TRENTE-DEUXIÈME OBSERVATION

Névralgie cervico-brachiale étendue au premier espace intercostal ; application de deux vésicatoires volants ; guérison.

Le 24 novembre iS/jO, est entrée à rinlirnierie de la Suipétrière, une femme âgée de 71 ans, d’une bonne constitution , d’un embonpoint médiocre. Elle est presque complètement sourde , et celte infirmité qui , suivant elle , est le résultat du bi uit d’un violent coup de tonnerre , paraît remonter à plus de trente ans.

A part sa surdité , cette femme jouit dé rinlégrilé de toutes ses fonctions ; et ne se plaint que d'une douleur assez vive sié-

354 Nlh'RALGIE DORSO-INTERCOSTALE.

géant à la partie postérieure du cou. Sans pouvoir préciser l’époque du début de sa maladie , elle dit qu’elle ne date pas de plus d’une semaine , et ne sait à quoi l’attribuer.

20 novembre. — La douleur est fixée à la partie postérieure du cou , depuis la troisième ou quatrième vertèbre cervicale , jusqu’à la deuxième dorsale; elle est sourde , continue, devient parfois plus vive, et s’accompagne d’élancements dont la malade ne peut indiquer la direction.

Par la pression, on détermine de la douleur de chaque côté de la colonne cervicale , à partir de la quatrième vertèbre jusqu’à la dernière inclusivement , dans la largeur de deux centimètres environ , et deux travers de doigt en dehors des '^apophyses épineuses. De plus , à droite seulement , le pre- . mier espace intercostal est douloureux à la pression dans un point circonscrit , situé à son extrémité postérieure. On trouve également un point très douloureux à la pression dans le creux acromio-claviciilaire droit.

Langue nette, souple, humide; pas de fièvre; pas de céphalalgie; appétit médiocre. Pas de douleurs ailleurs.

{ Vésicat. à la 'partie inf. de la région cervicale, de 8 centim. de larg., sur lo de long.; 3 potages; gom. éd.)

26 novembre. — La malade dit avoir beaucoup souffert de son vésicatoire. Aujourd’hui , il y a moins d’élancements; la pression paraît moins douloureuse au cou ; elle est de beaucoup diminuée dans le creux acromio-claviculaire droit. Pas de céphalalgie.

Peau fraîche; pouls à 84, souple, régulier. Langue humide, naturelle; ventre souple, indolent. — Appétit assez prononcé. (Gom. éduL; 1/4.)

27 novembre. — Cette nuit , pour la première fois , elle a ressenti dans la jambe droite quelques élancements qui n’existent plus ce matin. La pression , exercée vers le milieu du mollet et derrière la tête du péroné , est douloureuse ; mais à un degré modéré et dans un point très circonscrit. Le reste id. ( Vésicat, sur la tête du péroné.)

29 novembre. — Il ne reste au cou qu’une roideur assez considérable, qui empêche les mouvements. Cuisson dans le point occupé par le vésicatoire. Ni élancements , ni douleur à la pression nulle part. La douleur de la jambe est entièrement dissipée. {Gom. éduL; 1/2.)

5 décembre. —/Roideur toujours assez prononcée à la régiori cervicale. I3u reste, rien de particulier; la malade n’accuse aucune douleur dans les autres parties du corps. ( Vésîcat. à la partie infér. du cou.)

i5 décembre. — La malade sort parfaitement bien portante , n’ayant plus éprouvé aucune espèce de douleur , et la roideur du cou étant entièrement dissipée.

Sans doute on pourrait regarder ce cas comme un exemple de névralgie cervico-occipitale , aussi bien que comme un exemple de névralgie dorso -intercostale ; mais c’est là principalement ce qui m’a engagé à le présenter. Ne nous fait-il pas voir , en effet , jusqu’à quel point la douleur suit la direction des nerfs dans cette névralgie ? La première paire dorsale fournit une branche au plexus brachial ; aussi, lorsque la douleur s’étend des paires supérieures à celle-ci , le caractère de la névralgie cervico-brachiale est-il sensiblement changé. Nous avons un point postérieur dans je premier espace intercostal , mais les points antérieurs se retrouvent dans l’épaule. J’avais donc raison de dire que ce cas établissait une transition toute naturelle entre ces deux névralgies dont le siège est contigu, et qui affectent des nerfs ayant entre eux une liaison si intime.

Je n’ai pas besoin de faire remarquer l’effet du vésicatoire volant. Lorsque la malade est entrée à l’infirmerie , ses douleurs étaient fortes, et elle s’en plaignait vivement ; l’amélioration a été, néanmoins , des plus no-

tables et des plus promptes , après l’application de chaque vésicatoire, et la guérison a été rapide.

