CHAPITRE VI

Le bubon est l'engorgement des vaisseaux et principalement des ganglions lymphatiques ; il a pour cause la plus fréquente l'action du virus syphilitique sur ces organes.

1 Traité pratique des maladies vénériennes,^. 775.

TÏUITEMENT. 251

Méye. — Comme le mot bubon Tindique^ c'est surtout Tengorgement des ganglions de Paine dont il sera question ici. Cependant presque tous les ganglions qui ont leurs vaisseaux afférents non loin de la peau et de l'origine des muqueuses peuvent être engorgés à la suite de llnoculation d'un point de ces téguments. Après les bubons de la région inguinale^ ce sont les bubons du cou^ de l'aisselle^ du pli du bras qu'on observe le plus souvent. A l'aine il y a encore des différences de siège. Ainsi, les bubons peuvent être au-dessous ou au-dessus du ligament de Fallope : les premiers reçoivent Tépithète de cruraux; les autres sont les bubons abdominaux : quand ceux-ci se rapprochent beaucoup de la ligne médiane, de la racine de la verge, on les appelle encore pubiens.

Je dirai bientôt l'influence de la position des chancres sur le siège des bubons.

C!aas€»i. — Les sexes offrent ici une grande différence : les hommes ont au moins le double de bubons que les femmes. Ceux qui, à Paris, voudront constater cette disproportion, n'ont qu'à faire une visite à Lourcine où il n'y a que des femmes, et aller ensuite parcourir les services de l'hôpital du Midi, destinés exclusivement aux hommes. Les classes de la société offrent encore ici une grande différence : ainsi la classe ouvrière, celle qui ne se soumet à aucune hygiène pendant l'existence des chancres, qui se livre à des travaux pénibles, est bien plus souvent affectée de bubon. Pour constater cette différence, il n'y a qu'à comparer les malades qui se rendent dans les hôpitaux avec ceux que Ton traite en ville. Voilà les deux prédispositions les plus marquées.

Le virus syphilitique est la cause principale des bubons. Mais il n'arrive pas toujours de la même manière au ganglion : il peut y arriver après avoir ulcéré ou seulement enflammé la surface tégumentaire avec laquelle il a été mis en rapport, ou bien c'est après une solution de continuité traumatique ou même sans altération aucune de ces téguments, c'est-à-dire par absorption physiologique. Cela veut dire que le bubon peut survenir après un chancre, après une blennorrhagie, après une plaie inoculée, et sans aucune de ces lésions, c'est-à-dire d'emblée.

Le chancre est certainement le point de départ le plus fréquent du bubon. Hunter Tarait parfaitement constaté. H. Philippe Boyer croit même qu'il n'y a pas de chancre sans bubon, ce qui est une exagération aussi manifeste que l'opinion qui n'admet pas le bubon syphilitique sans chancre préalable.

C'est ordinairement à la première période du chancre que l'on voit naître le bubon, c'est-à-dire pendant le premier septénaire; il peut

n'apparaître aussi que pendant le premier ou pendant le second mois api^s la disparition naturelle du chancre^ ou après sa cicatrisation provoquée. Je ne crois pas que la cicatrisation hâtive du chancre ait une vérit&ble influence sur la production du bubon.

Le temps^ quelquefois assez long^ qui se passe entre la cicatrisation du chancre et l'apparition du bubon^ prouve qu'il se fhit encore ici une incubation.

Ce sont les chancres du prépuce qui donnent le plus souvent lieu aux bubons chez l'homme^ et ceux qui sont voisins du méat urinaire chez la femme.

La position du chancre de la verge peut avoir une influence sur le siège du bubon. Cependant le rapport n'est pas assez rigoureux pour pouvoir fournir une réponse catégorique à cette question : Étant donné le siège du chancre^ quel sera le siège du bubon? On sait seulement que le bubon naît en général du même côté que le chancre : ainsi l'ulcération du côté gauche du prépuce est suivie d'un bubon du côté gauche de l'aine, et vice versa. Cependant le contraire peut arriver soit qu'il y ait croisement des lymphatiques ou anastomose. Dans les cas de chancre de chaque côté du prépuce, il y a ordinairement un bubon à chaque aine. L'ulcération du (rein* donne indifféremment lieu au bubon gauche ou droit, quelquefoisa un double bubon. Ilfaut aussi savoir qu'il y a, quoi qu'on en ait dit, des chancres sans bubon ei même des chancres nombreux, ce qui peut être constaté aujourd'hui dans la salle 10 de mon service. Il est bien entendu ici qu'on ne prendra pas pour bubons des ganglions seulement un peu plus apparentsqu'à l'état normal, état quelquefois habituel, et par conséquent qui peut avoir existé avant toute manifestation chancreuse.

La blennorrhagie est moins fréquemment le point de départ du bubon que le chancre, et quand Tadénite se manifeste, on dit alors qu'elle est par sympathie ou par extension de l'irritation; le bubon réellement syphilitique par absorption du virus ne pourrait avoir lieu que dans le cas de chancre urétral. Ceci est une hypothèse que j'ai déjà combattue, puisque j'ai déjà prouvé qu'il pouvait y avoir des blennorrhagies urélraies réellement syphilitiques, sans chancre de l'urètre.

J'ai dit que le bubon peut aussi survenir à la suite d'une absorption physiologique du virus, c'est-à-dire sans avoir été précédé par les trois ordres de lésions déjà indiquées, c'est-à-dire sans inflammation, sans ulcération, sans solution de continuité. Ceci est prouvé par l'analogie, par les autorités, par les faits. On sait qu'un vaste réseau vasculaire revêt tout le corps; le virus appliqué sur une muqueuse arrive dans ce

BUBOiN. 2»3

réseau : il est assez subtil pour traverser la couche la plus extérieure de ce tégument^ sans solution de continuité^ et^ comme onle dit, par imbibition. Du réseau dont je viens de parler partent les radicules des lymphatiques qui s'emparent du virus pour le porter dans les vaisseaux, puis dans les ganglions. Tout ce chemin, peut être parcouru, sans lésion des conducteurs^ parce qu'ils n'ont pas réagi. Hais^ si le premier réseau réagit^ vous avez, en général^ un chancre ; si c'est le vaisseau^ il y a lymphite chancreuse ; si c'est le ganglion, il y a adénite chancreuse qui est le véritable bubon syphilitique. Quelques syphiliographes n'admettent.qu'une partie de cette vérité ; ils conviennent seulement que le vaisseau lymphatique peut être traversé par le virus sans en être le moins du monde offensé. Eh bien, il en est de même des autres tissus. L'analogie prouve, en effets que le virus peut aller de la muqueuse au ganglion sans rien léser, et les faits sous ce rapport sont concluants. Ainsi, quand la variole n'est pas inoculée (et elle ne l'est plus maintenant)^ par où passe le virus pour infecter l'économie ? Il passe par les mêmes voies que le virus syphilitique vient de parcourir, et, pour cela, il n'a nul besoin de solution de continuité préalable du tégument. Est-ce que le virus de la morve n'infecte pas quelquefois l'animal, le siiyet, sans solution de continuité préalable ? Est-ce qu'il n'y a pas une inorve d'emblée ? Consultez ici l'autorité la plus considérable, Hunter. Eh bien, Hunter admet le bubon d'emblée comme nous le comprenons. C'est surtout en parlant des bubons qu'il indique les quatre surfaces par lesquelles le pus peut être absorbé : i"" par un ulcère ; 2" par une surface enflammée ; 3*" par une surface traumatique ; 4'' par une surface commune, c'est-à-dire saine. Ces trois espèces d'absorption ne sont pas seulement indiquées théoriquement ; Hunter les apprécie^ il les étudie au point de vue des faits. Il explique bien que c'est par la surface ulcérée que s'opère le plus souvent l'absorption^ et c'est par les surfaces saines qu'elle est le moins fréquemment observée. Ici surtout, le chirurgien anglais se montre d'une méfiance extrême. Il conseille^ par exemple, de mettre de côté les femmes, parce qu'on ne sait jamais si elles sont ou non atteintes de blennoiThagie ; il dit qu'avant de se prononcer il faut explorer avec beaucoup de soin ; que si l'on faisait cela, on découvrirait souvent qu'un petit chancre est la cause de l'infection, ce qui est arrivé plus d'une fois. « On doit, répète-t-il, attacher une attention particulière à toutes les circonstances qui se rattachent aux cas de cette espèce » (p. 480). Hunter ajoute ailleurs que tout engorgement des aines n'est pas un bubon vénérien. De sorte que voilà un grand esprit, un profond et méfiant observateur qui admet les butions d'emblée. Du reste, aujourd'hui

