CHAPITRE II

Du chancre ( ulcère primitif).

Nous donnons le nom de chancre à une ulcération spécifique déterminée, sur un point de la peau ou des muqueuses, par l'inoculation directe du virus syphilitique, soit pendant le coït soit de toute autre manière. Le chancre est l'antécédent obligé de la vérole comme la morsure du chien enragé est l'antécédent obligé de la rage, et la piqûre vaccinale celui de la vaccine. Admettre que le virus empoisonne la constitution avant d'agir localement, c'est avancer un fait contraire à la saine observation , au bon sens médical et à l'analogie la mieux constatée, c'est placer la charrue avant les bœufs.

Siège du chancre. — Toutes les parties accessibles aux inoculations naturelles et artificielles peuvent devenir le siège du chancre; c'est assez faire entendre qu'il peut siéger aussj bien sur l'enveloppe cutanée que sur les muqueuses. Les parties génitales étant, plus fréquemment que les autres tissus, exposées au contact direct de la matière virulente, sont nécessairement plus sujettes à cette maladie; chez l'homme, c'est le gland, le prépuce; chez la femme, la face interne des grandes lèvres, les petites lèvres et l'entrée du vagin; chez l'homme les côtés du frein, chez la femme l'angle de la fourchette.

Sur 202 observations prises au hasard , pendant mon internat à l'hôpital du Midi de Paris, j'ai trouvé 188 cas de chancres siégeant dans la sphère des organes génitaux , 25 cas en dehors de cette sphère , et 9 cas douteux.

Des 188, 162 étaient placés à la surface du pénis, tant sur

la peau de la verge que sur la muqueuse glando-prépucienne; 18 sur les lèvres du méat ou dans le canal; 2 audessus du pubis -, 2 à l'angle qui sépare le pénis du scrotum ; 4 sur le scrotum. Des 25, étrangers à la sphère génitale, 6 étaient placés sur le menton; 4 à l'anus ; 7 aux lèvres buccales; 1 à la commissure externe de l'œil; 1 au doigt; 1 au front; 1 aux gencives; 1 à la joue; 3 à la région trochantérienne; 1 sur la langue. A combien d'erreurs ne serait-on pas exposé dans l'appréciation des accidents constitutionnels et dans la recherche de leur véritable source, si l'on ne tenait compte de toutes ces variétés de siège.

Causes. — La cause essentielle, sine quâ non, du chancre, réside dans le virus syphilitique qui découle de cet accident, à la période de progrès; le chancre suppose donc un autre chancre comme antécédent obligé , bien différent, en cela , de la blennorrhagie qui peut se déclarer par le seul fait d'une excitation prolongée, et au milieu des conditions les plus variées, sans le contact obligé du pus blennorrhagique sur les muqueuses génitales; mais tout en admettant l'unité et l'essentialité de la cause syphilitique, il faut reconnaître aussi la part que peuvent avoir, dans la syphilogénie, d'autres conditions accessoires.

Que deviendrait, par exemple, le pus syphilitique déposé au hasard à la surface d'un tissu cutané endurci, exposé à des frottements incessants ou à d'autres agents extérieurs capables de l'enlever ou de le neutraliser? évidemment son action serait nulle. A côté de la cause capitale, il y a donc un groupe de conditions qui, pour n'être que secondaires, n'en jouent pas moins un rôle très-important.

Ces conditions doivent nous occuper quelques instants, car ce ne sera qu'après les avoir étudiées que nous pourrons les détruire autant que faire se peut, dans le but de prévenir la maladie. Supposons un foyer naturel en pleine activité virulente: la première condition est qu'une certaine quantité de virus soit , par un mécanisme quelconque , mise en contact avec l'organe qui doit subir la contagion.

Ce contact peut être médiat ou immédiat. Dans le premier

cas , le mode de transport est très varié, mais c'est le plus souvent au moyen des doigts qu'il a lieu. Comme nous l'avons déjà dit en parlant des conditions d'action de virus , une pipe, un verre, un masque, le linge des instruments de chirurgie, ont quelquefois servi d'intermédiaire au virus syphilitique. Rappelons enfin que les inoculations artificielles rentrent aussi dans la classe des moyens de transports immédiats. La contagion immédiate a lieu toutes les fois que le pus virulent s'inocule sur la partie qui a été mise en contact direct avec le foyer virulent.

Elle peut se faire sur les doigts, sur les lèvres, sur la langue, à l'anus et dans beaucoup d'autres parties , aussi bien qu'aux parties génitales. Pour bien concevoir le rôle des conditions qui favorisent la contagion , il faut partir de ce principe , à savoir que c'est toujours sur une plaie que se pratique l'inoculation. Cette plaie peut être antérieure au coït infectant, se développer pendant l'acte lui-même, ou bien ne survenir qu'à une époque plus ou moins éloignée des rapports sexuels. Dans le premier cas , le pus virulent se trouve en contact avec une plaie suppurente et s'inocule d'autant plus facilement que cette plaie a moins de durée. Les personnes sujettes à la balano-posthite ulcéreuse, et à l'herpès du prépuce sont exposées à ce mode de contagion.

Quand la solution de continuité se produit pendant l'acte du coït , le contact de la matière virulente est presque à coup sûr suivie de la contagion. C'est ce qui arrive en effet; énumérons donc les conditions qui favorisent la déchirure des tissus dans les rapports sexuels, et nous aurons exposées celles qui aident la contagion.

Nous mettons en première ligne la disproportion des organes génitaux de l'homme et de la femme , en observant toutefois qu'elle doit être à l'avantage de ceux de l'homme ; viennent ensuite , la finesse des tissus , des cicatrices antérieures toujours très-faciles à se rompre, la prolongation et la répétition du coït , chez l'homme la brièveté du frein et le phimosis; ces deux dernières dispositions sont peut-être celles qui favorisent le plus les déchirures , et ce qui le prou-

verait c'est que, lorsqu'elles existent, les parties qui les constituent sont presque exclusivement le siège des chancres. On les observe en effet très-souvent sur les côtés du frein quand celui ci est trop court, et sur le limbe du prépuce quand son ouverture est très-étroite, justement dans les points exposés aux éraillures.

Nous avons dit que la contagion pouvait se faire aussi sur une plaie venue un laps de temps variable après les rapports sexuels. Pour que le cas arrive, il faut que le pus séjourne quelque temps sur les tissus. Or, les organes génitaux , tant ceux de l'homme que de la femme sont admirablement disposés pour cela; de nombreux plis et replis , des cavités naturelles plus ou moins profondes, des follicules sébacés toujours béants et prêts à recevoir le pus virulent, le phimosis chez l'homme les caroncules chez la femme, quelquefois des ^végétations ; voilà, j'espère , des dispositions plus que suffisantes pour emprisonner le virus et autres agents morbides. Qu'une érosion, suite fréquente de l'irritation développée pendant le coït, vienne à poindre à côté de l'endroit qui récèle le pus virulent , le contact entre le pus virulent et cette plaie récente ne se fait pas attendre et la contagion s'accomplit aussitôt.

Le pus virulent est quelquefois obligé d'ouvrir lui-même la tranchée nécessaire à son action spécifique. Il suffit pour cela qu'il reste quelque temps en contact avec la muqueuse, surtout si elle est fine et délicate. On objectera peut-être Qu'il est difficile de concevoir qu'une petite quantité de pus séjourne longtemps sur des parties très-mobiles, soumises à de fréquents examens et à des lotions répétées ; mais nous avons dit qu'il existait tant chez l'homme que chez la femme des replis très->profonds , des follicules qui pouvaient emprisonner la matière virulente et la soustraire à tous les agents extérieurs. Or, le virus renfermé dans ces parties travaille sourdement et parvient tôt ou tard à s'inoculer. Son premier effet est l'irritation simple des tissus sur lesquels il repose , puis vient l'érosion et enfin l'ulcération spécifique. Lorsque •le chancre naît par ce dernier mécanisme, la promptitude

de son apparition dépend du degré d'âcreté du pus virulent et du plus ou moins de finesse des tissus sur lesquels il repose. Il est évident que plus le pus sera irritant , les tissus lins et sensibles , plus l'érosion sera facile et l'inoculation prompte.

