PHIMOSIS

celui-ci étant entouré de plus ou moins d'induration, il y a épaississement, absence de souplesse ; c'est quelquefois au point que le prépuce ressemble à une coque qui renfermerait le gland. J'ai déjà signalé cette forme du chancre induré ; c'est l'induration diffuse. La rétrocession nécessaire au découvrement de l'extrémité de la verge devient alors impossible ou dangereuse, car il peut s'ensuivre un paraphimosis.

Les chancres sont vers la base du gland ou plus ou moins voisins du limbe du prépuce. Lorsqu'ils bordent le limbe même, ils peuvent, s'ils sont nombreux, empêcher le découvrement du gland pendant la turgescence inflammatoire, et, plus tard, par les cicatrices qui leur succèdent, lesquelles forment une véritable stricture ; de là un phimosis accidentel permanent. Le phimosis accidentel peut aussi devenir permanent par des. brides, des adhérences qui ont rendu le prépuce et le gland continus là où ils ne doivent être que contigus.

Ce ne sont pas seulement les accidents dits primitifs qui peuvent donner lieu au phimosis; les éruptions dites secondaires, les tubercules plats, hypertrophient plus ou moins le prépuce, le rétrécissent, le rendent moins souple.

Les inflammations, les chancres et autres lésions qui ont produit le phimosis, peuvent être aggravés par le phimosis lui-même; l'effet devient cause et cause complicative : c'est ainsi que, par le fait du phimosis accidentel, il s'établit un certain degré d'étranglement; de là plus ou moins d'oblitération de la cavité préputiale et difficulté dans l'épanouissement des tissus enflammés. Quand c'est surtout le prépuce qui est phlogosé, on voit quelquefois la peau de la verge attirée en avant; le gland est comme repoussé en arrière, et le prépuce fait une saillie au-devant de lui, saillie qui peut avoir, selon Hunter, jusqu'à 3 pouces. Quelquefois ce pédicule se tord un peu. Il arrive aussi que la muqueuse préputiale cède plus facilement que la peau ; cette muqueuse forme alors une espèce de bourrelet un peu étranglé par un collet qui est sur le point où la peau se termine naturellement. Dans ces deux cas, le rétrécissement du prépuce est considérable, et on ne peut songer à découvrir le gland.

L'inflammation du prépuce, d'abord érysipélateuse, peut devenir phlegmoneuse; de là des abcès qui s'ouvrent sur la peau ou dans la cavité préputiale, selon que l'enveloppe externe ou l'interne aura cédé. Il arrive souvent que les deux membranes cèdent également. La perforation du prépuce a lieu alors soit par une escarre, soit par une ulcération qui a procédé de l'intérieur à l'extérieur. Le plus souvent les choses se passent comme Hunter l'a fait remarquer avec tant de justesse; le gland est entre l'orifice du prépuce et les ulcérations; il

remplit la cavité préputiale et souvent avec une telle exactitude que le pus sécrété par ces ulcérations ne peut se frayer un passage par l'ouverture naturelle de cette cavité. Il se forme alors une collection en = arrière de la couronne du gland, une espèce d'abcès qui provoque une ulcération, laquelle marche de dedans en dehors et perce le prépuce. L'ouverture, la fenêtre, s'ouvre presque toujours vers le point du prépuce qui correspond au dos de la verge, et cela soit qu'elle provienne d'une ulcération, soit qu'elle reconnaisse pour cause la chute d'une escarre. Quand cette fenêtre est assez grande, le gland s'y engage et sort ainsi du prépuce ; l'extrémité de celui-ci se porte en bas, fait saillie dans ce sens, ce qui donne à la verge un aspect bifide. On a observé la destruction de la plus grande partie du prépuce ; il arrive aussi que la gangrène opère une véritable résection du prépuce, une circoncision complétée. Il est d'autres dégâts qui sont plus graves : ce'sont ceux qui atteignent le gland, soit que l'ulcération ait porté d'abord sur lui, soit qu'elle y soit arrivée du prépuce par extension. Après l'ouverture du prépuce, on voit alors une partie du gland dévorée. Le cas est malheureux; il est bien plus funeste encore quand l'ulcération est allée jusqu'à l'urètre, quand la fosse naviculaire a été ouverte et que les corps caverneux ont été atteints.

§ 2. — Paraphimosis.

Un accident grave qui peut être la conséquence des inflammations des chancres du prépuce, c'est le paraphimosis, c'est-à-dire l'étranglement de la verge derrière la couronne du gland par l'anneau du prépuce. Il faut distinguer ici le paraphimosis qui succède à un phimosis accidentel ou congénital, lequel est observé quand on a voulu découvrir de vive force le gland, du paraphimosis qu'on peut appeler primitif, de celui qui survient chez les sujets dont le gland est découvert et chez lesquels il survient un gonflement de la verge : dans ce dernier cas, l'ouverture préputiale qui, auparavant, était assez large pour permettre les mouvements du prépuce sur le gland, étrangle celui-ci à sa base. Le premier étranglement, celui qui est avec phimosis préalable, produit des effets beaucoup plus rapides et plus graves : il arrive, du coup, au plus haut degré d'intensité ; car ici l'étranglement est formé par l'anneau qui agit contre la verge, et par la verge qui va, pour ainsi dire, à la rencontre de l'anneau. Au contraire, quand il n'y a pas phimosis préalable, c'est seulement la verge qui va s'étrangler : en se gonflant, elle s'applique graduellement, lentement, contre l'anneau préputial, lequel était assez large pour permettre les.mouvements de la verge

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à Tétat normal, et qui ne Test pas suffisamment quand les dimensions de celle-ci se sont anormalement accrues. Il sera utile de se rappeler ce double mécanisme du paraphimosis quand il s'agira du traitement.

