CHAPITRE VIL

VÉGÉTATIONS

Ce sont des produits épigéniques ressemblant à certains végétaux et qui s'élèvent sur divers points du tégument.

Sfégv. — Le plus souvent les végétations de l'homme poussent sur la muqueuse du gland et du prépuce : chez la femme, c'est à l'entrée du vagin; on peut en trouver, et même assez fréquemment, dans le vagin même; j'en ai vu sur le col de l'utérus, autour du mamelon. Chez les deux sexes , on les trouve à l'anus, à l'urètre, surtout au commencement de ce canal; on en a observé aussi au sillon génito-crural, à l'ombilic, aux lèvres, à la bouche, à la base de la langue; j'ai vu une fois des végétations s'élever sur la muqueuse palpébrale d'un sujet qui venait d'avoir une ophthalmie blennorrhagique.

Variétés. — Toutes les végétations semblent percer le derme et s'épanouir plus ou moins. Leur mode d'insertion, leur pédicule, leur mode d'épanouissement, leur couleur, présentent des différences qui les ont fait comparer à des verrues, des poireaux, des choux-fleurs, des fraises, des framboises. Il en est qui sont sessiles qui n'ont pas de pédicule, sont peu larges et à surface fendillée ; ce sont les végétations les plus pâles : on les a appelées verrues. Quand il y a une espèce de tige d'une ou plusieurs lignes avec renflement plus coloré en forme de tête sillonnée, c'est le poireau. Si de la tige partent plusieurs branches qui s'irradient pour former plusieurs bouquets réunis, c'est le choufleur. Il est d'autres végétations à renflements aussi marqués dont les pousses sont moins distinctes, les saillies moins marquées; elles sont très-rouges : on les appelle fraises ou framboises, selon que le rouge est plus ou moins prononcé (voyez pl. 4, fig. 1). D'ailleurs la forme des végétations est quelquefois dépendante du siège qu'elles occupent : ainsi, dans un prépuce un peu étroit, elles sont pressées par cette enve-

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| loppe et le gland, et revêtent plus ou moins la forme de crête de coq (voyez même planche, même figure) ; il en est quelquefois ainsi entre les deux fesses.

{Structure. — Toutes les végétations sont plus ou moins pénétrées par le sang, surtout les dernières variétés. Par une macération prolongée, tout ce qui dépasse le niveau du tégument se décolore et est réduit en une pulpe blanchâtre sans organisation régulière et ressemblant à de l'albumine coagulée ; on l'enlève facilement par le grattage. Jetée sur des charbons ardents, cette matière se dessèche, se racornit,

I devient jaunâtre et répand une odeur de corne brûlée comme les productions epidermiques : en effet, M. Lebert a reconnu au microscope que les végétations ne contenaient que des cellules épidermiques et un élément vasculaire l. Le point d'insertion du tégument paraît avoir un

j peu plus d'épaisseur qu'à l'état normal ; il est plus rouge, traversé par de nombreux vaisseaux dont quelques-uns pénètrent dans la végétation. L'induration du tégument qui sert de point d'insertion aux végétations est surtout remarquable à la muqueuse du prépuce, surtout quand la maladie est ancienne. L'épiderme suit la végétation, l'enve-

! loppe et ne se laisse pas perforer. Quelquefois la végétation n'est

I qu'une maladie d'un follicule muqueux ou cutané, précédée d'une tanne ; la sécrétion du follicule devient de plus en plus concrète, le follicule lui-même subit une espèce d'extroversion et offre un fond

j granulé sur lequel poussent des aspérités qui prennent une forme de poireau.

Symptôme!». — Souvent l'apparition des végétations n'est précédée d'aucune modification de la sensibilité. Quelquefois le malade éprouve un léger prurit là où la végétation doit pousser ; ce prurit se prononce davantage et une douleur se déclare après laquelle la production apparaît. Une fois poussée, la végétation est souvent indolente, I ou ne cause de la douleur que quand on l'agace. D'autres fois elle est spontanément douloureuse. Il est des cas où l'on pourrait dire que la douleur n'est pas en elle, mais que c'est la végétation qui devient cause de la douleur: ainsi quand des végétations nombreuses ou volumineuses sont renfermées dans un prépuce étroit, elles irritent, enflamment la muqueuse du gland et de son enveloppe; agissant comme des corps étrangers, elles distendent, tiraillent le prépuce et déterminent quelquefois de cette manière de vives douleurs, de l'insomnie. On ramène le calme par le débridement de cette enveloppe, par une incision qui met à nu toute la masse végétante. C'est surtout quand la végétation

1 Physiologie pathologique, t. 1er, p. 23.

est à Fabri de l'air qu'elle revêt la forme , la couleur framboisée» Elle est alors le siège d'un suintement, d'une odeur désagréable. Les végétations elles-mêmes peuvent être avec une congestion voisine de l'état inflammatoire; elles se mortifient quelquefois, c'est même là un mode de guérison. Mais comme cette mortification est partielle, la guérison n'est pas complète : reste toujours assez de pousses pour reproduire toute la végétation.

