OBSERVATION
L'observation des faits tels qu'ils se produisent naturellement, voilà la meilleure base de toute doctrine, de toute pratique ; mais l'observation, toujours difficile en pathologie, offre encore plus de difficultés quand il s'agit des faits relatifs à la syphilis. On n'obtient pas toujours des malades des renseignements véridiques, et il est des faits qui
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échappent à l'observateur, soit parce qu'il n'a pas pu ou qu'il n'a pas su observer assez complètement. Voyons d'abord les causes d'erreur qui viennent des malades; nous dirons ensuite celles qui sont imputables à l'observateur.
Les malades cherchent à tromper ou ils se trompent. C'est surtout quand il s'agit de syphilis qu'on trouve le plus de mauvaise foi du côté des malades. On en conçoit facilement la raison. Mais on a singulièrement exagéré cette cause d'erreur, et les systèmes qui se trouvent compromis par le rapport du malade l'accusent trop facilement. En général, la mauvaise foi naît d'un intérêt quelconque, et ce n'est jamais pour le plaisir de tromper que les malades trompent. Or, les circonstances dans lesquelles ils ont intérêt à cacher la vérité ne sont pas très-nombreuses. C'est, ordinairement, quand ils se renvoient l'accusation d'avoir transmis le mal, ou bien quand la manière dont celui-ci a été contracté est considérée comme honteuse ou blesse l'amour-propre. Ainsi le rapport de la nourrice qui accuse son nourrisson de l'avoir infectée, le dire du vénérien qui se défendra d'avoir exercé le coït ou d'avoir eu d'autres rapports luxurieux, devront être acceptés avec beaucoup de circonspection. Cependant les malades de cette catégorie peuvent encore fournir des renseignements utiles, et, si on les interroge avec soin, à leur affirmation ils ajouteront l'exposé d'une série de phénomènes qui forment contrôle et conduisent ainsi quelquefois à la vérité. M. Castelnau, qui a fait un travail sur Y observation et l'interprétation des faits en syphiliographie 1 , cite, en faveur de cette opinion, le fait suivant : Une grand'mère prit en sevrage son petit-fils, enfant chétif , qui avait une éruption de boutons sur tout le corps et des excoriations à la bouche ; il mourut au bout de quelques semaines, et deux mois après sa mort, la grand'mère, ainsi que sa fille (tante de l'enfant), fut affectée d'une syphilis squammeuse 2. Dans cette circonstance on n'eut d'autre garantie sur les antécédents que le témoignage des deux malades; cependant il ne paraît guère possible d'établir des doutes sur leur exactitude, attendu qu'il y a ici, outre les assertions des malades, la narration d'une série de phénomènes morbides qui se sont accomplis suivant un ordre naturel; et comme les malades, dit M. de Castelnau, ne pouvaient avoir connaissance de la manière dont il aurait fallu arranger les événements pour leur donner de la vraisemblance, il faut bien admettre que leurs assertions étaient l'expression de la vérité.
1 Voyez le 1« cahier des Annales des maladies de la peau et de la syphilis.
2 Ce fait a été communiqué à l'auteur par M. Alph. Robert, chirurgien de l'hôpital Beaujon.
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Tl y a quelquefois une autre raison pour croire à la fidélité des renseignements des malades, et cette raison existe dans le cas cité : c'est qu'on serait très-embarrassé pour comprendre les faits, si Ton supposait faux le récit des malades, et qu'on ne pourrait y substituer que des explications plus ou moins forcées. La seule que Ton puisse présenter dans le cas actuel, serait celle où Ton admettrait une infection primitive chez la tante de Penfant (la grand'mère était âgée d'environ soixante et dix ans, il n'est guère possible de lui attribuer la première infection primitive) pour que cette supposition fût vraie. Il faudrait que la jeune fille eût infecté Penfant; que celui-ci eût communiqué des symptômes primitifs à sa grand'mère, sans qu'elle s'en fût aperçue (ce qui est d'autant plus difficile à croire que ces symptômes auraient dû se manifester sur des parties assez en évidence, telles que la bouche ou quelque autre partie de la face ou les mains) ; que l'enfant eût été assez promptement affecté par le virus pour qu'il eût succombé en moins de deux mois, et cela pendant que la grand'mère et sa fille se portaient encore très-bien ; qu'enfin, ces deux femmes, d'un âge si opposé, eussent été atteintes en même temps de symptômes constitutionnels, quoique l'époque de Pinfection primitive dût être, dans l'hypothèse, nécessairement assez différente chez les deux. On voit combien de semblables explications seraient improbables, et combien il est plus naturel de croire au récit des malades, surtout quand on sait que ce récit est conforme à ce que beaucoup de médecins ont observé dans les cas où ils ont pu suivre pas à pas le développement de chaque phénomène 4.