Nous venons de résumer en peu de mots les conditions principales qui favorisent l'action spécifique du virus; passons à l'étude des symptômes du chancre.

Symptômes du chancre. — 11 est rare qu'entre le coït infectant et l'apparition de l'ulcération primitive il n'y ait pas un certain laps de temps ; ce temps est variable, il est vrai, c'est un , deux , trois, cinq et même huit jours, et dépend d'ailleurs beaucoup des conditions dans lesquelles se trouve le pus virulent. Ainsi, par exemple, lorsqu'il est déposé sur une plaie récente antérieure ou consécutive au coït , un jour ou deux suffisent pour que les caractères spécifiques soient franchement formulés. Mais que se passe-t-il pendant celle période de silence? Le virus reste-t-il sans action jusqu'au moment de l'apparition du chancre? Agit-il localement sur les tissus qui le récèlent , ou bien enfin filtre t-il à travers les tissus, sans les altérer pour atteindre directement la constitution? Les expériences d'inoculation ont, depuis longtemps, démontré que le pus virulent entre en action peu de temps après qu'il a été déposé sur les tissus en les irritant d'abord, lesérodant ensuite et les ulcérant enfin, à la manière des irritants simples, comme pour favoriser l'action du principe spécifique, et ce n'est que lorsque l'ulcération a été produite que l'inoculation a lieu. Tous ces préliminaires, qui manquent d'ailleurs quand le pus est déposé sur une solution de continuité , passent le plus souvent inaperçus. Le médecin les constate très- rarement, le malade ne les observe pas plus que ce dernier. Pour nous, qui les avons observés après les inoculations artificielles , ils constituent la période prodromique de l'ulcération primitive. Pour d'autres syphilographes , qui repoussent systématiquement les résultats de l'inoculation , c'est encore la période d'incubation.

Nous nous bornons à indiquer ici cette doctrine, nous ré-

servant de l'examiner en détail lorsque nous étudierons l'évolution de la syphilis. Rappelons seulement que, pour la plupart de ses partisans , le début réel de la maladie commence au moment même du coït impur, et que le chancre , la blennorrhagie, le bubon, etc., ne sont que des manifestations locales delà maladie générale. Il est à peine besoin de dire que celte doctrine est en opposition complète avec celle de M. Ricord qui regarde le chancre comme le premier accident, accident obligé , de la syphilis constitutionnelle.

L'apparition du chancre n'est donc, dans aucun cas, précédée de phénomènes généraux, les prodromes qui précè^ dent quelquefois l'action spécifique du virus , se passent sur le point imprégné et sont purement locaux ; ils se bornent à de la démangeaison suivie d'un peu de chaleur et d'une légère tache érythémateuse. Comme nous l'avons déjà dit , .. ces prodromes frappent bien rarement l'attention, aussi n'esta ce le plus souvent qu'à la période ulcérative que la maladie est constatée.

La forme ulcérative d'emblée est à la vérité la plus fréquente, et arrive fatalement quel que soit d'ailleurs le début du chancre ; néanmoins , l'observation clinique et les expériences d'inoculation prouvent que l'ulcération peut être précédée d'une vésico-pustule, simuler l'éthyma, le furoncle et, dans quelques cas, l'abcès phlegmoneux.

Le début sethymateux succède le plus souvent aux inoculations artificielles, on peut l'observer aussi après un coït infectant-, nous l'avons vu souvent sur la peau de la verge, à la base du pubis, sur les bourses, au pourtour des grandes lèvres chez la femme et sur plusieurs autres régions du corps. Elle apparaît très-fréquemment dans les parties riches en follicules. Là , en effet, le pus s'introduit dans ces petits permis, les enflamme bientôt , détermine une vesico-pustule et enfin la pustule caractéristique de l'ecthyma. Ces distinctions ont plus d'importance qu'on ne le croirait au premier abord, et nous pourrions citer des cas d'erreur très-graves et qui ont eu des suites fâcheuses, faute de les avoir établies.

La forme furonculeuse succède fréquemment à l'inocula-

îion des piqûres de sangsues , dans ce cas, la plaie se referme superficiellement etl e virus, qui a continué son action dans l'épaisseur de la peau et dans les couches superficielles du tissu cellulaire sous-cutané, amène dans ces parties une inflammation circonscrite suivie bientôt d'un boulon furonculeux. Le chancre furonculeux n'est pas rare dans les régions riches en tissu cellulaire lâche; on peut l'observer dans les mêmes régions que l'ecthyma.

Considéré comme accident immédiat, l'abcès chancreux est assez rare, mais on le rencontre assez fréquemment comme accident successif. Il est consécutif à la lymphite virulente. Dans ce cas , les lymphatiques transportent une certaine quantité de pus virulent -, qui , en se répandant dans le tissu cellulaire ambiant , finit par l'enflammer et donner lieu à un phlegmon d'une étendue variable. Les abcès ganglionnaires spécifiques pourraient être rangés dans celte catégorie.

Les formes précédentes n'ont qu'un temps de durée , et aboutissent fatalement à l'ulcération. Le chancre présente deux périodes bien distinctes établies par M. Bicord , la première est dite période de progrès , de virulence , de spécificité \ la dernière période de neutralisation ou de réparation.

Ce qui distingue essentiellement ces deux périodes , c'est que , pendant la première, le pus du chancre est inoculable , au lieu que , pendant la seconde , il a perdu ses propriétés virulentes.

Période de progrès. — Le chancre consécutif au coït est le plus souvent arrondi, plus ou moins profond , occupe toute l'épaisseur ou seulement une partie de la muqueuse ou de la peau ; son étendue en largeur est variable , tantôt de la largeur d'une lentille, tantôt comme un pois; il peut avoir un ou plusieurs centimètres de diamètre. Ses bords sont ordinairement taillés nettement, légèrement décollés, et quelquefois renversés en dehors de la plaie ; ils présentent une rougeur vive ou violacée qui s'étend à une petite distance de la plaie, le fond est inégal, recouvert d'une matière jaunâtre plus ou moins épaisse , toujours difficile à détacher, la base engorgée est plus dure que les autres parties.

L'ulcère primitif qui présente ces caractères a reçu le nom de chancre Huntérien, parce que Hunter l'avait décrit comme le type de cet accident. Mais on se tromperait gravement si L'on s'attendait à retrouver dans toutes les ulcérations, de cette nature des caractères aussi tranchés. L'étendue, la forme, la profondeur, l'aspect de la surface ulcérée, subissent quelquefois de si grandes modifications qu'il ne serait plus possible d'établir le diagnostic d'après les seules données du chancre Huntérien, et nous pouvons dire, sans crainte de nous tromper, que le chancre Huntérien est celui qui se rencontre le moins souvent.

D'ailleurs , toutes ces modifications dépendent le plus souvent de causes étrangères à la spécificité. Elles tiennent au siège de la maladie , à la constitution du sujet , aux maladies actuelles qu'il subit , et quelquefois au traitement qu'il a employé ; elles ne peuvent donc servir en rien au diagnostic. Aussi, pour M. Ricord comme pour nous, les seuls signes paihognomoniques univoques sont l'inoculabililé du pus fourni par l'ulcère primitif dans la période de progrés et les symptômes d'empoisonnement général. Pendant la période de progrès le chancre sécrète du pus , tantôt crémeux, bien lié et jaunâtre, tantôt ténu, comme séreux et rouillé , s'étend en largeur et en profondeur et change de forme à mesure qu'il passe d'un tissu à un autre. C'est ainsi que le chancre arrondi qui siège derrière le gland devient allongé à mesure qu'il passe sur le gland lui-même et vice versâ. Plusieurs chancres de grandeur médiocre peuvent, en s'élargissant, se réunir par leur circonférence, il en résulte alors une ulcération plus ou moins large à bords irréguliers , anguleux y dont le pourtour semble composé de plusieurs parties de circonférences inégales. Un seul chancre peut exister dans le principe et être suivi du développement de plusieurs autres. Ces nouvelles ulcérations sont déterminées par le contact plus ou moins prolongé , sur les tissus ambiants , de la matière virulente qui découle de la première.