254 lLaJU)IES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

il 86 fait un retour vers ces idées, puisque le bubon d'emblée est admis non-seulement par ceux qui n'ont jamais abandonné ces idées, mais par des syphiliographes adhérant aux opinions professées par M. Ricord : ainsi M. Reynaud (de Toulon) et M. Gibert. M. Reynaud dit très-positivement qu'il a soigné des personnes qui, ayant eu des relations suspectes, avaient examiné fréquemment leur verge sans rien découvrir ; qu'elles avaient été affectées de bubons qui ont présenté plus tard des accidents consécutifs bien caractérisés ({>. 55). M. Gibert a positivement observé un bubon d'emblée qu'il a inoculé avec succès. M. Ricord objecte tout simplement que îf. Gibert s'est trompé ou a été trompé. Remarquez que cette réponse, surtout quand elle est polie, si elle est adressée à un observateur comme M. Gibert, peut être faite à tous les observateurs ; elle peut être faite à MM. Lagneau, de Castelnau, Cazenave, Baumes, etc. On voit dans le livre de ce dernier auteur, les observations sixième et septième qui ne laissent lien à désirer, puisqu'il y a eu inoculation avec succès. Quant k moi, j'ai observé plusieurs bubons d'emblée. Comme je n'inoculais pas Paccideni primitif, j'attendais le contrôle des accidents généraux. Il y avait k la salle il un cas de double bubon chez un sujet dont le gland était très-découvert ; il portait ces tumeurs depuis cinq jours; il s'observait minutieusement ; il n'avait jamais été malade d'aucune espèce de manière avant l'apparition des bubons; il n'avait eu ni écoulement ni ulcération. Je pus garder ce malade assez longtemps, et je vis naître chez lui une syphilide papuleuse. Un autre malade vint avec un bubon qui était moins récent que le premier ; rien dans ses antécédents n'a pu faire admettre un autre symptôme primitif; seulement il indiqua parfaitement une roséole qui avait disparu. Je n'observai donc pas cette syphilide. Mais, plus tard, survint un gonflement d'une partie du maxillaire supérieur qui se nécrosa, et je fis l'extraction d'un fragment osseux auquel étaient implantées deux dents. L'élimination du séquestre, la réparation de la solution de continuité s'opérèrent avec une rapidité étonnante sous Tinfluence de l'iodure de potassium.

Outre les bubons par absorption du virus syphilitique, on en admet qui sont par extension de l'irritation ou de l'inflammation, ou par sympathie, que cette irritation soit syphilitique ou non.

Le virus peut, après avoir agi sur toute l'économie, développer les ganglions et constituer le bubon consécutif. Enfin, selon que les phénomènes de l'inflammation se prononcent avec vivacité, ou qu'ils sont très-lents, ou qu'ils restent absents, le bubon est dit inflammatoire ou indolent, aigu ou chronique. D'autres divisions ont encore été ad-

mises ; je ne dois pas les faire connaître ici^ car je ne traite maintenant de ces tumeurs qu'au point de vue de l'étiologie.

Symptômes. — Je vais dire d'abord ce qu'il y a de plus général sur lasymptomatologie. En traitant des variétés^ je compléterai le tableau^ surtout quand je décrirai le bubon inflammatoire.

Le bubon est quelquefois précédé par une fièvre marquée^ et cette réaction ne cesse que quand arrive la suppuration. Chez les sujets chargés d'embonpoint^ surtout chez les femmes^ la fièvre dure quelquefois depuis plusieurs jours sans qu'on se doute du bubon^ principalement quand il est. petit. La tumeur est généralement oblongue, son grand axe suit la direction du pli de l'aine. Dans les autres régions, au pli du coude^ à l'aisselle^ le bubon affecte plutôt la forme globuleuse. Si la tumeur n'est formée que par un ganglion^ et si l'inflammatioft l'a déjà envahie, elle est égale, uniforme ; si, au contraire, plusieurs ganglions sont affectés, et si l'inflammation n'est pas encore intervenue, la tumeur est plus ou moins bosselée. Quelquefois elle est divisée en deux segments, un supérieur, l'autre inférieur ; cette disposition s'observe quand le tissu cellulaire très-dense du pli de l'aine a résisté au développement ganglionnaire ; il se fait alors, dans cette direction, une espèce d'étranglement, une dépression, et le développement s'opère du côté de l'abdomen et du côté de la cuisse, là où les adhérences de la peau sont moins serrées.

Variétés. — On a établi un grand nombre de variétés de bubons selon qu'on a considéré la cause et son mécanisme, ou bien les phénomènes, les symptômes qu'offrent ces tumeurs. Je ne décrirai que deux variétés : le bubon inflammatoire et le bubon non inflammatoire ou indolent, et, en faisant l'histoire de ces deux bubons, je signalerai les autres qui deviendront alors des sous-variétés.

1' Bubon inflammatoire, — Ce bubon est dû, en général, à l'action du virus syphilitique sur une partie du système lymphatique ; c'est le bubon d'absorption par excellence. Mais l'absorption s'exerce sur une surface ulcérée, sur une surface enflanmiée et sur une surface saine. Dans ce dernier cas, le bubon est appelé bubon Semblée, J'ai déjà dit qu'il était admis par Hunter, prouvé par le raisonnement et constaté par les faits cliniques, par l'expérimentation. Quelle que soit la surface . d'absorption, le virus va, en général, directement aux ganglions lymphatiques en passant par les vaisseaux afférents. Ces vaisseaux ne réagissent pas ordinairement sur le poison qui les traverse ; s'ils réagissent, il survient une angioleucite virulente qui peut être considérée comme un bubon des vaisseaux lymphatiques. Il est bon de noter ici la possibilité du passage du virus dans les vaisseaux lymphatiques sans

infection obligée de ces vaisseaux, de dire que ce fait est admis par les syphilio^aphes qui nient le bubon d'emblée, et cela parce que le virus ne peut pénétrer nos tissus sans les ulcérer I Or ici on voit le môme agent parcourir les vaisseaux lymphatiques, les laissant presque toujours intacts.

Ou a prétendu qu'un seul ganglion était affecté, dans le bubon d*ab sorptiou, excepté dans les cas de chancres très-larges qui pourraient avoir des rapports avec un grand nombre de vaisseaux lymphatiques. Il y a dans mon service un malade qui portait des chancres à la verge ; il s'inocula du pus de ces chancres par une gerçure d'un doigt ; là survint un chancre presque imperceptible, et cependant il a donné lieu à un bubon au pli du bras et à un bubon à raisselic. On voit ici que le virus a dépassé de beaucoup le premier ganglion qu'il a rencontré ; une autre erreur est celle qui veut qu'au delà du vaisseau et du ganglion lymphatique le virus perde la faculté de s'inoculer, de se transmettre. Une fois entré dans les voies de la circulation sanguine, ce virus .pourrait encore produire des effets sur l'individu même qui l'a absorbé, mais non sur un autre individu, car ces effets, qui sont les accidents secondaires, ne seraient ni inoculables ni contagieux. Cette grave erreur, contre laquelle les faits cliniques protestaient chaque jour inutilement, vient d'être ruinée par l'expérimentation. En effet, il a été prouvé qu'on pouvait donner la vérole à un individu sain, nonseulement avec les sécrétions morbides fournies par les accidents secondaires, mais avec le sang de l'individu porteur de ces mêmes accidents. Du reste, qui peut dire que le virus n'arrive au ganglion que par les vaiss(;aux lymphatiques? Tout prouve au contraire que ce poison peut passer directement dans le sang et se répandre avec lui dans tout Torganisnie.

