence complètement sains^ et à une certaine distance du chancre. Ainsi j'ai quelquefois excisé près d'un pouce au-dessous des chancres du limbe du prépuce; j'ai trouvé la peau^ la muqueuse^ le tissu cellulaire tout à fait sains, et cependant la plaie que j'avais produite n'a pas tardé à se transformer en un vaste chancre.

Pour résumer mon opinion sur l'incubation^ sur la localisation des effets du virus syphilitique^ je dirai que, croyant à l'absorption physiologique du virus syphilitique^ c'est-à-dire à l'absorption sans ulcération préalable du point mis en rapport avec le virus, je devais être porté à admettre l'incubation, et les faits sont venus prouver, d'ailleurs, que <;ette incubation était réelle. Pour ce qui est de la localisation du ehancre, je n'y crois pas. Je ne pense pas que le virus borne ses effets, pendant uq certain temps, à la sphère étroite du chancre; je ne pense pas que le chancre tout récent qui sécrète déjà du virus pour fournir à l'inoculation, que ce chancre n'en fournisse pas en même temps pour l'absorption. Dans certaines conditions des surfaces, quand il y a excitation très-vive, excoriation, plaie, ou inoculation expérimentale, il «'opère très-promptement des phénomènes locaux qui se traduisent par une pustule ou autrement. Mais ces effets locaux n'empêchent pas l'effet général; ils vont ensemble. Le médecin qui est cité dans l'ouvrage de H. Rcynaud, et qui a vu naître ces pustules, fut inoculé et infecté en même temps; car la destruction de l'état local, des pustules, n'empêcha pas le développement des accidents constitutionnels. Dans <;ertaine& circonstances , au contraire, le virus est absorbé sans qu'il s'opère d*abord un effet local, et celui-ci se produit par contre-coup, c'est-à-dire après un temps d'incubation de la part du virus.

Variété». — Jusqu'à présent, il n'a été question que du chancre qu'on a appelé régulier. J'ai représenté les caractères qui peuvent Je fiiire reconnaître. J'ai cependant déjà indiqué des différences selon

210 MALADIES VÉNÉEilENNES DITES PRIMITIVES.

le siège, selon la nature des tissus, différence qui pouvaient masquer Tulcération^qui pouvaient altérer sa forme. Je vais maintenant faire connaître des différences, des déviations de Tulcération primitive, qu^ sont assez notables pour être décrites à part.

C'est pendant la période de progrès que les déviations les plus i*emarquables de l'ulcération vénérienne se remarquent, et que les chancres peuvent différer assez pour autoriser certains syphiliographes à établir des variétés.

!• Chancre pkagédénigue. — Ce titre contient un pléonasme, car le mot c^aner^ indique une affection rongeante, phagédénique. Cependant le chancre a ses limites conventionnelles, qui, une fois franchies, établissent la variété que je vais étudier. Le pb»gédénisme ne procède pas toujours de même, et ses caractères peuvent différer : c'est ce qui a fait établir des sous-variétés. Ainsi il est de ces chancres qui portent leur ravage presque également partout et autour d'un centre qui est leur point de départ. Quand leur réparation commence, elle se fait remarquer à peu près sur tous les points. Il est, au contraire, des chancres phagédénîques qui décrivent des cercles, des demi-cercles, qui festonnent une région, enfin qui ont une marche scrpigineuse. On voit alors un point de l'ulcération se réparer pendant que sur un autre point elle se met à ronger.

Les deux premières sous-variétés que je vais décrire se rapportent plus parliculièrement à la gangrène, la première à la gangrène ordinaire, l'autre à la gangrène dite pourriture d'hôpital.

a, La première sous-variété est appelée chancre gangreneux. Pour moi, Tulcération n'étant qu'une forme de la gangrène, tous les chancres sont gangreneux. Mais, dans les chancres ordinaires, la gangrène est moléculaire^ tandis que dans le chancre appelé gangreneux, il y a des portions notables de tissu qui sont plus ou moins considérables : ainsi des lambeaux du prépuce, une partie de la verge, c'est alors la gangrène parcellaire.

Les chancres qui se compliquent de gangrène s'observent plus souvent chez les sujets qui ont un phimosis naturel, ou qui, pouvant découvrir le gland, ont néanmoins un prépuce anormalement prolongé. Comme, en général, le gland résiste plus à la gangrène que le prépuce, c'est celui-ci qui est plus particulièrement atteint. Ordinairement, c'est vers le dos de la verge que s'opère une perforation plus ou moins large de cette enveloppe. Alors le gland |)asse quelquefois par cette espèce de fenêtre, le sommet du prépuce se porte en bas, et la verge revêt une forme bifide. Parfois il ne reste du prépuce qu'un petit lambeau en rapport avec le frein. Enfin, la gangrène peut opérer une circoncision

des plus complètes^ enlever tout le prépucei En général, le gland est plus ou moins entamé. J'ai observé, par exception, des gangrènes de la verge qui n'avaient attaqué que le gland; il n'était plus représenté, alors, que par un petit bourgeon supporté par la fin de l'urètre. Le prépuce avait été respecté. Il arrive aussi que la verge est complètement compromise : prépuce, gland, corps caverneux, urètre, tout est emporté par la gangrène, laquelle a pratiqué alors une espèce d'amputation. Au moment où j'écris ceci, il y a dans la salle n» 0 de mon hôpital un sujet dont la verge s'est détachée un peu au-dessus des bourses.

Les sujets, au nombre de six qui sont soumis à mon observation, pendant que j'écris ces lignes, sont d'une bonne constitution: ils ont fait des excès pendant un temps chaud. Un d'entre eux a été pris d'une forte fièvre et de délire avant l'établissement de la gangrène. Généralement il y a de vives douleurs pendant la formation de l'escarre, surtout si elle frappe le gland; l'élimination de celte escarre est rapide, et la plaie qui lui succède se cicatrise promptement. On a dit que l'inflammation excessive des tissus qui entouraient le chancre les faisait passer à l'état de gangrène, laquelle les emportait avec toute l'ulcération, ce qui mettait le sujet à l'abri de la vérole. Hais, avant la gangrène, le virus pouvait déjà être passé dans le sang, comme il arrive qu'avant la mortification produite par nos caustiques, le virus peut avoir pénétré dans l'économie.

b. La seconde sous-variété est appelée chancre diphthéritique ou pultacé. Ceux qui offrent le plus d'exemples de cette forme d'ulcération sont, en général, des sujets faibles, avancés en âge, ou bien des enfants placés dans des conditions hygiéniques défavorables, débilités par un mauvais régime, par un traitement dans lequel l'emploi du mercure a été abusif, mal dirigé.

Cette ulcération a la plus grande analogie avec la pourriture d'hôpital ; c*est qu'en réalité le chancre est compliqué de cette poum'ture. Le fond de l'ulcère est jaunâtre, avec des points plus foncés et qui saignent; il est tomenteux, chagriné, déchiqueté ; il y a empâtement, épaississement des tissus qui sont autour et au fond de la perte de substance. La peau est d'un rouge vineux et décollée, car la destruction du tissu cellulaire précède celle du tégument. Ce tégument s'affaisse alors, se perfore, et finit par subir le sort du tissu cellulaire. La destruction la plus considérable, la plus rapide, porte principalement sur les points les plus déclives, là où la matière purulente, ou pour mieux dire sanieuse, s'accumule ; celle-ci est chargée d un détritus organique. J'ai vu un chancre pûltacé du prépuce décoller toute la

peau de la verge jusqu'aux bourses. Si Ton tente d'absterger le fond d'un pareil ulcère, on le fait saigner et Ton n'emporte que des parcelles de la fousse membrane qui le tapisse. Cette espèce de couenne putride se reproduit inrmiédiatement.

Le malade éprouve une sensation de chaleur, de picotement^ de prurit acre; il a comme la conscience d'une destruction qui s'opère chez lui. La douleur est très-marquée et tourmente horriblement le malade, quand un pareil chancre est continuellement en rapport avec une cause d'irritation. Ainsi J'ai actuellement (août 4 853) sous les yeux, un malheureux vieillard qui a un chancre pliagédénique du prépuce, et une incontinence d'urine. Ce liquide, qui arrose sans cesse l'ulcération, renouvelle continuellement les douleurs.

Quand la gangrène est arrivée à mettre à nu, à disséquer les nerfs d'une région, alors éclatent des douleurs qui ont la violence des douleurs névralgiques. Il y a fièvre et fièvre de mauvais caractère ; puis une consomption qui raine la constitution. Le malade résiste quelquefois assez pour que cettd- ulcération dénude des régions entières, par exemple toute la région inguinale et une partie de la cuisse, quelquefois les deux fesses. Dernièrement, un sujet avancé en âge, un septuagénaire, fut amené dans un état désespéré à l'hApital du Midi, où il succomba bientôt à la consomption produite par des chancres pbagédéniques qui avaient détruit la plus grande partie de la verge, et transformé les deux régions inguinales en deux énormes cavernes.

Voici l'autopsie d'après les notes de M. Pellagot,mon ancien interne : je les transcris en entier, parce que les autopsies de ce genre sont rares, et parce qu'on trouvera ici une altération du canal thoracique qui n'a pas, je crois, été notée encore. On verra peut-être avec étonnemenl cjue les poumons ont été trouvés intacts, et cela avec un état tuberculeux très-évident de la portion la plus importante du système lymphatique.

a II ne reste plus que quelques débris de la verge, point de départ du chancre. A la région inguinale gauche est une ulcération s'étendant jusqu'à l'aponévrose fémorale, ayant détruit le fascia superficiel et les ganglions sans être arrivée aux vaisseaux. A la place de la région inguinale drmteest une vaste ulcération ou caverne gangreneuse, s'étendant depuis le ligament de Poupart, qui la limite supérieurement, jusqu'à la réunion du tiers supérieur de la cuisse avec le tiers moyen. Tous les tissus ont été dévorés jusqu'aux vaisseaux qui sont mis à découvert. Le nerf crural est disséqué à son origine. Les tuniques de l'artère sont épaissies, mais non encore ulcérées. Le sang est converti en caillots assez étendus dans la veine crurale qui est le siège d'un peu d'inflammation. La saphène interne a été détruite à son embouchure.

Là sont des caillots adhérents, ce qui explique rabsenced'hémorrhagie pendant la vie.

a Rien dans l'estomac et les intestins, si ce n'est un peu de rougeur et des matières fécales dures.

a Ccsur. Caillots fibrineux assez bien organisés, adhérents, intriqués dans les colonnes des deux ventricules. Les fibres musculaires du cœur sont un peu paies et décolorées, mais non ramollies. Une plaque laiteuse sur la face péricardique.

a Poumons. Engorgement bypostatique léger du bord convexe deux poumons, qui sont du reste parfaitement crépitants, et ne présentent ni foyer purulent, ni noyau d'induration.

