PHIMOSIS

à rétat normal^ et qui ne l'est pas suffisamment quand les dimensions* de celle-ci se sont anormalement accrues. Il sera utile de se rappeler ce double mécanisme du paraphimosis quand il s'agira du traitement. Lorsque Panneau serre fortement la verge, dans le casde paraphimosis irréductible et compliqué d'inflammation ou de chancres^ le gland s'en*gorge de' plus en plus, tes cori>s caverneux se durcissent, et il y a lutte entre tes parties qui étranglent et celles qui sont étranglées. Ce sont ordinairement les premières qui cèdent : en effets l'anneau du prépuce s'ulcère^ se mortifie ; il y a séparation des deux feuillets, muqueuse et peau. Hais le malade n'obtient pas toujours de ceseffetsmorbidesun relft^ chôment assez complet, et la verge ne revient pas à son état normal, car le dégorgement est lent à s'opérer; il s'établit des adhérences qui causent des difformité» pins ou moins apparentes, plus ou moins gênantes.

§ 3. — Traitement.

4® Traitement du phimosis. — Lorsque le phimosis est accidentel, fortement inflammatoire, et la cause première un chancre^ le traitement soulève de grandes difficultés. On doit d'abord re^ courir aux émollients, aux antiphlogistiques, dans les cas où l'inflammation est vive, le gonflement considérable, la pénitence, la rougeur marquées. Si le sujet est jeune, non débilité, on ne devra pas craindre de pratiquer d'abord une saignée générale abondante. Les sangsues sont indiquées aussi ; mais on devra redouter l'inoculation des piqûres et un surcroît d'inflammation par le fait môme de ces petites plaies. Il faudra donc éloigner les annélides de la verge ; elles^ront posées de préférence au périnée et aux régions inguino-cnirales. On ne se contentera pas des antiphlogistiques directs; il faudra de plus agir sur le tube intestinal par des sels purgatifs, comme le citrate de magnésie, l'eau de Scdlitz; puis viendront les bains entiers, les cataplasmes arrosés avec l'extrait de Saturne, les injections entre le prépuce et le gland, d'abord narcotiques et émollienles, ensuite astringentes. On pourra rendre ces injections caustiques, surtout quand on aura lieu de supposer que le point de départ est une balano-posthite.

Si ces moyens ne réussissent pas à calmer les accidents inflammatoires, si la douleur est vive, a'il y a des difficultés d'uriner, s'il y a accumulation de matières purulentes dans le prépuce, menace de perforation de cette enveloppe, si surtout il y a phimosis congénital, les motifs d'agir par une opération paraissent suffisants à la plupart des praticiens; il en est même qui n'en demandent pas tant pour saisir le bistouri. Quant à moi, je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité abso-

lue de pratiquer cette opération. Je crains d'augmenter la phlogose^ au lieu de Tabattre^ et cela par le fait de l'inoculation de la plaie^ ce qui arrive trop souvent. Si Ton se décide h opérer, à pratiquer un détûridement, une incision quelconque, il fandra se garder de la borner à un point peu étendu du prépuce; on ne devra pas seulement ouvrir Tabcès qui est quelquefois vers la base du gland, on pourrait alors n'arrêter en rien les accidents, et, après leur disparition, avoir de nouveau un phimosis. L'incision ira donc du limbe préputial jusqu'à la l>ase du gland. Mais il y a encore à redouter de voir la plaie de l'opération se transformer en un, vaste chancre. On comprend que les avantages de l'opération compenseront très-peu alors ses inconvénients, car le chancre, en envahissant la plaie, n'abandonne pas pour cela les parties qu'il avait d'abord atteintes. Quant à moi, je me suis toujours borné aux antiphlogistiques directs et indirects. Il est vrai qu'après la cessation du phimosis accidentel, j'ai parfois constaté que le gland avait éprouvé quelqueperte de substance. Hais ces dégâts ont aussi été observés par des chbrurgiens qui se sont hfttés de débrider. Il m'est arrivé aussi de voir le prépuce se perforer malgré les antiphlogistiques, les topiques et les injections. En général, alors, les malades n'avaient demandé des soins qu'à une période avancée de la maladie. Après la cicatrisation des chancres, la chute de l'inflammation, il est facile de réparer d'une manière plus ou moins complète la difformité qui est la conséquence de cette perte de substance du prépuce. Je le répète, la situation du praticien est ici fort embarrassante. J'ai dit quelle était ma conduite, ce qui m'arrive,et je n'ose risquer la moindre critique contre ceux qui font autrement que moi . Après ^a réparation complète des chancres et la cessation de l'inflammation, reste le phimosis, quand le prépuce n'a pas été débridé. Ce phimosis est congénital, ou bien c'est un phimosis accidentel qui est devenu permanent par le rétrécissement, résuhat du tissu cicatriciel. Dans ces deux cas, après avoir guéri la maladie, on désire corriger la difformité et enlever ainsi des chances à de nouvelles inoculations, car on sait que les sujets qui portent un phimosis sont plus souvent infectés que ceux dont le gland est facilement découvert.