Complications. — Accidents. — Les symptômes vénériens que j'ai considérés comme le point de départ, la cause des végétations, peuvent être aussi des complications : ainsi, des chancres à une période plus ou moins avancée, une inflammation blennorrhagique, des pustules muqueuses, selon leur siège, leur volume. Les végétations peuvent elles-mêmes donner lieu à des accidents, empêcher des fonctions importantes : telles sont celles de l'urètre, du vagin et de la verge.

On admet généralement la possibilité de la transformation cancéreuse de la végétation. Je suis porté à croire que les végétations que l'on a considérées ainsi comme consécutivement cancéreuses l'étaient primitivement; c'est-à-dire que la végétation vénérienne n'avait pas existé.

Diagnostic. — Le diagnostic des végétations est facile quand elles peuvent être soumises d'abord aux regards de l'observateur, quand on a pu les voir naître, se développer. Mais il n'en est pas de même dans les circonstances opposées. Ce sont généralement les végétations du gland et du prépuce qui fournissent les exemples les plus fréquents d'un diagnostic difficile. x\insi une végétation incarcérée dans un prépuce étroit à Fétat de phimosis peut être d'un diagnostic très-difficile. Selon son volume, sa consistance, son insensibilité, elle peut être prise pour un chancre induré, pour une concrétion pierreuse, pour un dépôt de matière sébacée. Dans une épreuve clinique d'un concours du bureau central on donna à examiner un malade qui avait un phimosis congénital. Ce malade, déjà âgé, portait depuis trèslongtemps une tumeur dans le prépuce. Par la palpation à travers la peau, cette tumeur était insensible et assez dure ; par l'exploration avec un stylet introduit dans la cavité préputiale, elle ne devenait le siège d'aucune douleur et elle ne laissait pas suinter la moindre quantité de sang. La plupart des membres du jury restèrent incertains sur la nature de la tumeur, et le candidat partagea cette incertitude. L'incision du prépuce, faite plus tard, prouva qu'il s'agissait réellement d'une végétation très- ancienne et très-peu vasculaire. Dernièrement était dans mon service un jeune homme ayant dans le prépuce un

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point très-induré qui représentait assez bien une masse végétante ; l'apparition d'une roséole nous fit admettre qu'il s'agissait d'un chancre à base très-indurée.

Mais les cas les plus obscurs, et précisément ceux où le diagnostic a une grande importance, sont les cas de végétations anciennes dénaturées qui envahissent, ensevelissent le gland et offrent l'aspect cancéreux. Ces masses végétantes présentent alors des ramollissements sur des points, des indurations sur d'autres ; la mortification en envahit une partie : de là une surface d'aspect grisâtre, de consistance inégale; de là l'écoulement d'une humeur sanieuse fétide. Si l'on ajoute à cet état local l'amaigrissement du sujet, une pâleur répandue sur toute la peau, effets des souffrances d'une suppuration prolongée, et il faut le dire, quelquefois du traitement ; si l'on ajoute encore ces traits, on verra combien il est possible de confondre ces végétations avec le cancer de la verge ; on ne s'étonnera pas si Terreur a été commise : elle a pu être assez complète pour déterminer le praticien à pratiquer l'amputation de la verge. Cette erreur s'est prolongée quelquefois même après l'amputation de la verge et après la dissection de la pièce. Ce qui trompe surtout ici, c'est l'atrophie du gland déterminée par la compression de la masse végétante ; elle est quelquefois telle que cette partie de la verge semble avoir disparu. Mais quand le diagnostic a été bien établi, que la masse végétante seule a été emportée, le gland revient peu à peu à sa forme et presque à son volume ordinaire. Le diagnostic, je le répète, est ici très-obscur, et l'on s'est trompé dans les deux sens. En effet, dans certains cas, on a pris pour du cancer de véritables végétations, et dans d'autres on a pris des végétations pour un cancer. La première erreur a été commise dans mon service par un de mes anciens internes qui a écrit sur les maladies vénériennes, et l'autre est due à des chirurgiens qui se décident rapidement au sacrifice d'un organe. Outre les caractères microscopiques, la végétation se distingue du cancer, quand elle a déjà été séparée de la verge, par une grande vascularisation, ce qui fait que peu de temps après son extirpation les masses enlevées diminuent de moitié. Pendant la vie, la distinction est beaucoup plus difficile, surtout si l'on n'a pas vu naître la maladie. Si Ton a assisté à ses commencements, on constate que le cancer ne pousse d'abord que par un bourgeon, ou n'apparaît d'abord que sous forme d'ulcération ; autour il y a plus ou moins d'induration. La végétation est rarement seule ; elle vient d'abord par plusieurs pousses, et autour d'elle les tissus sont souples, excepté dans les cas où elles s'élèvent sur l'induration d'un chancre. L'âge aussi doit être pris en considération. Ainsi quand le