(( Système lymphatique. Les fosses iliaques droite et gauche sont le siège d'une altération particulière. Le tissu cellulaire de ces régions, surtout du côtédroit, est induré, fard de ganglions lymphatiques volumineux et dont quelques-uns sont remplis de pus. Ces nombreux amas de ganglions entourent les artères iliaques internes et la fin de Taorte ; ils se continuent autour du canal thoracique, jusqu'à sa terminaison, le suivent jusqu'à la veine sous-clavtère gauche. Le canal thoracique lui-même otTre de loin en loin des nodosités assez considérables qui le font ressembler à un chapelet. Si l'on incise ces nodosités, on trouve dans la cavité du canal des dépôts lymphatiques simulant des ganglions. La plupart de ces dépôts, durs à la périphérie, sont ramollis au centre et suppures, de même que ceux des fosses iliaques. Rien du côté du système osseux, n

c. La troisième sous-variété est le chancre serpigineux. Au lieu de partir d'un point comme le précédent, pour s'étendre plus ou moins drculairement et pour empiéter davantage sur les tissus qui offrent le moins de résistance, sur les tissus les plus sécables, le chancre serpigineux trace des cercles, des portions de cercle plus ou moins régulières, comme certaines ulcérations consécutives, comme la syphilide serpigineuse. Ce que la cicatrisation lui fait perdre sur un point, le chancre le gagne sur un autre. On pourrait alors le comparer à une plante rampante. Quelquefois la cicatrice, la réparation s'opère au centre, et l'ulcération, la destruction se fait remarquer h la circonférence ; de sorte qu'au milieu est un disque inodulaire qui s'agrandit toujours, tandis que les bords se creusent, s'agrandissent toujours plus aussi.

Ici c'est surtout la diathèse tuberculeuse et le vice dartreux qui semblent influencer cette forme du chancre, ou, pour parler plus rigoureusement, c'est avec ces deux états pathologiques qu'on a vu le chancre serpigineux coïncider le plus fréquemment. Quelquefois l'état tuber-

214 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRïMiTIVES.

culeux n'est pas constaté dans les antécédents du malade; il n'a été manifeste qu'à une période avancée du chancre serpîgineux. J'ai observé cette particularité chez un malade de mon service^ salle i i . Quelquefois le vice herpétique existait héréditairement. Chez un sujet il ne s'était révélé par aucune manifestation^ il apparut pendant la marche du chancre et influença sa marche^ sa forme, etc. Le vice scorbutique joue aussi un rôle dans cette singulière forme du phagédénlsme. Du reste, le chancre serpigineux succède quelquefois au pultacé.

Dans ces trois sous-variétés, deux s'inoculent très-bien, le diphthéritiqne ou pultacé et le serpigineux ; il n'en serait pas de môme du chancre gangreneux. D'après M. Ricord, celui-ci, comme je l'ai déjà dit, ne donnerait pas lieu à des accidents consécutifs, rarement à des bubons, lesquels s'affaisseraient, disparaîtraient môme quand ils auraient poussé avant la gangrène. Les accidents consécutifs des deux autres sous- variétés n'auraient pas la gravité de leur chancre correspondant ; tout dépendrait encore ici de l'état du sujet, de la constitution, des maladies qu'il portait quand il a été infecté.

!2* Chancre induré. — Le fait de l'induration du chancre, c'est-à-dire de cette espèce de dépôt de lymphe plastique sous l'ulcération et autour de l'ulcération, qui donne une consistance particulière à l'atmosphère du chancre, ce fait serait constant, selon Babington ; il précéderait môme l'ulcération. Pour ce syphiliographe, tous les chancres seraient indurés. Ainsi formulée, cette proposition est admissible, et je suis disposé à l'accepter, à la soutenir. Je crois, en effet, que l'ulcération spécifique appelée chancre est toujours plus ou moins indurée. Cette opinion, du reste, a régné de tout temps : à l'idée du chancre, on a toujours joint celle d'un degré plus oa moins considérable de dureté. Ainsi, Aslruc, qui résume tous les syphiliographes qui l'ont précédé, définit le chancre : un petit ulcère rond, calleux *.

Pour Htmter, l'induration c'est la r^gle. D'après Babington, la description de Hunter s'applique à 49 cas sur 50. Voici d'ailleurs le texte de Hunter : « Il survient un épaississement local qui, d'abord et tant qu'il existe, est de nature vraiment vénérienne, est Irès-circonscrit, ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes,maisseterniinebrusquementj) (p. 403,2* édil., Hunter). C'est là l'induration classique, celle du chancre huntérien. Voici maintenant le texte de Babington : a Le résultat naturel de l'infection vénérienne est une induration passant à l'état d'ulcération » (loc, cit., p. 409). Je dois ajouter que depuis l'induration si nettement accusée par Hunter,

< \struc, t. m, p. 330.

depuis cette base, comme la moitié d'un pois sec, ainsi que le disait B. Bell, il y a des nuances qui, bien observées, établissent les rapports du chancre dit vulgaire, régulier, avec celui-ci.

Je ne dirai pas, avec Babington, que l'induration précède Tulcération; je ne répéterai pas, avec d'autres, que Tinduration est consécutive, mais je crois que ces deux faits se produisent simultanément: en effet, en même temps que la nature procède à la diérèse, elle opère la synthèse, elle condense les tissus ou crée un tissu fibro>plastique au fond et autour de l'ulcération. Ce qui a pu tromper et faire admettre comme non indurés des chancres qui le sont réellement, c'est que quelquefois la base seulement est indurée et les bords s*affaissent facilement, ou bien les bords seuls sont indurés, tandis que la base n'offre pas une consistance marquée, ou bien encore l'inflammation qui entoure le chancre est assez intense pour masquer l'induration. Ainsi, le chancre est toujours induré à un certain degré. C'est ce que je professe. Ce qui me prouve qu'on vient à cette idée, c'est qu'on parle de chancre d'une dureté douteuse *, de chancres rftir», endurcis^ diminutifs du chancre induré. Une autre preuve indirecte en ma faveur, c'est le soin que mes adversaires mettent maintenant à vous avertir que le chancre ordinaire peut être artificiellement induré par les applications d'acétate de plomb, de chromate de potasse, de sublimé, de nitrate d'argent, et ils ajoutent que l'état d'induration est dû à ces applications. Or, comme il est rare qu'un pansement irritant, astringent ou caustique n'ait pas été fait à un chancre quand on est consulté, on pourra toujours dire qu'il est artificiellement induré. Du reste, en acceptant comme constante une induration plus ou moins prononcée du chancre, on pourra singulièrement simplifier l'étude des rapports de cette ulcération avec les affections constitutionnelles.

Hais voici les caractères du chancre induré, d'après ceux qui, aujourd'hui, veulent absolument en faire un chancre à part. L'induration représente une demi-sphère, la moitié d'un pois sec, comme le dit B. Bell. L'ulcération est taillée sur la face plane. Cette induration, ce lit parti* culier de l'ulcération qui est constitué par un épanchement de lymphe plastique, a presque la consistance fibro-cartilagineuse (voy. planche II, flg. 3), et une certaine élasticité qui, une fois constatée, est connue pour toujours; les tissus environnants ont leur xîouleur, leur consistance normale, ils semblent parfaitement étrangers, indifférents

* Voyez la thèse de M. Salleneuve, soutenue le 19 août 18Ô2. L'observation V est Uititulée : Chancre primitif non induit, et dans le corps de l'observation il est dit que le chancre est d'une dureté douteuse. Cette thèse est d'un interne très-distingué de M. Ricord,qui dit avoir été inspiré par son maître.

2i6 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

au phénomène important de l'induration chancreuse qui cesse brusquement et dont la limite est un bord saillant qui quelquefois se recoquille^ comme on le voit^ sous la couronne du gland. La figure déjà citée offre un modèle complet de ce chancre ; il est en voie de réparation ; il n'est pas tout à fait rond, mais on constate bien ce rebord comme cartilagineux à reflet blanchâtre. Déjà une roséole apparaissait à la base de la poitrine^ c'est-à-dire que le sujet était en pleine vérole. Mais l'induration n'est pas toujours ainsi circonscrite; elle est quelquefois difflise : c^est ainsi qu'au lieu de représenter une petite masse plus ou moins semblable à la moitié d'un pois elle s'étend quelquefois en lames plus ou moins épaisses. C'est alors qu'on voit quelquefois la muqueuse du prépuce comme parcheminée et le prépuce formant une coque qui renferme le gland.

Le chancre induré sécrète peu d'humeur; il n'est pas toujours circulairCj quelquefois il est saillant sur un bord et forme une crête.

Selon H. Hicord, le chancre ne deviendrait induré qu'au cinquième jour au plus tôt^ ordinairement après le premier septénaire.

On observe plus souvent ce chancre chez l'honime que chez la femme.

Le chancre induré peut être avec complication inflammatoire^ gangreneuse même. Quand il y a gangrène, elle est centrale : l'inflammation ayant envahi la portion indurée, elle est avec étranglement et, comme toutes les inflammations de cette nature, livrée à elle-même, celle-ci se termine par gangrène. On voit ainsi des portions du chancre induré devenir des escarres qui sont tôt ou tard éliminées. La figure 2: de la planche II représente un chancre induré qui s'est transformé en une forte escarre pendant de très-vives douleurs. On voit une portion du gland qui a été emportée et le corps caverneux mis à nu. D'ailleurs, après la chute de Tescarre, la réparation a promptement commencé, et c'est alors que le dessin a été pris. Le malade était au n^ 4 de la salle 1 1 de mon service à l'hôpital du Midi.

On a rattaché à Thistoirc du chancre induré des questions de doctrine qu'on a peu élucidées. Tantôt on a dit : Le chancre induré seul; produit la syphilis ou est le point de départ de la vérole; tantôt : C'est surtout ce chancre qui entraine ces effets. J. L. Petit avait déjà écrit : a Le chancre, si bien qu'il soit traité, cause presque toujours la vérole, surtout s'il durcit, s'il reste quelque dureté apr^îs la cicatrisation de l'ulcère ^. Comme j'ai établi que le chancre était toujours plus ou moins induré, il n'y a pas à réfuter ici ces propositions. Mais ce serait alors le chancre fortement induré qui serait la source des accidents

» J. L. Petit, Maladies (Je^ os\ t. Il, p. Wï', .

consécutif. A cela^ je réponds que ces accidents consécutife ont été observés à la suite de chancres médiocrement indurés et à la suite de la prompte cicatrisation de ceux qui sont considérés comme non indurés. D'ailleurs, les syphiliographesqui admettent le chancre induré comme variété à part, reconnaissent que l'induration ne s'établit ordinairement qu'après le premier septénaire. Or, pendant ce premier septénaire, Tinfection a très-bien pu se faire, et elle n'attend pas en général ce terme. Selon moi, au lieu de poser la question ainsi : Le chancre induré pro* duit-il, à lui seul, les accidents consécutifs, ou les produit-iL plus souvent, que les autres chancres? je crois qu'on devrait plutôt dire : Quels sont les rapports du chancre induré avec la vérole? Il est certain que Tétat général a une influence sur la forme que prend le chancre, et que là où se trouve déjà une action qu'on pourrait appeler syphilitiquey la réaction doit avoir plus de prise. Ainsi, quand le chancre persiste, quand, de médiocrement induré, il le devient beaucoup et au point de constituer une variété à part, je crois qu'alors le virus syphilitique est depuis longtemps parvenu dans l'économie. La cause de la vérole existe donc et l'économie est déjà infectée. Ce degré d'induration prouve seulement que la diathèse s'est établie, car le chancre induré est déjà un accident consécutif, une des expressions de la vérole confirmée; cette induration est donc un effet et non une cause de la vérole, et ce qui le prouve, c'est que des élèves de H. Ricord même considèrent le chancre induré comme un accident consécutif et le décrivent dans le chapitre relatif à cette forme de la syphilis. Ainsi le véritable, le seul accident syphilitique primitif selon H. Ricord serait un accident consécutif ^1 L'effet de la diathèse peut se borner à cette forme d'ulcération, c'est-àdire qu'on peut avoir un chancre induré sans auti^e manifestation de l'état général de la vérole.

