CHAPITRE III

Diagnostic du chancre*

Il n'y a pas de traitement rationnel sans un diagnostic bien assis et complet sous tous les rapports. Toute médication qui n'a pas pour base le diagnostic, est une médication de hasard qui peut avoir les suites les plus fâcheuses. Le chirurgien doit donc, en matière de syphilis comme dans toute autre maladie, s'aider de tous les moyens qui sont en son pouvoir , pour s'assurer de la nature de l'accident qui est soumis à son observation. Malheureusement la majorité des praticiens examinent trop à la légère, je dirai même de trop loin, le genre d'affection que nous étudions. Aussi qu'arrive-t-il , c'est que, trop confiants dans les caractères qui se tirent de l'aspecf , du siège de la maladie , et dans les renseignements que fournit le malade, ils traitent souvent pour des chancres des plaies qu'ils regarderaient comme des ulcérations simples , si elles siégeaient en dehors des organes génitaux ; c'est que souvent ils donnent le titre de plaie, de boutons , de furoncles simples à de véritables ulcères primitifs, par cela seul qu'ils sont situés autre part que sur les organes génitaux.

Pour que le diagnostic soit complet , il faut non-seulement reconnaître le chancre , mais encore la variété à laquelle il appartient. Il faut savoir si c'est au chancre simple, au chancre phagédenique ou au chancre induré que l'on a affaire. Ce sont là des questions qui demandent l'attention la plus scrupuleuse , comment d'ailleurs pourrait-on administrer un bon traitement avant de les avoir résolues, puisque c'est sur la manière de les interpréter que Ton base la thérapeutique?

Le siège, la configuration générale, l'aspect particulier

des bords et du fond, l'aspect de la sécrétion, les changements dans la couleur et la consistance des tissus ambiants, certains accidents survenus dans des parties plus ou moins éloignées du siège de la maladie , la marche de l'ulcération , des rapports présumés infectants quelques jours avantl'apparition du chancre, tels sont les éléments qui servent généralement de base au diagnostic.

Une ulcération siégeant sur le gland ou le prépuce, de forme arrondie, abords découpés, légèrement décollés à fond taillé à pic, sécrétant une matière jaune, verdâtre, quelquefois rouillée et mal liée, entourée d'une auréole violacée, reposant sur une base dure engorgée, envahissant avec plus ou moins de rapidité les tissus ambiants , déterminant l'engorgement des glandes lymphatiques situées dans son voisinage, ayant pour antécédant un coït présumé infectant plus ou moins rapproché, tels sont les caractères que l'on assigne au chancre, les seuls, du reste, que l'on consulte dans la grande majorité des cas pour établir le diagnostic.

Réunis en groupe, ces caractères ont une valeur qu'il est impossible de ne pas reconnaître, car il est bien rare de les observer dans une plaie, dans une écorchure simples. Mais quelques-uns peuvent manquer dans un accident donné , le plus grand nombre peut même faire défaut et être remplacé par des signes tout à fait opposés, je dirai même par des signes négatifs, et d'ailleurs on les rencontre quelquefois dans des plaies non spécifiques. Examinons-les rapidement, pour faire comprendre combien il serait dangereux de leur accorder une valeur absolue.

Disons de suite que le chancre peut se développer sur tous les points de la peau et des muqueuses accessibles au pus chancreux -, il suffit pour cela d'une inoculation. D'un autre côté des plaies simples, l'eczéma , l'herpès, le furoncle peuvent naître sur le pénis, sur les bourses, sur les grandes lèvres, sous l'influence de causes très- ordinaires et souvent inconnues.

Les ulcérations spécifiques elles ulcérations simples peuvent donc se manifester dans les mêmes régions \ le siège n'a

donc rien de spécial et ne doit par conséquent jouer qu'un rôle très-secondaire parmi les signes diagnostiques.