Le bubon peut aussi survenir indépendamment de toute action spécifique, syphilitique ; on dit alors que d'un chancre ou d'une surface enflaininée sont partis des rai/om inflammatoires qui atteignent les ganglions : c'est le huhon par extension. Le bubon sympathique s<îrait produit par une irritation qui retentirait du point primitivement affecté jusqu'au ganglion. Pour le dire en passant, on a singulièrement abusé de ce retentissement sijînpatfnque. Ce bubon pourrait se produire pendant Texistence d'un chancre et pendant l'existence d'une inflainmation sur un point du tégument où naissent des vaisseaux lymphatiques destinés aux ganglions affectés, ce qui peut être admis avec les idées qu'on se fait, en général, sur les sympathies morbides; mais ce qui est difficile, ou, pour mieux dire, impos:,ible à admettre, c'est le bubon sympathique sans point de départ morbide. Ainsi, quand on a observé

des bubons^ sans lésion préalable aucune des parties génitales^ sans ulcération^ sans inflammation^ on a prétendu qu'ils étaient sympathie ques ! Mais sympathiques de quoi? Où est le point de départ de la sympathie? qui l'envoie au ganglion? On finit par répondre que c'est le colt^ lequel quelquefois n'a eu lieu qu'une fois ! Et cela pour refuser d'admettre l'absorption du virus syphilitique par une surface saine^ c'est-à-dire pour fermer les yeux à lu lumière I

Quoiqu'il en soit^ les bubons par extension, les bubons sympathiques^ ne seraient^ je le répète^ que des accidents inflammatoires et non syphilitiques; comparés aux bubons d'absorption, ils pourraient être considérés comme bénins, car ils ne recèlent pas de virus, ils ne sont pas inoculables, tandis que les bubons d'absorption s'inoculent. On remarquera que les bubons par extension, par propagation des rayons inflammatoires, ceux qui sont considérés comme les plus fréquents parmi les bubons bénins, arrivent précisément dans des cas où le chancre est très-peu enflammé, souvent quand il est cicatrisé et presque jamais quand l'ulcération subit une vraie complication inflammatoire, dans les cas de plaies, de déchirures, d'inflammations traumatiques des parties génitales. Voyez ce qui se passe après les opérations pratiquées sur la verge, comme extirpations, ligatures, cautérisations pour excroissances, cautérisations quelquefois profondes, incisions, excisions du prépuce faites sans méthode ou par les procédés les plus irréguliers : eh bien, ces lésions de la verge, qui déterminent toutes une inflammation plus intense que les chancres ordinaires, ne sont cependant suivies d'aucune adénite, d'aucun bubon par extension ni par sympathie ; d'où je conclus qu'il n'y a rien de plus rare que ce qu'on a appelé bubon bénin, c'est-à-dire l'adénite qui serait simplement inflammatoire, soit par extension, soit par sympathie. Je crois même que cette dernière, celle qui est sans point de départ morbide, est tout à fait supposée.

Je vais décrire maintenant les diverses phases du bubon inflammatoire. On verra encore naître ici dessous-variétés qui ont été décrites séparément par certains auteurs.

Il y a quelquefois une flèvre qui prélude au bubon inflammatoire et qui persiste pendant la période de progrès. Il s'agit alors, comme je l'ai déjà dit, d'un bubon d'emblée. Le malade sent ou accuse quelque chose d'inaccoutumé dans la région qui doit être le siège de la tumeur inflammatoire ; il survient enfin une douleur, ou bien celle-ci se répand le long de la cuisse; il y a de la gêne, de la difficulté dans la marche. Le ganglion ou les ganglions se tuméfient; ils conservent d'abord quelque mobilité, qu'ils perdent peu à peu; la tumeur enfin se mar-

158 MALADIES VÉNÉRIENNES MTES PUMITIVES.

mime. La période pblegmoneme est dëgà commencée; ear^ en mfime temps que les ganglions se dérelcqppent^ dans le pinsgrand nombre des cas^ le tissa celiidalies'aftecte et conçoit Ilnflammation dont lesprogrès sont pins rapides alors. La tomenr offre une élastidté qui diffère de Pempfttement indoré des ganglions et da tissa eeUahire. La pean se colore en ronge firooé on violacé an centre on snr tonte la tamear.

Gén^alement la doalear s'exaspère et sirradie en divers sens^ ou bien eDe n'augmente pas. La' violence de ce symplAme n'est pas toujoorsen rapport avec la vivadié de nnflammation. A la rigueur^ on pentencove espérer de résoadre ces tnmeors et d'éviter les sopparations^ surtout si le repos peut être complet, absolu.

Les pbénomènes inflammatoires scmt plus prononcés et ont un plus grand retentissement quand les ganglions affectés sont profonds; leur développement est alors gêné par des plans apmévrotiques qui les brident, ce qui produit quelques pbénomènes de l'étranglement. Si l'inflammation persiste, et c'est ce qui arrive le plus souvent, le pus sefimnd et le bmèan wppuri existe. Dans le plus grand nombre des cas, c'est dans le tissu cellulaire que l'humeur se forme, s'agglomère ; alors la fluctuation est fodlement, promptelhent constatée, car le liquide est plus superficiel et l'abcès est unilocolaire. La peau est d'un rouge foncé ou violet. Quand la suppuration, an lien d%tre péri-ganglionnaire, est intra-ganglionnaire, le pus peut d'abord former plusieurs petits foyers dans Torgane; il est alors difficile de constater sa présence, à cause de cette circonstance et parce qu'il est plus éloigné de la peau. Plus tard, il s'agglomère dans une seule cavité creusée dans le ganglion, et Ton peut, à travers un empâtement, une certaine épaisseur des parties, constater la fluctuation, laquelle devient plus évidente dès que le foyerintra-ganglionnaire communique avec le pus du tissu cellulaire entourant le ganglion.

Le pus, une fois formé et collectionné, la fièvre générale et locale cesse, les mouvements de la cuisse deviennent moins difficiles. Hais la peau se dénude, s'amincit, se colore davantage, et si, dans les premiers temps de la suppuration, il pouvait rester encore quelque espérance de voir la tumeur disparaître sans solution de continuité, cette espérance est alors tout à fait perdue : en effet, si la tumeur n'est pas ouverte, elle s'ouvrira spontanément. Dans les cas d'inflammation vive, aigui^, le pus a les caractères de celui qu'on appelle de bonne nature, du pus phlegmoneux; sll y a eu une certaine lenteur dans la marche de rinflammation, et si celle-ci a été comme arrêtée de temps en temps, ce qui arrive souvent quand elle sévit sur les ganglions, alors le pus est séreux, mal lié, grumeleux. Ce produit morbide peut revêtir

ce double caractère^ dans les cas de suppuration simultanée du ganglion ei du tissu cellulaire qui l'entoure. Dans tous les cas^ il peut être plus ou moins sanguinolent : il arrive même quelquefois que le tissu cellulaire péri-ganglionnaire ne renferme que du sang.

Que Tart soit intervenu ou non, qu'on ait temporisé ou qu'on se soit hftté d'ouvrir la tumeur, la solution de continuité peut revêtir les caractères du chancre; c'est alors ce qu'on appelle le chancre ganglionnaire, lequel peut offrir les différents aspects qui ont servi h établir les variétés de chancres. Ainsi cette solution de continuité aura l'aspect du chancre vulgaire ou sera plus indurée, plus épaissie à sa base, sur ses bords, et correspondra au chancre induré; enfin des portions gangrenées pourront se détacher, l'ulcération marchera rapidement sur un ou plusieurs points, et se montrera rebelle à toute thérapeutique; on aura par conséquent le chancre phagédénique sous ses formes diverses : ici ce seront les mêmes circonstances hygiéniques, idiosyncrasiques, thérapeutiques, qui auront de l'influence sur les caractères que prendra l'ulcération, absolument comme je l'ai noté quand j'ai recherché les causes de déviation de ce qu'on a appelé chancre régulier.

Si c'est par le bistouri ou la lancette que le pus a été évacué, si cette opération a été pratiquée en temps opportun et par le procédé que je décrirai plus tard, il y a de grandes chances pour que la peau recouvre ses adhérences naturelles et que la réparation de la solution de continuité se fasse rapidement sans laisser de stigmate. Dans les cas contraires, ou on attend que l'organisme seul procède à l'évacuation du produit morbide, ou, quand cette ouverture est faite trop tard et par des procédés vicieux, la peau ne reprend pas ses adhérences, ou elles ne se rétablissent qu'incomplètement; elle se mortifie plus ou moins, il y a une grande perte de substance ou plusieurs ouvertures, lesquelles restent longtemps fistuleuses. Dans les deux cas, la réparation sera tardive, vicieuse et laissera une cicatrice enfoncée, inégaie, difforme, accusant un acte, un événement que le malade, dans le plus grand nombre des cas, voudrait cacher.