a. Opération du phimosis. — Je n'exposerai pas ici toutes les méthodes qui ont été proposées pour opérer le phimosis ^ L'excision du prépuce, c'est-à*dire la circoncision, ayant prévalu, c'est elle que je décrirai. J'ajoute aux procédés ordinaires des moyens d'union, car.

* Voyez mon Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, tome V, 8« édition. C'est iVaprès ce livre que j'exposerai les procédés que je crois préférables.

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quel que soit le procédé mis en usage^ après l'excision du prépuce» la peau remonte vers le pubis et sa doublure muqueuse la dépasse de beaucoup; reste alors une plaie assez large, qui s'enflamme» suppure, et par laquelle se fait souvent use bémorrbagie. Au lieu d'exciser cet excédant de la membrane muqueuse» je le renverse pour l'appliquer plus haut sur la peau» où je le fixe par des points de suture» ou mieux avec des serres-fines. La suture peut être faite simplement comme le point séparé, avec un fll ordinaire, ou bien on passe les fils avant de faire l'excision» et cela peut être exécuté de deux manières.

Premier procédé. — Avec de l'encre on trace sur la peau du prépuce une ligne dans la direction de la couronne du gland» ce qui forme une losange. Cette ligne sera parcourue par des points de suture. La peau n'a été tirée ni en avant ni en arrière du gland. Une pince à pansement ou une pince à pression continue saisit dans la direction oblique de la couronne du gland toute la partie du prépuce qui est en avant de la ligne noire. En même temps qu'avec la pince l'opérateur tire un peu le prépuce en avant, un aide saisit le fourreau de la verge vers sa racine et le tire du côté du pubis» mais légèrement. Alors les fils sont passés transversalement, c'est-à-dire en croisant la direction des pinces sur la ligne noire» ils seront à 5 millimètres les uns des autres. On tire encore un peu en avant le bout du prépuce saisi par la pince ; alors avec de très-forts ciseaux, comme pour l'opération du bec-de-lièvre» on coupe d'un seul trait le prépuce entre les fils et la pince. Cette circoncision une fois opérée, la cavité du prépuce est plus ou moins largement ouverte» et l'on voit les fils passer sur le gland et dans une direction perpendiculaire à celle du méat urinaire. On divise ces fils au milieu même» et chacun forme alors deux anses» une de chaque côté du gland. Ainsi» si l'on a passé quatre fils» on peut pratiquer huit points de suture, quatre de chaque côté. Les aiguilles dont je me servais sont plates, lancéolées et très-fines. J'enlevais les points de suture le quatrième jour.

