CHAPITRE IV

Description des syphilides cutanées.

Syphilides exanlhémaliques. — Elles comprennent la roséote syphilitique et Véry thème papuleux.

La roséole syphilitique apparaît souvent pendant la période prodromique de la syphilis constitutionnelle. L'éruption qui la constitue commence par le torse pour envahir ensuite les membres ; rarement elle débute par la face.

La forme roséolique paraît être l'élément de toutes les autres syphilides secondaires. Elle ne consiste d'abord qu'en une simple fluxion de la peau, une congestion capillaire, aussi est-elle généralement d'une couleur rosée, et souvent d'un rouge bien marqué,- la couleur cuivrée tant indiquée par les auteurs n'existe jamais au début. La pression du doigt éïïace momentanément ces taches roséoliques; l'exposition de la peau à l'air les fait aussi d'abord disparaître, mais elles reviennent bientôt plus marqués qu'auparavant.

Les taches affectent par leur réunion différentes figures que l'on peut souvent apercevoir d'une manière très-distincte; ce sont des anneaux arrondis ou ovaîaires dont le centre est sain ou occupé par une plaque rouge (syphilide annulaire) , ou bien des plaques disposées en huit de chiffre, en croissant, en spires et irrégulièrement disséminées. L'éruption peut se présenter sous l'aspect de petits points rouges très-confluents et sans élévation, absolument semblables à du purpura. M. Rtcord a désigné cette forme sous le nom de roséole piquetée.

Il n'est pas très- rare de trouver quelques-unes de ces taches saillantes au-dessus de la peau. Du reste , elles ne sont jamais prurigineuses , il faut pour cela qu'un autre élément vienne se joindre à l'élément syphilitique.

Le voile du palais, les bourses et l'anus présentent dans quelques cas une rougeur analogue, qui devient parfois le siège d'un suintement muqueux, c'est en quelque sorte le premier degré delà plaque muqueuse. L'iris se prend aussi quelquefois durant l'existence de la roséole ; c'est la première période de Firilîs syphilitique.

La roséole syphilitique se termine le plus souvent par résolution, sans desquamation; lorsqu'elle persiste longtemps, les plaques finisssent par devenir d'une couleur brune qui résiste à la pression et ne s'-éteint qu'à la longue.

Le traitement consiste dans l'administration des merouriaux à l'intérieur, dans l'usage d«s bains et des fumigations dont nous parlerons dans un article spécial.

L'érythème papuleux apparaît, comme la roséole , dans les premiers temps de l'infection, il est formé de saillies plus ou moins larges, séparées par des espaces sains; sa couleur est ordinairement d'un rouge vif, qui disparaît complètement sous la pression, pour se reproduire sitôt après qu'on a cessé de l'exercer. Ces saillies papuleuses offrent les mêmes dispositions et siègent sur les mêmes parties que la roséole que nous venons de décrire. Elles acquièrent rarement un grand volume.

L'érythème papuleux se termine par résolution ou se change en d'autres formes plus graves. II laisse quelquefois une tache brune très-légère sur les points qui en étaient le siège.

Les éruptions déterminées par l'emploi du eubèbe et du copahu pendant la blennorrhagie peuvent être confondues avec la roséole syphilitique et l'érythème papuleux ; on en a la preuve dans l'opinion de M. Cazenave qui prétend que le dernier de ces exanthèmes accompagne presque toujours la blennorrhagie. Mais lu roséole de copahu se développe ordinairement chez des individus prédisposés aux maladies de la peau et dont les voies digestives sont en mauvais état. Les comrnémoraiifs, le siège au dos des mains et des pieds , autour des articulations dans le sens de l'extension , un feu et un prurit très-intenses, la rapidité avec laquelle celte éruption disparaît sous l'influence de médicaments délayants, et en éloi-

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gnanl la cause déterminante , ne permettent pas de la confondre longtemps avec la roséole syphylitfque. Cependant beaucoup de médecins commettent encore cette erreur.

Le traitement de l'érithème papuleux est le même que celui de la roséole syphilitique.

Syphilides papuleuses. — D'après M. Cazenave, ces éruptions dérivent, comme les précédentes, de la blennorrhagie; mais il nous a toujours été possible de les rapporter à un chancre induré.

Elles se résument dans deux formes : la forme lichénoïde et la forme lenticulaire.

La forme lichénoïde présente, au début, de petites saillies coniques très-appréciables au loucher , et dont la surface est d'une couleur rosée plus ou moins vive. Les parties qui en sont le siège sont rugueuses et donnent la sensation de la peau de chagrin; les papules, rouges d'abord, finissent par pâlir, perdent leur couleur, leur saillie, et s'éteignent peu à peu sans laisser de traces.