Maintenant dois-je répondre à la question de savoir si l'on peut avoir dans sa vie plusieurs chancres indurés? Faut-il dire si un chancre plus récemment arrivé que le chancre qui a été induré, si ce nouveau veim pourra s'indurer aussi? Mais cette question n'en est plus une, puisque tous les chancres sont plus ou moins indurés ; ou bien, si l'on veut parler du chancre fortement induré, expression de la diathèse syphilitique, cette question se résout en une autre question qui est celle-ci : Peuton avoir plusieurs fois la vérole? L'expérimentation a déjà répondu par l'affirmative, et le fait de M. Boulley, qui sera cité quand je traiterai des pustules muqueuses, ne laisse aucun doute à cet égard. Je revicn-

* Voyez la thèse de M. Hélot, ancien élève interne de M. Ricord, et le livre de HM. Montanier et Maisonneuve.

n% MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

drai sur cette question en traitant des maladies vénériennes consécutives. D'ailleurs je possède dans mes cartons plusieurs observations qui prouvent de la manière la plus irrécusable l'existence d'un double chancre fortement induré chez le même individu ^. Hais je préfère rapporter ici un fait qui a été observé par MM. Follin et Puche. Ce dernier médecin a vu le premier chancre pendant qu'il me remplaçait en 1850, et M. Follin a vu le mèmeindividu pendant qu'il me remplaçait en 4853, et il portait un autre chancre fortement induré. C'est M. Follin qui a publié l'observation et les réflexions qu'on va lire.

Observation. — Deberg... (Adolphe^, Agé de trente-quatre ans, forgeron, d'un tempérament lymphatique, est entré à l'hôpital du Midi (service (le M. Vidal, salle iO, n*" 7) le ii octobre 1853.

Ce malade présente un vaste chancre induré, siégeant sur la portion dorsale de la face cutanée du prépuce. Ce chancre, qui est en voie de réparation, a été contracté il y a deux mois ; il est large comme une pièce de un franc, et le fond est au niveau des bords ; sa base donne au toucher la sensation d'une dureté élastique caractéristique qui s'étend à toute l'épaisseur du prépuce et forme au gland une espèce de demi-coque cartilagineuse; un phimosis incomplet est la conséquence naturelle de cette induration.

Lessymptômes qui accompagnent l'ulcération spécifique sont une adénopalhie inguinale très-marquée, une syphilide érythémateuse assez prononcée et n'occupant que le tronc, enfin un engorgement notable des ganglions cervicaux postérieurs. Ce malade n'ayant point porté son attention vers ces derniers symptômes, on ne peut préciser quel est le moment de leur début.

Abordons mainirnant la partie la plus intéressante de l'histoire de ce malade; examinons ses antécédents :

En 4840 et 4844, Deberg... eut deux écoulements qui ne furent guéris qu'après plusieurs mois d'existence. En 4850, il entra à l'hôpital du Midi, salle 44, n** 5, pour y être soigné d'un chancre situé sur la muqueuse préputiale, dans un point qui correspond parfaitement à celui qu'occupe le chancre actuel. Seulement celui-ci est cutané, tandis que l'autre était muqueux quant au siège.

Le malade raconte que ce chancre, qui datait de quinze jours, était dur et accompagné de tumeurs non suppurées dans les aines. Cinq semaines s'écoulèrent avant qu*il ne fût complètement cicatrisé, et pendant sept semaines le malade prit des mercuriaux. A ces renseignements vagues, l'on pouvait soupçonner l'existence d'un chancre in-

> Je ne suis pas le »eul praticien de Thôpital du Midi dans ce cas.

duré; mais M. Pucbe, qui recueille avec tant de soin les faits soumis à son observation, traita ce malade, en l'absence de H. Vidal, et il a bien voulu nous communiquer la note qu'il avait prise sur Deberg. .. à cette époque. Cette note affirme l'existence d'un chancre induré, et le diagnostic précis de H. Puche vient ici confirmer pleinement l'opinion que faisaient nattre les assertions du malade. Voici cette note textuelle :

Chancre induré. — Deberg... (Adolphe), ftgé de trente ans, forgeron, d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution, est entré à l'hôpital du Midi, salle il, n* 5, le 12 septembre 1850. Il était affecté : I* D'un chancre térébrant induré de l'impasse du prépuce en haut, de seize jours (le dernier coït remontait à quarante-six jours) ; 2* d'un ganglion engorgé dans la région inguinale gauche, de quatre jours. Pas d'autres symptômes syphilitiques.

a Première infection chancreuse. — Antécédents : Deux urétrites, la dernière guérie depuis quatre ans. Le malade était un peu ivre lorsqu'il a contracté son chancre. Traitement nul.

Traitement à l'hôpital. — Le 1 3 septembre, coton cardé entre le gland et le prépuce; lotions de chlorure d'oxyde de sodium étendu de neuf parties d*eau; cataplasmes émollients sur la verge qui est trèstuméfiée; pilules de proto-iodure de mercure de 5 centigrammes: une matin et soir, pendant neuf jours (18 pilules). Le 2i, suspendre l'usage des cataplasmes; 3 pilules par jour, en trois doses, à intervalles égaux pendant quatre jours (12 pilules). Le 26, gingivite en bas ; suspendre l'usage des pilules; gargarisme chlorhydrique, bouteille d'eau de Sediitz. Le 30, reprise du traitement; 2 pilules. A octobre, 3 pilules. Le 7, 4 pilules. Le 10, cautérisation du chancre. Le 14, nouvelle gingivite, mais peu intense; suspendre l'usage des pilules; gargarisme chlorhydrique, bouteille d'eau de Sediitz Le 17, pansement à plat du chancre, avec une bande de sparadrap de Vigo cum mercurio ; 2 pilules. Le21, 3 pilules. Le 24, cicatrice indurée du chancre; 4 pilules. Le 28, le malade quitte l'hôpital avec une cicatrice indurée; pendant son traitement, aucun symptôme de syphilis constitutionnelle ne s est montré. »

a La note qu'on vient de lire, dit M. Follin, révèle incontestablement l'existence d'un chancre induré à cicatrisation lente chez un malade qui sort de l'hôpital avec une cicatrice encore indurée.

a Si l'on rapproche ces premières données de l'état actuel du malade, il est impossible de ne point admettre que cet homme a contracté, à trois ans d'intervalle, deux chancres indurés. Dès lors, que devient la doctrine qui nie qu'on puisse a\oir plusieurs fois dans sa vie la vérole constitutionnelle, autrement dit le chancre induré, a qui seul déter^ mine infailliblement Vinfection syphilitique? o

« Il reste démontré par le cas que nous publions, qu'on peut contracter plusieurs fois, à des intervalles de temps variables, des chancres indurés. L'évidence de ce fait est si grande qull nous parait inutile d'insister longuement sur les objections qu'on pourrait lui adresser.

a Dira-t-on qu'il y a eu quelque erreur de diagnostic? Nous ne laisserions point passer cette façon d'expliquer les choses, et, à des assertions rétrospectives, nous opposerions l'autorité d'un homme qui a l'habitude de reconnaître des affections syphilitiques, A la vérité, l'on admet aujourd'hui des chancres durs, des chancres indurés, des chancres endurcis; mais ces distinctions scolastiques ne se retrouvent plus au lit des malades : c'est donc là un véritable chancre induré, celui « qui détermine infailliblement l'infection syphilitique. »

D'ailleurs, s'il faut, pour affirmer la nature indurée d'un chancre et sa destination si grave, qu'il soit entouré du cortège habituel des autres accidents syphilitiques, nous ne voyons plus quelle importance il y a à en rechercher tous les caractères, et pourquoi Ton en &it le pivot d'une théorie.

a II est donc impossible de nier ici l'existence d'un chancre induré ; mais ce chancre devait créer une infection syphilitique rebelle à de nouveaux chancres indurés : là encore la théorie est en défaut. Ainsi, de quelque côté qu'on envisage la question, elle se montre rebelle aux doctrines, et l'on est forcé de reconnaître, à trois ans d'intervalle, chez le même individu, l'existence de chancre indurés. C'est sur ces dernières remarques que nous voulons quitter l'esprit du lecteur. Il importe aujourd'hui de rechercher avec soin, et sans idées préconçues, les antécédents syphilitiques des malades, car nous avons quelques raisons de penser que des faits analogues à celui-ci ne sont pas rares. »

(Moniteur des hnpiiaux, 20 déc. 1863.)

Cet article suscita une petite polémique entre M. Ricord et M. Follin. M. Ricord commença par se fiàchcr. 11 demanda si cette publication de M. Follin était bien dans un intérêt scientifique. Puis M. Ricord, qui aime tant à s'appuyer sur la jeunesse, demanda si M. Follin n'était pas un trop jeune observateur. M. Follin répondit que si, pendant le peu de temps qu'il avait observé, il avait déjà rencontré la répétition du chancre induré chez le même individu, cela prouvait qu'il n'était pas très-rare et qu'en vieillissant il en trouverait bien d'autres. Alors M. Ricord, voulant bien devenir calme, avoua que l'observation de H. Follin prouvait bien le double chancre induré. Mais c'était une exception. Voilà la seule réponse habile qu'on avait à faire. Il y en avait une bien plus habile et bien plus facile. Mais on ne songe pas à tout, on veut de suite répondre...

3* Chancre élevé (ulcus elevatum), — C'est le fond du chancre qâ^i» s'élève par une sorte de végétation sous forme de plateau rond ou oval^ comme fongueux^ à une ligne plus ou moins de la surface du tégument. Ces chancres sont fréquents au limbe du prépuce ; ils fournissent un pus séreux ; ils sont ordinairement sans douleur^ très-peu durs sur les bords et à la base. Par le fait de la réparation, ils s'affaissent graduellement. Après la cicatrisation^ il reste encore quelque temps^ audessus du niveau de la peau, une saillie aplatie, blanchâtre et qui ne disparaît que plus tard ; alors la cicatrice s'abaisse au niveau des parties environnantes. On a réellement donné trop d'importance à cette forme en la regardant comme constituant non-seulement une espèce de chancre tout à fait à part, mais comme' donnant lieu à une vérole quil faudrait distinguer des autres (Carmichaêl). On peut voir, planche II, fig. i, trois chancres élevés sur le prépuce et deux chancres ordinaires sur le gland. Ces derniers ont été inoculés par le pus des premiers ; ils sont donc tous le résultat du même virus. Seulement, au prépuce, ils ont bourgeonné, parce que le tissu cellulaire lâche de cette partie s'y est prêté, tandis qu'il n'en a pas été de môme du gland. Le malade qui portail ces chancres était couché salle 10, n® 13, de l'hôpital du Midi. '

Maintenant, si l'on réfléchit aux diverses formes des chancres que j'ai décrites sous le nom de variétés, on voit que ce qui les a surtout déterminées ce sont des complications. Ainsi, la première variété est un chancre compliqué de gangrène ; une autre forme, celle qu'on a appelée diphthéritiquey est un chancre compliqué de pourriture d'hôpital, et les chancres serpigineux, indurés accusent la complication des diathèses tuberculeuses syphilitiques. Le chancre élevé est surtout sous l'influence de la localité ; il revêt, en effet, cette forme quand il naît là où le tissu cellulaire, très-large, se boursoufle, fait tumeur : ainsi, au prépuce. Je crois qu'en se plaçant à ce point de vue on serait plus utile à la pratique, dans les recherches qu'on pourrait tenter sur les causes des déviations de l'ulcération chancreuse.

