CHAPITRE VIII

PUSTULES MUQUEUSES

On les a encore appelées, selon leur aspect, leur forme, pustules plates, tubercules plats, tubercules muqueux, plaques ou papules muqueuses. Ce sont des élevures dont on aura une idée assez juste si l'on

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se représente des disques plus ou moins parfaits ou des portions de disque appliquées sur le tégument.

Siège. — Les pustules s'élèvent sur les muqueuses et sur des points de la peau qui se rapprochent naturellement ou par altération pathologique des muqueuses : ainsi la peau des parties génitales, celle qui les entoure, celle du pli des fesses. Chez la femme c'est à la vulve, chez l'homme c'est à la marge de l'anus qu'on observe le plus souvent les plaques muqueuses. Les bourses, la verge, le périnée, en sont fréquemment le siège aussi. On les observe au pli génito-crural, au nombril, dans le conduit et derrière le pavillon de l'oreille, sous l'aisselle, dans la bouche, aux commissures des lèvres, sur la langue, sur la face interne des joues, sur les amygdales et le voile du palais, à l'entrée des narines, sur les ailes du nez, à la base des orteils, autour des ongles, autour des mamelons, sur le col utérin. Ces pustules peuvent occuper presque toutes ces régions chez le même sujet et revêtir toutes les formes que j'indiquerai bientôt. Il y a aujourd'hui (16 mars 1852) dans mon service un homme d'une quarantaine d'années qui a des pustules aux oreilles, au nez, aux lèvres, à la langue, sous l'aisselle à droite, au pli génito-crural, aux bourses, au périnée, à l'anus et entre les orteils. J'ai actuellement (1853) sous les yeux "un malade qui a des pustules au pli du bras, absolument comme celles des parties génitales. C'est un ouvrier boulanger.

Causes. — Les femmes offrent le plus d'exemples de pustules muqueuses, ce qui tient peut-être à l'étendue de leur muqueuse génitale, à la finesse de leur peau. Les enfants, les sujets lymphatiques, y sont aussi très- disposés. La malpropreté favorise leur développement : en effet, rarement une femme de la campagne arrive à Lourcine pour se faire traiter d'une maladie vénérienne sans qu'on découvre chez elle des pustules muqueuses. Les personnes grasses dont la transpiration acre séjourne au pli génital, l'irritation de la marge de l'anus par les marches forcées, surtout par la constipation, voilà encore des causes qui favorisent le développement de ces symptômes syphilitiques. Une surface tégumentaire, souvent arrosée par le produit d'une blennorrhagie, est quelquefois très-fertile en pustules muqueuses. On a admis que le chancre peut se transformer en pustule plate, et cela à la période de réparation quand celle-ci se fait irrégulièrement ; la pustule alors ne serait qu'une transformation du chancre. Ce qu'il y a de vrai, c'est que la pustule peut pousser sur le point même où a existé un chancre, comme elle peut apparaître sur une surface qui a été seulement enflammée, ainsi qu'on le voit à la suite de la balano-posthite. On peut alors considérer ce symptôme comme successif. Mais il peut

être tout à fait primitif, c'est-à-dire qu'il peut être le premier accident observable à la suite de rapports intimes suspects. Chez les femmes, on trouve plus souvent la pustule muqueuse à l'état primitif ; chez les hommes, au contraire, on observe, en général, le chancre de la verge et la blennorrhagie urétrale comme antécédents; la pustule plate pousse à l'anus quelque temps après. C'est d'ailleurs l'accident qui compromet le plus la classification des maladies en primitives et secondaires, si on attache un sens doctrinal et absolu à cette classification. .

Symptômes». — Les pustules muqueuses peuvent survenir un ou deux septénaires après le coït, souvent pendant l'existence des chancres, de la blennorrhagie. On les voit arriver aussi après deux, trois mois d'incubation et quelquefois plus tard. On les observe aussi trèstardivement après les accidents dits tertiaires; elles forment alors une récidive. Il arrive encore qu'elles surgissent d'emblée; elles constituent alors le premier symptôme de la vérole.

Ce sont des disques ou des portions de disque comme collées sur le tégument. Les pustules affectent quelquefois la forme ovalaire. Les plus petites sont de simples papules qui vont jusqu'à la largeur d'une lentille ; les plus grandes, les vraies plaques, dépassent à peine la largeur d'une pièce de 50 centimes. Quand plusieurs pustules se touchent, se confondent, les plaques peuvent être de beaucoup plus larges. Le début est quelquefois une petite saillie érodée comme une ulcération très-superficielle, granuleuse et violacée. D'autres fois, c'est une tache érythémateuse dont l'épidémie se détache et laisse à nu une surface rouge violacée ou opaline et sécrétante.

Au lieu de rester à l'état de plaques adhérentes par toute une surface, ces productions, surtout quand elles sont anciennes et sur la peau même, se détachent parfois, se pédiculent et revêtent la forme des végétations, des condylomes. Ainsi, chez le malade dont j'ai déjà parlé, et qui avait des pustules presque partout, celles de l'aisselle et du pli génito-crural étaient très-végétantes.

Leur couleur est d'un rouge plus ou moins vif ou bien opaline sur les muqueuses; sur la peau, elles sont brunes dans le plus grand nombre des cas. Autour d'elles, on remarque souvent l'auréole cuivreuse des syphilides. La surface est quelquefois lisse, légèrement fongueuse, et quelquefois comme macérée. Il arrive aussi qu'elles sont tout à fait fongueuses et violacées. Chez les hommes bruns, et quand elles poussent sur la peau même, elles sont fendillées et comme chagrinées. Leur surface peut être érodée ou réellement ulcérée, ressembler à la surface du chancre, surtout du chancre dit ulcus elevaium.