La forme. — On dit généralement que le chancre est arrondi-, il est vrai que lorsqu'il débute sans avoir été contrarié par des cautérisations, il affecte le plus souvent la forme ronde qu'il peut même conserver assez longtemps, mais que de circonstances peuvent la faire changer. Qu'il passe d'un organe, d'un tissu à un autre, et sa figure se modifie; il devient elliptique, anguleux, s'élargit d'un côté sans changer d'un autre. Si deux chancres rapprochés viennent à se joindre, le nouveau chancre jumeau semble étranglé sur deux points opposés , on dirait deux cercles qui ont empiété l'un sur l'autre. Si plusieurs chancres se réunissent de même, la circonférence est comme festonnée. La forme ronde n'a donc rien de consiant et de paihognomonique. On la rencontre d'ailleurs dans l'herpès et dans les écorchures simples qui se développent quelquefois sur le gland ou le prépuce.

Les bords découpés, décollés et taillés à pic. — Ces signes rentrent dans toutes les descriptions classiques que l'on donne de l'ulcère primitif, ils ont même un tel crédit parmi la plupart des praticiens, qu'on les regarde comme la condition sine quà non des chancres. Cependant, les ulcérations qui se développent sous les vésicules d'herpès les présentent quelquefois; d'un autre côté le chancre superficiel, contre lequel nous avons mis les praticiens en garde ne les présente jamais.

La sécrétion jaune verdâtre , rouillée,mal liée. — Le premier de ces caractères se rencontre dans les ulcérations simples de la rénure glando-prépucienne; les deux derniers sont communs aux ulcères gangréneux ; d'ailleurs les chancres, lorsqu'ils ne sont sous l'influence d'aucune déviation , donnent un pus crémeux , très-bien lié, semblable à la vue , au pus louable des anciens.

L'auréole violacée , la base engorgée , les progrès de Vulcération, l'engorgement des qlandes lymphatiques. — Ces signes peuvent manquer dans les chancres et se rencontrer dans les plaies simples. Ne voit-on pas des chancres parcourir

226 DIAGNOSTIC DU CîUNCRE.

leur période sans que leur base s'engorge, sans qu'ils envahissent les tissus embiants; enfin , sans qu'ils déterminent des adénites? Des plaies simples ne se compliquent-elles pas d'engorgeinent inflammatoire qui rougit et durcit les tissus environnants? N'observe- t-on pas tous les jours la tuméfaction des glandes sous-axillaires et inguinales , à la suite de plaies simples de la main et du pied? L'herpès du prépuce, la balance simple ne suffisent-ils pas pour engorger les ganglions obliques de l'aine?

La marche, — La marche de l'ulcération peut, dans quelques cas , venir puissamment en aide au diagnostic. Il est certain qu'une ulcération qui envahirait rapidement les tissus, qui s'étendrait en surface d'un côté pendant qu'elle cicatriserai! de l'autre, et cela chez une personne habituellement bien portante, une ulcération, dis- je, qui présenterait ces caractères , pourrait à coup sûr être traitée comme un chancre-, inaais telle n'est pas la marche ordinaire de toutes les ulcérations primitives. Souvent elles restent stationnaires , froides, sans douleur, et arrivent à leur terme toujours, d'ailleurs, plus ou moins long à atteindre, sans s'étendre beaucoup.

Il ne reste donc plus que le coït présumé infectant pratiqué à une époque plus ou moins éloigné du début de la maladie. Ce renseignement pourrait être de quelque valeur s'il était possible d'examiner, toujours et à temps , les personnes présumées infectées; mais un tel examen est le plus souvent impraticable pour mille raisons qu'il est inutile de développer, ïl est , du reste , souvent infructueux , parce qu'il a lieu trop tard. On est, dès lors, forcé de s'en rapportera des relations incomplètes et souvent entachées d'erreurs.

Voilà pour la symptômatologie rationnelle , celle dont les éléments ont besoin d'être pesés, commentés et comparés entre eux pour acquérir une valeur diagnostique. Dans cette énumération , nous avons passé sous silence deux signes qui , bien interprétés, peuvent, chacun pris isolément, établir le diagnostic de la manière la plus incontestable ; je veux parier de la propriété d'inoculation du pus du chancre et de l'induration spécifique.