2* Bubon non inflammatoire ou indolent. — Il est ordinairement formé parla réunion deplusieursganglions engorgés, mobiles, non douloureux et souvent aussi par des vaisseaux lymphatiques comme hypertrophiés, n'offrant, en général, dans les débuts, aucun phénomène qui puisse se rapporter à une véritable inflammation, excepté l'augmentation de volume.

On a accordé au bubon indolent une grande valeur dans le diagnostic du chancre induré. M. Ricord lui donne même le titre de compagnon

oUigé de cette ulcération ^ Mais il faut savoir cpi'un pareil engorge^ ment gangUonnaire peut être observé chez des sujets strumeux n'ayant jamais eu de chancre; on peut l'observer avejc les autres variétés de chancres, avec celui qui a été appelé régulier^ vulgaire, lequel est considéré comme dépourvu de toute induration spécifique : ajoutez que ce même engorgement ne diflRère en rien du bubon consécutif^ puisqull vient avec le chancre induré» lequel est lui-même un indice de Texistence de la diathèse, puisqu'on l'observe avec le cortège des accidents dits constitutionneh. Ces circonstances réduisent singulièrement la valeur qu'on a accordée au bubon indolent dans le diagnostic des ulcérations syphilitiques* Le bubon indolent, qu'il soit considéré comme consécutif ou comme primitif, peut passer à l'état inflammatoire; mais le pus qu'il fournit n'est pas considéré comme inoculable.

Blasnostlc* — Il s'agira surtout ici du bubon de l'aine. Éliminons . d'abord les hernies, les anévrismes, les abcès .par congestion, ces tumeurs ayant des caractères qui les font assez facilement distinguer des bubons quand on s'est exercé au diagnostic chirurgical. La découverte de quelque plaie, de quelque déchirure, certaines inflammations cutanées, un furoncle sur un des points qui correspondent à la naissance des vaisseaux lymphatiques se rendant aux gangliojis de l'aine, la connaissance de ces lésions empêchera de confondre les engorgements ganglionnaires qui en sont la conséquence avec les bubons syphilitiques. Les difficultés ne sont pas grandes, quand existent, avec le bubon, d'autres accidents syphilitiques : si ceuxci sont consécutifs, le bubon est constitutionnel, diathésique ; si les accidents sont primitifs, le bubon pourra être indolent dans les cas de chancre induré, ou avoir des caractères inflammatoires si le chancre est, comme on le dit, vulgaire, régulier. Les difficultés sont réelles et difficiles à lever quand on ne peut découvrir le point de départ de l'inflammation qui a gagné le ganglion, quand rien sur aucun point du tégument n'indique que le virus a pénétré dans l'économie, quand enfin il y a bubon d'emblée. On croit pouvoir lever ces difficultés par Tinoculation : elle aurait pour résultat un chancre, si le bubon est syphilitique; elle échouerait dans les cas contraires. Hais d'abord ce procédé n'est applicable que dans les cas où il y a déjà suppuration; or on peut avoir intérêt à connaître la nature de la tumeur avant cette terminaison, et, même à cette époque, l'inoculation est difficile et incertaine : en effet, dans un cas de véritable bubon syphilitique, la suppuration peut n'envahir que le tissu cellulaire péri-ganglionnairey

> AddiUoiM à Hiinter, p. S6), 3« édJUon.

Quand on croit que Torgane lui-même a suppuré ; le résultat de Tinocnlation est donc nul, car ce n'est que le pus ganglionnaire qui porte le virus. Si Pon dépasse la sphère cellulaire et qu'on arrive à un ganglion suppuré^ on n'a pas encore la certitude de recueillir du virus^ car le bubon peut être composé de deux ganglions qui ne suppureront pas de la même manière^ c'est-à-dire qui renfermeront chacun un pus différent : celui auquel vous vous serez adressé sera peut-être précisément le ganglion qui ne contient pas le pus spécifique^ d'où un nouvel insuccès de l'inoculation^ et cela précisément dans un cas où il y a réellement bubon virulent. Bien plus^ vous n'avez pas même la certitude d'obtenir du virus en puisant dans un ganglion dont la suppuration a été spécifique, car vous pourriez arriver trop tard^ c'est-à-dire à l'époque de réparation^ quand le pus qui est sécrété n'est plus virulent. Ainsi donc l'inoculation ne lève aucune difficulté; elle en créerait plutôt. Cest surtout à la clinique qu'il faut demander les lumières nécessaires au diagnostic; c'est de la réunion de certains caractères pris dans l'ensemble de l'économie et dans la localité, dans les antécédents^ que sortira la vérité pratique. En dernière analyse, quelle est la tumeur qu'on peut confondre avec le bubon? C'est la tumeur scrofuleuse. Eh bien, la tumeur scrofuleuse, ou, si l'on aime mieux, le bubon strumeux, survient sur un sujet qui a des antécédents d'enfance, de puberté, de jeunesse dont la signitication est connue, et un organisme portant une empreinte qui ne trompe pas ceux qui ont fait quelr ques études sur les tempéraments. D'ailleurs il est rare alors que la tumeur de l'aine soit seule ; elle est plus ou moins répétée dans une autre région, au cou, par exemple ; et, même à l'aine, elle est plus ou moins doublée par le développement des ganglions profonds de cette région et de ceux du bassin : en effet, il est rare que le bubon strumeux nesoit formé que par des ganglions sous-aponévrotiques. La marche, le développement du bubon dont il s'agit ressemblent à la marche, au développement des autres tumeurs strumeuses. L'engorgement commence par un ou deux ganglions, il se forme lentement, sans douleur réelle ou avec une douleur sourde. Cette indolence persiste longtemps et la peau reste tout ce temps intacte, sa couleur ne change même pas. Mais sous l'influence d'une cause physique, d'une excitation de l'organisme, quelquefois sans qu'on puisse accuser aucune cause, l'inflammation envahit les ganglions déjà engorgés; il se manifeste une douleur vive, ou bien celle qui était sourde s'exaspère; il y a rougeur érysipélateuse de la peau, empâtement du tissu cellulaire. Ces phénomènes peuvent n'être que passagers, et la tumeur peut ainsi se réchauffer plusieurs fois. Elle finit par se ramollir, et il se forme non un seul.

mais plusieurs foyers qui sont en rapport avec les lobes représentés par les divers ganglions malades : or, comme les ganglions profonds de Taine et ceux du bassin peuvent être affectés en môme temps que les superficiels, la suppuration peut être très-profonde.

On a vu, quand j'ai décrit le bubon inflammatoire tendant à la suppuration, que les choses ne se passaient pas ainsi. La tumeur de ce bubon est bien limitée, sa marche est aiguë, la suppuration est rapide, et il ne se forme ordinairement qu'un foyer. Le pus n'offre pas, après Touverture du bubon, cette dégradation successive du pus strumeux, lequel est d'abord assez épais et bien lié, puis à demi séreux avec flocon et devient toujours plus liquide et rougeàtre.

Une fois le bubon ouvert, strumeux ou vénérien, il se forme une ulcération qui peut, dans les deux cas, avoir des caractères analogues, mais aussi avec des différencesque je ferai ressortir. Le fond des deux ulcérations peutêtre fongueux et d'un gris blafard. Mais dans l'ulcère du bubon vénérien, c'est une fausse membrane qui représente ce fond^ et on peut l'enlever par un doux frottement ; alors la couleur de la solution de continuité est d'un rouge plus ou moins vif. Dans le bubon strumeux, le fond de l'ulcération est au contraire formé par le ganglion lui-même, lequel est plus ou moins fongueux et porte cette couleur grisâtre qu'il n'est pas possible de faire disparaître, môme momentanément. Ces ganglions, plus ou moins hypertrophiés, s'élèvent quelquefois au-dessus du niveau de la peau et opposent un obstacle très-grand à la réparation. De plus, la peau qui est autour de l'ulcération est amincie, sans rougeur, mais avec une coloration plus ou moins livide. Quand l'ulcération est vénérienne, il y a toujours plus ou moins de turgescence inflammatoire, et le tissu cellulaire du fond, celui qui double la peau, est plus ou moins rigide ; le ganglion n'est pas à nu comme tantôt. D'ailleurs l'ulcération vénérienne fait dans les commencements de rapides progrès pour s'arrêter ensuite brusquement et mai cher plus tard avec rapidité vers la réparation. C'est le contraire pour l'ulcération strumeuse qui s'établit, s'agrandit avec lenteur et se répare encore plus lentement.