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Le plus souvent, les pustules sécrètent une humeur comme séreuse ou séro-purulente qui a une odeur repoussante et spéciale. Les caractères du pus se prononcent à mesure que l'ulcération s'établit et que les plaques sont irritées. Elles ne sont sèches, arides, que chez certains sujets à peau brune, après quelque temps de repos et quand elles ne sont pas irritées.

Rarement la papule muqueuse est seule, surtout à l'anus et à la vulve. Elles peuvent être extrêmement nombreuses, et, comme je l'ai déjà dit, occuper plusieurs régions ; elles se groupent ordinairement ou se rangent en séries sur une ligne plus ou moins courbe : ainsi, elles s'élèveront sur le bord d'une lèvre génitale, sur un côté de la fesse. €'est alors qu'elles sont réellement fendillées. Si le sujet n'a pas soin de lui, on voit quelquefois sur une lèvre, sur une fesse, des pustules qui ressemblent parfaitement à celles qui naissent sur la lèvre ou sur la fesse opposée. Il n'est pas rare d'en trouver deux, dont l'une semble moulée sur l'autre,' au point de simuler les valves d'un coquillage. Cette ressemblance de deux pustules situées sur des points des organes qui sont contigus dans certaines circonstances est une preuve de plus en faveur de la contagion de cette forme de la vérole. (Voyez îa planche IV, fig. 2.)

Autour des pustules, entre les pustules, il peut y avoir de l'eczéma, de l'érythème; on voit surtout cette phlegmasie s'étendre au loin à la face interne des cuisses des femmes malpropres, des sujets lymphatiques, qui n'ont aucun soin d'eux, qui marchent, qui travaillent malgré la maladie. C'est alors qu'il se fait un suintement d'une odeur des plus infectes. Mais quelques jours de repos, de propreté, font disparaître presque entièrement cette complication.

Dans cette symptomatologie, j'ai surtout montré les pustules les plus connues, celles des parties génitales et de l'anus. Il en est d'autres qui sont moins connues, soit par leur peu de fréquence, soit parce qu'elles occupent un siège qu'on ne soupçonne pas toujours, soit enfin, parce qu'elles ont des caractères moins tranchés, et probablement aussi, parce que jusqu'à ce jour, elles n'ont pas été décrites. Je vais les indiquer par quelques traits, ce qui complétera le tableau général et facilitera le diagnostic.

■Au nez, elles sont en dehors ou en dedans des narines. Les premières ressemblent à celles des angles des lèvres; on les rencontre dans le sillon qui sépare la joue de l'aile du nez. Elles sont plus petites qu'aux lèvres, puisque quelquefois elles sont à peine comme une tête d'épingle. Il y a quelquefois dans le sillon indiqué une plaque allongée, très-mince, qui s'ulcère et se transforme en fissure. Après la réparation.

reste une nuance rouge sombre qui ne trompe pas le médecin observateur et qui peut devenir un signe précieux, pour le diagnostic de la vérole. En dedans des narines., à leur entrée, les plaques sont moins fréquentes; elles forment ordinairement un bourrelet avec croûtes dont la chute montre une surface rouge et grisâtre, puis les croûtes se renouvellent jusqu'à la guérison. Les démangeaisons qui ont lieu portent les malades à les excorier, d'où une cause de lenteur dans la cure.

Aux orteils et à la base des ongles, les pustules ont à peu près les mêmes caractères. Presque toujours, elles sont ulcérées et ressemblent aux rhagades de l'anus. La saillie qu'elles font est violacée et arrondie entre les orteils ; elles sont allongées à la base des ongles dont elles suivent le pourtour. Les ulcérations diffèrent dans les deux cas . A la base des orteils elles ressemblent davantage aux rhagades de l'anus, elles sont allongées, profondes. Autour des ongles, ce sont des fissures irrégulières, à bords renversés plus ou moins sur l'ongle. Ces plaques sont douloureuses et répandent une odeur des plus fétides, pour peu que le malade néglige les soins de propreté. On les modifie trèsrapidement par des pédiluves, et leur guérison ne se fait pas attendre.

Aux oreilles, on les rencontre à Funion de la conque avec la région mastoïdienne, autour du conduit auditif ; elles forment des bourrelets comme ceux de l'entrée des narines. On en trouve aussi dans le conduit auditif même.

Au col de l'utérus, elles sont souvent d'un gris rosé, assez bien arrondies, distinctes, un peu plus grandes qu'une lentille. On en voit à la lèvre supérieure et à la lèvre postérieure en même temps.

A l'ombilic, la plaque occupe en partie ou en totalité la dépression ombilicale; elle est ordinairement saillante, d'un gris rosé, humide et d'une odeur fade. Il y a quelquefois prurit, rarement douleur.

Au mamelon, on voit quelquefois une excavation tapissée par une plaque qui déborde un peu : l'aspect est grisâtre, humide, lisse, avecsuintement muco- purulent.

Les pustules muqueuses de la bouche sont habituellement sur le bourrelet muqueux extérieur des lèvres, aux commissures, sur la face interne des joues; sur les bords des lèvres sont de petites saillies en général elliptiques, variant en nombre, se couvrant de croûtes. Elles sont souvent méconnues, souvent fugaces, mais reparaissent facilement. Ces plaques coexistent presque toujours avec des plaques semblables à la gorge et aux parties génitales.

Aux commissures labiales, elles sont d'un aspect granuleux; il y en a au moins deux à peu près égales, une à la lèvre supérieure, une à la lèvre inférieure ; une fissure les sépare, fissure qui persiste après la

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disparition des plaques. Ces plaques sont encore très-souvent méconnues. On ne voit que la gerçure que Ton considère comme indépendante de la vérole.

A la langue, on trouve des plaques sur la pointe vers la base, sur les bords. Elles sont assez grandes, elliptiques et s'ulcèrent quelquefois. Chez les femmes ces plaques coïncident toujours avec une affection semblable de la vulve.