Tant que le chancre est en période de progrès , il n'a aucune tendance à se rappetisser, c'est tout au plus s'il conser^

ve ses dimensions en restant dans une espèce de statu quo, Mais au bout d'un certain temps, que l'on ne peut préciser , la spécificité s'éteint pour faire place à la période de réparation.

Période de réparation. — Ce qui la distingue essentiellement de la précédente, c'est que l'ulcération ne fournit plus de pus contagieux. L'ulcère cesse de s'étendre, son fond se déterge, et de jaune grisâtre passe à la couleur rosée ; de petits bourgeons rosés, recouverts d'un pus jaune, facile à détacher, commencent à poindre , la rougeur et l'engorgement du pourtour disparaissent, les bords eux-mêmes s'affaissent et vont à la rencontre du fond, le chancre s'est transformé en une plaie simple, et ses caractères spécifiques ne reviennent plus sponianément. La cicatrisation marche de la circonférence vers le centre, c'est alors que l'on aperçoit sur les bords une pellicule de couleur cendrée entourée d'un liseret violacé qui indique le tissu cicatriciel.

Une portion de l'ulcère primitif est quelquefois en réparation , que l'autre est encore à la période de progrès; dans ce cas, il est dangereux de laisser longtemps le pus spécifique en contact avec la plaie, car la partie réduite à l'état de plaie simple pourrait s'inoculer de nouveau.

Marche. — Durée. — Complication. — Dans un grand nombre de cas, l'ulcère primitif parcourt ses deux périodes avec simplicité et régularité, sa marche est alors sub-aigùe ; sa durée dépasse rarement le quatrième septénaire , mais certaines conditions, qu'il n'est pas toujours possible de découvrir, viennent quelquefois compliquer la maladie et éloigner sa terminaison. Locales ou internes, ces conditions ont des résultats différents; tantôt c'est l'élément inflammatoire simple qu'elles provoquent autour de la plaie spécifique ; les tissus qui entourent le chancre , deviennent rouges, chauds , douloureux ; les vaisseaux lymphatiques qui aboutissent à la plaie s'enflamment; de là une lymphite plus ou moins intense, lyrnphiie, souvent accompagnée d'une adénite des ganglions voisins. L'inflammation des tissus ambiants peut changer la disposition des parties et occasionner des accidents graves.

200 CIÏANCKK.

Parmi ces accidents, le péniûs, le phimosis et le paraphimovSis sont les plus fréquents; dans d'autres cas, les lymphatiques qui partent de la plaie chancreuse , emportent la matière virulente jusque dans les ganglions les plus voisins; de là une adénite spécifique qui suppure fatalement. La gangrène , le phagédénisme et l'induration spécifique sont les trois accidents les plus graves du chancre: les deux premiers exposent à des destructions locales , quelquefois assz étendues pour laisser après elles des difformités irréparables. Le dernier est toujours l'indice de l'infection syphilitique.

L'ulcère primitif peut donc , suivant les circonstances, passer de la forme la plus simple et la plus bénigne à des formes plus graves , et donner naissance, suivant le cas , tantôt au chancre inflammatoire , à tendance gangréneuse franche ; tantôt au chancre phag é dénique ; tantôt enfin au chancre induré ; trois formes qui vont être pour nous l'objet d'une élude spéciale.

Chancre inflammatoire à tendence gangréneuse franche. — La gangrène franche éliminatoire est , le plus souvent, le résultat d'une vive inflammation développée autour du chancre. Cette inflammation peut trouver son point de départ dans des conditions locales, ou être provoquée par un trouble survenu accidentellement dans l'organisme. Les tempéraments sanguins y sont plus sujets que les autres; l'abus des boissons alcooliques est, sans contredit, la cause la mieux constatée de la gangrène du chancre; les veilles, les fatigues et les excès en tout genre peuvent compter aussi au nombre des conditions qui la favorisent; les pansements mal faits, les applications de substances trop irritantes, les cautérisations intempestives y contribuent aussi. D'ailleurs, ces causes n'agissent pas de la même manière sur tous les sujets. Chez un sujet fort, bien constitué , à tempérament sanguin , elles amènent une gangrène franche suivie de l'élimination des tissus malades ; chez d'autres moins forts , d'une constitution plus délicate et d'un tempérament lymphatique, elles détermineront le phagédénisme.

Symptômes. — Quelle que soit la cause qui amène la gangrène, son premier signe est toujours une inflammation plus

ou moins vive, plus ou moins étendue, suivie de douleurs et de chaleur; les tissus qui entourent le chancre, rouges d'abord, prennent bientôt la teinte violacée; le fond de l'ulcération, qui avait la teinte jaune, grisâtre du chancre simple , brunit et sécrète une matière ténue , chargée de détritus organiques. Toute la partie, destinée à être éliminée, prend une teinte foncée , se ramollit et se détache des parties saines aux limites desquelles est tracé un cercle inflammatoire trèsvif. Quelques jours suffisent pour que la partie mortifiée tombe en lambeaux ; on peut favoriser sa chute au moyen de pansements légèrement excitants. La plaie , débarrassée des tissus sphacelés, présente une surface rouge, vermeille et bourgeonnante, qui ne tarde pas à se cicatriser.

Le grand avantage de la gangrène franche est de détruire la spécificité de l'ulcération, à ce titre, on doit la désirer, car elle abrège souvent la durée de la maladie. Mais il ne faut pas oublier aussi qu'elle expose à des pertes de substance très-étendues; nous ne ferons que citer la perte du gland, du prépuce, d'une partie plus ou moins considérable du canal de l'urètre, la destruction des grandes lèvres, etc. Ces pertes de substance laissent le plus souvent après elles des difformités qu'on ne peut réparer, et qui gênent ou même empêchent les fonctions de l'organe.

Chancre phagédénique. — Le phagédénisme est une des complications les plus fréquentes et en même temps les plus graves de l'ulcère vénérien primitif. Il reconnaît souvent les mêmes causes que la gangrène que nous venons d'étudier. Ce sont, en effet, des conditions locales ou générales presque toujours étrangères au principe syphilitique , qui amènent cette déviation. Aussi est-il de la plus haute importance de rechercher quelle en est la véritable source , afin de pouvoir lui opposer des moyens efficaces.

Causes locales. — Les pansements faits d'une manière peu méthodique, ou avec des agents trop irritants, la malpropreté , le passage et le contact prolongé de l'urine sur les chancres , l'œdème simple, l'œdème inflammatoire, l'inflammation franche et l'étranglement , telles sont les causes io-

cales qui nous ont paru les plus propres à amener le phagédénisme. Nous pouvons ciler encore l'induration spécifique du chancre.

Causes générales. — Il n'est pas toujours facile de les découvrir. Quoiqu'il en soit, voici rénumération de celles que l'on peut constater le plus fréquemment : faiblesse, chîoroanémie, privations, excès en tous genres, habitations de lieux humides et malsains , tempérament lymphatique, scrophules , médications mercurielles antérieures , vice herpétique, syphilis constitutionnelle récente ou ancienne, et scorbut.

Ces deux séries de conditions peuvent se combiner et agir d'une manière plus efficace.

Les conditions internes que nous venons d'énumérer ne produisent, dans quelques cas, aucun dérangement appréciable sur les fonctions de l'organisme, leur seul effet patent se retrouve alors dans l'aspect même de l'ulcération. Le phagédénisme n'est point, à notre avis, une preuve d'infection syphilitique, et bien plus, l'observation nous autorise à le considérer en quelque sorte comme un accident antipathique à la syphilis constitutionnelle , c'est une garantie contre l'in • fection.

L'ulcère phagédénique affecte différentes formes que l'on peut ramener à cinq , savoir :

1° Chancre phagédénique pultacé ou diphtéritique -y 2° Chancre phagédénique gangrèneux par excès d'inflammation ;

3° Chancre phagédénique serpigineux f

4° Chancre phagédénique ièrébrant ;

5° Chancre phagédénique par excès d'induration.

Mais pour peu que l'on examine le fond de la plaie , on voit qu'elle est toujours recouverte d'une couche plus ou moins épaisse , plus ou moins consistante de matière pultacée , qui, selon nous, joue un grand rôle dans la marche et dans la physionomie particulière de l'ulcération phagédénique.