Mais malheureusement les deux vices se mêlent quelquefois, et le bubon peut être en même temps vénérien et strumeux, ce quiconiplique beaucoup le diagnostic. Hunter disait très-bien : a II est des bubons qui ne sont rien autre chose qu'une glande douée d'une disposition scrofuleuse, dans laquelle l'action morbide a été déterminée par l'irritation vénérienne *. » On voit quelquefois un bubon ayant pour an-

1 Du bubon, chap. iv.

BLBON. 263

técédcnt un chancre à la verge ou une blennorrhagie urétrale s'entlammer^ suppurer et s'ouvrir comme un bubon syphilitique ; puis l'engorgement strumeux se manifeste^ et il revêt les caractères que j'ai décrits. Ici l'accident vénérien^ du côté de la verge^ a mis en jeu la disposition scrofuleuse des ganglions de l'aine et a donné à l'adénite strumeuse un caractère d'acuité qu'elle n'a pas quand l'irritation vénérienne n'est pas intervenue. Il est des cas où le bubon est réellement vénérien; son début, sa marche, l'ulcération qui s'empare de la peau, tout le prouve : il y a alors évidemment ce qu'on a appelé un chancre ganglionnaire. Hais la scrofule, qui était pour ainsi dire restéejusqu'alors à l'état virtuel, entre en action et peut alors produire deux effets : elle peut compliquer l'ulcère vénérien, lui faire subir une déviation qui le transforme en ulcère phagédénique, ce qui est très-grave ; ou bien les symptômes vénériens disparaissent, la scrofule prend le dessus, l'ulcération, la tumeur, revêtent les caractères que j'ai assignés tantôt au bubon strumeux ulcéré ^

On voit par ce que je viens de dire que les difficultés du diagnostic sont réelles, et il n'est pas possible dans l'état de la science de les lever toutes. Mais la connaissance de ses difficultés avertira au moins le jeune médecin d'être réservé dans l'énoncé de son opinion et prudent dans sa thérapeutique, dans ses paroles devant les intéressés et devant la justice. Ainsi, ce qu'il faut éviter ici, c'est d'être trop absolu: quand il s'agit du traitement, on ne devra pas s'opiniàtrer à administrer le mercure, si plusieurs tâtonnements n'ont pas été heureux. On devra se rappeler alors la possibilité d'une complication strumeuse et agir en conséquence.

Pron<M»ac. — Le pronostic est tout à fait indiqué par l'exposé que j'ai pu faire des différents bubons et de leurs complications. La plus terrible de toutes est la complication strumeuse qui fait passer l'ulcération du bubon à l'état de chancre phagédénique. C'est alors qu'on voit les larges dénudations de l'aine qui s'étendent quelquefois jusqu'à la cuisse, qui envahissent même une partie de l'abdomen et épuisent le malheureux malade par les souffrances et l'abondance de la suppuration.

Traliemeiii. — Nicolas Massa conseillait de laisser suppurer les bubons qu'il considérait alors comme des espèces d'émonctoires destinés à rejeter le poison et à rendre moins probables les accidents consécutifs, la vérole confirmée. Cette opinion, d'autres diront cette

^ Voyez sur ce sujet un travail de M. Gabalda dans le Bulietin thérapeutique, janvier et mars 184G.

iW MAIADIES VÉNÉRIENNES DITES PRIMITIVES.

erreur^ a toujours eu des partisans. Aujourd'hui même on trouve dans le livre de M. Baumes, que les sujets ayant eu des bubons suppures ont été moins souvent affectés d'accidents consécutifs. On a répondu à cela que les bubons suppures sont les compagnons du chancre vulgaire qui ne donne pas ordinairement la vérole. J'ai déjà prouvé que ces chancres pouvaient donner la vérole.

Pour moi, je ne traiterai pas ici la question de savoir si Ton doit faire suppurer un bubon ou s'il convient d'empêcher la suppuration ; car dans ma pensée, il y a presque impossibilité par les moyens ordinaires de la thérapeutique d'obtenir un de ces résultats. Le bubon qui devra suppurer suppurera, quoi qu'on fasse, et le bubon qui devra marcher vers la résolution se résoudra le plus souvent en dépit des suppuratifs ordinaires, excepté qu'on le violente par trop. Est-ce à dire que je propose de supprimer la thérapeutique des bubons? Nullement. Je crois, au contraire, qu'il y a un traitement préventif, un traitement palliatif et un traitement chirurgical à instituer.

i^ Moyens préventifs. — Parmi les sujets qui portent des chancres, ce sont ceux qui négligent le plus l'hygiène, qui n'observent pas le repos, qui travaillent, qui se livrent à leur plaisir, ce sont ceux-là chez lesquels on observe le plus souvent des bubons. Il y a, sous le rapport de la fréquence de cet accident, une différence marquée entre la population ouvrière qui fréquente nos hôpitaux et les malades que nous traitons en ville. Ce fait d'observation, que j'ai déjà signalé en traitant de Tétiologie, devra engager le praticien à recommander Thygiène au malade, à lui faire au moins éviter la fatigue, à lui conseiller le repos le plus possible. Un traitement local du chancre bien dirigé peut quelquefois prévenir le bubon. M. Ricord recommande de ne pas imter le chancre. Je ferai obsener cependant que cet expérimentateur a l'habitude de le cautériser et le panser avec le vin aromatique. "

2° Moyens abortifs. — Ce sont les applications froides, les saignées locales, la compression. On a fait aussi une espèce de cautérisation avec une solution composée de 30 grammes d'eau pour 1 gramme de perchlorure de mercure. Il faut commencer par dénuder la peau avec un vésicatoire. Cette méthode douloureuse, incertaine, est abandonnée même par ceux qui Tout préconisée. Je reviendrai sur cette espèce de cautérisation qui est plus applicable au traitement du bubon suppuré.

On a pratiqué Tincision sous-cutanée des ganglions. Je ne connais pas les résultats obtenus. On a même été jusqu'à proposer l'incision sous-cutanée des vaisseaux lymphatiques qui vont du chancre aux ganglions. Je réponds à cela : ou l'infection des ganglions existe déjà, et alors quel sera l'avantage d'une section d'un ou plusieurs vaisseaux

lymphatiques? ou bien l'infection n'a pas eu lieu^ alors Tincision serait préventive; mais de quoi? d'une maladie qui peut-être ne devait pas se développer! D'ailleurs^ en supposant que le bubon arrive à coup sûr après un chancre^ connattra-t-on d'avance le ganglion qui sera infecté^ de quel côté il le sera ?Dans tous les cas^ aura-t-on la certitude d'atteindre précisément les lymphatiques du ganglion qui doit être attaqué parle virus? Sont-ce toujours et exclusivement les lymphatiques qui portent ce virus aux ganglions?

Du reste^ pour savoir ce que vaut la méthode abortive, considérée en général^ il faut s'enquérir, auprès de l'observation, des faits de délitescence. Existe-t-il beaucoup de ces faits? La clinique vous apprendra, au contraire, que le bubon une fois formé, c'est-à-dire l'adénite une fois établie avec plus ou moins d*inflammation du tissu cellulaire environnant, il est très-rare qu'on la voie disparaître avec la rapidité que suppose la délitescence. Je disque c'est très-rare. Je ne prétends donc pas que ce soit impossible, car j'ai observé quelques cas exceptionnels de disparition de bubons suppures, mais remplacés immédiatement, par une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire des bourses, inflammation qui, comme on le sait, est alors avec mortification du tissu cellulaire de cette région. C'était là une espèce de métastase.