Au voile du palais, aux amygdales, les pustules muqueuses sont fréquentes., surtout sur ces glandes. On les méconnaît souvent à leur origine, car elles ne sont pas saillantes alors ; elles sont arrondies, multiples, quelquefois confïuentes et presque toujours d'un blanc grisâtre; parfois elles s'ulcèrent au centre ou sur d'autres points de leur surface. Les tonsilles sont souvent plus développées, hypertrophiées et d'un rouge qui gagne les parties environnantes. Avec les plaques de cette région il y a des symptômes d'angine, mal de gorge exaspéré par la déglutition, enrouement et un peu de coryza.

A l'aisselle, où les pustules sont rares, on les voit quelquefois saillantes et un peu pédiculées K

Diagnostic. — Le tableau que je viens de faire est un vrai diagnostic. Il n'y aurait que Yulcus elevatum qui pourrait être confondu avec les pustules en question. Mais ce chancre vient ordinairement au limbe du prépuce où les pustules ne sont pas fréquentes, et il a été précédé par une véritable ulcération : d'ailleurs, on le guérit beaucoup plus lentement.

Contagion. — inoculation. — La contagion de la pustule muqueuse, c'est-à-dire la transmissibilité d'un individu à un autre par des rapports intimes, cette contagion est généralement admise, puisque presque tous les syphiliographes conviennent que cet accident peut être primitif : M. Ricord est à peu près le seul syphiliographe de notre temps qui nie cette contagion. Cependant on verra que dans quelques passages de son livre certaines hésitations, certaines contradictions pourraient faire ranger ce médecin parmi les contagionistes. Quoi qu'il en soit, les praticiens qui, dans leur cabinet de consultation, peuvent examiner, ensemble, les deux conjoints, savent à quoi s'en tenir sur la contagion de ces pustules. 11 leur arrive de voir sur le côté gauche des bourses de l'homme une pustule plate semblable à une pustule qui est au côté droit de la vulve de la femme avec laquelle il a eu des rapports répétés. J'ai gardé longtemps dans mon service un malade

1 Voyez un mémoire de MM. Deville et Davasse, dans les Archives générales de médecine.

portant des pustules plates à la marge de l'anus que j'ai fait représenter : celles de la fesse droite semblaient moulées sur celles de la fesse opposée, tellement elles se ressemblaient. (Voy. fig. 2, pl. IV.) Voici d'ailleurs l'observation telle qu'elle a été rédigée par M. Pellagot, un de mes élèves internes. Outre ce rapport si remarquable entre les pustules d'un côté de l'anus et celles de l'autre côté, cette observation est un b'el exemple de la multiplicité des syphilides sur le même sujet.

G (Alain), âgé de vingt-cinq ans, profession de corroyeur, tempérament bilieux, constitution bonne. Entré le 3 novembre 1854^ salle 9, lit n° 7. — 1845. Chaudepisse qui a duré six mois et traitée par le copahu. — 1849 (septembre). Chaudepisse et chancre du fourreau de la verge. La chaudepisse dura deux mois, elle fut traitée par le cubèbe. Le chancre fut cautérisé par le nitrate d'argent. Au bout de quinze jours environ il était cicatrisé. Point d'autre traitement.

1850 (octobre). — Chaudepisse, chancre du gland, bubon suppuré dans l'aine droite. Le malade fut traité à l'hôpital de Nantes. Pendant un mois, il prit une liqueur qu'il croit être une solution iodée. — 1851 (août). Une végétation sous forme de poireau se développe sur la peau de la verge, au lieu même où un chancre avait autrefois existé. Deux autres, plus petites que la première, naissent sur le limbe du prépuce. Leur apparition est postérieure de quatre à cinq jours au dernier coït.

Huit ou dix jours après les végétations, blennorrhagie urétrale. Le malade assure qu'il n'existait sur le gland aucune écorchure; depuis plus de quinze jours il observait une continence absolue.

Six semaines après les végétations, trois semaines après l'urétrite, pustules plates sur les bourses et à l'anus. Balanite, puis phimosis. En même temps, syphilide exanthématique. Enfin, il y a douze jours (20 septembre), éruption lichénoïde, alopécie. Le 3 septembre, au moment de son entrée, outre les végétations du prépuce, l'écoulement urétal et balanique, le malade présente encore à l'observation diverses sortes de syphilides. Sur les membres inférieurs et sur les bras, taches d'un jaune cuivré sans élevure, ayant eu d'abord une coloration rosée de la largeur environ d'une pièce d'un franc. Ces taches sont surtout remarquables sur les jambes, où elles sont plus nombreuses et plus» considérables qu'ailleurs. Sur la poitrine, sur le front, éruptions lichénoïdes; sur le col, squames de psoriasis, et tout à côté croûtes de pus^ tules d'ecthyma.

Enfin, sur les bourses et à l'anus, plaques muqueuses exubérantes. C'est à l'anus surtout que ces plaques affectent une disposition remarquable. Il y a, en effet, une similitude complète de configuration entre

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les papules du côté droit et celles du côté gauche de Fanus. Le malade affirme que leur apparition n'a pas été simultanée, mais qu'elles se sont suivies à quelques jours d'intervalle. Mis au traitement le 5 par les pilules de proto-iodure de mercure, le malade sort guéri trois mois après. (Voy. fig. 2, pl. IV.)

Depuis longtemps l'expérimentation avait donné son appui à l'observation, et l'inoculation de la pustule muqueuse du sujet malade au sujet sain avait été faite avec un plein succès, nombre de fois, par Wallace. Et cependant, malgré nos rapports faciles et fréquents avec Dublin, on ignorait où Ton pouvait cacher en France les résultats obtenus dans ce pays! Wallace dénudait la peau par le vésicatoire ou autrement, et mettait en rapport avec la surface dénudée des portions de pustules plates ou de la chapie imprégnée du produit de la sécrétion; il faisait pousser ainsi et presque à volonté des pustules qui pouvaient varier de forme, mais qui sont classées par M.Ricord parmi les accidents secondaires.