Ce procédé est beaucoup plus facile à exécuter, si, au lieu de traverser (l'abord le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment où leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée. Les aiguilles alors croisent la direction de la pince, et c'est entre elles et celle-ci qu'on coupe. Ce temps est alors plus facile et plus nettement exécuté. Après l'excision du prépuce, on voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale ; on tire chaque aiguille par la pointe, et l'autre extrémité, se présentant alors au chirurgien» lui offre, pour ainsi dire, le fil qu'elle entraîne. Celui-ci est saisi et coupé : on en fait autant pour chaque aiguille,le reste de l'opération est comme je viensde le dire.

ut' MALADIES VÉNÉilI1S!fNBS DITES PRIMITIVES.

Dëiiarième procédé. — La ligne noire est tracée comme pour* le' premier procédé. On introduit dans le prépuce une sondé cannelée dont le pavillon est confié à un aide; il rincUne d'un côté : le bec de la sonde fliit' une* saillie en sens opposé et éloigné, sur le point qu^i presse, le prépuce du gland. Avec une aiguille comme les précédentes, on passe un fil derrière ce bec dé la sonde, c'est-è-dfre entre llnstnimeniet le gland. Il' y a donc une anse de fil passée dans là direction de la ligne noire. La première piqûre est vers le dos de la \-erge. On' pousse la sondé un peu plus vers le frein, à Snullimètres dé Ih première anse de fil, et Ton passe encore la même aiguille et lé même- fil derrière Tinsfrument ; enfin lé prépuce sera entouré d'une suture dpoint^ pané^. Le fil'décrit une spirale et forme des anses en dédans et eh de^ ho» du prépuce. On appliquera là pince comme je Tai dit tantôt, et avec de grands ciseaux on retranchera Textrémité du prépuce qui a été saisie par cette mékne pince entre cet instrument et la spirale représentée'par* le fil. Il Aiut que celui-ci soit très-long, car, après la circoncision, chaque anse divisée du côté de- la pean et de la muqueuse fournira deux bouts de fils qui serviront à faire un point.

Je sais et je dis que ces procédés sont longs A exécuter; mais ils ont désavantages incontestables» D'abord les résultatasont on ne peut plu» satisfaisants au point de vue de Télégance. Après Topémlion il n'y a nul pansement à faire; une compresse imbibée d'eau firadche est seulement appliquée sur la verge : il n'y a nulle hémorrhagie à redouter. Or, rhémorrhagie, comme on le sait, est très-fréquente après les autres procédés. Le quatrième jour, on enlève les fils.

Comme après tout-es les opérations pratiquées sur la verge, le travail cicatriciel peut être entravé par des érections. Mais quelques sangsues au périnée et des pilules opiacées et camphrées, un peu de régime, domptent cette espèce d'accident.

Troisième procédé. — Emploi des smres'finef. — Les serres-fines ont d'abord été appliquées à la réunion de la plaie qui résulte de l'opération du phimosis. Je viens de dire que le. quatrième jour les fils des sutures étaient enlevés. Depuis j'ai abrégé le temps de séjour de cesfils; je ne les ai laissés quelquefois que vingt-quatre heures, et cela sans nuire à la réunion. Je me suis demandé alors si, pour si peu de temps, il était nécessaire d'ajouter aux douleurs de l'opération lés douleurs de la suture, et si de petits doigts ne pourraient pas tenir patiemment les lèvres de la plaie réunies, puisque la réunion pouvait se fs^re si promptement. Les petits doigts pouvant être remplacés par un petit instrument, je fis fabriquer par M. Gharrières des terres-fines en

acier qui étaient en miniakire la pince à pression continue dont je me servais déjh pour saisir la portion- du prépuce à exciser.