Le véritable traitement est institué surtout pour trois formes de bubons : 1* le bubon inflammatoire; ^ le bubon suppuré; 3® le bubon chronique indolent.

3^ Antiphlogistiques. — Dans le traitement du bubon inflammatoire les antiphlogistiques doivent être franchement appliqués. Cette méthode peut favoriser la résolution, dans quelques cas, et restreindre souvent la sphère inflammatoire, ainsi que le foyer purulent, si l'inflammation devient réellement phlegmoneuse et si l'abcès doit en être la conséquence, si enfin le bubon suppuré doit succéder au bubon inflammatoire.

Comme dans toutes les adénites, si le sujet est jeune et vigoureux, dans le cas d'inflammation franchement aiguë, avec prodromes, avec la réaction marquée par une fièvre à forme inflammatoire, on fera bien de débuter par une saignée pour en venir ensuite à des applications de sangsues. Presque toujours, on se borne à la saignée locale, qu'on répète et qu'on rend plus ou moins abondante, selon' le volume de la tumeur, sa tension, la douleur dont elle est le siège. On peut appliquer depuis dix jusqu'à quarante sangsues. La première application est la plus forte; quand on la répète, on diminue le nombre des annélides. Ici l'onguent mercuriel, non pas en frictions ordinaires et en petite quanlité, mais par fortes couches, comme s'il s'agissait de traiter, parce

SM malâdis!:s vénériennes dites primitives.

moyea^unepérilonite^cetoDgueDt^souscetteformeet àcettc dose, peut avoir uneSet sédatif et réel^enteotaotiphlogistique. Maîsstd'abord^c'esijHlire le premier, le second jour, oo n'obtient pas un effet manqué, si Ton se trouve danslanéeessitéde continuer depiireillesapplieations, on risque de provoquer une salivation inquiétante. Je n'emploie donc le mercure que comme topique, et je ne crois pas qu'on doive s'adresser à tout l'organisme par les frictions. Dans tous les cas, je ne saurais croire que, quand il s'agit de bubons réels, on puisse guérir en trois ou quatre jours par les frictions mercurielles, comme le prétend Swediaur.

Il est plus prudent de se borner, comme topique, aux cataplasmes de farine de rii,deluine de graine de lin,aux cataplasmes de semoule, de pain. On pourra les arroser de laudanum, dans les cas douloureux ; «t avec l'extrait de Saturne quand la douleur est peu vive. Le repos, la diète plus ou moins eomplàte, des boissons douces, quelques légers laxatifs, compléteront le traitement du bubon inflammatoire, de l'adénite. Trop souvent, malgré ces moyens, et surtout quand ils n'ont pas été employés, la tumeur persiste avec son volume ; elle est toujours plus tendue; elle devient rèDÎtente, d'un rouge foncé. La fièvre persiste, la rougeur est plus prononcée, et bientôt vient une douleur pulsative non interrompue. Il y a de la moiteur k la peau* Le phlegmon existe alors, et rabcàscstimmanquable.Quand la collectione8tformée,etque la fluctuation l'a dénoncée, faut-il ouvrir la tumeur ouconfier ce soin à la naturel

A"* Ouverture spontanée du bubon. — De tout temps, il y a eu des praticiens qui ont préféré confier à l'organisme seul le soin d'ouvrir la tumeur et d'évacuer le pus. Swediaur, qui conseille surtout cette pratique, prétend que les abcès ainsi abandonnés aux forces de la nature se consolident plus rapidement, et, après leur guérison, la cicatrice est moins difforme. Cependant Swediaur est moins absolu qu'on ne le dit généralement dans les livres : il y a, selon lui, des cas où le chirurgien doit dilater l'ouverture naturelle, et des cas même où il doit pratiquer l'ouverture artificielle. Quoi qu'il en soit, c'est Swediaur qui est ici à la tête des naturistes, et c'est lui qui a le mieux formulé les arguments qu'il croit favorables à l'expeclation. Pour la promptitude de la ^ofi«o/icfa^ion, c'est-à-dire de la guérison, on peut répondre qu'en laissant séjourner le pus, en favorisant la dénudation du ganglion et sa suppuration dans les casoù le tissu cellulaire ambiant est seul enflammé, en permettant que le foyer s'agrandisse, que l'abcès, qui n'est jamais simple, se complique encore, on retarde nécessairement la guérison. Quanta la difformité, je puis être encore plus explicite; je puis avancer et prouver qu'il y a une grande différence entre le procédé naturel et le procédé chirurgical, tel que je le pratique, bien entendu.

BIBON. 267

En effet, dans le plus gi^and nombre des cas, l'ouverture spontanée n'a lieu qu'après un décollement^ un amincissement de la peau ; cette perforation, d'ailleurs, n'est autre chose qu'une forme de la mortification, et autour de cette première perte de substance il y a une portion de peau plus ou moins considérable qui est près de se mortifier, qui se mortifie le plus souvent ; de là un agrandissement de la première brèche ou formation d'autres ouvertures. Dans les cas les plus favorables, cette peau ne se recollera que très-tard. S'il ne s'opère qu'une ouverture, elle s'agrandit inégalement; ses bords amincis, anguleux, s'afTalssent et se dirigent vers le fond de l'abcès. S'il y a eu plusieurs ouvertures, elles se confondent souvent en une large brèche inégale qui n'est jamais complètement comblée par la peau environnante, et il se forme là un tissu inodulaire, une cicatrice inégale, déprimée, étoilée, manifestement difl'orme. Quand les ouvertures ne secon* fondent pasen une seule, elles deviennentla cause d'une fistule difficile à guérir. Ces efiets peuvent principalement être observés chez les malades qui n'ont reçu aucun soin, qui n'ont pas même gardé le repos, qui ont travaillé, marché. La région alors a été soumise à des mouvements, à des frottements de nature à faciliter le décollement de la peau. On verra, sous peu, que l'ouverture ou les ouvertures que je substitue à celles de l'organisme, n'ont pas ces inconvénients, ne laissent pas à leur place ces difformités. Mais, avant de décrire ma méthode, je dois exposer rapidement et juger celles qui l'ont précédée et qui lui sont encore préférées par d'autres praticiens.

5' Vésicatoire pansé avec le percklorure de mercure. — Une méthode qui a été mal jugée et mal appliquée, surtout à Paiis, est celle de M. Halapert. Ce médecin se proposait bien d'ouvrir le bubon suppuré avec une solution concentrée de perchlorure de mercure ; mais il voulait surtout agir sur le foyer, pour le modifier spécifiquement ; il croyait en faire autant pour tout l'organisme. Ainsi H. Ualapert se proposait de remplir une double indication, et son traitement était en même temps local et antidiathésique. H. Reynaud (de Toulon), qui a le mieux et le plus souvent employé le moyen de H. Halapert, ne l'applique que dans l'intention d'ouvrir et d'évacuer le bubon avec plus d'avantage que par les autres procédés. C'est à ce point de vue seulement que je me propose de le juger ici. Voici donc le procédé.

Dès que la suppuration du bubon est constatée, un vésicatoire de la grandeur d'une pièce de 50 centimes à 1 franc, suivant le volume de la tumeur, est appliqué sur le point fluctuant. On ouvre la phlyctène, et, sur le derme dénudé, on met un plumasseau imbibé dans la solution de perchlorure de mercure, de i gramme pour 30 grammes de

liquide. Deux heures après^ il existe déjà une escarre superficielle ; si elle n'est pas entièrement formée^ nouveau plumasseau inoprégné du même liquide, cataplasme ànoUient. Trente-six ou quarante-huit heures après la formation deTescarre, dès qu'elle se détache, il s'opère une filtration purulente par les fissures. Le liquide coule plus abondamment à mesure que Tescarre se détache par plusieurs points; après sa chute, le foyer est quelquefois entièrement vidé. Rendant la sortie du liquide, les parois du foyer reviennent sur elles-mêmes et la cavité de Fabcès s'efface.

