PARA PHIMOSIS

quel que soit le procédé mis en usage, ...après l'excision du prépuce, la peau remonte vers le pubis et sa doublure muqueuse la dépasse de beaucoup ; reste alors une plaie assez large qui s'enflamme, suppure, et par laquelle se fait souvent une hémorrhagie. Au lieu d'exciser cet excédant de la membrane muqueuse, je le renverse pour l'appliquer plus haut sur la peau, où je le fixe par des points de suture ou mieux avec des serres- fines. La suture peut être faite simplement comme le point séparé, avec un fil ordinaire, ou bien on passe les fils avant de faire l'excision, et cela peut être exécuté de deux manières.

Premier procédé. — Avec de l'encre on trace sur la peau du prépuce une ligne dans la direction de la couronne du gland, ce qui forme une losange. Cette ligne sera parcourue par des points de suture. La peau n'a été tirée ni en avant ni en arrière du gland. Une pince à pansement ou une pince à pression continue saisit dans la direction oblique de la couronne du gland toute la partie du prépuce qui est en avant de la ligne noire. En même temps qu'avec la pince l'opérateur tire un peu le prépuce en avant, un aide saisit le fourreau de la verge vers sa racine et le tire du côté du pubis, mais légèrement. Alors les fils sont passés transversalement, c'est-à-dire en croisant la direction des pinces sur la ligne noire, ils seront à 5 millimètres les uns des autres. On tire encore un peu en avant le bout du prépuce saisi par la pince ; alors avec de très-forts ciseaux, comme pour l'opération du bec-de-lièvre, on coupe d'un seul trait le prépuce entre les fils et la pince. Cette circoncision une fois opérée, la cavité du prépuce est plus ou moins largement ouverte, et l'on voit les fils passer sur le gland et dans une direction perpendiculaire à celle du méat urinaire. On divise ces fils au milieu même, et chacun forme alors deux anses, une de chaque côté du gland. Ainsi, si l'on a passé quatre fils, on peut pratiquer huit points de suture, quatre de chaque côté. Les aiguilles dont je me servais sont plates, lancéolées et très-fines. J'enlevais les points de suture le quatrième jour.

Ce procédé est beaucoup plus facile à exécuter, si, au lieu de traverser d'abord le prépuce avec les fils, on arrête la marche des aiguilles au moment où leur pointe est aperçue du côté opposé à leur entrée. Les aiguilles alors croisent la direction de la pince, et c'est entre elles et celle-ci qu'on coupe. Ce temps est alors plus facile et plus nettement exécuté. Après l'excision du prépuce, on voit le corps des aiguilles traversant la cavité préputiale ; on tire chaque aiguille par la pointe, et l'autre extrémité, se présentant alors au chirurgien, lui offre, pour ainsi dire, le fil qu'elle entraîne. Celui-ci est saisi et coupé; on en fait autant pour chaque aiguille, le reste de l'opération est comme je viens de le dire.

Deuxième procédé. — La ligne noire est tracée comme pour le premier procédé. On introduit dans le prépuce une sonde cannelée dont le pavillon est confié à un aide ; il Fincline d'un côté : le bec de la sonde fait une saillie en sens opposé et éloigne, sur le point qu'il presse, le prépuce du gland. Avec une aiguille comme les précédentes, on passe un fil derrière ce bec de la sonde, c'est-à-dire entre l'instrument et le gland. Il y a donc une anse de fil passée dans la direction de la ligne noire. La première piqûre est vers le dos de la verge. On pousse la sonde un peu plus vers le frein, à 5 millimètres de la première anse de fil, et l'on passe encore la même aiguille et le même fil derrière l'instrument; enfin le prépuce sera entouré d'une suture à points passés. Le fil décrit une spirale et forme des anses en dedans et en dehors du prépuce. On appliquera la pince comme je l'ai dit tantôt, et avec de grands ciseaux on retranchera l'extrémité du prépuce qui a été saisie par cette même pince entre cet instrument et la spirale représentée par le fil. Il faut que celui-ci soit très-long, car, après la circoncision , chaque anse divisée du côté de la peau et de la muqueuse fournira deux bouts de fils qui serviront à faire un point.

Je sais, et je dis que ces procédés sont longs à exécuter ; mais ils ont des avantages incontestables. D'abord les résultats sont on ne peut plus satisfaisants au point de vue de l'élégance. Après l'opération il n'y a nul pansement à faire ; une compresse imbibée d'eau fraîche est seulement appliquée sur la verge : il n'y a nulle hémorrhagie à redouter. Or, l'hémorrhagie, comme on le sait, est très-fréquente après les autres procédés. Le quatrième jour, on enlève les fils.

Comme après toutes les opérations pratiquées sur la verge, le travail cicatriciel peut être entravé par des érections. Mais quelques sangsues au périnée et des pilules opiacées et camphrées, un peu de régime, domptent cette espèce d'accident.