Dlaintostlc. — Dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic du chancre. est facile à établir. Le praticien ayant l'habitude d'observer n'a souvent r|u'à jeter un coup d'oeil sur l'ulcération pour reconnaître sa nature syphilitique. J'ai déjà décrit avec assez de soin le chancre pour aider le jeune praticien dans l'établissement du diagnostic. Ulcère rond, bords taillés à pic et un peu décollés, fond grisâtre ou jaunâtre, parsemé de petitesalvéoles, tWtirarion/anneaud'un rouge violacé, siégesurune partie qui joueun rôle dans les rapportsiuxurieux, soupçons sur la personne avec laquelle le malade a eu ces rapports : voilà, en résumé, les

22St MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

caractères^ les circonstances dont la réunion constitue un véritable diagnostic. Mais ces éléments n'existent pas toujours au complet et sont quelquefois modifiés et dénaturés. Ainsi, tout ce qui tient à la forme^ à la couleur, tout peut être changé et le siège peut être complètement insolite. L'intérêt, une fausse pudeur, peuvent faire cacher, dissimuler Tantécédcnt vénérien. Pour M. Ricord, le csiractère univoque est le pus sécrété par l'ulcération : si ce pus inoculé donne pour résultat un chancre, la nature syphilitique de l'ulcération est dévoilée, les autres éléments du diagnostic sont inutiles. Mais, comme il est des chancres dont le pus ne s'inocule pas toujours, l'inoculation ne pput être ici une pierre de touche. Or ces chancres sont précisément ceux qui offrent le plus d'obscurité, ceux, par conséquent, pour le diagnostic desquels l'inoculation serait si utile ! Ce sont en effet les chancres déformés, dénaturés par la réparation ou une complication, ceux qui sont profondément cachés, les chancres larvés pour la connaissance desquels l'inoculation serait si nécessaire ; ce sont précisément ces chancres qu'elle ne peut dévoiler. (Voyez ce que j'ai dit en parlant de la nature de la blennorrhagie.) Pour les autres chancres, pour ceux qui sont à ciel ouvert, à l'état de progrès, non modifiés par le travail de réparation, ceux enfin qui s'inoculent ; eh bien, pour ceux-là précisément, l'inoculation est inutile ; elle n'est plus que dangereuse. Ainsi, dans les cas obscurs, quand on a intérêt à savoir s'il y a ou non chancre, l'inoculation est insuffisante. Pour ce qui est du diagnostic différentiel entre le chancre^ c'est-à-dire ruicération primitive et l'ulcération consécutive, il ne peut être établi par rinoculalion, puisque j'ai prouvé et les classiques reconnaissent déjà que ces deux formes d'ulcérations pouvaient être inoculables. On sera donc obligé, dans les cas obscurs, d'avoir égard surtout au diagnostic clinique, au diagnostic d'ensemble : il faudra recueillir scrupuleusement les antécédents, s'informer du début, de la marche de l'ulcération, noter avec soin tous les caractères de la lésion, avoir surtout le plus grand égard à celui qui est fourni par l'état des tissussur lesquels repose l'ulcération. Quand il y a là une induration, pour peu que les autres circonstances se rapportent à l'ulcération syhhilitique, on pourra presque la considérer conime telle ; car, selon moi, il n'y a pas d'ulcération syphilitique sans induration correspondante. Il est des cas où c'est le seul caractère qu'on puisse saisir. Eu effet, certains chancres de la fosse naviculaire, ou cachés dans un prépuce étroit, ne sont découverts que par la palpation qui fait reconnaître sur ces points un noyau induré. 11 est vrai qu'il est des ulcérations de tout autre nature qui sont indurées; mais elles ont alors d'autres caractères, une marche différente, et manquent des antécédents, des circonstances relatives

CHANCRE. ttd

auxaffections vénériennes. Ainsi les ulcères cancéreux ont bien une base plus ou moins indurée, mais ils se lient à des circonstances; il y a dans leur histoire des traits qui ne peuvent se rapporter au chancre. Quelquefois il faut convenir que, malgré Tobservatiori la plus attentive des détails, malgré le plus grand art pour les. grouper afin d'en former un ensemble qui représente le diagnostic, celui-ci reste encore obscur, et les doutes ne sont levés que par l'apparition de certains accidents consécutifs. Aussi le jeune praticien devra être très-réservé dans l'énoncé de son diagnostic, surtout devant la justice. On a bien fait de le prévenir que l'observation peut le tromper; mais il faut de plus l'avertir des déceptions que l'expérimentation lui prépare. 11 lui a été dit imprudemment qu'en justice l'inoculation représentait un réactif. Or, comme il est bien prouvé qu'il est des chancres bien réels que l'inoculation ne peut déceler, ce procédé de diagnostic n'aurait guère qu'une valeur positive. Que diriez-vous d'un réactif qui n'aurait qu'une valeur positive et dont la réponse négative ^{(erait considérée confine non avenue 1

11 est certaines ulcérations qu'oa ot>serve dans la cavité buccale et qui pourraient Mfe prises pour des ulcérations syphilitiques, et ici je confonds celles qui sont. primitives avec celles qui sont consécutives, car, au point de vue pratique, la différence n'a pas une grande importance. Ce sont certains effets du mercure qui peuvent simuler les ulcérations vénériennes. Quand ce métal affecte la bouche, il produit des ulcérations dont le fond est blanchâtre, laiteux, et non grisâtre ou jaunâtre comme l'ulcération syphilitique ; elles offrent, rarement à la vérité, de petits vaisseaux déchirés. La circonférence des ulcérations mercurielles, au lieu d'élre d'un rouge violac^ comme l'ulcère syphilitique, cette circonférence est pâle commM^ut l'intérieur de la bouche. On trouve des ulcérations mercu|Mbsen dedans des joues, aux bords de la langue et surtout en arriè A^Ps dents molaires ; elles sont nombreuses, et leurs bords ne sont ni diifs ni coupés à pic. Les ulcérations syphilitiques peuvent avoir le môme siège, mais on les observe plus souvent sur le palais, sur la langue, aux amygdales, au pharynx, à l'angle des lèvres; leurs bords sont taillés à pic ; elles sont indurées et sont moins nombreuses ; il y en a trois au plus. Ajoutez, pour l'ulcération mercurieile, une odeur spéciale, une salivation plus ou moins prononcée et le goût métallique qui est accusé par le malade.

Complication». En parlant des variétés, j'ai avancé qu'elles n'étaient formées, en réalité, que par des complications. 11 est deux autres complications ou accidents dont l'importance est telle qu'ils devront être décrits à part : ce sont le phimosis et le paraphimosis.

224 MALADIES VÉNÉRIENXES DITES PRI¥rn\'ES.

Quant aux bubons^ comme ils peuvent être observés sans chancres préalables et comme accidents tout à fait primitifs, j'en traiterai dans un chapitre à part.

C'est ici la place d'un fait que je crois unique dans la science. On va voir un chancre du méat urinaire rétrécir assez cette ouverture pour donner lieu à une rétention d'urine ; on constatera ensuite une perforation de la vessie qui a pu êlre considérée comme un chancre ou comme une rupture sur un point de la vessie où se trouvaient des altérations qui lui ont donné là une certaine fragilité. D'ailleurs^ voici l'observation très-détaillée i*édigée par M. Codet, mon interne.

C... (J...), porteur d'eau, vingt-six ans^ tempérament nervoso-sanguin, constitution athlétique. Entré le f 8 mars 1852, salie 10» n* 12, du service de M. Vidal. C... a joui dès renfonce d'une excellente santé. Il se nourrit assez bien et boit beaucoup de vin.

Il a eu^ il y a trois ans, un chancre dans la rainure du gland, près du frein. Traitement insignifiant, cicatrisation au bout de trois ou quatre mois. Pas de ganglions engorgés ni à l'aine ni au cou. La cicatrice du chancre est lisse et souple comme [es parties qui l'environnent. Pas d'accidents consécutifs. C... contracta^ il y a dix-huit mois^ une blennorrhagie ; pendant son cours^ point de rétention d'urine. Les douleurs étaient modérées pendant la mixtion, qui était suivie d'un léger écoulement de sang. Peu de douleur au périnée. Il eut bientôt une orchite du côté droit ; elle guérit en quinze jours. La blennorrhagie dura trois mois.

Au commencement de février 1852, nouvelle blennorrhagie, qui apparut quinze jours après le coïl suspect. L'écoulement était très-peu abondant ; l'urine était rendue sans beaucoup de souffrance. C... n'a pas remarqué s'il avait à cette époque des ganglions engorgés. Un officier de santé lui prescrivit une potion et des injections. Ce traitement fut lrès-irré[ïulièrement suivi; le malade l'abandonna même au bout de cinq ou six jours, et se remit à vivre comme d'habitude, buvant beaucoup et travaillant peut-être plus qu'à l'ordinaire. Il ne portait pas de suspensoir; l'écoulement était très-peu abondant; il souffrait à peine. Ceci dura jusqu'au 14 mars 1852.

Déjà le 13 (du même mois), le malade avait éprouvé quelques difficultés d'uriner; mais, le 14, il fut pris d'une céphalalgie intense, de douleurs violentes dans les flancs. L'urine était rendue difficilement, son émission suivie d'un peu de sang. Ténesme continuel ; anorexie ; bouche amère, soif vive.

Le 15, les envies d*uriner étaient plus impérieuses. Miction de plus en plus difficile; légères douleurs à la région épigastrique ; crachats

striés de bile. Cet état s'aggrave les jours suivants, et le malade entre à Fhôpital le iS mars 4852.

18. La marche est difficile. li vient en voiture et on est obligé de le soutenir pour le faire monter dans la salle; chaque mouvement^ dit-il^ augmente ses douleurs^ qui sont à la région des flancs.

Depuis trois jours, il n'a rendu que quelques gouttes d'urine. Le teint est un peu décoloré ; la face exprime la souffrance. Les douleurs de léte et dans les flancs sont très-vives. L'abdomen est légèrement distendu; on trouve de la matité jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'ombilic^ au-dessus est une résonnance tyropanique. Le pouls est faible, fréquent ; la langue est légèrement visqueuse, la bouche amère^ la soif vive. Le malade rend de temps en temps quelques gorgées de bile. La respiration est un peu accélérée.