M. Bouley, médecin des hôpitaux, dont Fattention fut éveillée par mes expériences sur Finoculation de l'ecthyma syphilitique, entreprit avec M. Schneph des recherches bibliographiques et des expériences qui font partie d'un mémoire substantiel inséré dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis (vol. IV, octobre et novembre 1851 j. Ce travail contient des observations nombreuses empruntées à Wallace ; elles ne laissent aucune espèce de doute sur la transmissibilité de la pustule muqueuse et des autres pustules se rapportant aux accidents dits secondaires. Ce mémoire est précieux surtout à cause d'une observation détaillée et recueillie sous les yeux de M. Bouley, par M. Schneph, interne de Lourcine. Cette observation, qu'on ne saurait trop consulter, résout à elle seule deux questions de la plus haute importance, car elle prouve : 1° Que la pustule plate peut être inoculée ; 2° qu'une seconde vérole peut être domiée à un sujet arrivé à l'état tertiaire après avoir passé par toutes les autres phases de l'évolution syphilitique, c'est-à-dire à un sujet qui a eu déjà une vérole complète. Voici un résumé de cette observation :

C'était une femme de Lourcine (service de M. Bouley). Elle avait une syphilis constitutionnelle qui en était aux manifestations du côté du système fibreux et osseux ; elle avait des tumeurs gommeuses et des nécroses. On lui appliqua un vésicatoire à un bras, et après l'enlèvement de l'épiderme, on pansa pendant trois jours avec de la charpie imprégnée du produit de pustules plates portées par une autre malade du même hôpital. Le vésicatoire fut cicatrisé le cinquième jour de Finoculation; mais le dix-septième jour de cette expérience apparurent

des papules lenticulaires cuivrées à la place du vésicatoire. Le vingtseptième jour survinrent des croûtes, un ecthyma qui fut reconnu par M. Gullerier et que M. Cazenave considéra comme syphilitique. Un second vésicatoire pansé simplement et non inoculé se sécha promptement et ne fut le siège d'aucune éruption.

Il y a donc eu ici, comme dans d'autres cas d'inoculation que j'ai fait connaître, une longue incubation. Elle a duré dix-sept jours. Après est survenu un accident syphilitique constitutionnel, mais de forme moins profonde que les accidents dont était porteur le sujet de l'expérience, puisque l'accident inoculé était une syphilide, une affection cutanée par conséquent, tandis que les autres étaient des accidents du côté du système fibreux et osseux. Ce n'est pas tout : quarante-huit jours après l'inoculation survient une recrudescence syphilitique en rapport avec l'infection nouvelle. Il y a céphalée intense, persistance des croûtes d'ecthyma et apparition de tumeurs dans le tissu cellulaire sous-cutané, des espèces de nodus mal limités, comme ceux qui étaient survenus à la femme qui avait des pustules muqueuses et qui avait fourni la matière à inoculation. Cette nouvelle vérole fut avantageusement modifiée par le mercure, tandis qu'elle avait résisté à l'iodure de potassium.

Ainsi, je le répète, ce fait ruine deux dogmes à la fois : 1° celui de la non-transmissibilité de la syphilis sous forme secondaire; 2° celui qui veut que la vérole ne puisse atteindre qu'une fois le même individu.

Waller, médecin d'un hôpital à Prague, a inoculé par un autre procédé : au lieu de dénuder la peau par un vésicatoire, il l'a scarifiée. Le sujet inoculé était un jeune garçon n'ayant jamais eu le moindre symptôme vénérien. La matière à inoculation fut prise sur un sujet qui portait des pustules muqueuses. On imprégna de la charpie avec le produit de ces pustules, on l'appliqua sur les petites plaies qu'on avait déjà pratiquées sur la cuisse du jeune garçon. On maintint le tout par un pansement qu'on pourrait appeler par occlusion, tant il garantissait les plaies de tout autre contact que de celui de la charpie portant la sécrétion morbide. Il y eut d'abord un peu d'inflammation, ou, pour mieux dire, de la rougeur, et tout disparut au bout de quatre jours; trois jours après, quelques taches rouges; enfin, ce ne fut que le vingthuitième jour de l'inoculation qu'apparurent des tubercules, des boutons sur le lieu inoculé, et des symptômes d'infection générale.

Il y a eu d'abord ici des phénomènes inflammatoires qui s'éteignirent bientôt, une éruption qui avorta, et beaucoup plus tard les effets du virus se produisirent d'une manière incontestable. On verra se re-

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produire souvent des faits analogues : d'abord des éruptions qui avortent, puis la véritable éruption syphilitique se produit.

Si on lit le remarquable travail de Waller l, on verra la rigueur qu'il met dans le choix des éléments de la certitude, puisqu' après ses observations cliniques il dit : « Bien que les cas et les remarques ci-dessus démontrent avec la plus grande vraisemblance la nature contagieuse de la syphilis secondaire, je ne pus ni ne voulus cependant m'en tenir là, je cherchai la certitude et crus ne pouvoir la trouver qu'à l'aide de l'inoculation. Voici enfin la principale inoculation :