Même, en approuvant la méfiance qu'on doit avoir pour les faits dont l'authenticité repose entièrement sur la moralité du malade, je suis loin de donner raison à ceux qui les rejettent tous, quelle que soit leur source, surtout quand ils sont contraires à leur système. Dans les circonstances les plus graves de la vie, dans celles où l'on a le plus grand besoin d'une certitude complète et évidente, ne voit-on pas cette certitude surgir de témoignages qui n'ont d'autre garantie que la moralitédes témoins ? Pourquoi n'arriverait- on pas de même à une certitude scientifique? Et n'y a-t-il pas des hommes dont la moralité est au-dessus de tout soupçon, et dont le témoignage équivaut à la démonstration la plus scientifique? Quand Hourmann, dit M. de Castelnau, affirma qu'il ne pouvait avoir contracté la syphilis autrement qu'en remplissant ses devoirs de médecin, personne ne s'avisa de mettre en doute sa véracité, et si quelqu'un l'eût osé, il n'aurait provoqué, chez
1 Loc. cit.
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toutes les personnes qui ont connu cet homme vertueux, d'autre sentiment que celui d'une juste indignation. J'ai été le collègue d'Hourmann à l'Ourcine, et je ne puis que répéter les paroles de son élève. D'ailleurs on remarquera que les syphiliographes qui admettent le moins facilement les preuves morales, et qui mettent toutes les femmes en suspicion, ne se font pas faute d'invoquer ta chasteté d'une épouse quand le système en éprouve le besoin.
Voyons maintenant les malades qui se trompent et n'ont aucun intérêt à tromper. Ici c'est comme pour l'observation des autres maladies dont quelques-unes même offrent plus d'écueils encore que la syphilis. On est obligé d'avoir recours au souvenir du malade pour les causes, pour les premiers phénomènes qui ont apparu, pour le début. Il est évident, d'après les résultats concordants de divers observateurs, que ces souvenirs peuvent conduire souvent à la vérité. Les moyens indirects, les moyens artificiels de fixer les souvenirs du malade, toutes les précautions enfin qu'on recommande dans les traités de pathologie générale bien faits, devront être mis en usage. D'ailleurs il est des malades dont l'intelligence est telle, qui ont un soin tel de leur personne, qui sont tellement observateurs enfin, que leur rapport mérite la plus grande confiance, au moins pour la constatation de certains faits. Ainsi on verra, quand il s'agira de l'incubation, qu'il est des malades capables de fournir les renseignements les plus précis sur ce fait. En définitive que faut-il établir ici? Deux circonstances capitales : 1° l'époque précise du coït; 2° l'époque de l'apparition des premiers symptômes. Une foule de malades peuvent très-bien constater ces circonstances. Il est vrai que ce ne sont pas les seules à noter. On devra tenir compte aussi de la fréquence habituelle du coït, car on pourrait attribuer à un rapport ce qui appartient à un autre. Il faudra s'informer s'il a existé une infection antérieure, si un excès quelconque a pu jeter dans l'économie une perturbation capable de troubler l'ordre naturel des phénomènes. Or, tout cela est non-seulement possible, mais quelquefois facile, et nous verrons, quand il s'agira de l'incubation du chancre, que certains malades ont pu, par leur rapport seul, fournir les éléments essentiels à la solution de cette importante question. D'ailleurs, encore ici, il est curieux de voir les mêmes systématiques qui refusent à un malade l'intelligence nécessaire à l'établissement d'un fait très-palpable, mais compromettant, trouver, plus tard, ce même malade très-capable de fournir des détails plus difficiles à constater, mais favorables à leur opinion. On pourra admirer cette contradiction au chapitre des syphilides. Ces affections de la peau sont, quelquefois, très-peu caractérisées. Or, on sait qu'il y
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a un système qui veut que la syphilide arrive toujours après le chancre et avant l'exostose, qu'elle soit secondaire enfin. Eh bien! si dans l'interrogatoire le malade qui a eu ces trois accidents accuse la moindre apparence de syphilide à l'époque voulue par le système, il y a eu réellement syphilide, car le malade mérite toute confiance; alors il est intelligent et sa mémoire ne le trompe pas : mais, s'il place ailleurs la syphilide la mieux caractérisée, s'il ne la fait arriver qu'après l'exostose, oh alors, quels que soient la précision, le nombre des détails fournis, ce malade n'est pas intelligent, il manque de mémoire, il ne sait pas rendre compte de ce qui s'est passé sur sa peau ; il se trompe sur la forme de l'éruption, même sur sa couleur, etc. On le voit donc, la confiance est retirée ou accordée au malade, non pas selon qu'il est plus ou moins intelligent, mais selon qu'il contrarie ou flatte un système. Ne vaudraitil pas mieux alors se passer entièrement du témoignage du malade?