Le prépuce^ rouge^ gonflé, ne permet de découvrir le méat qu'avec difficulté. Sur la partie du méat qui est contiguê au frein, on trouve un chancre ignoré du malade, porté sur une base un peu dure. La surface de l'ulcération est peu étendue; elle se prolonge dans le canal de 2 ou 3 millimètres. Un peu de muco-pus est interposé entre les lèvres du méat; en pressant sur l'urètre, on n'en augmente pas la quantité. Par le toucher rectal, on constate que la prostate est un peu développée. Les ganglions de l'aine sont légèrement engorgés (le malade ne saurait dire depuis quelle époque). Le gland est rouge comme le prépuce. Le méat, très-étroit, ne laisse pas passer une sonde en argent de calibre ordinaire; une petite en caoutchouc, un peu plus grosse qu'une plume de corbeau, introduite sans mandrin, passe avec facilité. La douleur est peu vive. Un demi-litre d'urine est ainsi évacué. L'écoulement de l'urine s'arrête (les yeux de la sonde étaient obstrués). Une seconde sonde de même nature, introduite également sans mandrin, éprouve au méat quelques difficultés, puis passe facilement; elle donne issue à un litre à peu près d'une urine bourbeuse, très-foncée, exhalant une odeur ammoniacale très-prononcée. L'urine est sortie . par jets.

En retirant la sonde, on sent qu'elle est assez fortement pressée dans le canal. Après le cathétérisme, quelques gouttes de sang apparaissent à l'entrée du canal.

Quelques heures plus tard, je tente une nouvelle introduction de la sonde; elle s'arrête au niveau du bulbe. Un large cataplasme laudanisé est appliqué au périnée (il n'y avait pas de bain à l'hôpital).

Le soir, le malade se sent mieux; il a uriné seul. Le ventre n'a pas diminué; l'état général est le même que ce matin. Cataplasmes laudanisés au périnée et sur l'abdomen.

Le 19^ H. Vidal voit le malade à sa visite. L^état est le même qu'hier. Le toucher rectal lui fait reconnaître un développement de la prostate^ développement peu considérable et portant sur les lobes latéraux^ que Ton sent séparés par un petit sillon. Cet engorgement n'est pas douloureux à la pression. Il n'y a pas de donleur au périnée.

H. Vidal débride le méat d'un coup de bistouri. La sonde d'argent pénètre alors sans obstacle dans la vessie : i litre d'urine à peu près est évacué. Cataplasmes laudanisés; â pots de sérum; 20 sangsues au péWnée.

ith soir Je sonde facilement le malade. La respiration est plus gênée que ce matfrr; fatigue plus grande. L'urine a laissé déposer dans le vase un sédiment ayant l'aspect d'une poudre noirfttre.

20. — La nuita été très-agitée ; le malade a été tourmenté par la soif. La face est un peu plus altérée qu'hier^ le ventre plus développé. Les autres symptômes n'ont pas augmenté d'intensité. Bain; cataplasmes laudanisés.

Le soir^ les lèvres de la plaie produite par le débridement ont pris l'aspect d'un chancre. L'état du malade s'est beaucoup aggravé : les yeux s'excavent^ les pommettes sont saillantes^ le sillon naso-labial est très-prononcé. Le pouls, petit, intermittent, donne iiO à 120 pulsations. Pas de frissons. Le ventre, médiocrement distendu, est à peine douloureux. Le malade est tourmenté par des vomissements bilieux.

21 . — La nuit a été mauvaise ; il y a eu du délire. Le pouls est trèsfaible, intermittent (130 pulsations). Vomissements presque continuels de bile pure ; soif vive; dyspnée croissante. Le ventre, ballonné, donne à la percussion une résonnance tympanique. Le malade s'agite continuellement dans son lit.

La sonde passe avec facilité; elle évacue peu d'urine. Lorsqu'elle est entrée dans la vessie, elle semble fortement serrée par le col de cet organe, et ses mouvements sont très-limités. — Onctions sur l'abdomen avec 30 grammes d'onguent napolitain; cataplasmes laudanisés.

Le soir, le malade est un peu mieux ; il a pu uriner sans le secours de la sonde.

22. — L'amélioration légère qui existait hier soir n'a point persisté. Délire' frôlent pendant la nuit, respiration anxieuse, altération croissante des traits, pouls filiforme, très-fréquents vomissements bilieux. Ses poumons sont parfaitement sonores, excepté en arrière, le long des gouttières pulmonaires, où le son est un peu voilé, et l'on entend quelques bulles de râle muqueux. Les parois abdominales, toujours

distendues^ un peu douloureuses à la pression. Les douleurs dans les flancs sont très-vives. — Cathétérisme ; bain ; continuation des onctions mercurielles; tilleul^ 2 pots (le sérum a occasionné hier un peu de diarrhée); cataplasmes laudanisés.

Le soir^ le pouls est presque insaisissable. La face a une teinte jaune ; les traits sont fortement tendus ; les lèvres sèches, la langue visqueuse; les flancs toujours très-douloureux, surtout à la pression. Un peu de délire. Les extrémités sont froides; La sonde donne issue à quelques cuillerées d'urine.

23. — Le malade a eu du délire toute la nuit. Carphologie continuelle. La sonde donne issue à une très^petite quantité d'urine. — 40 sangsues sur Tabdomen; bain; catarplasmes laudanisés.

Midi. — Le ventre s'est atfaissé un peu. Les yeux sont convulsés, les lèvres violacées, les extrémités firoides. On ne sent plus de pulsations à la radiale. Mort à quatre heures du soir.

Autopsie, quarante heures après la mort. — Le temps est sec et un peu froid. Le cadavre ne présente pas de traces de putréfaction. Roideur cadavérique très-prononcée.

Les parois abdominales, incisées horizontalement au-dessous de l'ombilic, sont infiltrées d'un liquide rouge brun et notablement ramollies. Toutes les circonvolutions intestinales adhèrent par des fausses membranes gélatineuses. La vessie adhère également aux parois de l'abdomen ; elle remonte à un pouce au-dessus du pubis. Sa surface externe est fortement violacée.

Pour procéder à l'examen des parties qui devaient offrir le plus d'intérêt, on divise Turètre dans toute sa longueur par sa paroi supérieure; la symphyse du pubis est écartée. La prostate est divisée du <^ié du pubis, et la vessie ouverte par sa paroi antérieure. Elle con^ tient peu d'urine. L'intérieur en est généralement rouge, surtout au trigone. A la partie latérale droite de la vessie est une ulcération de la largeur d'une pièce de 20 centimes; cette ulcération entame toute l'épaisseur de l'organe; au fond sont des fausses membranes perforées «Iles-mêmes en deux ou trois \)oints^ par lesquels la vessie communique avec l'abdomen.

Les bords de cette perforation sont nettement coupés, arrondis, forment une espèce de bourrelet, entouré d'un cercle vasculaire trèsdéveloppé;sur ce bourrelet se voient de petites plaques blanches irrégulières, qui semblent être sous-muqueuses et un peu dures comn^e des végétations naissantes; elles se trouvent disséminées sur toute la surface interne delà vessie, mais en moins grand nombre qu'autour de la perforation.

La prostate est un peu développée; chaque lobe a le volume d'une petite noix. Son tissu est fortement injecté.

L'urètre est parfaitement sain. Au méat^ on voit le chancre dont nous avons parlé. Testicules sains.

Les parties molles du petit bassin sont ramollies et légèrement infiltrées d'urine. Dans Tabdomen^ on retrouve les traces d'une péritonite violente. Épanchement séro-purulent^ fausses membranes en grande quantité; elles recouvrent tous les organes; on en retrouve beaucoup entre le diaphragme et le foie.

Les reins ne présentent rien de remarquable; seulement, en pressant sur eux^ on fait sortir par l'orifice de quelques calices un liquide lactescent ; du reste ils sont parfaitement sains.

L'estomac et les intestins^ examinés à leur face interne, sont sains. Le foie est congestionné. La rate^ très-friable^ est réduite presque en bouillie. Le cœur est sain. Les poumons ne présentent aucune trace de tubercules ; ils sont seulement un peu engoués en arriéra ; leur substance^ prise en ce point et jetée dans l'eau^ ne surnage pas. Le cerveau est un peu injecté. Les ganglions inguinaux et cervicaux sont rouges, médiocrement gonflés.

BëiieaJoii». — 11 y a eu ici une solution de continuité de la vessie qui a permis à l'urine de se répandre dans l'abdomen, accident qui a été mortel. La rétention d'urine ne peut guère être attribuée au gonflement de la prostate, lequel était très-peu considérable.*L'obstacle existait au méat urinaire, là où était un chancre induré; mais il n'était pas très-considérable, car une sonde en gomme élastique, à la vérité une sonde de petit calibre (un peu plus forte qu'une plume de corbeau), a pu être introduite dans la vessie. Ainsi l'obstacle n'était pas assez considérable pour devenir à lui seul la cause d'une rupture de la vessie. D'ailleurs, la solution de continuité n'offrait pas les caractères d'une lésion tout à fait physique.

i** La rupture aurait-elle été provoquée par la sonde, ou pour mieux dire, cet instrument aurait-il perforé la vessie? Mais, outre qu'il manquait les caractères d'une perforation par une cause tout à fait physique, il y a cette circonstance que le cathétérisme a d'abord été fait par un élève instruit et avec une petite sonde en gomme élastique et sans mandrin, très-flexible par conséquent. Après le débridement du méat, j'ai moi-même pratiqué le cathétérisme avec la sonde d'argent, et avec les plus grandes précautions. Je n'ai trouvé aucune résistance, je n'ai eu à faire aucun effort. Dans aucun cas la sonde n'est restée à demeure. Ainsi la rupture ou la perforation de la vessie, en tant que lésion physique, ne me parait pas probable. Restent deux autres hypothèses.

2* Comme ii y avait un chancre au méat^ et un chancre très-inoculable^ on peut supposer que la première petite sonde s'est chargée par les yeux d'une certaine quantité de pus virulent qui^ porté dans la vessie^ aura produit un chancre^ d'où perforation de cet organe par cette ulcération. On objectera le peu de temps qui s'est passé entre cette inoculation et les désordres qui ont annoncé la mort prochaine de ce malade. Hais qui sait si le chancre dans la vessie n'a pas une marche beaucoup plus rapide qu'ailleurs? La place que je donne à cette observation prouve que j'incline vers l'opinion qui admet le chancre vésical. Cependant j'ai déjà appelé cette opinion une hypothèse, parce que je crois qu'il serait difficile, même après avoir vu la pièce comme je Tai vue, de se prononcer d'une manière tout à fait catégorique.

3^ Vient la troisième hypothèse. Dans l'observation, ii a été noté de petites élevures consistantes comme des végétations qui viennent de naître. La figure ici annexée les montre très-bien; il y en a sur plusieurs points de la vessie, au bas-fond et principalement autour de la perforation. Il est évident que, là où étaient ces produits analogues en quelque manière aux concrétions artérielles, là la vessie n'avait pas sa souplesse normale ; elle ne pouvait se dilater comme sur les autres points. Eh bien ! on peut supposer que l'urine, trouvant un obstacle à sa sortie, la vessie a été soumise à une dilatation qu'elle aurait pu supporter partout, si elle avait été saine partout; mais que, malade, elle n*a pu subir une dilatation assez complète et qu'elle a cédé là où elle était le plus fragile, c'est-à-dire là où ces productions particulières étaient plus nombreuses. De sorte que, dans cette hypothèse, reste toujours un rôle au chancre du méat, mais un rôle physique; il aurait seulement mis obstacle au cours de l'urine. Mais quelle a été la cause de ces produits durs répandus dans la vessie? Le sujet ayant eu plusieurs blennorrhagies et portant le chancre du méat depuis plus de temps qu'il ne l'a dit, on peut considérer ces produits comme des verrues vénériennes.