Dans la forme lenticulaire , les papules moins confluentes acquièrent le volume d'une grosse lentille; leur surface, d'un rouge très-vif au début , jaunit et brunit au bout d'un certain temps, et devient le siège d'une desquamation furfuracée; le derme, laissé à nu après cette desquamation, est d'une couleur violacée ou légèrement brunâtre, et présente, à la base de la saillie papuleuse, un pelit liseret épidémique; plusieurs desquamations peuvent ainsi se faire successivement jusqu'à ce qu'enfinla papule soit affaissée, il ne reste plus alors qu'une tache d'un brun clair, ou une petite cicatrice inlrà- * cutanée très-superficielle et très-difficile à constater.

Dans quelques cas, et fréquemment chez les sujets lymphatiques, le sommet de quelques papules s'enflamme et sécrète une sérosité qui, en soulevant l'épiderme, forme une vésicule.

Chez les sujets-disposés à Yimpetigo , les papules se recouvrent, surtout au front et à la face, de squames croûleuses impéiigineusesqui, après leur chute, laissent à nu une tache violacée légèrement déprimée ; nous venons d'observer un

DESCRIPTION DES SYPHILIDES CUTANÉfiS. 300

cas semblable dans le service des vénériennes de l'Hôtel Dieu de Marseille.

Syphilides squameuses, — Elles sont caractérisées par des saillies papuleuses plus ou moins larges , surmontées de squames épidermiques. C'est le Iplus souvent sous la forme du psoriasis guttala qu'elles se présentent.

La syphilide squameuse , quelle que soit sa forme , est précédée de taches érythémateuses éparses et plus ou moins confluentes; quelques- unes de ces taches avortent et s'éteignent comme la roséole syphilitique de début. Celles qui doivent constituer l'éruption squameuse , se circonscrivent et s'élèvent au-dessus de la peau pour y former une saillie arrondie, d'une couleur rouge très-vive que la pression ne fait disparaître que très incomplètement. Ces saillies papuleuses se recouvrent le plus souvent de squames nacrées, d'un blanc mat, dont la surface est rayée dans le sens des rides de la peau ; sur le dos, les plaques de psoriasis sont en général plus larges que sur d'autres points, elles ont quelquefois un centimètre de diamètre; leur centre offre alors une squame épaisse et fendillée , au-dessous de laquelle le derme est d'un rouge très- vif; cette squame se détache par parcelles plus ou moins larges , mais laisse toujours un liseret épidermique à la circonférence de la saillie papuleuse ; sur les membres inférieurs , la couleur de l'éruption est un plus foncée que sur le torse.

Chez les sujets lymphatiques, quelques-unes des plaques psoriasiques, au lieu de se recouvrir de squames, s'enflamment et suppurent de manière à simuler l'ecthyma superficiel.

La syphilide squameuse occupe souvent la face palmaire des mains et la face plantaire des pieds.

Les syphilides palmaires sont presque toujours symétriques, c'est-a-dire qu'elles siègent sur les deux mains à la fois. L'éruption est confluenle ou disséminée; son début est annoncé par une tache de couleur violette qui disparaît momentanément sous la pression ;cettc tache s'élève bientôt au-dessus du derme et s'entoure d'une base dure; au bout de sept à huit Jours , Tépiderme qui !a recouvre ; se dessèche, se fendille et

tombe par petites écailles assez épaisses, d'un blanc mal; on découvre alors une surface légèrement déprimée, rougeâtre , rayée dans le sens des sillons papillaires et bordée de portions d'épiderme encore adhérentes ou à demi soulevées-

Les plaques de psoriasis palmaire peuvent, en se réunissant, couvrir une grande partie de la paume des mains, leur circonférence est alors très-irrégnlière ; ces plaques suivent souvent les plis delà région palmaire. L'éruption cutanée palmaire se présente fréquemment sous forme de boutons coniques très-durs, qui donnent la sensation d'aspérités parsemées dans la paume des mains; ces boutons, d'abord d'un rouge violet à leur base , prennent une teinte jaune-brun qui ne disparaîtplus sous la pression; leur sommet ressemble assez à uneproduction cornée, ce qui a fait donner à l'éruption le nom de syphilide squammeuse cornée. Après la desquammation . on aperçoit une légère dépression entourée d'un restant c'épiderme au fond de laquelle le derme paraît altéré. L'épiderrae tombe et se reforme plusieurs fois, jusqu'à la résolution compète de Térupiion.

Le derme palmaire conserve souvent, pendant un temps assez long , une tache jaune-brunâtre légèrement déprimée, quelquefois lisse et luisante comme si elle était le résultat d'une brûlure superficielle.

Le psoriasis palmaire produit une ardeur et une sécheresse très-désagréables à la paume des mains, et laisse, à sa suite, une disposition à la desquammation quelquefois très- longue a s'éteindre.