Caractères généraux du chancre phagédénique. — Le chancre phagédénique , ordinairement situé sur les mêmes régions

que le chancre simple, est en général superficiel plus ou moins étendu en surface, mais rarement plus profond que le tissu cellulaire sous-cutané; sa forme, quelquefois arrondie est le plus souvent très-irrégulière, les bords d'une couleur brunâtre, découpés et décollés dans une certaine étendue, retombent dans la plaie; la base est un peu engorgée, le fond irrégulier, parsemé de crêtes et d'enfoncement, présente çà et là quelques ilôts de cicatrice ; la surface est recouverte d'une matière jaunâtre plus ou moins adhérente, quelquefois très-difficile à détacher, qui s'envient par lambeaux membraneux. Les bourgeons charnus, s'il en existe, sont rares, pâles, décolorés, boursoufflés, transparents comme des vésicules ; plus souvent encore cette surface est grise , parsemée de petits points rouges saignants ou de stries rougeâtres; le pus ténu, gris, fétide, lient en suspension des détritus de tissus et quelques flocons de matière pultacée ; il est inoculable à la période de progrès.

Il n'est pas rare de voir à la surface des ulcères phagédéniques de gros bourgeons charnus , des points hemorrhagiques et même des portions de tissu sphacelées. Chez un de nosmalades l'attache supérieure des muscles adducteurs fut mise à découvert par une ulcération de ce genre.

Les individus atteints de phagédénisme sont en général à l'abri de l'infection syphilitique, nous exceptons le cas où le chancre a été d'abord induré. Quelques-uns éprouvent de violents maux de tête, des palpitations de cœur, des douleurs névralgiques dans la région de l'estomac , la peau et les muqueuses sont décolorées comme dans l'anémie, et les carotides sont le siège d'un bruit de souffle plus ou moins prononcé. D'autres ont différentes éruptions eczémateuses sur la peau et aux alentours de l'ulcère phagédénique. Lorsque l'ulcération est étendue, qu'elle fournit une abondante suppuration, les malades éprouvent une consomption qui vient encore s'ajouter aux dispositions générales préexistantes. C'est ce qui rend souvent la guérison longue et difficile a obtenir.

Chancre phagédénique, pultacé ou diphtérilique. — On a don-

né celte dénomination plus'spécialemenl au chancre qui se rapproche, par ses caractères, de la pourriture d'hôpital. Son fond , ordinairement raboteux , anfractueux , est tapissé d'une pseudo-membrane grisâtre ou jaunâtre, présentant, ça et là, quelques bourgeons charnus qui naissent pour disparaître bientôt; le pus est toujours sanieux mêlé de stries sanguines et de détritus membraneux ; le fond de l'ulcération repose ordinairement sur des tissus œdémateux; la plaie, toujours entourée d'une auréole rouge, livide, mal circonscrite, saigne souvent.

Chancre phagédénique y gangréneux, par excès d'inflammation. — Cette variété! doit être distinguée du chancre compliqué d'une gangrène franche; en effet, dans ce dernier, la partie qui sert de base à l'ulcération se mortifie en masse et se détache, pour laisser au-dessous d'elle une plaie d'une étendue variable , mais toujours de bonne nature , qui marche rapidement vers la guérison. Dans le chancre phagédénique gangréneux, au contraire, la gangrène se fait en détail et après la chute des parties mortifiées, la spécificité persiste; ce sont principalement les bords delà plaie qui sont soumis à ce mode de destruction , on voit aussi çà et là , dans le fond de l'ulcération, des portions de tissu plus ou moins épaisses qui tombent sphacelées, pour laisser au-dessous d'elles des cavités irrégulières, anfractueuses, dont les parois restent en proie au phagédénisme . Tels sont , en résumé , les caractères du chancre phagédénique gangréneux.

Chancre phagédénique serpigineux. — La physionomie de la plaie n'a rien de particulier, elle participe des signes généraux que nous avons décrits ; ce qui distingue cette variété , c'est surtout son caractère de mobilité. Le chancre serpigineux gagne rapidement les tissus qui l'entourent, s'étend irrégulièrement , se cicatrise sur un point pour en envahir un autre, sa surface, en général peu profonde, présente des ilôts de cicatrices qui augmentent du centre à la circonférence , tandis que les bords toujours détruits reculent les limites de l'ulcère. Les parties cicatrisées sont aussi quelquefois de nouveau envahies par la spécificité et détruites pour

faire place au phagédénisme. Tels sont les signes caractéristiques du chancre phagédénique serpigineux.

Chancre phagédénique térébrant. — Les caractères de cette variété sont tout à fait opposés à ceux que nous venons de décrire; la plaie s'étend très-lentement en surface , mais en revanche, elle creuse constamment, et détruit en profondeur les tissus subjacents.

Que l'on aie à faire aux chancres serpigineux ou aux térébrants, les progrès de l'ulcération sont en général suspendus toutes les fois qu'elle arrive aux limites de deux tissus de différente nature.

Un chancre peut ronger le gland en entier et s'arrêter aux limites des corps caverneux. Les aponévroses , les vaisseaux, les nerfs, sont aussi souvent épargnés par le phagédénisme; aussi aperçoit- on souvent ces organes, tendus comme autant de cordes, d'un côté à l'autre de la plaie. Disons , en passant, qu'il faut être minutieux dans le pansement de ces ulcères , afin de ne pas léser les artères et les veines ainsi disséquées par les progrès de la maladie.

Chancre phagédénique gangréneux par excès d'induration. — Après l'induration , la plaie du chancre devient stationnaire, indolente et n'a plus de tendance à s'étendre. Néanmoins , cette induration , qui s'oppose ordinairement aux progrès du chancre, peut devenir une cause de destruction. C'est principalement lorsque l'épanchement plastique est en excès ou qu'il s'est fait avec trop de rapidité. Le noyeau induré comprime les tissus au milieu desquels il se trouve , occasionne l'oblitération des vaisseaux et consécutivement la gangrène. Les portions les plus éloignées, d'abord frappées de mort, sont emportées sous forme de petits détritus noirs, dans la sécrétion séreuse qui découle de la plaie ; l'induration s'use ainsi graduellement jusqu'à sa base et laisse à découvert les parties saines qui ne tardent pas à cicatriser. C'est une espèce de gangrène moléculaire.

Dans le cas d'une inflammation franche , survenue au milieu des tissus frappés d'apoplexie plastique, l'induration, jouant le rôle de corps étranger, détermine, à son point de

séparation d'avec les parties voisines , une inflammation éliminatoire qui la force à se détacher en masse ; après la chuie de l'escharre, la plaie prend un bon aspect et guérit très-rapidement.

Les chancres dont nous venons de décrire les symptômes, s'accompagnent le plus souvent de douleurs assez vives et d'une inflammation aigùe dont le siège principal est sur les bords de l'ulcère ; ils s'étendent non-seulement en ulcérant de proche en proche les tissus sur lesquels ils reposent , mais aussi par des inoculations successives que l'on ne peut prévenir par aucun artifice. 11 n'est pas possible de prévoir d'avance l'époque de leur terminaison , 9 mois , 6 mois , 3 mois , tel est le terme qui nous a paru le plus ordinaire,- M. Ricord nous en a cité un qui , au bout de sept ans , fournissait encore du pus inoculable.

Sous le rapport des symptômes , les chancres phagédéniques pourraient donc être considérés comme une affection aigùe, et, sous le rapport de la marche, comme une affection chronique.

Le pronostic de l'ulcère phagédénique doit subir de nombreuses modifications, qui tiennent au siège de la maladie, à la variété à laquelle elle appartient , à l'état de santé et d'embonpoint du malade, et à d'autres conditions que l'on ne peut pas toujours prévoir. Le chancre phagédénique , situé près du canal de l'urètre, près de vaisseaux importants, est nécessairement plus à craindre que celui qui siège sur des tissus éloignés des organes essentiels. Après cela, il faut se lenir toujours sur la réserve , car une ulcération phagédénique qui débute sur des tissus peu essentiels, peut, par ses destructions successives, atteindre des organes très- importants. Chez un de nos malades de l'hôpital du Midi, l'attache supérieure des muscles antérieurs de la cuisse fut mise à nu et complètement disséquée à la suite d'une adénite spécifique compliquée de phagédénisme. Nous pourrions citer d'autres exemples aussi frappants. Un fait digne de remarque c'est que l'ulcère phagédénique ne s'indure jamais, le phadégénisme serait donc une garantie contre la syphilis; on

dirait ici que le mal s'épuise directement dans les tissus qu'il vient d'atteindre. Observons cependant que le phagédénisme qui envahit le chancre après l'induration, n'a pas le pouvoir de détruire la diaihèse syphilitique.