Lorsque l'anneau serre fortement la verge, dans le cas de paraphimosis irréductible et compliqué d'inflammation ou de chancres, le gland s'engorge de plus en plus, les corps caverneux se durcissent, et il y a lutte entre les parties qui étranglent et celles qui sont étranglées. Ce sont ordinairement les premières qui cèdent : en effet, l'anneau du prépuce s'ulcère, se mortifie ; il y a séparation des deux feuillets, muqueuse et peau. Mais le malade n'obtient pastoujoursde ces effets morbidesun relâchement assez complet, et la verge ne revient pas à son état normal, car le dégorgement est lent à s'opérer ; il s'établit des adhérences qui causent des difformités plus ou moins apparentes, plus ou moins gênantes.

§ 3. — Traitement.

1° Traitement du phimosis. — Lorsque le phimosis est accidentel, fortement inflammatoire, et la cause première un chancre, le traitement soulève de grandes difficultés. On doit d'abord recourir aux émollients, aux antiphlogistiques, dans les cas où l'inflammation est vive, le gonflement considérable , la rénitence , la rougeur marquées. Si le sujet est jeune, non débilité, on ne devra pas craindre de pratiquer d'abord une saignée générale, abondante. Les sangsues sont indiquées, aussi ; mais on devra redouter l'inoculation des piqûres et un surcroît d'inflammation par le fait même de ces petites plaies. Il faudra donc éloigner les annélidesde la verge ; elles seront posées de préférence au périnée et aux régions inguino-crurales. On ne se contentera pas des antiphlogistiques directs; il faudra de plus agir sur le tube intestinal par des sels purgatifs, comme le citrate de magnésie, l'eau de Sedlitz; puis viendront les bains entiers, les cataplasmes arrosés avec l'extrait de Saturne, les injections entre le prépuce et le gland, d'abord narcotiques et émollientes, ensuite astringentes. On pourra rendre ces injections caustiques, surtout quand on aura lieu de supposer que le point de départ est une balano-posthite.

Si ces moyens ne réussissent pas à calmer les accidents inflammatoires, si la douleur est vive, s'il y a des difficultés d'uriner, s'il y a accumulation de matières purulentes dans le prépuce, menace de perforation de cette enveloppe, si surtout il y a phimosis congénital, les motifs d'agir par une opération paraissent suffisants à la plupart des praticiens; il en est même qui n'en demandent pas tant pour saisir le bistouri. Quantàmoi, je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité abso-

lue de pratiquer cette opération. Je crains d'augmenter la phlogose, au lieu de l'abattre, et cela par le fait de L'inoculation de la plaie, ce qui arrive trop souvent. Si Ton se décide à opérer , à pratiquer un débridement, une incision quelconque, il faudra se garder de la borner à un point peu étendu du prépuce ; on ne devra pas seulement ouvrir Fabcès qui est quelquefois vers la base du gland, on pourrait alors n'arrêter en rien les accidents, et, après leur disparition, avoir de nouveau un phimosis. L'incision ira donc du limbe préputial jusqu'à la base du gland. Mais il y a encore à redouter de voir la plaie de l'opération se transformer en un vaste chancre. On comprend que les avantages de l'opération compenseront très-peu alors ses inconvénients, car le chancre, en envahissant la plaie, n'abandonne pas pour cela les parties qu'il avait d'abord atteintes. Quant à moi, je me suis toujours borné aux antiphlogistiques directs et indirects. Il est vrai qu'après la cessation du phimosis accidentel, j'ai parfois constaté que le gland avait éprouvé quelque perte de substance. Mais ces dégâts ont aussi été observés par des chirurgiens qui se sont hâtés de débrider. Il m'est arrivé aussi de voir le prépuce se perforer malgré les antiphlogistiques, les topiques et les injections. En général, alors, les malades n'avaient demandé des soins qu'à une période avancée de la maladie. Après la cicatrisation des chancres, la chute de l'inflammation, il est facile de réparer d'une manière plus ou moins complète la difformité qui est la conséquence de cette perte de substance du prépuce. Je le répète, la situation du praticien est ici fort embarrassante. J'ai dit quelle était ma conduite, ce qui m'arrive, et je n'ose risquer la moindre critique contre ceux qui font autrement que moi.

Après la réparation complète des chancres et la cessation de l'inflammation, reste le phimosis, quand le prépuce n'a pas été débridé. Ce phimosis est congénital, ou bien c'est un phimosis accidentel qui est devenu permanent par le rétrécissement, résultat du tissu cicatriciel. Dans ces deux cas, après avoir guéri la maladie, on désire corriger la difformité et enlever ainsi des chances à de nouvelles inoculations, car on sait que les sujets qui portent un phimosis sont plus souvent infectés que ceux dont le gland est facilement découvert.

a. Opération du phimosis. — Je n'exposerai pas ici toutes les méthodes qui ont été proposées pour opérer le phimosis h L'excision du prépuce, c'est-à-dire la circoncision, ayant prévalu, c'est elle que je décrirai. J'ajoute aux procédés ordinaires des moyens d'union, car,

1 Voyez mon Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, tome V, 3e édition. C'est d'après ce livre que j'exposerai les procédés que je crois préférables.