Pronofttlc. — Le pronostic du chancre peut être considéré au double point de vue de l'empoisonnement général et des désordres locaux. Au premier point de vue, tous les chancres sont également graves, puisque tous se ressemblent à leur début. Les variétés ne s'établiss<;nt que quand déjà l'absorption du virus s'est opérée. Les effets de ce poison sur l'économie, l'établissement de la diathèse, ne dépendent donc nullement du caractère du chancre, mais de l'état de l'organisme, de la manière dont il sera impressionné, de la manière dont il réagira. Ici les circonstances hygiéniques, l'idiosyncrasie, un

taO MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMm>'ES.

traitement plus ou moins bien dirigé, ont une grande influence snr la production de la diatbèse^ de la vérole. Je ne répéterai pas ce que j'ai déjà dit des rapports du chancre induré avec la diatbèse syphilitique, de son influence sur la production de la vérole. /> chancre induré ne fait pas la vérole ^ il prouve seulement fu elle est faite. L'induration est un effet et non une cause. Quant au second point de vue, il est évident que les chancres phagédéniques sont les plus graves : sous la forme gangreneuse, diphthéritique, serpigineuse, ils peuvent causer de trèsgrancU désordres. C'est ainsi qu'on a vu le chancre gangreneux supprimer la verge, le serpigineux disséquer la région fessière. Les désordres alors ne se bornent pas à la région ou aux régions envahies par cette terrible ulcération, car la constitution s'épuise par la douleur, par l'abondance, la durée de la suppuration, ce qui arrive plus souvent pour le chancre phagédénique serpigineux.

Vraitemeni* — 1* Méthode abortive. — Détruire le chancre par le caustique ou l'extirper par le fer, afin de le remplacer par une plaie simple dont la prompte cicatrisation mettrait fin à tout, c'est-à-dire supprimer, le chancre, prévenir ainsi la vérole, voilà l'idéal thérapeutique de Hunter qu'on a voulu réaliser en France. Mais il faudrait pour cela : 1 * que le virus qui a produit le chancre n'eût pas en même temps pénétré dans tout l'organisme ; â"* que dans le cas de localisation on pût connaître les limites de la localité afl'ectée; 3^ enfin, comme ceux qui admettent le chancre local avouent qu'il ne l'est que pendant un certain temps, il faudrait encore ici fixer les limites de ce temps. Or ces trois preuves n'ont pu être produites par les localisateurs, et les preuves contraires sont sorties des faits bien observés. Il est arrivé en efl'etjque, par le caustique ou le fer, on a supprimé le chancre, mais on n'a pas, pour cela, prévenu la vérole ; quelquefois même on n'a rien supprimé, le chancre est revenu et la vérole l'a suivi. Ici le lecteur devra consulter de toute nécessité le paragraphe intitulé : Incubation, non-localisation du chancre. Là j'ai parlé de ce médecin qui vit poindre chez lui les chanores,qui les cautérisa, les cicatrisa, et qui n'en eut pas moins la vérole. Des faits de cette nature ne sont pas rares et l'analogie vient les confirmer encore. On sait que le premiar etfet du virus syphilitique a souvent été comparé à celui de la morsure, delà piqûre d'un animal venimeux, les modernes comparent souvent le chancre naissant à la morsure de la vipère. Selon moi, cette comparaison est très-juste, on s'en convaincra par la lecture du fait suivant qu'on trouve dans presque tous les journaux de médecine : il est des plus authentiques; il prouve que les effets local et général se produisent en même temps, et que la cautérisation est complètement impuissante

CHANCRE. 2di

pour détruire les effets du poison. H. Duméril ici serait mort^ si une vipère pouvait toujours tuer un homme.

a H. C. Duméril se promenait le i2 de ce mois dans laforéi de Se* nard. Ayant aperçu une vipère dont la grosseur lui semblait appartenir à une espèce nouvelle dans nos climats, le savant professeur la prit résolument avec la main, comptant la tuer en lui brisant Tépine dorsale ; mais soit que l'animal fût trop vigoureux, soit qu'il n'eût pas été saisi à Tendroit convenable, il mordit profondément son adversaire. Cinq morsures successives à la main et au bras ne purent déterminer l'homme de la science à Iftcher prise, et la vipère étouffée demeura en son pouvoir. H. Duméril était heureusement accompagné de son fils, docteur en médecine. Celui-ci se hâta de sucer les plaies et de les cautériser avec de la pierre infernale. Malgré ces précautions et ces soins immédiats, le venin avait fait son effet. H. Duméril, après deux évanouissements prolongés, fut pris de vomissements. C'est dans cet état qu'il fut amené chez lui, ou il resta vingt-quatre heures sous le coup du poison. Au bout de ce temps, les symptômes alarmants disparurent^ et le savant professeur reprenait son cours au jardin des Plantes *•

Ainsi, malgré les précautions et les soins immédiats, le venin avait pénétré sur le coup dans l'économie et produit des effets généraux. On peut voir ce que j'ai déjà dit des expériences de M. Renaud, pour prouver la rapide action du virus morveux, et ce que H. Rousquet a constaté quant à la même propriété du virus-vaccin. Eli bien, il en est de même du virus vénérien.

D'ailleurs, voici les procédés de la méthode dite abortive et les autres moyens du traitement local. Je ferai connaître ensuite le traitement que je crois le plus efficace pour diriger la cicatrisation du chancre et prévenir la diathèse syphilitique. H. Ratier, partisan de la cautérisation et croyant à la pustule qui précède le chancre, appelle son traitement méthode ectrotique. Selon ce médecin, la pustule aie volume d'un grain de millet, elle est remplie d'une sérosité plus ou moins transparente; elle reste peu de temps entière; elle apparaît du troisième au huitième jour. Il faut exciser le sommet de la pustule avec des ciseaux courbes sur le plat, essuyer exactement le liquide qu'elle contient, et laver avec une eau contenant un sixième de chlorure de sodium. Quand on opère ainsi, et dans ces circonstances, le résultat est certain ; il est moins certain quand la pustule vient d'être rompue et qu'on en troute encore les débris.

Je ferai remarquer qu'une pustule comme un grain de millet

* Gazette médica/e, 20 septembre 1851.

m MALADIES VÉNiRUENNES DIIES PRIMinVBS.

qn'ob etcise à $m tommei avec des ctseaux courbes sur le plat, me parait une chose bien difficile à troufer, ponr mes yeux, du moins. Et tes débris * 1

n ftat an temps où M. Ricord se contentait de lacaatérisation avec le nitrate d'argent taillé en crayon. Il a recours aujourd'hui k l'acide nitrique monohydraté et k la pAte de Vienne, ainsi formulé :

GhaiiXThre &pirtiM.

Potane à rsloool 6 parties.

Mèlfis et dâayei dans de l'alcool pour m fkire une pâte.

Pour le dire en passant, la nécessité d'abandonner le nitrate d'argent pour des caustiques de la puissance des derniers, implique quelques insuccès et une action déjà profonde du virus, dans les premiers jours du chancre, c'est-à-dire à l'époque où l'on croyait la méthode almtlve possible, rationnelle» inbillible !

On peut juger Texciâon par ce qui arrive à la suite de la circoncision, pendant l'existence de chancres au limbe du prépuce. Les résultats varient beaucoup. J'ai quelquefois excisé très-peu au-dessous de chancres qui ne me paraissaient pas encore entièrement réparés, et la cicatrisation de la plaie s'est opérée par première intention au moyen de quelques points de suture. D'autres fois, comme je l'ai déjà dit, j'ai exdsé près d'un pouce au-dessous de la cicatrice tout à fait achevée d'un chancre ; la plaie a été taillée sur des tissus complètement sains [en apparence) ; et cependant^ deux jours après, cette plaie a été transformée en un large chancre phagédénique. Il m'est arrivé même d'inciser sur des prépuces indurés et qui ressemblaient à une coque renfermant le gland^ et néanmoins la plaie a marché vers une prompte cicatrisation. D'autres fois, dansdes circonstances analogues, elle a pris un mauvais aspect, un caractère serpîgineux désespérant. Il y a donc ici plusieurs Inconnus. Celui que je rappelle encore c'est celui qui porte sur les limites de la sphère de spécificité du chancre ; cet inconnu rend l'excision une pratique irrationnelle comme la cautérisation, car elles sont basées sur une idée fausse des rapports du chancre avec l'organisme, puisqu'elles supposent la localisation de l'ulcère.

Ainsi, la méthode abortive ne supprime pas toujours le chancre et nejprévient pas la vérole ; elle n'a donc pas le pouvoir qu'on lui suppose. Mais a-t-elle le danger que lui attribuent les partisans de la théorie du loup dam la bergerie? En supprimant, en fermant le chancre, fermet-on un exutoire qui laisserait le virus s'échapper au dehors et l'empé-

> Voyei d'ailleurs Ratier, Méthode ectrotique, Archives de médecine.

cherait ainsi d'exercer son action délétère à l'intérieur? Je crois qu'ici on est allé trop loin dans l'accusation. Selon moi, l'infection a lieu pendant que le chancre se forme; l'action locale et l'action générale sont simultanées. Le danger n'est donc pas là où il a été signalé. Le danger de la cautérisation^ quand elle réussit, quand elle détruit le chancre, le danger consiste à laisser dans une fausse sécurité un malade et quelquefois le médecin inexpérimenté, à éloigner le traitement général, le traitement spécifique préventif de la vérole, ce qui fait qu'elle a plus de chances, alors, pour s'établir et pour être grave. Outre les autres dangers que H. Chomel reconnaît à la cautérisation, il insiste sur celui que je viens de mentionner. Dupuytren était un ennemi déclaré de la cautérisation ; il l'appelait la plus fatale des méthodes ^.

Ainsi il est inutile de chercher à détruire les chancres, il faut apprendre à les traiter.

2^ Pansement. — H. Ricord fait encore jouer ici un rôle à la cautérisation. Si, par elle, on ne peut détruire le chancre, on peut toujours, selon lui, diminuerson étendue, réduire la surface d'absorption, et par conséquent les chances d'infection. (Ceci, pour le dire en passant, serait une condamnation des praticiens qui pratiquent l'inoculation du chancre du malade au malade; car, en multipliant les chancres, c'est-à-dire les surfaces d'absorption, ils multiplient les chances de vérole.) Selon le même expérimentateur, on cautérisera avec le nitrate d'argent ou l'acide nitrique aussi souvent que l'ulcération apparaîtra à la chute de l'escarre; dès que la solution de continuité revêtira les caractères de la plaie, que la réparation aura lieu, on devra s'abstenir de cautériser. (Il y a ici une difficulté, c*est celle de distinguer la véritable ulcération de la plaie, c'est-à-dire de l'ulcération qui se répare.) La charpie est employée dans le but de porter et de maintenir les médicaments sur le chancre et pour absorber le pus qu'il sécrète. On a aussi employé le coton. Selon moi, la charpie vaut mieux.

Pour le pansement proprement dit, M. Ricord s'abstient en général de pommades, surtout de pommades mercurielles. Il fait un fréquent usage du vin aromatique, formule du Codex. M. Baumes, qui s'en sert aussi, préfère cependant le vin avec le sucre candi :

Sucre candi 4 grammes.

Vin 30 grammes.

Voici le mode de pansement de H. Ricord :

L'ulcération est lavée avec le vin, sans cependant la fatiguer ou la

* Leçms orales, t. !•', p. 108.