« Durst, âgé de douze ans, inscrit sous le n° 1396, est atteint depuis plusieurs années d'une teigne faveuse de la tête, maladie pour laquelle il a été à plusieurs reprises traité dans l'établissement; il est d'ailleurs parfaitement bien portant, il n'a jamais eu d'éruption d'aucune espèce, ni d'affections scrofuleuses. Comme sa maladie l'obligeait à rester pendant plusieurs mois dans l'établissement, comme aussi il n'avait jamais eu la syphilis, c'était là un sujet propre à l'inoculation : celle-ci fut entreprise le 6 août 1850. On appliqua sur la face antérieure de la cuisse droite un scarificateur parfaitement propre, et dans les plaies que l'instrument venait de faire, et qui étaient encore fraîches et saignaient facilement, on insinua le pus des plaques muqueuses. Pour cela, on se servit en partie d'une spatule de bois, étroite, et en partie de charpie imbibée de ce pus avec laquelle on frictionna légèrement les plaies de la région scarifiée, et qui ensuite y fut déposée et fixée. La matière inoculée avait été prise sur une femme (la nommée Némée), qui présentait bien une cicatrice de chancre, mais n'avait à ce momentlà aucune ulcération primitive. Elle avait sur les grandes et les petites lèvres des plaques muqueuses couvertes d'une exsudation en partie croupeuse; en partie purulente. De plus, des exsudations croupeuses existaient dans toute la gorge et s'accompagnaient d'un commencement d'ulcération sur les amygdales; une éruption de taches était répandue sur tout le corps. Cette femme avait en même temps une biennorrhée vaginale.

« Le lendemain 7 août et les jours suivants, les plaies des scarifications et la peau située entre elles sont très-légèrement enflammées, mais au bout de quatre jours toutes les plaies sont fermées ; il n'y a pas trace d'inflammation, toute cette surface en général n'a plus d'autre aspect que celui d'une scarification guérie.

i Du caractère contagieux de la syphilis secondaire , par le docteur Waller traduit en français par M. Axenfeld , dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis, avril 1851, et dans la Gazette des hôpitaux de la même époque, par M. Sée.

a Le 15 août, je remarquai à l'endroit où l'inoculation avait été faite, quelques taches rouges, et le 30 août, par conséquent vingt-cinq jours après l'inoculation, j'y découvris déjà quatorze tubercules cutanés, dont la plupart avaient pris naissance dans les cicatrices mêmes des plaies de scarification. Ces tubercules étaient presque tous confluents ; quatre seulement, situés sur les bords, étaient isolés ; leur base était large, leur volume celui d'une lentille, et pour beaucoup d'entre eux celui d'un pois ; durs au toucher, ils étaient la plupart d'un rouge sale, quelques-uns d'un jaune sale; leur forme était presque exactement arrondie ; sur quelques-uns on apercevait une légère desquamation; rien de morbide dans les autres régions du corps (traitement nul). Les jours suivants, les tubercules augmentent encore de volume, et se confondent tous ensemble; ils représentent alors une plaque de la largeur d'un thaler, mousse, saillante d'une demi-ligne au-dessus du niveau de la peau, et recouverte d'écaillés grisâtres qui s'épaississent et finissent par former une large croûte commune à tous les tubercules. En nettoyant cette surface avec de l'eau tiède, la croûte se détache, et les tubercules apparaissent alors sous forme d'élevures plates, légèrement excoriées, mais qui se recouvrent promptement de nouvelles écailles minces, sèches et grisâtres.

« Le 27 septembre, vingt-sept jours après l'apparition des tubercules, et cinquante-deux jours après l'inoculation, il se manifeste sur la peau du bas-ventre, sur la poitrine et sur le dos, une syphilide maculée.

« Ce sont des taches unies pour la plupart, quelques-unes un peu saillantes, isolées, de la largeur d'un grain de mil ou d'une lentille, ovalaires et allongées, d'une teinte, pour les unes jaune pâle, pour lesautres gris rougeâtre, sans auréole, sans démangeaison ni douleur, complètement sèches, sans croûtes ni écailles. Le lendemain et les jours suivants, le nombre de ces taches augmente prodigieusement et tout le corps en est couvert. Il n'existe ni mouvement fébrile ni symptôme de catarrhe, etc. Dans les premiers jours du mois d'octobre, quelques-unes de ces taches se soulèvent en papules, d'autres en tubercules, et l'ensemble prend une physionomie tellement caractéristique, que, sans s'enquérir des antécédents, tout médecin pouvait surle-champ reconnaître la syphilide. Il n'y avait pas encore de mal de gorge ; mais comme cette syphilide papuleuse et tuberculeuse prouve suffisamment le succès de l'inoculation, je puis, dès à présent, livrer ce cas à la publicité. »

Je répète encore qu'il s'est passé, entre cette inoculation des accidents secondaires et les véritables effets d'infection, un temps qu'on

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ne remarque pas à la suite de l'inoculation du chancre. Et j'ai besoin de bien faire remarquer que les plaies d'inoculation furent pansées avec de la charpie et qu'elles furent mises ainsi à l'abri de toute autre inoculation fortuite.

Quand je traiterai de l'ecthyma, je produirai des faits d'inoculation de cet accident secondaire qui offriront la même particularité. Quelquefois rien n'apparaît sur le point inoculé pendant longtemps, la véritable éruption syphilitique est la première à se manifester.

Le fait que je vais relater avec détail et qui a été recueilli avec soin par mon ancien interne, M. Pellagot, s'éloigne de ceux qui ont été publiés par les expérimentateurs que j'ai déjà cités. On verra ici le produit de la pustule muqueuse déterminer d'abord une suppuration des plus abondantes, des plus fétides, puis une ulcération, et enfin une plaque, une élevure analogue à une pustule plate. Comme on avait prétendu que les vésicatoires, qui après l'inoculation s'étaient transformés en pustules, n'étaient autres que des vésicatoires végétants, je pris le soin de faire une contre-épreuve : on verra en effet au bras droit un vésicatoire, qui, irrité pendant quatre jours avec de la pommade fortement épispastique, se sécha, guérit sans ulcération, sans aucun bourgeon, tandis qu'un vésicatoire pansé seulement deux fois avec du produit morbide, fut le siège d'une inflammation des plus vives, d'une ulcération, enfin d'une plaque analogue aux plaques muqueuses. Outre les élèves qui suivent ordinairement mes visites, le sujet de l'observation a été vu par MM. les docteurs Morel Chausit, Auzias-Turenne, Gosselin.