Le psoriasis plantaire , plus ou moins confluent , occupe ordinairement la partie moyenne de la région plantaire , il peut cependant se répandre sur toute la plante des pieds. Comme à la région palmaire, il est le plus souvent symétrique.

La forme du psoriasis plantaire est la même que celle du psoriasis palmaire, il serait donc supetflud'en donner uue description complète; nous nous bornerons en conséquence à signaler les légères modifications que l'on y rencontre quelquefois.

Les papules sont en général légèrement plus aplaties; le

centre de quelques-unes est occupé par un point jaunâtre sousépidermique , semblable d'abord à une sécrétion purulente, mais qui blanchit insensiblement pour devenir très-dur. Au bout de quelques jours , l'épiderme se détache et laisse à nu une surface rouge-violacée, percée à son centre d'un petit pertuis qui recevait un prolongement épidermique. On peut même quelquefois constater ce prolongement sur quelquesunes des squames détachées. Après la desquamation 5 la papule ne se trahit a l'œil que par sa couleur jaune-brunâtre, mais le toucher permet de constater sous cette tache un point dur circonscrit , dont Le siège est dans l'épaisseur du derme. On observe très- souvent en même temps, sur les autres points delà face plantaire, des taches larges arrondies qui disparaissent sous la pression , pour revenir ensuite, comme nous l'avons dit pour la roséole des autres régions. La desquamation suit les lignes interpapillaires et les sillons du pied.

On voit rarement des syphilides au talon , cependant nous les avons observées aussi dans cette région dont l'épiderme est si épais. Des taches violacées paraissaient exister sur le derme, on les voyait très-bien par transparence au-dessous de l'épiderme, et le toucher constatait à leur niveau un petit noyeau dur profondément situé* Lorsque les syphilides plantaires se prolongent entre les orteils, leur surface s'ulcère et sécrète une humeur muqueuse très-fétide ; l'éruption prend alors le nom de plaques muqueuses des orteils.

Les syphilides squameuses peuvent siéger autour des ongles, envahir même la matrice qui engendre celte production cornée, il en résulte alors un gonflement souvent suivi d'ulcération et de suppuration, la sécrétion de la matière cornée étant altérée , l'ongle ne repousse qu'incomplètement et tout difforme ; c'est cette affection que l'on a nom^ niée onixys.

Nous avons observé chez un malade un cas de Lepra nigricans. Le sujet était lymphatique et présentait sur d'autres parties du corps une éruption ecihymateuse discrète.

Les plaques de Lepra nigricans siégeaient sur la partie posté-

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îïeuredu cou et au front. Elles éiaient arrondies d'un centimètre de diamètre plus ou moins, d'une couleur rouge foncée, cédant incomplètement à la pression, saillantes au-dessus de Kl peau , recouvertes de squames croûteuses foncées tirant sur le jaune , et bordées d'un liseret épidermique. Après la chute des croûtes on apercevait une surface légèrement élevée d'une couleur violet foncée qui s'affaissait au bout de quelque temps pour ne laisser à sa place qu'une tache d'un brun clair.

Dans la plupart des cas, les éruptions squameuses que nous venons de décrire disparaissent par le seul fait du traitement général, mais il faut en venir quelquefois aux bains de sublimé et aux fumigations cinabrées.

Syphilides vésiculeuses. — Elles sont plus rares que les atir très. C'est sous la forme de l'herpès, de l'eczéma, de la varicelle du pemphigus et du rupia qu'on les observe.

L'éruption franchement vésiculeuse est très- rarement eonfluente, et ordinairement disséminée sur différentes parties du corps ; elle débute par des plaques rouges de la largeur d'une pièce d'un franc, sur lesquelles s'élèvent des groupes de vésicules un peu plus volumineuses que celles de l'eczénia vulgaire. Ces vésicules, quelquefois jetées sans ordre, affectent le plus souvent la forme de demi -circonférences, de circonférences entières dont le centre est vide, ou occupé par un petit groupe de vésicules. Nous avons eu l'occasion d'observer un cas d*éruption vésiculeuse disposée en cercle, qui occupait la cuisse, les bras, la partie antérieure delà poitrine et la face dorsale de la verge. La sérosité qui distend les vésicules est résorbée au bout d'un certain temps, elles s'affaissent alors, et l'épidémie tombe en poussière; il reste à la place de l'éruption une petite tache brune qui disparaît bientôt. Il serait assez difficile, au simple aspect de cette éruption , de dire si elle est syphilitique ou non , car la prétendue couleur cuivrée fait ici défaut, aussi bien que dans une foule d'autres éruptions spécifiques, il est alors indispensable de recourir à la filiation des symptômes. Dans quelques cas, la base de la vésicule s'indure et le sommet se

recouvre de croûtes jaunâtres , c'est une variété de l'eczéma et de L'herpès impétigineux.