Î34 MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIKinVES.

fiira'uigner; elle est ensuite reecniterte d'un peu de dbarpie fine imbibée'du même vin et ânes pour rester humide sans couler; car lorsqu'elle est trop mouillée, l'espèce de macération' ipii en résulte en retarde les bons effets. A chaque pansement, pour détadierUi oharpie^ on l'imprégnera de vin, afin de ne pas déchirer les parties ainquelles en se séchisnt un peu elle pourrait adhérer. Selon' M. Ricord^ à hi suite de ce traitemeni, il n'arrive jamm$ de ehamem wecenift^ cùmme cela a n MùuveniJieuwme lès mitreipauementÊi Le vin aromatique diminue la sécrétion purulente, tend à amener la cicatrisation en dMidiflant la surface de ruloère' virulent, et, en agissant sur les parties voisines comme astriûgeùi énergique, il lea met dans llmpossibllilé de s'inoculer. Quand la sécrétion continue k être alKHidante, il faut avoir recours à la décoction vineuse de tan. M. Rkord préf&r» aujourd'hui la solution suivante :

tartnte de fer potassique ^ 10 grammes.

'Esa.;. ...!....' lOOi

SU y adouleur, souvent le vin aromatique TangiiMite; en le faisant additionner de 40 ou BO centigrammes d'extrait gonnsemi d'opium pour 30grammes> il redevient encore un topique avantageux. Parmi lea sujets qui continuent à soufiMr, il en est qui voient Apparaître les douleurs par l'augmentation de la dose d'opium, tandis que^ohei les autrea il faut la diminuer.

li est des cas où il faut suspendre momentanément le vin médicamenteux ou la solution ferrugineuse, et môme y renoncer complètement. C'est ainsi que, chez quelques malades, la suppuration venant à se tarir, rulcère reste stationnairc; alors on doit employer pendant quelques jours un pansement avec une décoction émollienteou du cérat opiacé, pour reprendre ensuite le vin ou la solution ferrugineuse. Chez d'autres, l'ulcère étant accompagné d'induration, ces pansements accroissent cette dernière, et la cicatrisation ne peut avoir lieu. A part ces circonstances, les moyens déjà indiqués doivent constituer la méthode générale de pansement.

Une fois la période de réparation arrivée, tant qu'elle marche avec régularité, on continuera les pansements. On ne reprend la cautérisation que lorsqu'il devient nécessaire de réprimer des bourgeons charnus exubérants. Enfin, il arrive souvent qu'il ne manque en quelque sorte que l'épiderme pour compléter la guérison : la surface de l'ulcère arrivée au niveau des parties voisines, reste rouge et n'est presque plus couverte de sécrétion, et cependant l'ulcère ne guôrit pas. Alors l'application superficielle du nitrate d'argent, de manière à blanchir la

sar&ce saos cautériser en profondeur, suffit pour terminer la cure.

Selon H. Reynaud, les caustiques énergiques augmentent les chances d'adénite; il accuse surtout ici le nitrate d'argent. Le chirurgien de la marine préfère les solutions niercurielles ; il met depuis 50 centigrammes jusqu'à I gramme de perchlorure de mercure dans 30 grammes d'eau distillée. On imbibe de petits pinceaux de charpie avec lesquels on touche les chancres, et cela pendant quatre ou cinq jours. On s'arrête si la solution de continuité prend un aspect vermeil. Dans le doute, on continue ces attouchements. Pour tous les cas, il faut éviter de trop irriter le chancre.

H. Rioordse borne au traitement local quand il s'agit du chancre régulier, et lors^'il ne laisse après, lui aucune induration au point qui a été affecté. J'ai souligné ce passage qui fait supposer que M. Ricord admet l'induration du chancre régulier, c'est-à-dire de celui qui, selon lui, n'est pas induré! Quant à moi, j'admets toujours plus ou moins d^nduration. Je dirai plus tard que je ne me borne jamais au traitement local. M. Ricord ne perd jamais de vue l'induration pendant le traitement. En effet, en s'étendant elle s'oppose à la cicatrisation et peut, par son exagération, donner lieu à une gangrène qui est produite par une espèce d'étranglement des tissus trop indurés : de là souvent le phagédénisme. Dans les cas ordinaires, qui sont les plus simples, on papsera le chancre induré avec :

Poudre de calomel préparée à la vapeur. 1 gramme. Pommade de concombre ou cérat opiacé. 30 grammes.

On étend cette pommade sur de la charpie qu'on renouvelle deux ou trois fois par jour. Dans les cas de suppuration abondante, on lotionne d'abord le chancre avec du vin aromatique qui pounra être employé seul si cette suppuration est trop abondante.

Si le malade est irriUible, s'il y a complication inflammatoire, et surtout dans les cas de progrès de la gangrène dont j'ai parlé, il faut avoir recours aux opiacés et à l'intérieur et comme pansement. J'administre alors matin et soir les pilules camphrées et opiacées dont j'ai donné la formule, en indiquant les moyens de calmer les érections pendant la blennorrhagie. Comme pansement, c'est la solution concentrée d'opium qui convient le mieux. Mais on ne négligera pas les antiphlogistiques. Ainsi je fais souvent saigner le malade quand il est robuste et jeune ; je conseille les bains et je fais appliquer des cataplasmes laudanisés, si la localité peut le permettre.

3** Méthode de l'auteur. — Je n'accorde qu'une importance secondaire aux moyens locaux. Je ne pratique ordinairement la cautérisation

ne MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

que qaand déjà la réparation est commenoéey et ai le chancre passe à rétal de plaie. Alors» cette plaie bourgeonne, je réprime les parties exubérantes avec le nitrate d'argent un peu fortement appliqué; si la surbce traumatique offre un aspect languissant» je la ranime par de légères applications du même caustique qui» dans ce cas» ne bit qa^etfleurer la solutionde continuité. Pour les pansements proprement dits» je mMe quelquefois le vin aromatique à un tiers d'eau. Je crois que souvent il est préférable de substituer aux lotions fortement astringentes» irritantes» les lotions émoUientes. J'ai vu des pansements trop irritants provoquer la complication inflammatoire. On se rappellera ici que les partisans de la doctrine de Broussais faisaient un grand usage des antiphlogistiqueset qu'ils obtenaient d'assez nombreuxsuccès. (Il est bien entendu que je ne parle ici que de la guérison du chancre et non de la vérole.) Je tiens surtout au traitement général, et voici celui auquel j'accorde le plus de confiance :

1* Bain entier. Deux jours de repos ;

2* Si le sujet est jeune et robuste» saignée du bras;

3* Le lendemain» un purgatif salin ; eau de Sedlitz ou citrate de magnésie. Pour peu que le sujet soit débile» lymphatique» je commence par le purgatif;

A*" Pilules de perchlorure de mercure d'après la formule suivante» qui est à peu près celle de Dupuytren :

Perchlorure de mercure 25 cenUgr.

Extrait thébaique 25 centigr.

Gonsene de roses q. s.

Faites s. a. 25 pilules. A prendre une le matin et une le soir.

Ce traitement, entrepris dans les premiers temps du chancre» et continué pendant deux mois» hftte sa cicatrisation» 'empêche le développement des accidents consécutifs ou, s'il ne les prévient pas» les atténue singulièrement. Il est de toute nécessité qu'il soit continué pendant tout le temps prescrit» sans interruption aucune. Si» par négligence du malade ou intolérance de son organisme» l'administration des pilules est interrompue pendant seulement huit jours» il n'y a plus à compter sur ce qui a été fait; il faut tout recommencer» et alors avec bien moins de chance de succès. Mais je dirai que les préliminaires» tels que la saignée» le purgatif, disposent favorablement l'économie à la tolérance mercurielle. Chez les femmes» qui, par leur tempérament plus lymphatique» permettent moins souvent la saignée» on observe plus souvent des accidents qui obligent le praticien à suspendre l'administration des pilules.

Cette méthode a rarement échoué^ c'est-à-dire qu'elle a été préservatrice toutes les fois quelle a été appliquée à iempsy bien dirigée et régulièrement suivie. Elle fait la base de ma pratique depuis près de quinze ans. On a cité des malades qui^ traités ainsi^ ont cependant éprouvé des accidents consécutifs. Si ces malades avaient été bien interrogés, on aurait trouvé qu'une des circonstances déjà signalées a mis obstacle à Yaction continue des pilules mercurielles, ou bien le traitement a été entrepris quand le chancre avait déjà acquis le degré d'induration qui indique l'existence de la diathèse syphilitique. Alors, en effet, le perchlorure administré comme je viens de le dire est insuffisant; il faut en venir à d'autres moyens que j'indiquerai en exposant la thérapeutique de la vérole confirmée, celle du chancre induré, lequel est lui-même une expression de la diathèse syphilitique.

La méthode detraitementqueje préconise ici a été sanctionnée nonseulement par mon expérience personnelle, mais par celle des praticiens les plus éminents. En effet, Dupuytren, H. Chomel, H. Broussoniiet et d'autres encore, ont reconnu les avantages du perchlorure de mercure administré à petite dose et longtemps continué. H. Chomel insiste fortement sur la nécessité de ne pas interrompre l'administration du mercure. Dupuytren conseillait, après la guérison du chancre, de continuer l'administration des pilules qui portaient son nom autant de temps au moins qu'il^ en avait fallu pour la cicatrisation de l'ulcère. M. Chomel, dans ses leçons, ne manque jamais de faire remarquer que ce n'est pas la quantité de mercure ingérée qui assure le mieux la guérison, mais le long temps pendant lequel l'économie se trouve imprégnée de ce modificateur. Ce praticien voudrait que le traitement durât de cinq à six mois. M. Broussonnet donne la liqueur de Van Swieten à la dose de une à deux cuillerées par jour, jusqu'à 80 à i 00. Si l'économie est antipathique à cette préparation, il la remplace par les pilules de Dupuytren, et en donne de iOO à 120.

4" Traitement des chancres phagédéniqves. — Quand il s'agit des chancres phagédéniques, on doit avoir le plus grand égard au tempérament du malade, aux circonstances hygiéniques dans lesquelles il se trouve, au traitement qu'il a déjà subi, aux maladies qui compliquent son affection vénérienne. 11 y a eu quelquefois, comme antécédent, insuffisance de nourriture, des excès alcooliques, l'influence d'une habitation humide, malsaine. Les voies digestives, les poumons, peuvent être malades. Il existe quelquefois un vice dartreux, scorbutique, scrofiileux. C'est surtout ce dernier qui entrave le plus la médication spécifique, et il y a longtemps que celte complication a été considérée

t3S MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITTVES.

comme très-fàcheuse. En effeti Boerhaave disait déjà que si le mercure ne guérissait pas toujours la vérole, c'est qu'il y [avait une complication aerofiileuse ^ Non-seulement alors le mercure ne guérit pas Tulcère phagédénique, mais il peut Taggraver. Cependant, 8*il est bon, dans beaucoup de cas, de s'abstenir des mercuriaux, pendant une certaine période du phagédéoisme, il ne faudrait pas complètement bannir oe moyen qui peut avoir dans quelques cas une véritable efBcadté. Je le prouverai plus tard. Si les tentatives qu'on fait ne réussissent pas, il ne faut pas s'obAiner; il vaut mieux passer à d'autres moyens pour revenir plus tard à de nouveaux essais de ce métal. En général, les ferrugineux, les préparations iodées à petites doses, l'huile de foie de morue : conviennent mieux. Les pilules de Valette de 3 à 6 par jour; le tartrate de fer et de potasse, de 1 jusqu'à 15 grammes par jour, en solution dans l'eau ; les pilules de proto-iodure de fer telles que je les bis faire (quatre par jour); l'huile de foie de morue ; voilà les modificateurs généraux les plus puissants, quand il y a débilité réelle. Encore un coup, on ne sera pas absolu.