Ces instruments, qui étaient d'acier^ m'ayant paru trop Iburds et d'un entretien difficile^ je donnai ridée à M. Luêr des serres- fines que je représente ieî :

a est la serre-fine dont les branches ne sont pas encore croisées ; à, branches croisées, Finstrument est fermé ; c, instrument ouvert, moment où le chirurgien presse sur lé' grand anneau inférieur;' d, profil pour montrer Kanse qui permet de saisir la serre-fine. Ce sont ici de petites serres-fines, M. Luêr en a fabriqué qui sont pltis petites encore. Elles servent beaucoup aux oculistes pour les opérations sur les paupières. Quand l'instrument est réduit à de si petites dimensions, nn porte-serres- finies devient quelquefois nécessaire, car les doigts les laisseraient échapper ou masqueraient le point où Ton veut les appliquer. M. Luêr a imaginé une pince très-commode pour cela. Afin que le succès soit complet, et la réunion tout à fait immédiate, il convient que la peau et la muqueuse se trouvent parfaitement affron^tées. Pendant donc que le chirurgien tiendra une serre-fine et pressera sur le grand anneau pour l'ouvrir, Taide, avec deux petites pinces à disséquer, tenues une de chaque main, accrochera la peau et la muqueuse pour les rapprocher; et là où elles se toucheront, le chirurgien appliquera la serre-fine, ce qui se fait en cessant brusquement la pression. On rapproche aussi les deux membranes en pressant dans le milieu de la pliaie, et selon sa direction, avec une petite sondé cannelée. On enfonce ainsi le tissu cellulaire qui tend à faire hernie, et on Tempêche de venir contrarier la réunion. Mais il vaut beaucoup mieux employer les deux pinces pour acci'ocher les deux lèvres de la plaie. En effet, si une parcelle de tissu cellulaire est interposée entre ces lèvres, il n'y a pas de réunion immédiate. Je ne le dissinmie pas, cette application est difficile, délicate ; mais on peut obtenir ainsi une guérison des plus rapides. De pareils résultats n'ont pas seulement été obtenus par moi, mais par les confrères qui ont voulu appliquer ces instruments avec soin. Hais je dois dire à mon grand regret que ces confrères sont assez rares. Il est probable qu'ils jugent ces petits détails indignes de leur haute position! Aussi quels résultats!

Qu'on me permette ici une citation pour prouver un véritable progrès dans rârt de corriger les difformités de la verge. Quand je pris le sef^ vice à rhôpital du Midi, on pratiquait la circoncision d'après la méthode de M. le docteur Ricord, lequel disait alors dans son livre : « Les résultats de la circoncision, d'après ma méthode, m'ont paru plus favorables que ceux obtenus par les autres procédés. La guérison a lieu du vingtième au vingt-cinquième jour ^ » Eh bien, par ma méthode, la guérison peut avoir lieu de la vingtième à la vingt-cinquième heure.

2® Traitement duparaphimosis, — On commencera par les calmants, les antiphlogistiques que j'ai déjà conseillés en exposant la thérapeutique du phimosis inflammatoire avec plus ou moins d'étranglement.

Quand il s'agira de la réduction, il faudra se rappeler les deux variétés de paraphimosis que j'ai établies : celle qui est avec phimosis préalable et celle qui peut se produire, le gland étant naturellement dÀx>uvert. Il est certain que si l'on réduit le paraphimosis chez un sujet qui portait un phimosis naturel, après la réduction, il se trouve avoir un vice 4e conformation, et cela au prix de très-violentes douleurs. Il vaut mieux alors débrider, et, pour cela non-seulement on devra inciser sur l'anneau qui étrangle, mais sur le bourrelet qui est en avant et sur la peau qui est en arrière dans une étendue égale à celle du gland. C'est la conduite à tenir quand le paraphimosis est irréductible. Dans les autres cas, des mouchetures sur les parties tuméfiées oedémateuses, l'application de compresses froides et une compression circulaire produisent en général de bons effets.

M. Seutin, pour agir sur le gland, diminuer son volume et favoriser la réduction, a proposé des pinces terminées par deux espèces de cuillers qui emboîteraient bien cet organe et exerceraient une compression plus complète, plus régulière que les doigts du chirurgien.

Dans tous les cas où la complication chancreuse existera, on devra s'en occuper, et ne pas se borner à des manœuvres, à un traitement local.