Il est évident qu'une pareille cautérisation ne peut être rationnellement employée que dans les cas de suppuration superficielle et peu étendue, et même, quand Pabcès est sous-cutané, on se trouve quelquefois dans la nécessité de revenir à une seconde application du plumasseau caustique, ce qui est une nouvelle douleur. Il faut donc^ pour employer le procédé Malapert, attendre que la suppuration soif déjà un peu ancienne, qu'il y ait, par conséquent, plus ou moins de décollement, plus ou moins de dénudation de la peau; aussi n'est-il pas rare de voir l'escarre se détacher assez rapidement et l'ouverture qu'elle laisse s'agrandir par le fait de la mortification des téguments d'abord seulement aminds. Enfin ce procédé peut avoir les inconvénients que j'ai reprochés au procédé naturel, à l'ouverture spontanée. Si l'abcès est profond, si le pus est dans le ganglion, on comprend les difficultés, l'impossibilité même d'arriver jusqu'à lui par une cautérisation aussi superficielle. Ajoutez que, si le foyer est multiple, on peut n'évacuer qu'une partie du pus et se voir dans l'obligation de renouveler et le vésicatoire et le plumasseau, c'est-à-dire de renouveler une double douleur pour en finir, si l'on en finit.

On le voit^ les avantages supposés de ce moyen sont : Pde vider peu à peu l'abcès pour permettre aux parois du foyer de revenir sur elles-mêmes; 2* d'animer l'intérieur de ce foyer pour faciliter l'adhésion de ses parois. Je crois le premier avantage réel ; mais selon moi, on peut l'obtenir plus facilement, plus sûrement et avec moins de douleur par les ponctions que je ferai connaître. Quant au second avantage, je dirai que l'intérieur du foyer est toujours assez animé pour que l'adhésion de ses parois ait lieu ; quand elle ne s'opère pas, on doit l'attribuer à toute autre cause qu'à llnertie.

6* Petits cauthes à roseau. — Au lieu de perforer avec la solution caustique, M. Reynaud se sert souvent de petits cautères à roseau qu'il chauffe à blanc et avec lesquels il fait des ponctions multiples. On vient d'employer ce moyen contre les bubons strumeux. Ce n'est pas d'aujourd'hui que le feu est ainsi appliqué ; il fait partie, depuis long-

temps^ de la thérapeutique des abcès en général^ surtout des abcès froids. On a pour bul d'ouvrir la cavité purulente^ de modifier en même temps ses parois pour faciliter leur rapprochement, leur adhésion. Ce procédé est plus rapide que celui par le vésicatoire ; il est douloureux^ mais il ne produit pas deux douleurs comme celui auquel je le compare. Cependant, même par ces petits cautères, on produit une perte de substance qui laisse une brèche s'agrandissant par la mortification de la^peau environnante. Ainsi on n'évite pas la difformité ou les difformités qui suivent laguérison. D'ailleurs H. Reynaud, de Toulon, qui a préconisé et beaucoup employé ce moyen, avoue franchement qu'il observait, après ces petites cautérisations, des décollements, des destructions de la peau, des solutions de continuité comph'quées quelquefois de la pourriture d'hôpital. Quoiqu'il .soit plus facile de manier ces petits roseaux que la solution de perchlorure, on ne peut jamais faire avec eux ce qu'on exécute avec la pointe d'un bistouri ou avec une lancette: ainsi on ne peut guère, avec le fer chaud, pratiquer, d'un coup, des ponctions profondes, encore moins des ponctions à trajet oblique .

7* Potasse. — Pâte de Vienne, — La potasse seule, la pâte de Vienne, sont employées dans le but d'ouvrir largement un foyer, de le modifier profondément et de détruire des portions de peau, des ganglions depuis longtemps malades. C'est surtout dans les cas de bubons indolents avec complication strumeuse que ces caustiques sont appliqués. On en fait des traînées qui creusent de longues et profondes tranchées, lesquelles se comblent difficilement et dont la trace accusatrice est très- apparente. Or un pareil stigmate, et dans une pareille région, peut avoir des conséquences graves. Et il ne faudrait pas croire que l'homme élégant, que la femme coquette, soient les seuls à redouter de porter de pareilles traces, de pareils souvenirs; dans le peuple même, dans la classe, en apparence, la plus insoucieuse pour tout ce qui tient à certains souvenirs, on trouve quelquefois des individus qui sont très-chagrins de porter une difformité ayant une pareille origine.

8* Incisions. — Excisions. — Dans tous les temps, le caustique a été remplacé par le bistouri ; on a pratiqué des incisions plus ou moins étendues et Ton a excisé les portions de peau assez altérées pour re* tarder la cicatrisation. Ces grandes incisions avec ou sans retranchement des lambeaux ont, la plupart des inconvénients attachés aux cautérisations faites comme je viens de le dire. Hais on manie plus facilement le bistouri que le caustique, et je préférerais extirper une peau décollée, peu vivante, un ganglion mettant obstacle à la réparation, que d'agir sur ces parties avec la pâte de Vienne. D'ailleurs, par

cela même qu'avec le bistouri îi est impossible de pratiquer des plaies avec une certaine régularité^ on peut espérer une cicatrice moins inégale^ moins diiforme^ qu'après la cautérisation.

9* Ponctions simples et multiples. — Procédé de fauteur. — Comme on le pense bien^ je ne poserai pas ici la question de priorité pour la résoudre en ma faveur. J*écris pour le praticien qui se soucie fort peu^ peut-être, de connaître la main qui lui offre un moyen thérapeutique. Ce qu'il veut savoir, avant tout, c'est s'il est efficace et comment il doit être employé. Je me bornerai donc à dire que déjà, dans la première édition de mon livre de chirurgie, j'ai recommandé les petites incisions, les ponctions avec la lancette, et que raa prétention se borne à fournir des arguments en faveur de cette pratique et à l'enseigner avec plus de détails que les autres. Je passe donc immédiatement au m(fdu$ faciendi, au procédé qui fait la base de ma pratique.

Ou commence par raser la tumeur s'il y a Heu. Comme il est rare qu'un bubon n'ait pas subi au moins un emplâtre, on devra enlever ses restes. L'instrument est un bistouri droit, aigu^ dont la lame n'est pas plus large que celle d'un canif; ou bien on se sert d'une lancette. Si la suppuration n'est pas étendue, si l'abcès est récent, on ne fait qu'une ponction ou une incision de i centimètre sur le point fluctuant. C'est quelquefois alors un seul ganglion qui a suppuré et que l'on viUe ainsi du pus qu'il contient; les autres ganglions voisins ne sont qu'engorgés; s'ils suppurent plus tard, on les traite comme le précédent. On peut ainsi ouvrir, ponctionner successivement jusqu'à quatre ganglions. Ce sont surtout les bubons qui surviennent chez les scrofuleux qui présentent cette particularité et qu'il faut traiter par les ponctions successives. Quand la suppuration est intra-ganglionnaire, elle est plus difficile à constater, parce qu'elle est plus profonde ; il faut aller plus plus profondément pour atteindre le foyer. C'est une nouvelle raison pour préférer la ponction au caustique ; car, avec le bistouri dont j'ai déjà parlé, on va, d'un coup, oii Ton veut, et cet instrument peut servira pratiquer une ponction exploratrice.

Si le foyer purulent est plus vaste, plus superficiel, si la peau est plus ou moins décollée, on devra pratiquer plusieurs ponctions dans la même séance. Mais, au lieu de les faire sur le point le plus fluctuant, on s'éloignera du centre de la tumeur, des endroits où la peau est amincie; au lieu d'être directes, elles seront alors sous-cutanées, et l'on arrivera au pus par un chemin détourné : c'est donc vers la circonférence de la tumeur qu'on piquera d'abord, en dirigeant la pointe vers le centre du foyer. De cette manière, on divise la peau sur les points où elle est adhérente, intacte et en possession de toute sa vita-

lité. En ponctionnant la peau là où elle est amincie, dénudée, peu vivante, on s'expose à voir Touverture de rinstrument s'élargir par le fait de la mortification qui sera hâtée par la ponction : de là un agrandissement des ouvertures qui finissent par communiquer ensemble; elles forment alors une large brèche donnant accès à Tair, ce qui plac^ le bubon dans les conditions désavantageuses de ceux qui ont été largement ouverts soit par l'instrument tranchant^ soit par le caustique. En pratiquant les ponctions vers les points que j'ai indiqués, si l'on ne comprime pas la tumeur (il ne faut pas la comprimer pendant les premiers jours qui suivent l'opération, elle se vide peu à peu, et l'espace laissé par le pus qui sort est comblé, à mesure, par le retrait des parois du foyer. La guérison est alors beaucoup plus rapide, et elle ne laisse après elle aucune trace fâcheuse. Les cicatrices de ces ponctions ressemblent, en effet, à celles des piquûres de sangsues; elles fînissent^ comme celles-ci, par disparaître complètement.