Le nommé P , âgé de dix-neuf ans, profession d'étameur, tempérament lymphatique, constitution assez bonne, est entré le 17 juillet 1851, salle 10, lit n° 1, au service de M. Vidal.

Aucune maladie vénérienne antérieure. Il y a quatre ou cinq mois, un chancre sur la couronne du gland. Ce chancre a duré un mois, puis s'est cicatrisé. A la place qu'il occupait, resta une induration. Des démangeaisons se sont fait sentir à l'anus, des plaques muqueuses s'y montrent.

État actuel. — Sur le gland, là où existait le chancre, la muqueuse est rouge, épaissie, sans solution de continuité. Entre le gland et le prépuce, sort un liquide séro-purulent, assez ténu, peu abondant.

Deux ganglions inguinaux droits assez développés, un petit ganglion inguinal gauche. Tous sont indolents. Ganglions sous-maxillaires et cervicaux antérieurs développés. Ganglions cervicaux postérieurs non apparents. A l'anus, trois plaques muqueuses non ulcérées. On n'a fait jusqu'à ce jour aucun traitement.

Le jeudi 24- juillet, application d'un petit vésicatoire au bras gauche. Il est recouvert avec un verre de montre. — Pilules de mica partis.

Vendredi 25 juillet, premier pansement. L'épiderme soulevé par Faction de l'emplâtre est enlevé. Un disque de papier brouillard enduit de cérat, et percé au centre d'une ouverture d'un centimètre et demi environ de diamètre, est appliqué sur la plaie pour en garantir les contours. La partie centrale est pansée avec du coton cardé imprégné de pus recueilli au moment du pansement sur les plaques muqueuses que porte à l'anus un malade couché au n° 38 de la 8e salle, service de M. Puche. Le tout est recouvert d'un verre de montre, maintenu à l'aide de bandelettes de diachylum *.

Samedi 26 juillet. — Deuxième et dernier pansement avec le même pus recueilli sur le même malade de M. Puche. On enlève les pièces de pansement de la veille. La suppuration a été considérable. L'odeur est infecte comme celle des pustules muqueuses. La plaie est couverte d'une pellicule blanchâtre, comme diphthéritique, avec des taches noires en quelques points. En enlevant cette pellicule qui adhère et se déchire par la traction, on détermine une légère exhalation sanguine. Les bords du verre de montre ont entamé la peau et produit à la partie supérieure une excoriation peu profonde et distincte du vésicatoire.

Dimanche 27 juillet. — La solution de continuité qui, la veille, était superficielle, s'est enfoncée et a pris la forme d'un ulcère dont les bords sont perpendiculaires au fond. Celui-ci est d'un blanc jaunâtre, sécrétant une grande quantité d'un pus bien lié, mais d'une odeur insupportable. En essuyant avec une compresse la surface de la plaie, on enlève en partie la fausse membrane qui la recouvre, et l'on donne alors lieu à une petite exhalation sanguine. L'excoriation , produite par les bords du verre de montre, s'est convertie en une entaille profonde qui suppure abondamment. Suppression du verre de montre. Pansement simple avec le cérat.

Lundi 28 juillet. — I/ulcère n'a pas été modifié. Il fournit une quantité énorme de pus toujours aussi odorant. Les bords sont rouges,

1 Voici le diagnostic de M. Puche, relativement aux lésions du malade qui a fourni l'humeur inoculée : Chancre induré du limbe du prépuce de quatre ou cinq mois, traité par un pharmacien et cicatrisé. Plaques muqueuses sur le scrotum, datant de quinze jours. Plaques muqueuses à la marge de l'anus. Traces presque effacées de roséole. Ulcération sur le pilier droit du voile du palais. Douleurs rhumatoïdes. Pas d'autres symptômes. C'est aux plaques de l'anus qu'on a pris le pus qui a été inoculé.

PUSTULES MUQUEUSES

taillés à pic, le fond de la plaie jaune. Point de ganglions axillaires appréciables. Pansement simple avec cérat, et renouvelé deux fois par jour.

Mercredi et jeudi. — La solution de continuité conserve les mêmes caractères ; la suppuration est toujours aussi abondante et aussi nauséabonde. Pansement le matin et le soir.

Vendredi 1er août. — On applique sur le bras droit un vésicatoire en tout semblable à celui de gauche, recouvert comme ce dernier d'un verre de montre.

Samedi 2. — Le vésicatoire gauche persiste à l'état d'ulcère; celui de droite est pansé pour la première fois. On enlève 1'épiderme, une rondelle de papier brouillard enduit de pommade épispastique est placée sur la plaie. On recouvre avec un verre de montre. Pansement du bras gauche avec cérat simple.

Dimanche 3 août. — Bras gauche. Des bourgeons charnus commencent à paraître sur le fond de l'ulcère qui s'est en partie détergé et est maintenant d'un rouge cuivreux. La suppuration est encore très -considérable et très-infecte. Pansement, cérat simple.

Bras droit. — Le vésicatoire a beaucoup suppuré ; sa surface est rouge, granuleuse non enfoncée. Le verre de montre a produit tout autour une entaille circulaire. Pansement avec la pommade épispastique; suppression du verre de montre.

Lundi A août. — Bras gauche. Depuis la veille, les bourgeons charnus se sont multipliés. Le fond de la plaie est maintenant au niveau des bords. L'ulcération supérieure, produite par le verre de montre, ne paraît pas encore tendre vers la cicatrisation. Pansement simple.