sujet est jeune, il y a plus de chanees pour que ce soit une végétation. On doit aussi avoir égard aux engorgements ganglionnaires : ainsi, dans les végétations qui ne succèdent ni au chancre ni à la blennorrhagie, il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire. Quand il y a cancer de la verge un peu avancé, il est rare qu'il n'y ait pas un ganglion engorgé très-dur et indolent avant son ramollissement. Mais ici, comme toujours, on notera cette circonstance, sans donner cependant une valeur exagérée à cet engorgement. Il n'y a rien qui trompe plus souvent le diagnostic que l'engorgement ganglionnaire.

Causes. — La blennorrhagie, la balano-posthite, le chancre, sont les causes principales des végétations : ainsi elles peuvent pousser sur un point du tégument qui n'a été qu'enflammé, sur un point excorié, sur un point qui a été ulcéré ; enfin la végétation peut être le premier symptôme de la contagion, et un des derniers, des plus tardifs. On voit la végétation qui succède immédiatement à la posthite, on sait qu'elle peut pousser sur la cicatrice d'un chancre, et elle peut naître sur le gland sans inflammation, sans ulcération préalable ; il peut en être de même pour l'anus. Comme accident consécutif, la végétation peut naître à toutes les périodes de la vérole. J'ai actuellement dans mon service trois malades qui ont des végétations à l'anus : l'un d'eux est jeune et a avoué des rapports antiphysiques; le second a eu il y a trois mois un chancre à la verge, et le troisième a eu aussi un chancre sur le même organe , mais il est depuis cinq ans en pleine vérole et les végétations ont poussé en dernier lieu.

La végétation peut donc appartenir aux symptômes primitifs successifs, consécutifs et tardifs.

Cataire. — On a contesté à la végétation sa nature syphilitique. Selon quelques syphiliographes, elle ne serait qu'un produit épigénésique né sous l'influence d'une irritation, irritation produite par une blennorrhagie, par un chancre, mais aussi sous l'influence de toute autre cause irritante, ainsi par l'humeur irritante que sécrètent les parties génitales de la femme enceinte. Je nie que toute cause irritante puisse faire naître des végétations, et il est des cas où elles poussent sans irritation préalable. On ne verra jamais naître une végétation sans antécédent, sans accident vénérien, sans rapport intime préalable. Ainsi les irritations du prépuce et du gland, sans coït préalable, ne sont pas rares chez les très-jeunes garçons ; les inflammations vulvaires sont souvent observées chez les jeunes filles vierges : eh bien, on ne voit jamais naître de végétations à cet âge et après ces inflammations. Mais s'il y a eu coït, c'est différent : alors, sous l'influence de la moindre irritation, la végétation peut pousser. D'ailleurs, la nature syphili-

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tique des végétations est incontestable dans les cas où elles poussent, comme accidents consécutifs, loin du chancre qui les a précédées. Il y a encore un argument contre ceux qui prétendent que les végétations sont le résultat d'une irritation simple : c'est la propriété désespérante qu'elles ont de se reproduire.

Tra n smîssî f>ilité. — La transmissibilité de la végétation est un fait mis hors de doute par les observations de la plupart des syphiliographes, par celles surtout de MM. Baumès et Reynaud (de Toulon). Ce chirurgien dit, en propres termes : « Des faits incontestables sont venus prouver que la forme syphilitique dont je m'occupe (végétation), sans être aussi constamment contagieuse que les chancres, sans l'être autant que les pustules plates, est pourtant douée de la faculté de se transmettre directement 4. » Je traite actuellement une jeune fille qui a eu son premier rapport sexuel avec un homme portant quelques végétations sous la couronne du gland ; elle a actuellement à la vulve des végétations qui n'ont été précédées d'aucun autre symptôme. Je dois dire que les végétations du jeune homme sont nées sur la cicatrice d'un chancre induré, mais deux ans après l'entière guérison de l'ulcération.