Les ponctions ainsi faites, c'est-à-dire obliquement et vers la circonférence de la tumeur, creusent des trajets dont les parois reviennent quelquefois trop tôt sur elles-mêmes; alors leur oblitération a lieu avant l'évacuation complète du pus. Mais, comme on a pratiqué plusieurs ouvertures et qu'il est rare que toutes s'oblitèrent, en comprimant légèrement la tumeur une fois par jour, on vide le foyer par les ouvertures qui ont persisté. On remarquera que je conseille ici la compression que j'ai proscrite tantôt ; mais on se souvient, sans doute, que c'est pendant les premiers jours qui suivent l'opération, quand le pus est encore abondant, quand les ouvertures sont parfaitement libres, que j'ai conseillé de s'abstenir de comprimer. Quelquefois toutes les ouvertures ont une grande tendance à revenir promptement sur ellesmêmes. Dans un temps, je cherchais à les maintenir béantes avec une petite mèche de charpie ; je préfère aujourd'hui les laisser se fermer, pour pratiquer ensuite une ou deux ponctions, s'il reste encore du pus. Quelquefois le restant est résorbé et l'on s'abstient de renouveler les ponctions.

Les avantages de cette méthode sont évidents : 1* Elle est d'une application facile et rapide; i*" elle est moins douloureuse que les autres; 3"" elle produit des guérisons plus promptes; 4* elle no laisse aucune difformité. Je sais les objections qu'on peut lui adresser. On dira qu'elle n'est réellement avantageuse que pour les bubons sympathiques ou par extension de l'inflammation, de l'irritation des parties génitales, c'est-à-dire quand l'abcès est simple; on objectera que, dans les cas de bubons réellement syphilitiques, elle n'a plus les mômes avantages : alors les petites ouvertures seront inoculées; elles se trans-

formeront en autant de chancres, lesquels se réunissant, se confondant, constitueront une vaste brèche ulcéreuse. D^abord les faits prouvent que l'inoculation de ces petites piqûres est très-rare, et si je comptais les bubons syphilitiques suppurés-par le nombre de ceux qui, ayant été ainsi ouverts, se sont inoculés, je compterais dans mon service très-peu de bubons ayant cette nature. Rarement il m'arrive d'observer trois fois dans Tannée cette inoculation des petites plaies que nous pratiquons. Mais je ferai remarquer que, dès qu'un bubon est constaté, je fais un traitement général. D'autres diront que ceci prouve que beaucoup de bubons, même syphilitiques, produisent un pus qui n'est pas inoculable. On expliquera ce fait comme on voudra. On dira encore que souvent je ne pénètre pas jusqu'au ganglion, que je n'arrive qu'au tissu cellulaire ambiant. C'est possible. Ce que je maintiens, car ici je ne traite que la question pratique et au point de vue seulement chirurgical ; ce que je soutiens, c'est qu'en opérant comme je le fais, on guérit plus tôt les bubons et on ne laisse aucune difformité, ce qui n'a pas lieu par les autres moyens. J'ai dit que j'observais rarement l'inoculation des petites plaies; j'ajouterai qu'il m'est arrivé de voir une ou deux plaies envahies, les autres restant à l'état simple. D'ailleurs, si toutes les plaies sinoculent, si l'on a pour résultat un vaste chancre, on tombe dans l'inconvénient des autres méthodes, des grandes incisions, des grandes cautérisations, lesquelles, que je sache, ne sont pas à l'abri du pus virulent.

Les élèves qui ont suivi mes visites, ceux qui ont été attachés à mon service, ont pu observer et comparer mes résultats avec ceux qu'on obtient ailleurs ; ces élèves savent à quoi s'en tenir sur le traitement que je propose. M. Caîllaut, un de mes internes, a recueilli un nombre assez considérable d'observations qu'il doit publier.

iO* Ponction avec injection iodée. — H. J. Roux, de Toulon, et Marchai, de Caivi, ont proposé en même temps d'injecter la poche purulente avec la combinaison iodée qu'on emploie dans le traitement radical de Thydrocèle. On vide d'abord l'abcès par une ponction, et avec une petite seringue on introduit dans le foyer la teinture d'iode étendue de moitié d'eau. Ce mélange prend alors la place du pus, se met en rapport avec les parois de la cavité, les excite, les modifie de manière à faciliter les adhérences qui doivent effacer cette cavité. L'iode agit aussi comme fondant sur les ganglions engorgés, ce qui est un grand avantage dans les cas de complication strumeuse.

iV Compression. — La compression a été proposée, et comme moyen ahortifet par conséquent au début des bubons, et comme moyen fondant, surtout dans les cas de bubons chroniques indolents.

En parlant du traitement abortifj'ai assez dit qu'ils étaient impuissants^ . y compris les moyens de compression. Hais ici^ si ces moyens sont bien supportés^ si on les continue longtemps et si l'on sait les reprendre quand la tumeur tend à se reproduire, on en retire de trèsbons effets dans les cas de bubons strumeux^ surtout si^ en même temps^ on administre à l'intérieur des modificateurs en rapport avec la nature des bubons^ avec la diathèse sous l'influence de laquelle ces tumeurs se sont développées. Ce sont les préparations iodées qui conviennent^ et les préparations mercurielles dans les cas où le bubon indolent est un accident consécutif, un des effets du chancre induré.

Le repos est un auxiliaire précieux de la compression ; le malade l'observera donc le plus possible. On comprimera avec le bandage en spica^ sous lequel seront entassées des compresses graduées, ou bien on se servira d'un bandage herniaire dont la pelote devra être accommodée au volume et à la forme de la tumeur. A l'hôpital du Midi^on se sert avec succès d'un petit appareil qui a été inventé par un ancien externe. C'est une petite planchette ovale garnie de peau ; entre le bois et la peau se trouve un ressort. Cet espèce de pelote est fixée par une courroie qui, partant de l'extrémité de Vovale qu'on place à la partie interne du pli inguino-crural,se dirige vers la face interne de la cuisse, la contourne, vient, en passant sur son côté externe, gagner un coulant de fer fixé lui-même sur le bord externe de la plaque, le traverse, et, en se renversant, contourne le bassin, gagne le côlé opposé du tronc, et, revenant sur la paroi antérieure de l'abdomen, descend obliquement vers la plaque compressive pour traverser une boucle située sur soncôté interne, et à l'aide de laquelle l'appareil est serré autant qu'on le veut. Il faut un appareil pour chaque côté.

12** Moyens divers comôiwe^.— II est rare que pour le traitement du bubon, surtout de celui qui est sous forme chronique, on n'ait pas recours à divers moyens que l'on alterne, que l'on combine d'une certaine manière. Ainsi, pour le traitement du bubon indolent que M. Ricord considère comme le compagnon obligé du chancre induré, pour ce traitement les frictions mercurielles locales, l'emplâtre de Vigo et le traitement général doivent marcher ensemble. Selon le même expérimentateur, une combinaison bien souvent efficace dans le traitement du bubon indolent non spécifique consiste à employer le vésicatolre, l'onguent mercuriel et les cataplasmes, tant qu'on obtient de l'amélioration; mais dès qu'il y a un statu quo, on laisse sécher le vésitoire pour recourir à la compression qui est k son tour continuée

1 Ricord, Traité pratique des maladies vénériennes , p. 588.

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tant qu'elle produit de la diminution^ et abandonnée de nouveau, si elle reste sans effets pour revenir au vésicatoire ; ainsi de suite^ jusqu^à entière guérison. J'ai voulu indiquer ce traitement combiné tel quil est formulé par H. Ricord loF-mémè. On remarquera peut-être Tobscurité de la formule et à coup sûr la difficulté de son exécution.

En terminant, je recommande encore le traitement général approprié à la nature de la tumeur ; c'est là, en fin de compte, le meilleur des fondants, des résolutifs.