Chancre induré. — L'induration est le troisième mode de déviation du chancre, noté pour la première fois par Jean de Vigo; ce symptôme fut tiré de l'oubli par Hunter, qui, sans lui donner sa véritable signification , le distingua néanmoins de l'engorgement inflammatoire. Bell compara l'induration du chancre Huntérien à la moitié d'un pois cassé , introduit sous les tissus. Les syphilographes venus après Bell n'ont tenu qu'un compte très-secondaire de ce signe, l'on dirait même qu'ils se sont plus à l'enterrer sous leurs descriptions confuses.

M. Lagneau n'y ajoute aucune importance; il brille par son absence dans l'ouvrage de M. Cazenave , si célèbre par sa classification des accidents , en primitifs secondaires et en secondaires primitifs. Que n'enseignaient-ils aux malades le moyen d'éviter l'induration, avec autant de facilité qu'ils l'ont fait dans leur livre ; nous n'aurions pas à enregistrer tous les jours les effets désastreux de syphilis méconnues ou longtemps négligées.

Quoiqu'il en soit et contre le gré des syphilographes rétrogrades, l'induration est aujourd'hui un fait positif acquis à la science par les beaux travaux de M. Ricord, un symptôme dont les observations cliniques ont donné la véritable signification , symptôme tellement connu parmi les malades qui fréquentent l'hôpital du Midi, qu'il serait honteux pour les praticiens qui ont quelque prétention à l'étude de la syphilis, de le méconnaître.

Éludions le :

L'induration, type qui double le chancre, est parfaitement circonscrite, circulaire et dépasse le plus souvent l'ulcération qu'elle supporte ; elle donne au toucher une sensation d'élasticité que l'on reconnaît facilement pour peu qu'on ait eu occasion de l'observer quelquefois , sensation que l'on ne saurait confondre avec celle que fournit l'œdème chronique

ou inflammatoire, et encore moins le tissu inodulaire. La compression des tissus indurés leur donne momentanément une couleur nacrée qui disparaît aussitôt qu'on la cesse. Lorsque le chancre commence ù s'indurer, il cesse en général défaire des progrès , la surface de l'ulcération devient grisâtre, piquetée ou brunâtre, on dirait qu'elle s'enfonce dans l'épaisseur des tissus pour prendre la forme d'un godet; mais cette espèce de creux tient simplement à ce que les bords sont soulevés parla matière plastique épanchée. D'autres fois,, au lieu de prendre la forme du godet, le chancre devient au contraire saillant au-dessus du niveau des parties et donne naissance à une variété qu'on a nommée ulcus élévation.

Nous avons dit que l'induration était parfaitement circulaire, cela est vrai , lorsqu'elle siège dans des parties doublées d'un tissu cellulaire lâche qui peut également céder de toute part. Mais, soit que le chancre occupe des tissus denses peu homogènes, soit qu'il éprouve des compressions soutenues , l'épanchement plastique se fait irrégulièrement, et la forme de l'induration perd son caractère type. Elle peut devenir elliptique, prendre la forme d'une crête plus ou moins saillante, ou présenter des anfractuosilés très- visibles à l'œil nu. Quelquefois elle est si superficielle qu'on a peine à la reconnaître; dans ce cas, elle simule parfaitement un morceau de parchemin qu'on aurait introduit dans l'épaisseur de la peau ou de la muqueuse , d'où lui vient le nom $ induration parcheminée que lui a donné M. Ricord. Dans quelques cas, rares il est vrai, l'induration n'affecte que les bords et prend la forme annulaire. On pourrait, comme le dit M. Ricord, conservera celte forme la dénomination de syphilide primitive annulaire. On reconnaît souvent le chancre induré à la seule inspection et sans se servir du toucher ; la saillie formée par les parties affectées et la physionomie particulière de l'ulcération suffisent en effet, pour peu qu'on ait delà pratique; néanmoins, l'induration peut être volumineuse sans faire de saillie , le toucher pratiqué avec le plus grand soin est alors indispensable. Nous venons de voir à l'instant même un malade qui portait à la lèvre inférieure deux chancres, dont le caractère

d'induration nous aurait échappé , si nous n'eussions eu la précaution de pratiquer le loucher avec le plus grand soin.

L'induration est toujours postérieure à l'apparition de l'ulcération , n'en déplaise à M. Bubingtori qui prétend l'avoir observée avant, «Ce quia pu tromper quelques observateurs, » ce sont les cas dans lesquels la maladie avait débuté dans » un follicule dont l'orifice avait pu s'oblitérer d'abord , ou » être le siège d'une très-petite ulcération ; ceux où elle avait » pris naissance dans le tissu cellulaire, dans un vaisseau » lymphatique ou dans un ganglion, après la cicatrisation de » l'ulcér ation ou de la solution de continuité qui avait pu ser- » vir de porte d'entrée ; circonstances dans lesquelles , com- » me je l'ai dit ailleurs, il se forme, autour d'un point infecté. » une surface de chancre et une coque indurée ou espèce de » kiste calleux, et enfin ceux où il survient de nouvelles ul- » cérations sur des indurations qui peuvent rester après la » c'catrisalion de premiers chancres. » ( Hunier, Addition de P. Ricord, page 419). Au nombre des causes d'erreur, nous devons mentionner encore le cas où un nouveau chancre vient à s'inoculer sur une induration récente.

A quelle date du chancre débute l'ulcération? c'est difficile à déterminer , parce qu'il est rare de voir les malades au début de leur affection , et que du reste on n'est pas toujours sûr de la date du contact infectant. Cependant les observations de M. Ricord permettent d'assurer qu'elle n'a jamais lieu avant le quatrième jour , dans tous les cas, c'est du premier au second septénaire qu'elle apparaît , nous pouvons même établir, comme règle générale , que lorsqu'elle*ne s'est pas annoncée au quinzième ou vingtième jour, les malades en sont exempts.

11 n'est pas toujours bien facile de reconnaître l'induration spécifique. D'abord , il arrive assez souvent que le chancre se complique d'inflammation franche ou d'œdème, de telle sorte qu'on ne saurait distinguer, au premier abord , si les tissus engorgés , le sont par le seul fait de cette inflammation ou spécifiquement. Il faut savoir attendre dans ces cas , et ne se

prononcer que lorsque les abords du chancre sont dégagés de ces complications. Une fois l'engorgement simple résorbé , l'induration spécifique apparaît avec tous ses caractères. Il pourrait arriver que l'engorgement œdémateux persista de manière à cacher longtemps l'induration spécifique. Il faudrait alors s'aider des symptômes circonvoisins et généraux qui accompagnent cet accident. L'engorgement multiple et indolent des ganglions voisins , les prodromes de la syphilis et quelquefois de véritables syphilides, tels seraient les signes à l'aide desquels on pourrait présumer l'induration confondue au milieu des tissus œdémateux.

Il est important de connaître ces faits afin de ne pas considérer comme tardives des indurations qui sont restées plus ou moins de temps cachées sous des engorgements inflammatoires.

Pour finir ce que nous avions à dire sur les erreurs auxquelles on est exposé dans le diagnostic de l'induration , rappelons que l'on peut développer une induration factice semblable à l'induration spécifique, en appliquant sur le chancre certaines substances caustiques; le sublimé corrosif, l'acétate de plomb et quelquefois le nitrate d'argent ont cette propriété; mais cette induration ne tarde pas à disparaître et n'est suivie dans aucun cas d'accidents constitutionnels.

L'induration se développe ordinairement d'une manière graduelle, elle peut s'accroître par saccades, s'arrêter momentanément pour reprendre ensuite sa marche. Son volume définitif est très-variable , elle est tantôt comme un pois, tantôt comme une fève, et peut occuper une grande étendue de tissus: nous l'avons constatée plusieurs fois dans toute l'étendue du gland, comme si cet organe eut été pétrifié.