Mettons de côté toute exagération, et sachons distinguer le malade qui peut réellement nous renseigner de celui qui en est incapable. Ce ne sera donc pas au premier interrogatoire et toujours par des questions directes que nous pourrons juger son intelligence, mais après avoir, pour ainsi dire, fait connaissance avec lui et l'avoir interrogé par plusieurs procédés. Certains malades peuvent donc nous fournir des renseignements précieux pour obtenir la vérité. Mais l'observateur y arrive bien plus sûrement quand il peut assister, en quelque sorte, à la naissance de la maladie, la suivre dans toutes ses évolutions et noter tous les phénomènes qu'elle a pu offrir. Malheureusement tous les observateurs ne sentent pas la nécessité de recueillir jusqu'au moindre détail il en est qui se contentent de noter les phénomènes les plus saillants, ceux qui, selon eux, suffisent pour établir le fait. Il faut donc que le jeune praticien recueille tous les détails, les moindres phénomènes, car l'absence de l'un d'eux, même quand il ne serait pas essentiel, pourrait donner prise à la critique de ceux dont le système se trouve gêné par l'observation qu'il vient de recueillir et pourrait compromettre l'observation même auprès de certains esprits non prévenus.
L'ignorance et l'impéritie de l'observateur peuvent être admises; mais on les a supposées plus d'une fois injustement. Ainsi dans les questions soulevées par la blennorrhagie, il est de toute nécessité que les faits pour ou contre sa spécificité soient recueillis avec le plus grand soin ; on ne devra négliger aucun procédé de diagnostic. Chez la femme, par exemple, non-seulement les parties extérieures de la génération seront explorées, non-seulement on devra avec le doigt presser d'arrière en avant l'urètre, découvrir le vagin avec le spéculum, l'explorer pendant qu'on introduit l'instrument, l'explorer encore quand
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on le retire ; mais on devra, de plus, découvrir le col utérin, déterger son ouverture avec un pinceau, le tout pour constater s'il n'y a pas quelque chancre pouvant expliquer la spécificité des accidents syphilitiques à venir, ou bien pour établir la possibilité d'une vérole par inflammation d'une muqueuse, en l'absence de tout chancre. 11 faut convenir ici que dans un temps on négligeait trop cet examen et qu'à notre époque même il n'est pas toujours fait d'une manière complète. Mais depuis que Hunter nous a si dûment avertis des causes d'erreur, quand il s'agit de l'observation de la blennorrhagie chez les femmes, depuis l'emploi si usuel, si fréquent, du spéculum, depuis surtout qu'on a su que le chancre pouvait se dérober à notre vue, on y regarde de beaucoup plus près, et les motifs de reproches aux observateurs s'amoindrissent tous les jours.