Cest surtout quand il s'agit du chancre gangreneux par excès dlnflammation quil faut, pour ainsi dire, négliger la cause spécifique pour s'occuper, avant tout, de l'accident, de la complication inflammatoire. Je tracerai la conduite du praticien quand je parlerai du phimosis et du paraphimosis comme affections complicatives du chancre. Le chancre gangreneux phagédénique peut être dû^^ au contraire, à un état général de débilité; c'est une raison de plus pour s'abstenir d'abord des préparations merciirielles. Ici les cordiaux, les toniques, les topiques arrosés avec Teau chlorurée, forment la base du traitement à suivre.

Selon H. Ricord, le traitement local des chancres phagédéniques pultacés diphthéritiques doit ressembler à celui qu'il a conseillé pour les chancres ordinaires. C'est encore l'emploi combiné des cautérisations et des pansements avec le vin aromatique, mais surtout la solution fcrro-potassique. Les cautérisations avec l'acide nitrique monohydraté doivent être profondes et répétées ; dans quelques cas on les fait deux fois par jour, pour suivre le mal dans ses progrès. On répétera aussi les pansements, car la sécrétion est alors très-abondante. Il est des ulcérations qui n'ont pu être guéries qu'après l'emploi d'une sorte d'irrigation presque continue. Il faudra se garder des déchirures ou éraillures pendant qu'on refait les pansements, car chacune de ces solutions de continuité s'inoculerait, et le soulèvement de la peau favo-

« Voyei Boerhaave, cité par A«tnic, t. U, p. 2S0, tnducUon française. Il y a li ■n pamge U^a-remarquable.

CHANCRE. d39

me rimbibition du pus viruleat^ ce qui agrandit encore Tulcère. Dans Ie3 cas dlnflamraation locale très-vive^ on a conseillé d'appli* quar dans ces chancres quelques sangsues. Outre la difficulté de faire mordre les annélides dans des points ulcérés, leurs piqûres sont une cause d'acer<Hssen)ent de l'ulcère dans toute la profondeur des tissus que la morsure a atteints* Il faut encore plus se garder d'en appliquer auprès du chancre, car chaque piqûre que le pus vient à toucher pour-* rait se transformer en une ulcération. Si Tinflammation locale oblige le praticien à une évacuation sanguine, les sangsues seront appliquées à une certaine .distance dans des points non déclives. Les piqûres seront couvertes ensuite avec des compresses imbibées d'eau blanche pour empêcher le pus d'arriver à elles. La complication inflammatoire est très-avantageusement combattue par les pansements avec des décoctions émollientes et narcotiques. Les cataplasmes de fécule ou de semoule au lait; les bains tièdes mucilagineux ou de gélatine, surtout en y joignant une diète proportionnée à l'état général et local, le repos absolu et les boissons délayantes, conviennent très-bien ici. Quand il y a beaucoup d'irritabilité et de douleur, ce qui peut exister avec ou sans beaucoup d'inflammation, on devra, tant que cet état sera prédo^ minant, user des préparations opiacées à Tintérieur et localement. M. Ricord fait les pansements avec la solution suivante :

Eau diâtlUée de laitue 200 grammes.

Extrait gommeux d'opium 4 grammes.

Mêlez.

Ici encore le même expérimentateur revient à la cautérisation avec le nitrate d'argent, et la considère comme un puissant auxiliaire. Il ne se laisse pas arrêter par la douleur ou l'inflammation, considérant alors que le nitrate d'argent est le sédatifle plus efficace et Vantiphlogiitique le plus certain, quand on sait bien l'appliquer. La douleur vive qui éclate au moment de la cautérisation ne tarde pas à se calmer pour faire place à un mieux qu'on chercherait en vain par d'autres médications. Cette règle souffrirait peu d'exceptions.

Quand le chancre phagédéniqiie continue à faire des progrès ou reste stationnaire, dans ces cas, on a vu Réussir les cataplasmes avec des carottes, la cire fondue jaune, les onguents digestifs. C'est alors aussi qu'on a eu recoui*s aux caustiques les plus puissants, au beurre d'antimoine, à la potasse, à l'alcool, aux pâtes arsenicales de Rousselot ou de frère Côme, au fer rouge appliqué d'une manière directe, ou comme cautère objectif. La pâte de Vienne et surtout l'acide nitrique monohydraté ont réussi. C'est principalement le dernier caustique que

îiO MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

je préfère quand il y a chancre pulpeux, car^ considt^rant ce chancre comme un chancre compliqué de pourriture d'hôpital, c'est le traitement de cette forme de gangrène que je mets en usage. Voici le moAt$ faciendi : On commence par faire de petites boulettes de charpie eo quantité suffisante pour couvrir l'ulcère; chacune est trempée dans l'acide nitrique et appliquée sur la couche diphthéritique, et on presse un peu, puis une autre boulette est placée à côté de la première; eton en remplit enfin toute l'ulcération. Une couche de charpie recouvre ce premier pansement, puis un linge, et Ton exerce une l^ière compression. Cet appareil est renouvelé deux fois par jour. Chaque fois la plaie est lotionnée avec du vin dans lequel on a fait macérer des feuilles de noyer et des pétales de roses de Provins. Dariis des cas moins graves, je me suis contenté d'imbiber la charpie avec moitié dé teinture d'iode et moitié eau. J'ai aussi employé la teinture d'iode pure.

Pour les cas rebelles, M. Ricord avait préconisé le vésicatoire appliqué immédiatement sur l'ulcération, ou le pansement avec la poudre de cantharide. Dans les notes, à la deuxième édition deHunter, où se trouvent répétés les conseils que cet expérimentateur donne dans son livre pour le traitement de ces chancr^B phagédéniques, le véâcatoire est supprimé. Est-ce oubli de l'annotateur, ou bien est-ce que ce moyen n'aurait pas soutenu sa premier réputation ? Je ne sais. Je ne puis rien en dire par moi-même ne l'ayant jamais employé.

Trop souvent, dans l'ulcère phagédénique diphthéritique, les bords sont tellement dénudés et amincis, que le rétablissement de leur adhérence parait impossible. Si l'ulcération est la conséquence d'un abcès, il peut y avoir beaucoup de décollement, et la peau peut être trèsamincie par le fait seul du séjour du pus et sans qu'elle ait subi le phagédénisme véritable. Alors, quelle que soit l'étendue des tissus à sacrifier, on peut employer l'instrument tranchant, et les ciseaux courbes de préférence, pour les réséquer nettement et de manière à donner à la plaie la forme la plus favorable à la cicatrisation. On cherchera à éviter le plus possible les difformités qui, dans certaines régions, restent comme des stigmates qui accusent des écarts qu'on désire cacher. Mais lorsque c'est par l'ulcération phagédénique elle-même que les progrès ont lieu, l'instrument tranchant est plus nuisible qu'utile, car au lieu de limiter le mal, il facilite son extension, à moins qu'on ne le fasse suivre de la cautérisation de la plaie. Ne vaut-il pas mieux alors avoir recours, du premier coup, au caustique? Ici M. Ricord place en première ligne la pâte de Vienne. Non-seulement, selon lui, avec ce caustique on peut limiter nettement les parties qu'on veut enlever, mais on court la chance de détruire complètement la surface virulente

CHANCRIî. 241

OU tout au moins d'affranchir d'une inoculation trop irapide les nou- .veaux bords de Tulcère .par l'interposition d'une escarre, et «par une sojrte<de réaction vitale dont l'absence^ dans quelques cas^.estune des «principalescauses destprogrès de. l'ulcération.

Quelle que soit la variété du chancre phagédénique, «quand il détache le tfrein du gland et produit un trcget .fistuleux, un pont, en eaud- «ant les partiesainsi décollées, affectées d'ulcération, et qui, -en -se touchant, s'entretiennent dans un état morbide, on «peut activer de l>eaucoupilaguérison.'On.glisse une branche des ciseaux sous Je pont, puis on coupe près du gland et on résèque ensuite la portion qui reste adhérente au 'prépuoe. il faudra, immédiatement laprès, cautériser toute la solution de. continuité, c'est-à-dire la tplaie de l'opération et ce qui reste du chancre.

On a employé aussi la solution suivante idans les cas ide chancres phagédéniques seopigineux :

Tartrate ferrico-potassique 20 grammes.

Eau 4C0 grammes.

Pour fomentations.

et on administre à l'intérieur le sirop suivant :

Tartrate ferrico-potassique 20 grammes.

Eau de cannelle 50 grammes,

Sirop de sucre 430 grammes.

De 25 à tOO grammes par jour, dans un litre de tisane de gentiane.

Ce sirop convient surtout quand il y achloro-anémie avec le chancre phagédénique.

J'ai réussi une fois, dans un cas très-grave, à guérir par le Vigo une ulcération phagédénique serpigineuse secondaire qui avait résisté à tout. Cette ulcération occupait la partie inférieure externe de la cuisse et le même côté de la moitié supérieure de la jambe. J'appliquai l-emplàtreen bandelettes imbriquées comme on le fait pour les ulcères atoniquesdu membre inférieur. Je renouvelai ces bandelettes tous les trois jours, et en moins de quinze jours le phagédéoisme fut arrêté et la réparation très-avancée. Le succès que je viens d'obtenir m'engagera à appliquer le même moyen sur certains chancres phagédéniques. Mais il faudra, pour que cette espèce de pansement par occlusion réussisse, que la position du chancre permette son application exacte. •

Je disais cela dans ma première édition. Aujourd'hui 22 novembre 1854, j'ai présenté à la Société de chirurgie un malade de mon service, à l'hôpital du Midi, qui offre un des plus beaux cas de guérison

ut MALADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

de chancre serpigineux. Cette ulcération occupait toute la région in* guinale droite et se répétait à la face interne et tout à feit supérieure delà cuisse correspondante. Le malade fut soumis à l'usage de nodure de potassium, il prit longtemps de^Thuile de foie de morue, puis des pilules de proto-iodure de fer. Il fut pansé avec de la charpie imprégnée avec lin mélange de teinture diode et d'eau, parties égales, puis avec la teinture d'iode pure. Je cautérisai aussi avec le perchlomre de fer, avec Tacide nitrique, le nitrate d'argent. Le chancre exerçait toujours ses ravages. Cependant la constitution s'améliorait. Je crus que c'était le moment d'employer le Vigo. Des bandelettes très-longues et très-étroites furent donc appliquées. On en fit une espèce de spica qui recouvrait cette grande surface ulcérée. On renouvelait le Vigo tous les deux ou trois jours, on cautérisait légèrement avec le nitrate d'argent, et en moins de vingt jours la cicatrisation a été presque complète. En partant pour le Midi je laissai ce malade à M. Guérin, de Vannes^ qui, à mon retour, me l'a rendu tout à fait guéri. Je l'ai présenté alors à mes collègues.