Forme varicéloïde. — L'éruption très-rare aussi, débute par des taches rouges disséminées ou confluentes, de la largeur d'une lentille; l'épiderme qui les recouvre se soulève bientôt et forme une vésicule de la largeur de la tache, qui ne larde pas à s'entourer d'un cercle rouge enflammé. Au bout d'un temps variable et sous l'influence du traitement, le liquide est résorbé, la vésicule s'affaisse et l'épiderme desséché tombe en furfures. La sérosité desséchée forme quelquefois une petite squame qui, en se détachant, découvre une macule.

Pemphigus. — J'ai eu l'occasion d'observer quelques cas de pemphigus chez des nouveau-nés. C'étaient des bulles du volume d'un gros pois groupées au nombre de trois ou quatre sur la face interne des pieds, et reposant sur un fond rougeâtre-violacé, elles contenaient une sérosité d'abord citrine et puis trouble. Au bout d'un certain lemps , la bulle s'affaissait et l'épiderme tombait par morceaux , laissant à sa place une tache violacée qui disparaissait insensiblement, quelquefois la surface du derme est érodée et se recouvre d'une croûte squameuse qui laisse après sa chute une cicatrice superficielle. Le pronostic de cette affection est trèsgrave, du moins, c'est ce qui résulte des observations de M. Dubois.

Rupia. — Le rupia est une éruption à bulles très- larges, ordinairement discrète, rarement confluente. Ces bulles commencent par une vésicule qui s'étend peu à peu et finit par acquérir le volume d'une noisette; la bulle contient un liquide noirâtre qui, en se desséchant, laisse à sa place une croûte brunâtre entourée d'un cercle violacé; les bords de cette croûte ne lardent pas à être dépassés par l'ulcération qui se recouvre de nouveau d'une croûte et ainsi de suite, de sorte qu'au bout d'un certain temps, la croûte du rupia est conique, élevée au centre, et va en s'amincissant sur les bords, quelquefois il semble que les couches qui la composent ont glissé les unes sur les autres ; elles sont alors disposées comme celles des écailles d'huitre.

L'ulcération qu'elles recouvrent , en général peu profonde , gagne souvent beaucoup en surface. Quand elle doit cesser ses progrès , son pourtour perd sa couleur violacée, s'affaisse, la suppuration diminue, ia croûte se détache des bords vers le centre et tombe en masse ou par détritus; on voit à nu une surface déprimée, d'une couleur violette , arboriséeet qui , pendant quelques temps, sécrète des écailles épidermiques. La tache disparaît enfin pour ne laisser qu'une légère dépression. Le rupia affecte presque toujours les sujets affaiblis, il" faut donc joindre au traitement spécifique une médication tonique analeptique qui puisse modifier leur constitution.

Syphilides pustuleuses. — On peut en distinguer quatre variétés : la syphilide pustuleuse lenticulaire, l'acnoïde, l'impétigo syphilitique et l'ecthyma syphilitique.

Syphilide pustuleuse lenticulaire. — L'observateur qui assiste à son début, constate d'abord une petite saillie papuleusede la grosseur d'un grain de chénevis ou d'une lentille. Cette saillie, rouge à sa surface, s'enflamme bientôt et s'entoure d'une auréole inflammatoire, son sommet devient acuminé et suppure. Le pus se dessèche et forme une croûte qui cache au-dessous d'elle Une ulcération en forme de pertuis et taillée en emporte-pièce, mais cette petite ulcération finit par se combler. La croûte se dessèche et tombe, on voit alors une papule rouge dont le sommet est occupé par une petite cicatrice déprimée , et la base entourée d'un liseret épidermique donné par Bielt comme un signe caractéristique de la syphilis.

Quelquefois la suppuration est si légère qu'elle ne laisse pas de cicatrice à la surface de la pustule; après la chute des croûtes, il ne reste qu'une petite tache rouge , plus ou moins saillante, qui disparaît à mesure qu'on s'éloigne du début de l'éruption.

Il semble, d'après la description que nous venons de donner, que la pustule n'est qu'une papule suppurée , et, ce qui vient à l'appui de cette manière de voir, c'est que chez les mêmes malades nous avons observé des éruptions pustuleuses

et squameuses, qui avaient pour point de départ la papule.

La terminaison pustuleuse arrive surtout chez les sujets lymphatiques, et la squameuse chez ceux qui sont secs.

Nous venons de décrire la syphilide pustuleuse lenticulaire, nous réservons plus spécialement le nom de syphilide pustutuleuse acnoide âux boutons dont l'engorgement s'enfonce un peu dans l'épaisseur de la peau.