Bras droit. — Le vésicatoire est rosé, sa surface non déprimée. L'entaille circulaire du verre de montre s'est effacée et est remplacée par une excoriation superficielle. Pansement avec la pommade épispastique.

Mardi 5 août. — Bras gauche. L'ulcération est remplacée par une plaque rouge, élevée de 1 à 2 millimètres, à surface d'un rouge cuivreux, inégale. La circonférence de cette plaque est bien limitée, non dure. Tout autour, la partie du vésicatoire qui n'a pas été en contact avec le pansement spécifique est rouge, sans bourgeons, et couverte de croûtes minces formées de pus concret. La plaie produite par le verre de montre se cicatrise sans bourgeonner. La suppuration est un peu moindre, toujours fétide. Quand on essuie la plaie avec un linge, on ne produit qu'un léger saignement. Pansement avec cérat simple.

Bras droit. — La plaie offre le même aspect; elle est rosée, granuleuse, sans ulcération. Pansement avec la pommade épispastique.

Mercredi 6. — Pansement des deux vésicatoires avec le cérat.

Samedi 9. — Bras gauche. L'entaille du verre de montre est cicatrisée. Le diamètre de la plaque fongueuse est un peu moindre, sa saillie est toujours de 1 à 2 millimètres au-dessus du niveau des parties voisines. Elle est circonscrite par un cercle rouge brun, et sa surface présente toujours la même inégalité, mollasse au toucher, fournissant encore un peu de pus moins odorant. Pansement simple.

Bras droit. — Rien de particulier. La cicatrisation commence.

Lundi 11 août. — Bras gauche. La plaie est large comme une pièce de vingt sous et nettement circonscrite. Les bourgeons qui la couvrent se sont unis entre eux, de manière que la surface est moins inégale ; elle est d'un rouge pâle un peu cuivré, mollasse au toucher, à peine saignante quand on la frotte avec un linge. La suppuration est maintenant peu considérable ; il y a encore de l'odeur. Pansement simple.

Bras droit. — Complètement cicatrisé. Pansement nul.

Samedi 23 août. — Tous les jours le bras gauche a été pansé devant M. Vidal, à la visite du matin. La plaque n'a pas changé d'aspect ; elle est toujours de 1 centimètre environ de diamètre, dépassant le niveau des tissus environnants qui ont repris leur couleur normale. La surface est recouverte de fongosités mollasses au toucher, non saignantes, jaunâtres, fournissant une certaine quantité de pus.

Mercredi 27 août. — Même état.

Vendredi 29. — Il y aune élévation qui ressemble à une sorte de soufflure. Au-dessus est une ulcération qui est creusée sur un mamelon rosé, recouvert d'un tissu cicatriciel, mince et transparent, qui s'est produit dans les vingt-quatre heures.

Samedi 30. — Le tubercule rose, au centre duquel se trouvait la plaie, a disparu. L'ulcération est maintenant de niveau avec la surface de la peau; elle est peu profonde, jaunâtre, toujours de la même étendue.

Le malade sort. Plus rien à la verge. Les plaques muqueuses de l'anus sont séchées et presque entièrement disparues. Il n'y a aucune éruption à la peau. Pendant le séjour à l'hôpital on n'a point constaté de roséole.

Dans la seconde semaine de septembre, le malade, qui habite Versailles, est venu nous voir. Il nous a montré le bras inoculé, et sur le centre même du vésicatoire nous avons trouvé une élevure, ou espèce de bouton grand comme un bouton de gilet. Cette élevure était sèche,

PUSTULES MUQUEUSES

plus consistante que les tuméfactions que nous avions déjà observées sur le même point; elle est enfin comme certaines plaques muqueuses qui s'élèvent sur la peau des sujets bruns.

Voilà l'observation telle qu'elle a été rédigée par M. Pellagot.

On objectera peut-être qu'ici le vésicatoire du bras gauche n'a été qu'une cause déterminante des accidents observés sur ce membre, car le sujet inoculé était en pleine vérole, il portait dès pustules muqueuses à l'anus. Mais d'où vient que le second vésicatoire, celui du bras droit, n'a rien fait pousser?

Après l'inflammation vive du vésicatoire inoculé est survenue une ulcération à fond grisâtre sur laquelle la papule s'est élevée. On prétendra peut-être que cette ulcération était un chancre, et la papule une transformation de ce chancre qui s'est reposé vicieusement. D'abord il n'y avait pas de développement aux ganglions qui correspondent au point inoculé. Je sais bien qu'il peut y avoir chancre sans bubon, cependant je note cette circonstance. D'ailleurs, peu importerait qu'il y eût ici chancre ou une autre ulcération, car je ne prétends pas reproduire par Pinoculation la même forme de la lésion qui a fourni la sécrétion. Le problème est autre : il s'agit de savoir si l'on peut communiquer une affection syphilitique avec le produit de la papule. On ira peut-être jusqu'à dire que je n'ai pas puisé à une papule, mais à un chancre. Je répondrai que M. Puche a diagnostiqué la papule sans prévention aucune.