Y a-t-il quelque rapport entre l'intensité de l'induration et l'intensité des accidents généraux? Les observations que nous avons faites sur ce point nous permettent d'affirmer qu'il est impossible de juger de la gravité des accidents à venir, par l'étendue ou la consistance de l'induration , ou par le nombre de chancres indurés. Un chancre induré très peu volumineux peut donner lieu à des manifestations

Cil ANCRÉ. SU

syphilitiques très graves, tandis que le même accident très* développé n'occasionne que des manifestations très-bénignes.

L'induration peut durer plus ou moins longtemps , elle disparaît en général d'autant plus vile qu'elle est moins volumineuse et plus récente. Elle peut persister plusieurs mois et même des années ; ce serait donc une erreur de la considérer , dan* tous les cas , comme un syphilomèlre , et de baser la durée du traitement sur les modifications qu'elle subit.

La résolution s'annonce par la diminution de dureté, de rénitence des tissus , l'induration qui était nettement circonscrite et saillante s'affaisse, devient diffuse, comme gélatiniforme, disparaît enfin, en laissant à sa place une tache d'un violet foncé, légèrement déprimée comme s'il existait une cicatrice intrà cutanée.

L'induration du chancre est pour nous la preuve certaine de L'infection constitutionnelle, elle est fatalement accompagnée de l'engorgement mulliple et indolent de la pléiade ganglionnaire la plus rapprochée, et dans un délai plus ou moins long qui, ordinairement, ne dépasse pas six mois, de l'apparition d'accidents constitutionnels.

Précède-t-elle l'infection ou bien n'en est-elle que le premier signe? Si elle existait avant l'infection, on pourrait, en la détruisant de bonne heure, prévenir la syphilis constitutionnelle, mais l'observation prouve que l'excision et la cautérisation de L'induration, à son début, n'ont jamais prévenu les accidents syphilitiques. Elle est donc consécutive à l'absorption du virus. A quelle date de l'absorption du virus l'induration commence-t-elle à se développer? ne possédant aucun signe qui nous indique le moment d'absorption du virus syphilitique, nous ne pouvons répondre à cette question ; on peut dire cependant que le délai de trois jours est suffisant , puisque l'induration peut se développer au quatrième jour d'existence du chancre.

Quelles sont les conditions qui président au développement de l'induration? l'âge, le sexe, le tempérament, les habitudes, les maladies antérieures, si l'on excepte la syphilis constitutionnelle , ne paraissent pas avoir d'influence sur cet

accident. C'est donc à une aptitude, à une idiosyncrasie particulières, congéniales ou acquises qu'il faut le rapporter. Comment, sans cette hypothèse, expliquerait on les faits suivants qui résultent de nombreuses observations? Chez certains individus, ce n'est qu'après plusieurs contagions, à différentes époques que les chancres s'indurenl ; chez d'autres , l'induration survient à la première contagion , mais dans tous les cas, lorsqu'un chancre s'est induré, ceux qui peuvent être contractés plus tard ne s'indurent plus. Il est même à supposer que cette espèce d'immunité temporaire, dont jouit la première catégorie d'individus , leur a été transmise par hérédité.

La raison de ces différences , M. Ricord l'a cherché dans les lois générales des maladies virulentes et surtout dans la variole et le vaccin. En effet, le vaccin peut échouer une ou plusieurs fois par un défaut d'aptitude inconnu, et réussir plus tard sans que l'on sache comment s'est établie celle aptitude, et une fois la vaccination faite avec succès, il n'est pas possible , pendant un laps de temps qui n'est pas encore bien déterminé , d'en obtenir une nouvelle.

Le virus syphilitique agit comme le faux vaccin lorsqu'il ne donne pas lieu au chancre induré. Le chancre induré peut être comparé à la véritable pustule vaccinale , car il est le signe de la diaihèse syphilitique comme celte dernière est le signe de la diaihèse vaccinale. On voit que les analogies sont ici on ne peut plus frappantes.

Nous pouvons donc restreindre le nombre des conditions inconnues de l'induration, en posant comme règle générale qu'un malade qui a eu une première fois un chancre induré n'en a plus d'autres. On n'a qu'un chancre induré en sa vie, et comme l'induration est le précurseur indispensable de la syphilis constitutionnelle, nous pouvons dire avec autant de raison qu'on n'a la vérole qu'une seule fois en sa vie. La preuve de cette unicité, disons le mot puisqu'on l'a déjà employé, se tire non-seulement des accidents tardifs que l'on observe, mais encore de la non-induration des chancres postérieurs à l'infection , quelque soit d'ailleurs le temps qui les sépare de son début.

CHANCRE. 2 î 3

La diathèse syphilitique est donc, sous le rapport de la durée, beaucoup plus absolue que la diathèse vaccinale ; celle dernière, en effet, peut s'éteindre et être reproduite au bout d'un certain temps , tandis que les faits observés jusqu'à présent semblent indiquer que la première n'a pas de terme.

On pourrait chercher aussi les conditions de l'induration du chancre dans le virus qui le produit et se demander si , dans tous les cas, ce virus ne provient pas d'un chancre induré.

D'abord, l'induration n'est pas le fait de l'action directe du virus sur les tissus qui ont reçu la contagion, puisqu'elle n'arrive qu'après qu'il y a eu infection générale. Ce n'est point un travail purement local, mais bien un effort de l'organisme tout entier, pour arrêter les progrès de l'ulcération, et mettre un terme à l'absorption du virus. Comment pourrait-on admettre que le chancre induré a pour antécédent obligé un chancre induré , lorsqu'on sait que ce genre d'accident n'atteint qu'une seule fois le même individu, quelque soit, du reste, le nombre de contagions qu'il essuyé postérieurement à l'induration, quelle que soit la forme des chancres qui fournissent les éléments de ces contagions.

D'ailleurs, les faits sont aussi là pour répondre négativement à !a question que nous venons d'agiter. Nous traitons en ce moment trois jeunes gens qui ont contracté des chancres avec la même femme, et à de si courts intervalles, qu'il n'y a pour nous aucun doute que leur maladie n'ait été occasionnée par le même accident. Aucun de ces malades n'avait eu encore la syphilis , eh bien chez deux d'entre eux , les chancres se sont indurés et ont donné lieu aux prodromes de la syphilis , chez le troisième, le chancre est devenu phagédénique pultacé, a duré très-longtemps et s'est enfin cicatrisé après l'usage du fer, sans laisser d'induration. Je viens d'apprendre à l'instant même qu'une quatrième victime du même amour est étendue dans son lit avec deux bubons suppures.

Pour ne parler que de ce que nous avons nous même constaté , voilà trois chancres : deux indurés et un non induré

provenant de la même source ; quelle que soit la forme que l'on suppose à l'accident qui a présidé à ces trois contagions» induré ou non induré , les déductions sont faciles : l°le virus du chancre induré ne produit pas fatalement, et dans tous les cas, un chancre induré -, 2° il n'est pas nécessaire , pour qu'un chancre s'indure, que le virus qui le produit provienne d'un chancre induré.

11 résulte des considérations précédentes que la nature du virus syphilitique est toujours la même, quelle que soit la forme de l'accident qui le fournit ; que ces différences que l'on remarque dans ses effets trouvent leur raison d'être dans la nature des tissus et dans les dispositions de l'organisme.

Le virus syphilitique est donc un, quoique divisible à l'infini , une seule de ses molécules récelle en elle le germe de tous les accidents de la vérole.

Terminons ce que nous avions à dire sur l'induration par quelques mots sur sa nature intime. Son siège anatomique est dans l'épaisseur de la peau et des muqueuses , et dans le tissu cellulaire qui double ces téguments. En observant de plus près, il semblerait que ce sont les capillaires lymphatiques qui en sont le siège -, c'est en effet dans les régions très- riches en vaisseaux de ce genre, que l'induration se formule le mieux; d'un autre côté, on voit souvent partir des bords du tissu induré des cordes lymphatiques dures qui se rendent aux ganglions voisins. Examiné au microscope, le tissu induré présente une proportion assez forte de tissu fibro- plastique , en tout semblable à celui que l'on observe dans des tumeurs développées en dehors des conditions de la spécificité. Tel est le résultat des recherches assidues , de MM. Robin et Marchai (de Calvi ) , de M. le docteur Lebert , auquel on doit les découvertes microscopiques les plus importantes , et de M. Acton, en Angleterre.