Troisième procédé. — Emploi des serres- fines . — Les serres-fines ont d'abord été appliquées à la réunion de la plaie qui résulte de l'opération du phimosis. Je viens de dire que le quatrième jour les fils des sutures étaient enlevés. Depuis, j'ai abrégé le temps de séjour de ces fils; je ne les ai laissés quelquefois que vingt-quatre heures, et cela sans nuire à la réunion. Je me suis demandé alors si, pour si peu de temps, il était nécessaire d'ajouter aux douleurs de l'opération les douleurs de la suture, et si de petits doigts ne pourraient pas tenir patiemment les lèvres de la plaie réunies, puisque la réunion pouvait se faire si promptement. Les petits doigts pouvant être remplacés par un petit instrument, je fis fabriquer par M. Charrières des serres- fines en acier qui

PARAPHIMOSIS.

étaient en miniature la pince à pression continue dont je me servais déjà pour saisir la portion du prépuce à exciser.

Ces instruments, qui étaient d'acier, m'ayant paru trop lourds et d'un entretien difficile, je donnai ridée à M. Luër des serres- fines que je représente ici :

a est la serre-fine dont les branches ne sont pas encore croisées ; b} branches croisées, l'instrument est fermé ; c, instrument ouvert, moment où le chirurgien presse sur le grand anneau inférieur; d, profil pour montrer l'anse qui permet de saisir la serre- fine. Ce sont ici de petites serres- fines. M. Luër en a fabriqué qui sont plus petites encore. Elles servent beaucoup aux oculistes pour les opérations sur les paupières. Quand l'instrument est réduit à de si petites dimensions, un porte-serres-fines devient quelquefois nécessaire, car les doigts les laisseraient échapper ou masqueraient le point où l'on veut les appliquer. M. Luër a imaginé une pince très-commode pour cela. Afin que le succès soit complet, et la réunion tout à fait immédiate, il convient que la peau et la muqueuse se trouvent parfaitement affrontées. Pendant donc que le chirurgien tiendra une serre-fine et pressera sur le grand anneau pour l'ouvrir, l'aide, avec deux petites pinces à disséquer, tenues une de chaque main, accrochera la peau et Ja muqueuse pour les rapprocher, et là où elles se toucheront, le chirurgien appliquera la serre-fine, ce qui se fait en cessant brusquement la pression. On rapproche aussi les deux membranes en pressant dans le milieu de la plaie, et selon sa direction, avec une petite sonde cannelée. On enfonce ainsi le tissu cellulaire qui tend à faire hernie, et on l'empêche de venir contrarier la réunion. Mais il vaut beaucoup mieux employer les deux pinces pour accrocher les deux lèvres de la plaie. En effet, si une parcelle de tissu cellulaire est interposée entre ces lèvres, il n'y a pas de réunion immédiate. Je ne le dissimule pas, cette application est difficile, délicate ; mais on peut obtenir ainsi une guérison des plus rapides. De pareils résultats n'ont pas seulement été obtenus par moi, mais par les confrères qui ont voulu appliquer ces instruments avec soin. Mais je dois dire à mon grand regret que ces confrères sont assez rares. Il est probable qu'ils jugent ces petits détails indignes de leur haute position ! Aussi quels résultats !

Qu'on me permette ici une citation pour prouver un véritable progrès dans Fart de corriger les difformités de la verge. Quand je pris le service à l'hôpital du Midi, on pratiquait la circoncision d'après la méthode de M. le docteur Ricord, lequel disait alors dans son livre : « Les résultats de la circoncision, d'après ma méthode, m'ont paru plus favorables que ceux obtenus par les autres procédés. La guérison a lieu du vingtième au vingt-cinquième jour *. » Eh bien, par ma méthode, la guérison peut avoir lieu de la vingtième à la vingt-cinquième heure.

2° Traitement du paraphimosis . — On commencera par les calmants, les antiphlogistiques que j'ai déjà conseillés en exposant la thérapeutique du phimosis inflammatoire avec plus ou moins d'étranglement.

Quand il s'agira de la réduction, il faudra se rappeler les deux variétés de paraphimosis que j'ai établies : celle qui est avec phimosis préalable et celle qui peut se produire, le gland étant naturellement découvert. Il est certain que si l'on réduit le paraphimosis chez un sujet qui portait un phimosis naturel, après la réduction, il se trouve avoir un vice de conformation, et cela au prix de . très-violentes douleurs. Il vaut mieux alors débrider, et, pour cela, non-seulement on devra inciser sur l'anneau qui étrangle, mais sur le bourrelet qui est en avant et sur la peau qui est en arrière dans une étendue égale à celle du gland. C'est la conduite à tenir quand le paraphimosis est irréductible. Dans les autres cas, des mouchetures sur les parties tuméfiées œdémateuses, l'application de compresses froides et une compression circulaire produisent en général de bons effets.

M. Seutin, pour agir sur le gland, diminuer son volume et favoriser la réduction, a proposé des pinces terminées par deux espèces de cuillers qui emboîteraient bien cet organe et exerceraient une compression plus complète, plus régulière que les doigts du chirurgien.

Dans tous les cas où la complication chancreuse existera, on devra s'en occuper, et ne pas se borner à des manœuvres, à un traitement local.