Pour me résumer, j'emprunterai les conclusions de la première partie du travail déjà cité de M. de Castelnau. Je dirai donc : 1° que les malades, sauf des cas tout à fait exceptionnels, ne cherchent à tromper que lorsqu'ils y sont poussés par l'intérêt, la honte ou la crainte ; 2° que les cas dans lesquels ces circonstances se rencontrent sont assez rares, eu égard au nombre d'individus aff ectés de syphilis; 3° que les malades qui se trouvent dans ces circonstances peuvent encore fournir des renseignements dignes de foi, soit parce que leur témoignage est contrôlé par la narration conforme à l'ordre naturel d'une série de phénomènes pathologiques, soit parce qu'il n'est pas permis de suspecter leur moralité ; ¥ qu'il y a des malades qui, par leur intelligence et par le soin qu'ils prennent de leur personne, peuvent fournir des détails précis et suffisants sur leurs maladies actuelles et antécédentes ; 5° que le médecin peut quelquefois être témoin de tous les actes morbides qui constituent la maladie qu'il étudie, et recueillir alors des faits à l'abri de tout soupçon légitime d'inexactitude, pourvu qu'il consacre à l'observation un soin et un temps suffisants 4.
L'observation est donc difficile et elle peut conduire à l'erreur ; mais il est encore plus difficile d'interpréter les faits et d'éviter l'erreur dans cette opération de l'esprit qui consiste cependant à extraire la vérité. Il est des faits dont les rapports sont si simples, si évidents, que leur exposition seule forme axiome. Mais il en est qui ne peuvent parler par eux-mêmes ; il faut que le raisonnement s'en empare pour leur donner une expression scientifique. Ici sont de graves difficultés, et si l'esprit manque de rectitude, s'il est prévenu, s'il est imbu d'un système, il marchera vers l'erreur. Dans cette opération il faut, avant
Annales des maladies de la peau et de lasyphilis, 1er cahier, p. 10.
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tout, ne jamais perdre de vue les faits eux-mêmes et se garder de mettre à leur place des suppositions. Ainsi, dans la question de savoir si la blennorrhagie syphilitique peut être indépendante du chancre, on devra chercher de tout côté l'ulcération, la noter, en tenir compte dans l'interprétation quand on Ta découverte; mais il ne faut jamais la supposer, parce qu'un système veut absolument qu'elle figure dans toute blennorrhagie syphilitique.
Il faut se garder aussi de rejeter certains faits ou de leur refuser Fimportance qu'ils ont, en réalité, parce qu'ils sont contraires à ceux qu'on observe le plus généralement. Ces faits seront exceptionnels , si vous le voulez; mais s'ils ont été bien constatés, rien ne pourra les détruire, car mille faits négatifs ne peuvent détruire un fait positif. C'est là un axiome consacré par la logique depuis que les hommes ont su raisonner. Est-ce qu'il faut plus d'un fait pour prouver que les plaies du cœur peuvent guérir ?
Ici se placent naturellement deux fragments des discours qui ont été prononcés à l'Académie de médecine. On verra ce que peut un système contre la logique et la vérité. M. Gibert, voulant montrer à quelles erreurs peut conduire l'interprétation des faits au point de vue d'un système étroit, s'écrie : « C'est ainsi que, pour restreindre au chancre la syphilis primitive, il faut supposer un chancre urétral dans certaines blennorrhagies, faire des chancres avec les tubercules plats primitifs ou pustules muqueuses, contester le bubon d'emblée, nier le caractère contagieux de certaines végétations, transformer en chancres certaines ulcérations consécutives des amygdales, de la bouche ou de la peau ; torturer et interpréter à sa guise les exemples d'apparition tardive des accidents secondaires de la syphilis, et les cas de transmission de quelques-uns de ces accidents, transmission qui s'est opérée plus d'une fois dans les rapports intimes et habituels qui s'établissent entre un mari et une femme, entre une nourrice et son nourrisson, entre celui-ci et les autres enfants qui cohabitent sous le même toit... Il faut enfin récuser le témoignage des observateurs les plus dignes de foi , accuser d'erreur ou de crédulité tous ceux qui ne veulent donner des faits cliniques que l'explication qui leur semble la plus simple et la plus légitime... En un mot, il faut choisir, tailler, racler, polir, réduire à une mesure tracée à l'avance tous les matériaux de la science pour qu'ils puissent entrer dans le fameux carré 1 sans en déranger les lignes régulières et surtout sans en altérer la solidité 2. »