Tout chancre, avons nous dit, a deux périodes : l'une de spécificité, de progrès; l'autre de neutralisation, de réparation. Le pus sécrété pendant la première, est toujours inoculable, et a la propriété de reproduire une ulcération semblable à celle qui l'a fourni. Ce caractère est constant et a une durée ordinaire de trois à quatre semaines, souvent beaucoup plus longue , rarement plds courte. Il permet à lui seul d'établir la nature syphilitique de l'ulcération quand même tous les autres signes seraient négatifs. L'inoculation a seule le pouvoir de nous indiquer si un chancre, examiné pour la première fois , est à la période de progrès, ou à la période de réparation. Elle nous donne les moyens de distinguer les accidents primitifs des accidents consécutifs, les érosions et les plaies simples du gland, du chancre véritable. Sans elle, nous ne saurions reconnaître d'une manière positive certains chancres larvés , celui du canal de l'urètre surtout. Enfin c'est à ce pro- , cédé d'expérimentation , dirigé par la main intelligente de M. Ricord , que nous devons toutes les découvertes importantes qui honorent aujourd'hui la syphilographie.

Nous laissons de côté tous les arguments que l'on a dirigés contre ce moyen ; qu'il nous suffise de dire , pour lui donner gain de cause, que les hommes, naguère les plus acharnés contre lui, sont devenus depuis quelque temps les inocula teurs les plus intrépides.

L'induration spécifique, considérée comme signe du chancre, doit siéger après l'inoculation et voici pourquoi : d'abord elle est loin d'être constante, on ne la rencontre qu'autour d'un nombre assez restreint d'accidents primitifs, elle se développe rarement avant le huitième jour; en outre décela; elle est souvent assez mal formulée pour passer inaperçue, le tissu cicatriciel, l'engorgement simple qui entoure les ulcérations peuvent quelquefois la simuler. Néanmoins, quand l'induration est bien formulée , l'erreur est impossible pour quiconque a un peu d habitude. Ce signe jouit d'un avantage que nous ne saurions trop faire remarquer, c'est de persister plus ou moins longtemps après la cicatrisation du chancre.

Jusqu'à présent, nous nous sommes lus sur le rôle que pou-

vaient jouer les accidents constitutionnels dans le diagnostic du chancre , c'est que d'abord cette série d'accidents se développe le plus souvent quand le chancre est complètement cicatrisé , et qu'ensuite d'après notre manière de voir , elle est, dans presque tous les cas, précédée d'un symptôme plus significatif et plus intimément lié à l'accident primitif, i'induration. Supposons d'un côté une ulcération que l'on présume être un chancre et de l'autre une éruption constitutionnelle: ou l'éruption est la conséquence de l'ulcération ou bien elle en est indépendante. Dans le premier cas , l'ulcération sera entourée d'une induration spécifique qui suffira le plus souvent pour établir le diagnostic , sans le secours des manifestations générales. Dans le second cas, la présence de ces manifestations ne sera d'aucune utilité et pourra tout au plus induire en erreur. Lorsque le chancre et les accidents syphilitiques généraux auxquels il donne lieu co-existent ensemble, il y a toujours , comme intermédiaire, un symptôme, l'induration, intimément lié au premier accident et qui en indique la nature.

Il nous resterait, pour compléter nos considérations sur le diagnostic du chancre, à revenir sur la symplômatologie des différentes variétés de cet accident , afin de les distinguer entre elles. Il nous faudrait pour cela reproduire en tableau le résumé des signes propres à chaque variété ou, end'autres termes , remettre sous les yeux les descriptions que nous avons déjà données. Le lecteur voudra bien nous éviter ce double emploi , d'autant plus qu'il pourra suppléer à notre tableau en comparant ces descriptions entre elles.