Voici un fait qui a fortement déconcerté les théoriciens absolus. 11 a été observé par M. Puche, à qui M. Ricord accorde la plus grande confiance comme savant, comme observateur. L'observation est rédigée par M. Dolbeau, un des internes les plus distingués. J'ajouterai que j'ai vu plusieurs fois le malade.

Cette observation est intitulée :

Végétations situées sur la verge. — Excision suivie d'ulcères inoculables.

Rimb..., âgé de 18 ans, cultivateur, entré le M août 1852, salle 8e, litn° 12. Le sujet de cette observation est un jeune homme parfaitement constitué, d'un tempérament plutôt sanguin. Jamais il n'a été malade; jamais d'affection vénérienne d'aucune sorte; la feuille d'observation portait : « Végétations du frein et des environs, un centimètre de chaque côté; datant de deux mois, sans renseignements. »

Voici les détails obtenus à grande peine : Vers la fin du mois de mai dernier, le malade a eu des rapports avec une femme publique ; à la suite, sa verge est devenue rouge, tuméfiée, légèrement douloureuse. Trois semaines plus tard, de petits boutons se sont montrés et ont été

i Traité pratique des maladies vénériennes, p. 310.

l'origine de végétations. Au dire du malade, ces végétations auraient commencé de chaque côté du frein. Pendant deux mois, il y a eu une suppuration très-abondante ; les végétations saignaient facilement. Depuis le mois de mai, le malade n'a plus contracté de rapports sexuels.

Du 11 août, jour de son entrée à l'hôpital, jusqu'au 22 octobre, c'est-à-dire pendant deux mois, le malade a été traité par la poudre de sabine et d'alun. Le 22 octobre, M. Puche excisa avec des ciseaux des végétations situées dans la rainure du gland et une au méat. La partie était exempte de toute ulcération ; les végétations étaient rameuses, assez développées, d'une couleur rosée, parfaitement sèches. (Lotions chlorurées, coton cardé.) L'excision n'a été suivie de rien de particulier; mais, le 29 octobre, les petites plaies avaient l'aspect de chancres; la base des végétations enlevées simulant une induration.

Etat actuel, 30 octobre. — Il y a sur la verge 7 ulcérations: l'une d'elles occupe le méat, les autres sont situées de chaque côté du frein, 4 à gauche, 2 à droite. De plus, elles se correspondent toutes deux à deux, c'est-à-dire que, situées partie dans la rainure du gland, partie sur le repli du prépuce, elles sont disposées de telle sorte, qu'elles se touchent deux à deux. Ces ulcérations, irrégulièrement arrondies, ont l'étendue d'une très-grosse lentille : elles ont des bords taillés à pic, le fond de l'ulcère est déprimé, grisâtre, etc. : en un mot, ces ulcérations ont tous les caractères des ulcérations vénériennes. Pas de taches sur la peau, rien à l'anus. Petits ganglions inguinaux ; pas de pléiades cervicales; le malade n'a jamais fait de traitement mercuriel.

2 novembre. La dureté qui forme la base de chaque ulcération subsiste, malgré l'emploi des cataplasmes. Avec une lancette propre, on inocule le pus fourni par les ulcères, à la partie supérieure et droite de l'abdomen. — 3 novembre. Rougeur autour de la piqûre, prurit. — 4. Gonflement, pustule acuminée, ayant un point noirâtre dans son milieu. — 5. La pustule a le volume d'une grosse noisette; suppuration. — 7. Apparition d'un furoncle sur le dos du pied gauche. — 9. La pustule est affaissée; la croûte noire a augmenté de volume. Cette croûte enlevée, on trouve le fond de l'ulcère déprimé, grisâtre, légèrement granulé. (Inoculation de cette ulcération à la partie gauche de l'abdomen.)

Quant aux ulcères de la verge, ils sont toujours avec une base dure; mais leur surface est plus rouge, plus saillante. Ils semblent végéter et prendre les caractères de Yulcus elevatum.

40. Les ulcères de la verge sont de plus en plus proéminents; ils font un relief de 1 millimètre 1/2; ils sont rouges, granulés, grisâtres par places, saignant facilement. La surface est plus étendue que la base

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d'implantation; les bords sont renversés en bas et en dehors. L'ulcération du gland, située à droite du filet, est cicatrisée. Le méat est divisé en deux par une bride transversale.

La deuxième inoculation, faite le 9, a donné lieu à une petite pustule du volume d'une lentille, avec un cercle inflammatoire et un empâtement périphérique. Elle suppure au deuxième jour, présente un petit point noir dans son centre. La première pustule d'inoculation a été plus grosse et plus engorgée que la deuxième : elle a suppuré plus lentement.