L' Acné syphilitique se montre indistinctement dans toutes les parties du corps , sur la partie interne des membres et sur le dos; l'acné simplex au contraire ne se voit guère qu'à la face et au dos ; dans ce dernier, la peau est onctueuse et remplie de lanes. Ce caractère manque dans l'acné syphilitique, et la peau est plus tôt sèche et rugueuse; du reste, les pustules sont plus petites et n'ont pas une base aussi dure. Remarquons cependant que dans les deux cas les boutons laissent, après leur guérison, une tache qui dure plus ou moins longtemps.

Impétigo. — - Le cuir chevelu en est fréquemment le siège. Cette éruption se recouvre de croûtes jaunes, granulées, convexes et plus ou moins larges, du centre desquelles on voit émerger un ou plusieurs cheveux; ces croûtes, détachées du cuir chevelu, ne laissent au-dessous d'elles aucure ulcération , seulement , la place qu'elles occupaient , un peu plus rosée que le reste du cuir chevelu j offre une dureté que l'on dirait enchâssée dans l'épaisseur de la peau ; la compression de ce point induré fait suinter une humeur séreuse qui , par sa dessiccation , produit la croûte impétigineuse. L'éruption impétigineuse de la tête est excessivement commune comme accident précoce , cependant il est bon de savoir que souvent on prend pour de X impétigo d'autres éruptions du cuir chevelu, et qu'alors celte forme est moins fréquente qu'on pourrait le croire d'abord.

L'impétigo peut siéger aussi sur la face, sur les membres et sur la poitrine; il est caractérisé par une plaque rouge violette, à la surface de laquelle naissent de petits boutons; au bout de quelque temps, ces boulons suintent par leur sommet une humeur séreuse qui, en se concrétant, fait croûie. Toutes ces peliles croûtes se réunissent insensiblement, et for-

ment une surface jaunâtre granulée, au-dessous de laquelle existe une ulcération superficielle; les croûtes tombent et se reproduisent plusieurs fois, jusqu'à ce qu'enfin elles laissent à nu une cicatrice violacée qui blanchit au bout de quelque temps.

Les pustules impétigineuses se développent aussi sur les côtés des ailes du nez, dans la rénure qui les sépare de la joue; là, elles affectent une forme particulière qu'il est bon d'indiquer.

Elles ont l'aspect d'une surface granulée, disposée en croissant autour de l'aile du nez, chacun des petits mamelons qui composent la pustule est surmonté d'une croûte jaune ou de petits points blancs qui, en se réunissant, donnent à cette pustule un aspect fendillé.

La pustule granulée se montre aussi vers les commissures buccales et au menton»

Ecthijma syphilitique. — L'ecthyma peut être superficiel ou profond.

Ecthyma superficiel. — Les pustules sont plus ou moins larges, et atteignent quelquefois le volume d'une pièce de 50 c. Elles sont arrondies ou coniques, ordinairement disséminées, rarement réunies en groupe , leur couleur est rouge-violacée ; leur sommet s'enflamme et devient le siège d'une collection purulente qui, en se desséchant, forme une croûte tantôt verdâtre tantôt brune; si l'on fait sauter cette croûte, on découvre une ulcération superficielle, à fond un peu grisâtre, à bords taillés en emporte-pièce ; mais la croûte se reproduit bientôt, et, au bout de quelques jours, elle est comme enchâssée dans une espèce de bourrelet que lui fournit le derme. Cependant l'ulcération se cicatrise de la circonférence au centre , et la croûte, n'étant plus alimentée, se détache et se relève sur ses bords, tandis que son centre reste déprimé et adhérent; mais une fois la guérison complète, cette croûte tombe en détritus ou en conservant sa forme, et laisse voir une cicatrice légèrement déprimée, luisante et d'une couleur violette qui, pendant quelque temps encore, sécrète des écailles épidermiques; insensiblement la couleur anormale s'efface,

il ne reste plus enfin qu'une cicatrice qu'il est quelquefois difficile de constater.

Ecthyma profond. — Il siège de préférence sur les membres inférieurs; cette forme, plus tardive que la précédente , atteint spécialement les sujets cachectiques.