1 L'orateur fail allusion ici à un confrère qui avait comparé le système de M. Ricord à un carré.
2 Gazette des hôpitaux, séance du 22 septembre 1852.
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Après M. Gibert je laisse parler M. Velpeau. On va voir où l'on peut <être entraîné par un système qui tombe, même quand on se donne comme maître en exactitude clinique. « Notre collègue, dit M. Velpeau, « va même jusqu'à se faire de véritables illusions, au point de transfor- « mer quelquefois en fait ce qui n'est qu'une supposition. La preuve :: <( M. Richet est appelé en ville pour un enfant atteint de syphilis se- « condaire aux fesses, etc. Le père et la mère n'ont rien, la nourrice « non plus. L'embarras est grand. Comment cette vérole est-elle « venue? qui accuser? On allait y renoncer quand on apprit que l'un « des huit ou dix commis de la maison, et qui avait des chancres, pre- « nait souvent le petit par les fesses sur sa main à nu, et que, sans s'en « être aperçu, il avait porté du pus de ses chancres sur les organes de « l'enfant... Hé bien! il y a là une petite difficulté. Le hasard a voulu « que j'aie su par M. Richet, médecin de la maison, que le commis « vérolé est une invention. On s'est dit : Sur dix commis il doit bien y « en avoir un de pris, et la syphilis sera venue par là. Mais voilà tout. <( On n'a rien vérifié. Et puis c'est vous qui parlez de science exacte et « qui ne trouvez jamais assez de rigueur dans l'observation des autres. »
Dans un autre discours, M. Velpeau revient sur le même sujet, en ces termes : ce De ce que j'ai montré à M. Ricord qu'un fait, le fait de « M. Richet, invoqué par lui est inexact, il veut faire croire que je nie « l'existence de ce fait ou que je n'en admets pas la possibilité. Je n'ai « pas été compris, à ce qu'il paraît, en parlant de ce fait, par notre « collègue. En le rappelant c'était le même point de vue qui me diri- « geait : je voulais montrer que vos faits étaient souvent dépourvus de « preuves et inexacts, et quelquefois même tout à fait contraires à la vé- « rite . A cette occasion, j'ai pris dans vos Lettres (p. 105) un exemple « que vous racontez en ces termes :
« Il s'agissait d'une petite fille d'un négociant de Paris..., et qui « était affectée d'ulcérations syphilitiques des régions ano-génitales ; « les parents étaient parfaitement sains, et la nourrice très-bien por- « tante, quoiqu'elle eût pu être soupçonnée ; on en était à se demander <( d'où pouvait provenir la contagion lorsqu'on apprit qu'un commis de <( la maison actuellement malade, avait l'habitude d'asseoir cette enfant « à nu sur ses mains souvent souillées, et qu'il n'avait pas toujours le « soin de se laver. Sans cette découverte comment aurait-on expliqué « la maladie de cette petite fille, si la nourrice avait présenté quelques <( traces ou quelque suspicion de syphilis ? (Ce paragraphe est copié « des Lettres de M. Ricord.)
« Ainsi voilà qui est clair : un commis avait des chancres, ce commis « prenait l'enfant sur ses doigts à nu, et qui n'étaient pas propres. Une
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« première difficulté que vous n'apercevez pas, c'est que ce commis, « qui avait des chancres, accidents primitifs, venait de donner à l'enfant « des plaques muqueuses , accidents secondaires , incapables , selon « vous, d'être produits par contagion ; mais n'épiloguons pas, voici qui « est plus fort : le commis avec ses chancres, avec ses mains souillées, « avec ses caresses à l'enfant, tout cela est de pure invention. M. Richet, « qui vous avait fait appeler, dans cette maison , dont il était le méde- « cin, m'a donné à ce sujet la note que voici : « Non, positivement « non; nous n'avons vu le commis, ni M. Ricord ni moi; nous avons « supposé , lui et moi , que ce pourrait bien être un commis qui, en « jouant avec la petite fille, avait donné la vérole aux parties génitales, « mais nous n'avons acquis aucune certitude à ce sujet.
« Voilà donc comment vous écrivez l'histoire , comment vous arran- « gez les faits f. »
Les difficultés de l'observation, les qualités d'esprit, la patience, le temps requis pour qu'elle soit complète, la droiture du jugement, l'intelligence nécessaire à une bonne interprétation des faits, les obscurités qui ne peuvent pas même être dissipées malgré tant de qualités réunies chez l'observateur, ont porté quelques syphiliographes à préférer l'expérimentation comme un procédé beaucoup plus simple, et à placer le fait expérimental au-dessus du fait clinique. Je vais donc parler de l'expérimentation.