Ces faits ne laissent plus aucune place même au doute : la pustule plate s'inocule et est contagieuse. J'ai déjà dit que M. Ricord est à peu près le seul qui soit ici anticontagioniste. On va voir par ses paroles mêmes qu'il ne serait pas difficile de lui faire exprimer le contraire : En effet, on lit page 152 du Traité pratique des maladies vénériennes, ces mots que je copie exactement : « Mais contagieux par un procédé vital insaisissable, et qu'on ne peut expliquer, le tubercule muqueux ne peut être transmis par voie d'inoculation. » Ainsi, M. Ricord est évidemment contagioniste, et il distingue l'inoculation physiologique, qui est la contagion, de l'inoculation expérimentale. Il ne rejette que cette dernière. MM. Baumès, Reynaud (de Toulon) et d'autres syphiliographes qui considèrent aussi la pustule muqueuse comme contagieuse, n'admettent pas qu'elle soit inoculable. Au point de vue pratique, ce rejet de l'inoculabilité n'a aucune importance, puisqu'on admet la contagion. Mais il est probable que si les syphiliographes qui nient le second mode de transmissibilité, avaient opéré comme Wallace; s'ils avaient suffisamment répété les expériences, s'ils ne s'étaient prononcés sur les résultats qu'après le temps voulu d'incubation, temps

quelquefois assez long à la suite de l'inoculation de l'accident secondaire ; si ces syphiliographes s'étaient soumis à ces règles d'une bonne expérimentation, ils eussent observé des résultats analogues à ceux qui ont été constatés par Wallace, par M. Bouley et par tous ceux qui savent que les choses ne se passent pas, après l'inoculation de l'accident secondaire, comme quand on expérimente l'accident primitif.

Traitement. — En considérant la pustule muqueuse comme lésion syphilitique consécutive, on peut dire que c'est celle qui apparaît et disparaît le plus tôt. Souvent le repos, les soins de propreté suffisent pour faire disparaître celles des parties génitales et de l'anus, et cela en moins de vingt jours, surtout quand elles ne sont ni anciennes ni compliquées.

Les malades de mon service qui ont des pustules à l'anus ou aux parties génitales prennent un bain de siège tous les jours, excepté le jour du bain entier. Par ces lotions répétées, par le repos au lit, les pustules s'affaissent, se réparent avec une grande rapidité. M. Baumès ajoute de 4 à 12 grammes de sublimé corrosif au bain de siège. Il lotionne avec du chlorure de sodium pur, si les pustules ne sont ni ulcérées ni entourées par des zones inflammatoires. Quand ces complications existent, il vaut mieux étendre le chlorure d'une certaine quantité d'eau pour qu'il ne détermine qu'une légère cuisson et non une vraie douleur.

Voici la formule de M. Baumès.

On a remplacé cette solution par celles d'acétate de plomb, de sulfate d'alumine et de potasse. 11 est des praticiens qui préfèrent le sublimé corrosif. On peut alors mettre de 2 décigrammes jusqu'à 1 gramme de deutochlorure de mercure dans 60 grammes d'eau, selon la susceptibilité, l'irritabilité des parties. Alors on n'a pas seulement en vue le traitement local, mais une certaine action sur la diathèse, ce qui est, je crois, une illusion.

Le nitrate d'argent est encore ici le modificateur qu'on devra préférer. Non-seulement il hâte la réparation, mais c'est encore lui qui abat le plus promptement les douleurs, fait cesser le plus promptement les cuissons, le prurit dont le malade est surtout tourmenté pendant la nuit. Ce sont les pustules à l'anus, au périnée, pustules plus ou moins ulcérées, dont la sécrétion a enflammé la peau environnante, qui font ainsi souffrir les malades. On les calme alors en badigeonnant le tout avec un pinceau trempé dans :

Chlorure de chaux ou de soude Eau distillée ,

180 grammes.

600 grammes.

PUSTULES MUQUEUSES

Eau distillée

Azotate d'argent

100 grammes.

6 grammes.

On répète cette opération tous les trois jours, jusqu'à modification évidente des pustules.

Après chaque cautérisation, on donne un bain de siège et on lotionne souvent avec la décoction de têtes de pavot ou la solution étendue d'opium. On peut aussi employer le crayon d'azotate d'argent, surtout quand on veut bien limiter la cautérisation, dans les cas d'ulcérations un peu profondes, ou si les plaques revêtent la forme condylomateuse ; on peut alors, en cautérisant un peu fort, détruire peu à peu l'excroissance que le malade ne veut pas laisser extirper. Le crayon est surtout préférable pour les pustules situées dans la cavité buccale ou sur le col utérin. On peut saupoudrer les pustules des autres régions avec une poudre inerte, comme l'amidon ou bien le calomel préparé à la vapeur.

Je n'ai jamais été partisan des pommades soit au mercure, soit à l'oxyde de zinc, soit à l'iodure de soufre. Je trouve qu'elles finissent toujours par irriter. Il est des praticiens qui les emploient après la guérison des pustules, pour faire disparaître les macules qu'elles laissent à leur place.

M. Baumès fait grand cas de la pommade suivante :

J'ai dit en tête de l'article Traitement que la pustule muqueuse était l'accident qui disparaissait le plus facilement, soit simplement par des soins de propreté, soit par le traitement local que je viens défaire connaître. Je dois ajouter que c'est aussi l'accident qui reparaît, qui se reproduit le plus rapidement, le plus sûrement sous la même forme ou sous une autre quand on se borne à ces soins et' à ces topiques. On devra donc faire un traitement général mercuriel, et on le commencera en même temps que le traitement local ou après quelques jours de repos, surtout s'il y a une irritation prononcée, une complication inflammatoire. C'est ordinairement cette dernière conduite que je tiens.

Dans les cas de complication inflammatoire, et si le sujet est jeune, je commence par une saignée du bras ; cette évacuation sanguine est pratiquée dans le double but de calmer l'inflammation et de préparer l'action du mercure.

M. Baumès conseille le sublimé, selon la formule de Van Swieten,

Calomel Àxonge.

10 grammes.

30 grammes.

ou en pilules. Je préfère le proto-iodure que j'administre comme je le dirai quand il sera question du traitement de la vérole confirmée. Je donne surtout ces pilules , si les pustules existent avec d'autres accidents qui prouvent que la diathèse syphilitique est établie. Dans les autres cas,, c'est-à-dire lorsque les pustules sont considérées comme primitives, je pense que le sublimé vaut mieux.