Il débute par une tache rouge très-prononcée, sous laquelle on peut constater un engorgement du derme ; cette tache s'élargit, s'enflamme et s'entoure d'une auréole rougeviolacée, en général très-foncée , aux membres inférieurs. L'épiderme qui la recouvre est bientôt soulevé par une collection séro-purulente brunâtre ou rouillée , plus ou moins considérable; le sommet de la pustule se déprime, s'ombilique, comme les boutons de variole, et donne enfin issue à un pus grisâtre , sanieux ou rouillé. Si l'on déiache l'épiderme, on découvre une ulcération à fond gris-pultacé, à bords arrondis et taillés à pic. Quand , au moyen He pansements méthodiques, on empêche la croûte de se reproduire, le fond de l'ulcération se déterge et bourgeonne, ses bords s'affaissent, perdent la couleur violacée, et la cicatrisation se fait en très-peu de temps ; mais si , après la sortie spontanée du pus, au lieu de panser la pustule, on l'abandonne à sa marche, elle se recouvre d'une croûte brune, dont les bords adhèrent à l'épiderme. Cet épidémie, soulevé par une collection purulente , se rompt et laisse passer une nouvelle quantité de pus qui vient se dessécher au pourtour de la première croûte, c'est donc une nouvelle couche ajoutée à la précédente; la pustule acquiert ainsi quelquefois la dimension d'une pièce de 50 c. à 1 f. La croûte affecte , dans certains cas, la forme conique et même la forme des écailles d'huilres que nous avons décrite en parlant du rupia, du reste, c'est toujours par le même mécanisme.

, La cicatrice de cette forme d'ecthyma est presque toujours déprimée et laisse quelquefois , surtout aux jambes, une tache rouillée indélébile.

L'ecthyma profond est d'un pronostic très-grave , surtout chez les sujets détériorés ; en effet , l'éruption se prolonge très-longtemps, les pustules se succèdent dans les différentes

parties du corps, et l'on ne sait jamais à quelle époque leruption s'éteindra.

Traitement. — Il faut toujours avoir recours au traitement général, seulement on le modifie selon le tempérament des malades. Les préparations ferrugineuses, unies aux mercuriaux, sont quelquefois indispensables, il en est de même de l'emploi des amers et des anti-scorbuliques.

Quand la pustule d'ecthyma est très-large, on fait tomber la croûte et on la panse , soit avec des pommades opiacées, soit avec des pommades excitantes, ou bien encore avec des liquides tels que l'iode, le vin aromatique, la solution ferrée; ces moyens activent îa cicatrisation.

Syphilide tuberculeuse. — La syphilide tuberculeuse est le dernier chaînon des accidents secondaires, elle consiste dans des indurations circonscrites, de la grosseur d'un pois ou d'une noisette , développées dans l'épaisseur de la peau ou des muqueuses.

Le plus souvent, ces tubercules sont disséminés, maison les voit aussi réunis en groupe, sans arrangement, ou disposés en cercle.

Leur siège ordinaire est dans la peau et les muqueuses. Ils envahissent la face, le voile du palais, la langue, les bourses, niais les autres parties du corps n'en sont point exemptées comme on le verra ; pour noire part , nous les avons souvent observés sur les membres inférieurs.

Ils se terminent par résolution ou par suppuration , et affectent dans certains cas la marche serpigineuse. Il n'est pas rare de trouver avec cette forme, les premiers accidents tertiaires, le sarcocèle syphilitique par exemple, et quelques tumeurs gommeuses sous-cutanées , souvent aussi elle est accompagnée de l'ecthyma. On voit , en un mot, que le tubercule est un accident intermédiaire aux manifestations secondaires et aux tertiaires. Le plus superficiel lient aux premières et le plus profond se rattache aux dernières.

Nous distinguons deux espèces de syphilides tuberculeuses: 1° la syphilide tuberculeuse discrète ; 2° la syphilide tuberculeuse en groupe. Chacune pouvant être superficielle ou profonde, serpigineuse ou térébrante.

. "Syphilide luberculeusé discrète. — Formulée par des tubercules isolés, à base dure et plus ou moins large, naissant d'abord dans l'épaisseur de la peau et faisant plus tard saillie a sa surface, ordinairement indolents et d'une couleur rouge foncée. Après une certaine durée et sous l'influence d'un bon traitement. Ces tubercules s'affaissent, l'épiderme se ride et tombe par petits débris, leur surface mise à nu est rouge violacée. La saillie qu'ils faisaient au-dessus de la peau a déjà disparue, qu'on sent encore une induration dans son épaisseur, ce tissu dur finit par être résorbé , en passant 4?ar l'état gélatineux et disparaît enfin ; il ne reste plus à sa place qu'une tache brunâtre et en godet qui donne la sensation d'un vide, la tache blanchit à la longue comme toutes les autres cicatrices. C'est , du reste , une cicatrice intra cutanée. Cette terminaison est la plus heureuse, car elle ne compromet que très-peu l'intrégrité des tissus. Elle a quelque analogie avec la résolution du chancre induré, mais le tubercule peut se terminer aussi par suppuration.

Les tubercules suppurés, généralement disséminés et assez volumineux, occupent toujours l'épaisseur de la peau et sont plus ou moins profonds; dans les cas les plus ordinaires, après quelque temps de station, ils augmentent de volume, s'entourent d'une auréole rouge violacée et quelquefois érysipélateuse, leur sommet devient fluctuant, s'ulcère et donne issue à un pus saineux. L'ulcération une fois produite peut marcher vers la circonférence et détruire toute la surface du tubercule; le fond de la plaie est grisâtre, pultacé et anfractueux , ses bords assez généralement irréguliers et un peu décollés , et son pourtour rouge -foncé et très-dur.