Nous venons d'exposer avec le plus de précision possible les caractères types de chaque variété de chancres ; néanmoins , nous devons au lecteur de l'avertir, qu'avec tous ces signes, il pourrait encore commettre des erreurs très-graves, tellement ils peuvent se modifier d'un accident à l'autre. Il est

ane forme de chancres, assez fréquente, du reste, tellement éloignée des descriptionsclassiques, qu'on l'a méconnue longtemps , et qu'on l'ignorerait probablement encore si M. Ricord n'avait tracé ses principaux caractères , après l'avoir reconnue au moyen de l'inoculation. Je veux parler du chancre superficiel.

Le chancre superficiel le plus simple , le plus bénin des accidents primitifs , comme accident local , peut , s'il est négligé ou maltraité , passer aux formes les plus graves , comme le chancre simple dont il n'est d'ailleurs qu'une modification. Ses caractères , si l'on en excepte un seul, la propriété d'inoculation du pus, sont négatifs et ne ressemblent en rien a ceux que nous avons exposés. Le chancre superficiel siège souvent sur le gland et dans la rénure qui sépare le gland du prépuce; on l'observe plus rarement sur le col de l'utérus. 11 se présente sous forme d'érosions superficielles, irrégulières ou arrondies , à fond rouge vif, comme si l'épithélium seul avait été enlevé ; les parties intermédiaires aux ulcérations sont d'une couleur violacée , et sécrètent souvent un muco-pus qui vient se mêler au pus des chancres , c'est qu'il existe en même temps une balano-posthite. Comment distinguer dans ce cas, par la simple inspection , si l'on a affaire à une balano-posthite ulcéreuse simple ou à un chancre superficiel compliqué de balano-posthite : la marche de la maladie, les accidents ultérieurs auxquels elle donne lieu pourraient peut-être mettre sur la voie du diagnostic , mais le plus sûr moyen , le seul qui, du reste, permette de le reconnaitre à son début, est , à notre avis, l'inoculation. Rappelons , en terminant ces courtes considérations, que le chancre superficiel s'indure assez souvent et que son mode d'induration (induration parcheminée), demande beaucoup d'attention et de pratique pour être reconnu.

Chancres larvés. — L'existence du chancre urétral, longtemps ignorée par les syphilographes les plus célèbres, est aujourd'hui un fait démontré por l'expérimentation et l'anatomie pathologique. C'est à M. Ricord que l'on doit cette importante découverte. Notre savant maître a montré à l'Académie de

médecine deux pièces pathologiques, dessinées dans la dU nique iconographique de i'hôpilal des vénériens, qui représentent des chancres urétraux à différente profondeur, reconnus antérieurement à la mort, au moyen de l'inoculation. Ces deux pièces sont reproduites avec leur observation à la date de 1836 , dans la 2e édition de l'ouvrage de Hunier , annoté par M. Ricord. Elles représentent des ulcères phagédéniques ayant envahi, non-seulement le canal de l'urètre, mais encore quelques portions de la prostate et des parois de la vessie. Il est bien spécifié dans l'observation que l'inoculation pratiquée avant la mort avait déjà fait diagnostiquer ces chancres.

Pendant que j'étais interne de M. Ricord , j'ai eu plusieurs fois l'occasion d'observer le chancre urétral. Je l'ai rencontré quelquefois dans ma clientelle de cabinet depuis que j'exerce à Marseille. Aussi son existence est-elle pour moi un fait aussi positif que l'existence du chancre sur d'autres parties , et je ne comprends pas que des hommes qui ont tous les jours sous les yeux un assez grand nombre de vénériens , s'obstinent encore à ergoter pour démontrer que le chancre du canal n'existe pas. Que résulte-t-il de ces négations systématiques, c'est qu'on admet l'identité des virus blennorrhagique et chancreux; qu'on professe que la bîennorrhagie donne lieu à la syphilis comme le chancre ; et, comme conséquence de ces fausses théories, qu'on administre des traitements mercuriels et iodurés pour de simples écoulements inflammatoires. Aux prétentions que nous affichons en faveur du chancre urétral, on va peut-être objecter les autopsies faites par Hunier, par M. Philippe Boyer et quelques autres encore qui n'ont démontré l'existence d'aucun chancre dans le canal. Mais ces autopsies ne prouvent rien contre le chancre urétral, elles prouvent seulement que dans les cas de bîennorrhagie simple le canal de l'urètre ne contient pas d'ulcération.

D'ailleurs, Swédiaur n'a-t-il pas attribué la bîennorrhagie virulente à des ulcérations dans l'urètre? Il est vrai qu'il n'a pas fait bon usage de celte idée lumineuse, puisqu'il a admis

l'identité de la blennorrhagie et du chancre. Mayerne , au 17»« siècle, attribuait déjà la blennorrhagie uréirale au pus produit par des ulcères intrà-urétraux. Quant à nous, ce ne sont plus des idées théoriques que nous appelons au secours du chancre urétral, ce sont des autopsies, des observations cliniques , c'est l'expérimentation.

Il est facile de comprendre la produclion du chancre uré* tral ; il résulte ici , comme ailleurs, de l'inoculation du virus çhancreux , virus mêlé à du pus qui s'est introduit dans le canal pendant la copulation ; son siège est le plus souvent à la partie antérieure du canal dans l'espace compris entre la fosse naviculaire et l'extrémité antérieure du méat , il peut occuper une ou les deux faces du méat, fréquemment on l'observe sur la commissure inférieure , près de l'attache du frein ; il se continue , dans certains cas, en dehors des lèvres du méat sans que l'on puisse dire s'il a débuté par l'extérieur ou par l'intérieur. La présence sur les lèvres du méat urinaire de follicules très- profonds, et la brièveté du frein , favorisant le séjour du pus et la déchirure des parties, sont des causes adjuvantes dont on doit tenir compte.

Symptômes. — Lorsque le chancre urétral reste à l'état simple, qu'il ne se complique pas de blennorrhagie, les mar lades n'en éprouvent aucun dérangement qui fixe leur attention, aussi peut-il parcourir ses périodes et guérir sans qu'on se doute de son existence. Au début , un léger prurit , une cuisson , fixés sur le point correspondant à l'ulcération , augmentés^par le passage de l'urine, la pression du canal et l'introduction d'une bougie ou d'une sonde , quelquefois un peu d'engorgement appréciable au toucher, un écoulement purulent mêlé de stries sanguines, tels sont en résumé les symptômes ordinaires delà variété d'ulcères primitifs que nous étudions; mais on peut les rencontrer aussi dans la blennorrhagie la plus bénigne. L'attention du malade atteint dechancre urétral n'est, dans quelques cas , éveillée que par l'agglutination des lèvres du méat , symptômatologie bien différente de celle de l'urétrite aigùe. Lorsque l'ulcération s'étend, s'enflamme , l'engorgement qui l'entoure diminue le calibre

2!8 CHANCRÈ.

de l'urètre, et cause un rétrécissement plus ou moins prononcé dans la région qui en est le siège. Cachée, à son début, dans les profondeurs de l'urètre, l'ulcération gagne souvent de proche en proche ta partie antérieure du canal , de manière à pouvoir être vue au moindre écartement des lèvres du méat. Quant à l'aspect de cette plaie, elle présente ici toutes les nuances que nous avons étudiées dans le chancre non caché.

Le chancre du canal peut donner lieu , comme les autres , à des accidents successifs, lymphite simple ou virulente, adénite simple ou virulente. Au nombre des accidents successifs, nous rangeons aussi îa blennorrhagie qui se développe au contact du pus virulent sur la muqueuse urétrale. Cette blennorrhagie n'a aucun caractère spécifique par ellemême , et si son produit est susceptible d'inoculation , c'est qu'il se mêle à une certaine quantité de pus virulent sécrété par le chancre. Jamais, à la suite du chancre urétral isolé , nous n'avons observé l'épididymite , l'arthrite et l'ophtalmie purulente , symptômes si communs pendant le cours des urétrites simples.