D'autres fois, après l'ulcération et la sortie du pus), le sommet ulcéré du tubercule se recouvre d'une croûte brune qui bouche le foyer. Le pus alors creuse en dedans et achève la fonte de l'induration, sans détruire ses parois. Le tubercule est transformé, dans ce cas , en une coque rouge pleine de pus qui sort par la pression.

La syphilide tuberculeuse se présente , dans quelques cas, sous forme d'une induration, occupant une portion assez

étendue de la peau. Cetle surface, uniformément rouge violacée, se recouvre ça et là de petits boutons qui suppurent et donnent naissance à des ulcères de dimensions différentes, dont les bords taillés à pic finissent par se réunir pour former une plaie large, irrégulière et anfractueuse, entourée d'une auréole rouge érysipélateuse et recouverte d'une matière pultacée, jaunâtre on rouillée. Ces ulcérations se recouvrent sur quelques points de croûtes d'une épaisseur variable, sur d'autres points elles sont à nu et laissent couler une matière sanieuse d'une odeur sui generis. La plaie finit par se déferger, et se recouvre de bourgeons vermeils, ses bords s'affaissent et la cicatrisation se fait en allant de la circonférence au centre. Dans quelques cas, elle commence sur plusieurs points à la fois.

La cicatrice est déprimée en godet, violette ou pointillée de rouge , les tissus sur lesquels elle repose restent durs pendant un certain temps. Mais à la longue , l'induration disparaît, la cicatrice perd sa vascularité et devient plus blanche que le restant de la peau.

Le tissu de cicatrice se recouvre quelquefois de petits ulcères miliaires qui s'aggrandissent peu à peu pour former une surface ulcérée à fond chagriné et presque sec , qui résiste longtemps aux moyens thérapeutiques les mieux combinés. C'est là , en général un symptôme de mauvais augure que nous avons surtout observé chez les malades disposés à l'état cachectique.

Syphilide tuberculeuse ser pi gineuse. — Son mode de développement présente plusieurs variétés.

Dans un cas, un seul tubercule apparaît, s'ulcère et se recouvre d'une croûte ; la croûte tombe au bout d'un certain temps et laisse à découvert une surface d'un rouge très-vif. Pendant que cette plaie marche vers la cicatrisation; d'autres ulcérations se développent vers ses bords et se recouvrent de croûtes comme la précédente. Après la chute de ces nouvelles croûtes, on aperçoit une surface ulcérée quelquefois en voie de cicatrisation qui se conduit comme la première a la circonférence de laquelle elle s'est ajoutée, l'ulcération

Description des syphilides cutanées. 321

peut envahir ainsi des portions de peau très -étendues , les parties qui ont été les premières malades guérissent les premières , de telle sorte que le centre de la surface qui a été le siège de celte affection est complètement cicatrisé, que sa circonférence est encore en proie à des ulcérations récentes. Nous avons observé sur le bras d'un de nos malades un groupe serpigineux qui avait huit centimètres de diamèère.

D'autres fois, plusieurs tubercules se réunissent en groupe sur un point du derme très-rouge , et y subissent la fonte purulente. Ces ulcérations, recouvertes de croûtes semblables à celles du rupia , marchent en général assez rapidement vers la guérison, mais d'autres tubercules développés à côté des premiers donnent lieu à de nouvelles ulcérations qui se conduisent comme précédemment et, ainsi de suite, \sl progression de cette éruption se fait en général suivant une ligne courbe.

L'ulcère serpigineux commence fréquemment par un seul tubercule qui, après l'ulcération, s'étend en largeur et donne naissance à une plaie anfractueuse d'un très-mauvais aspect.

Les tubercules , au lieu de s'étendre en surface détruisent quelquefois en profondeur ; le pronostic est alors beaucoup plus grave, surtout lorsque la maladie siège près d'organes importants.

Chez quelques malades, la saillie tuberculeuse reste et persiste longtemps avec sa couleur violacée. Mais à la longue cette teinte diminue ou s'éteint complètement et l'altération de la peau qui reste offre une grande ressemblance avec ces tumeurs cutanées désignées par Alibert sous le nom de kéloïde. Sous cette forme , le tubercule paraît être réfractaire à tout traitement , il se recouvre même quelquefois d'ulcérations dont le fond, rouge et sec, n'a aucune tendance au bourgeonnement. La guérison de ces ulcérations est, comme on peut le présumer, très-difficile et très-longue à obtenir.

Les syphilides tuberculeuses peuvent se développer sur tous les points de la peau et des muqueuses accessibles, on les rencontre à la face; sur le torse , sur les membres, sur les organes de la cavité buccale et de i'arrière-bouche, le

voile du palais en est fréquemment atteint. Nous les avons observé aussi sur les parties génitales de l'homme et de la femme. Dans celle dernière situation le tubercule ulcéré peut être confondu avec le chancre induré. Cependant, avec un examen attentif et en réfléchissant au mode de développement des deux éruptions, l'erreur sera le plus souvent facile à éviter. En effet, le tubercule commence toujours par l'induration et ne s'ulcère qu'au bout d'un certain temps; le chancre présente d'abord l'ulcération , et ce n'est que du quatrième au quinzième ou vingtième jour qu'il s'indure. Le tubercule n'occasionne jamais l'engorgement multiple et indolent des ganglions voisins , le chancre induré le détermine fatalement. Le tubercule est rarement seul , presque toujours il est accompagné de plusieurs autres qui, examinés attentivement, présentent les différentes périodes que parcourt l'éruption depuis la forme tuberculeuse simple jusqu'à l'ulcération et la cicatrisation. Le chancre induré est ordinairement solitaire, ou si d'autres l'accompagnent, ils siègent ordinairement dans le voisinage du premier ou sur des parties qui sont exposées à la contagion pendant les rapports sexuels. D'ailleurs, si ces caractères ne suffisent pas, on peut mettre en pratique l'inoculation du pus sécrété d'un côté par le tubercule et de l'autre par le chancre. Le premier pus donne toujours un résultat négatif, et quelle que soit la période de l'éruption , le second donne toujours un résultat positif lorsque l'ulcère est en période de progrès.

Les tubercules ulcérés profondément se recouvrent quelquefois de croûtes plus ou moins épaisses qui les font ressembler au rupia et à l'ecthyma et donnent lieu aux différentes formes tuberculo-crustacées.

Le pronostic des syphilides tuberculeuses varie avec la forme et le siège de l'éruption. Dans les cas ordinaires, et lorsque les tubercules occupent des régions cachées, dépourvues d'organes essentiels , la maladie ne doit nullement inquiéter. On a tout au plus à redouter quelques cicatrices souvent très-peu apparentes. Mais quand l'éruption prend la forme serpigineuse ou térébrente , elle mérite une attention

DESCRIPTION DES SYPHIUDES OUTANÉES. 323

plus sérieuse. En effet , elle peut envahir de grandes surfaces et durer assez longtemps pour porter atteinte à la constitution du malade. D'un autre côté, elle laisse des cicatrices larges et profondes, susceptibles, dans certaine position, de, gêner les mouvements. Les cas les plus graves sont ceux où les syphilides; tuberculeuses envahissent le voile du palais, la langue, les narrines et le larynx. Ici, en effet, outre les difformités apparentes qui résultent de la déperdition de tissus , on remarque toujours un trouble plus ou moins prononcé dans la phonation, la déglutition et la respiration, fonctions essentielles à la nutrition et à la vie de relation. Nous devons néanmoins rappeler en terminant ces quelques considérations sur le pronostic, que, prise au début et convenablement traitée, la syphilide tubuculeuse compromet rarement l'exercice normal des fonctions.

Traitement. — La syphilide tuberculeuse bien caractérisée, est pour nous un accident intermédiaire à la période secondaire et à la période de transition , c'est un accident de transition; aussi faut-il lui opposer le traitement mixte, composé d'une part des mercuriaux et de l'autre de l'iodure de potassium , nous donnerons plus tard les formules les plus usitées de nos jours.

Au traitement interne on est quelquefois obligé de joindre , pour activer la cicatrisation , des pansements locaux. Nous avons donné la préférence aux solutions iodées maintenues à la surface de la plaie au moyen de la charpie.

Les tisanes amères, telles que la quassia amara,la gentiane, la fumeterre et le houblon , une nourriture analeptique sont quelquefois indispensables. Lorsque la teinte ecchymotique des éruptions et l'état général du malade annoncent une disposition scorbutique , il faut avoir recours aux différents vins toniques et entre autres au vin de quinquina et au vin anti-scorbutique.

En variant le traitement et en l'appropriant à la constitution du malade, il est rare que l'éruption ne cède pas au bout d'un certain temps. Cependant, lorsqu'elle est très-confluenle et qu'elle^ révêt la forme serpigineuse, elle résiste à toute

espèce de traitement et jette le malade dans un état de cachexie rebelle à toute médication. Les malheureux patients meurent après de longues souffrances, recouverts d'ulcérations gangréneuses et fétides. L'autopsie montre alors des ulcérations dans les intestins, dans les poumons et sur la muqueuse œsophagienne. J'ai constaté dans un cas des érosions nombreuses à la surface de la plèvre pulmonaire.