Les symptômes du chancre urétral , simples dans la plupart des cas, s'aggravent quelquefois sous l'influence des déviations que subit l'accident primitif. On n'a qu'à se rappeler les caractères que nous avons attribués au chancre compliqué d'inflammation intense, de phagédénismeet d'induration, pour se faire une idée des accidents que pourraient occasionner ces déviations survenues sur les ulcérations urétrales : les rétrécissements cicatriciels , les perforations plus ou moins larges du canal , la destruction d'une partie de la verge , des difformités sans nombre, l'altération et la perte plus ou moins complète de certaines fonctions. A ces seules citations, on comprend déjà les soins et l'attention que demande la maladie qui fait l'objet de nos études. Nous venons de dire que le chancre urétral pouvait s'indurer , mais est-il toujours bien facile de reconnaître cette induration à travers les tissus qui la cachent? Pour peu qu'elle soit prononcée, elle donne lieu à un rétrécissement qui gêne plus ou moins l'émission des

urines ei le cathétérisme Si l'on fait filer la pulpe du doigt index sur la face inférieure de la verge, du méat à l'anus, on sent, au niveau du point induré, un noyeau plus ou moins étendu dont la largeur donne la mesure de l'induration. Pour mieux connaître l'étendue et la nature des parties indurées, il faut les presser en différents sens entre le pouce et l'index. Une sonde tenue dans le canal pourrait , en fournissant un point d'appui aux parties- malades, faciliter et rendre plus efficace cette exploration. Quand on veut reconnaître le chancre induré à la face interne des lèvres du méat, il faut saisir les lèvres de celte ouverture entre le pouce et l'index, et les presser dans le sens vertical , on sent ainsi, de la manière la plus distincte, des indurations dont on n'aurait découvert aucune trace en pressant l'extrémité du gland dans le sens transversal; cette différence tient probablement à ce que l'extrémité du pénis est plus matelassée transversalement que verticalement.

Le chancre induré du méat produit quelquefois une augmentation de volume facile à constater; le tissu hypertrophié, au lieu d'être rouge , semble corné et privé de vaisseaux sanguins; il blanchit quand on le presse, et prend la couleur que présente le cartilage tarse quand on renverse la paupière; l'ouverture urétrale, au lieu d'avoir sa forme ordinaire, devient souvent obronde, ombiiiquée ; le gland est alors percé d'une petite ouverture dont les parois inflexibles restent écartées. Les tissus qui bordent cette ouverture , pâles, lardacés et privés d'élasticité, s'opposent à la libre sortie de l'urine et constituent ainsi un rétrécissement.

La lèvre du méat, qui est le siège de l'induration, est quelquefois retirée en arrière et racornie de manière à paraître plus courte que celle du côté sain; mais elle ne tarde pas à reprendre sa forme naturelle lorsque , sous l'influence d'un bon traitement, l'induration vient à s'éteindre.

Chancre de l'anus. — Il vient souvent à la suite df'S rapports contre nature {à prœposterà venere ). Cependant, sa présence n'est pas toujours une preuve irrévocable de ce genre de rapport. En effet , le pus des organes génitaux peut très-

bien se répandre le long du périnée et jusqu'à l'anus, et s'inoculer dans cette région. Il faut donc être très-circonspect , quand on a à se prononcer sur une quesiion aussi grave. On a donné comme signe de la pédérastie l'aspect infundibuliforme de l'anus , l'effacement des plis radiés de cette région , l'aspect lisse et luisant de la muqueuse anale. Aucun de ces signes n'a pour nous de valeur absolue. Quant à la disposition infundibuliforme que l'on s'obstine à regarder comme une preuve infaillible de ce vice honteux, disons de suite qu'elle peut tenir à l'amaigrissement , à la disparition du tissu cellulaire du bassin. Dans ce cas , en effet, les tubérosités ischiatiques sont très-saillantes et forment la base d'un cône au sommet duquel se trouve l'anus. Que l'on examine les phihisiques à leur dernière période , et l'on sera bientôt convaincu du peu de valeur de cette disposition, comme signe de la pédérastie.

Quel que soit , du reste , le mode de transport du virus syphyliiique, il peut s'inoculer au pourtour de l'anus entre les plis radiés de cette région ; il faut, pour le découvrir, examiner avec soin les interstices de ces plis. Tantôt il siège ù îa partie antérieure, tantôt en arrière; on peut le rencontrer, mais plus rarement sur les côtés. Il a ordinairement la forme allongée , présente un fond grisâtre, entouré de bords durs sécrétant un pus sanieux mêlé de détritus. A son début, il ressemble à la fissure simple. L'ulcération est quelquefois située au-dessus du sphincter interne dans l'intérieur même de l'anus , il est bien rare , dans ce cas, qu'elle ne soit pas le résultat de rapports à prœposterà venere. Le chancre de Fanus peut subir toutes les déviations , il donne lieu à la Iyn> phiteet à l'adénite aussi bien que ceux des autres régions. Il y a même ceci de particulier : que le siège des ganglions engorgés consécutivement à cet accident met sur la voie du diagnostic. Ainsf, l'adénite qui siège à l'extrémité externe du pli de l'aine vers l'épine iliaque antéro-supérieure , indique îe chancre de la partie postérieure de l'anus. Celle qui siège iout à fait au côté interne de ce pli indique le chancre de la commissure antérieure de l'anus, ou des plis antérieurs de

celte région. Nous ajouterons que lorsque le chancre est un peu étendu et enflammé, les malades accusent une sensibilité très-grande , éprouvent même des douleurs très-intenses en allant à la selle, ce qui les détermine le plus souvent à avouer leur maladie.

Chancres des parties génitales de la femme. — Les chancres peuvent occuper les parties géniiales externes, c'est même là qu'on les rencontre le plus souvent, c'est le long des bords des grandes lèvres , sur leur face externe; ils se présentent tantôt sous forme de petites ulcérations arrondies qui se recouvrent de croûtes jaunes brunâtres, tantôt sous forme de boutons furonculeux enflammés qui crèvent au bout de quelques jours pour laisser à nu une surface profonde grisâtre , anfractueuse qui sécrète un pus mal lié, mêlé des détritus organiques. L'ulcère primitif siège souvent à la face interne des grandes et des petites lèvres, dans le pli qui sépare ces deux voiles; son siège le plus fréquent est à l'angle de la fourchette; c'est là que se font en effet le plus souvent les déchirures et par suite les inoculations. Les follicules qui sont autour de l'ouverture urétrale se chargent quelquefois de pus vénérien qui ne tarde pas à les ulcérer et à les transformer en ulcérations spécifiques.

Quand le chancre siège dans le vagin ou sur le col de l'utérus , on ne peut le constater sans recourir à l'emploi du spéculum , et encore faut-il avoir soin d'examiner tous les plis du vagin pendant qu'ils se déroulent à l'extrémité de l'instrument que l'on retire. En examinant avec soin depuis le col de l'utérus jusqu'à l'entrée du vagin, en déroulant tous les plis, toutes les franges qui bordent l'entrée de cette cavité, il est bien rare que l'on ne découvre pas la maladie quand elle existe. Des ulcérations primitives occupent rarement le vagin ou le col de l'utérus sans occasionner une légère vaginite, toujours suivie d'une sécrétion plus ou moins abondante. Cette sécrétion , mêlée au pus virulent qui découle des chancres , devient inoculable et peut , inoculée , mettre sur la voie du diagnostic. Mais, après l'emploi de l'inoculation, que nous regardons comme le moyen le plus sûr de diagnostiquer les

ulcérations primitives, il est indispensable d'appliquer \e spéculum pour s'assurer du siège précis de la maladie.

D'après Hunier, il semblerait que le chancre est toujours, chez la femme , une affection des plus simples. Nos observations sont bien loin de confirmer cette opinion ; nous l'avons vu au contraire se compliquer de tous les accidents qui surviennent chez l'homme; sur les grandes lèvres, il se complique souvent d'inflammation et de phagédénisme, il s'indure et donne lieu à la syphilis constitutionnelle. Il devient, quoique moins fréquemment que chez l'homme, le point de départ de lymphites et d'adénites inflammatoires et spécifiques.