Chez plusieurs sujets (dix fois) , il n’j avait que deux espaces envahis par la névralgie, et si l’on cherche le terme moyen, on trouve dans vingt-quatre cas (le vingtcinrpiième ne pouvant entrer en ligne de compte, parce (jue la névralgie, revenant à des intervalles irréguliers, occupait tantôt un point, tantôt un autre), on trouve le nombre trois et une fraction. 11 faut ajouter que lors même qu’un nombre considérable d’espaces était le siège de la névralgie , le plus souvent deux ou trois d’entre eux , et ordinairement le sixième et le septième , étaient beaucoup plus sensibles que les autres , et paraissaient être le véritable centre de la douleur.

3“ Si nous cherchons à savoir quels sont les espacés le plus souvent affectés , voici ce que nous trouvons :

Premier espace . G fois.

Deuxième . 7

Troisième . 7

Quatrième. ...... 8

Cinquième . ; . Il

Sixième . 15

Septième . 17

Huitième. ...... 17

Neuvième . 13

Dixième. . . 4

Onzième . . . \

Douzième . 1

On voit par ce tableau que la névralgie affecte une espèce de prédilection pour les cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième espaces intercostaux, et que c’est surtout du sixième au neuvième qu’on doit s’attendre à la rencontrer le plus souvent. Ainsi donc, bien

SYjMI^TÔMES. 35']^

qu’il faille modifier un peu la proposition de Nicod, qui signale les septième, huitième et neuvième espaces comme le siège presque constant de cette affection , il n’en faut pas moins reconnaître que cet auteur avait indiqué, quoique avec quelque exagération, un fait réel. Suivant M, Bassereau, le plus souvent, cinq ou six espaces sont affectés , et parmi eux il faut placer en première ligne les quatrième , cinquième et sixième; il ne *donne pas de nombres positifs,

g II. divers points douloureux.

Les espaces où siégeait la douleur n’en étaient point envahis dans toute leur étendue, au moins pendant toute la durée de la maladie. Elle occupait habituellement trois points principaux qui étaient dans l’ordre de frér quence :

f-è point vertébral ou postérieur qui a toujours existé. .. 26 fois.

Le point antérieur ou sternal . . . . . . . jp

1.0 point latéral (daos ie milieu de l’espace intercostal^. . IT

I O Le point veriébrxil ou postérieur existait sur une des parties latérales de l’épine, entre deux vertèbres, et dans le voisinage du lieu où se trouve le trou de conjugaison. Ce point douloureux avait presque toujours une étendue très limitée; une seule fois, il avait o^jOg de diamètre; dans tous les autres il avait deo^jOS ko“,o5, elle terme moyen était o“o3. Ce point était très limité ; il ne s’étendait pas ordinairement au-delà de la ligne médiane. Dans les cas où il acquérait une étendue plus grande que o^joS, c’était toujours vers l’espace intercostal qu’il s’avancait , et non du côté dès vertèbres. La prolongation de la douleur avait donc lieu dans le trajet de la branche intercostale.

2» Le point latéral existait, comme son nom l’indique, à peu près dans le milieu de l’espace intercostal, ou plutôt dans le prolongement d’une ligne verticale qu’on abaisserait du creux de l’aisselle vers la crête de l’os des iles pour les cinq ou six premiers espaces intercostaux, et o”,o3 ou o™,o4 plus en arrière pour les derniers. 11 était aussi circonscrit que le point postérieur^ car il avait de o^jOa à o^jOÔ d’étendue. Lorsqu'il acquérait la plus grande dimension , c’est dans le sen^ de la longueur de l’espace qu’il prenait son développement , et par conséquent dans le trajet du nerf, ainsi que le point précédent. Dans les cas très rares où il s’étendait un peu en haut ou en bas , sur les côtes voisines, la douleur perdait beaucoup de son intensité dans ces derniers points, en sorte qu’elle paraissait encore concentrée dans l’espace intercostal lui-même.

3° Quant au point antérieur ou sternal, il avait un siège un peu plus variable , et était quelquefois multiple. Dans les dix-neuf cas où on le rencontrait, on déterminait de la douleur par la pression , dans un point plus ou moins rapproché du sternum , mais toujours entre cet os et l’union des côtes avec leurs cartilages. L’étendue de ce point n’était pas sensiblement plus considérable que celle des points postérieur et latéral; en sorte qu’on peut signaler comme un caractère remarquable de ces points douloureux, leurs limites extrêmement étroites dans la majorité des cas : fait que j’aurai occasion de rappeler plus loin.

En même temps que ce point antérieur existait dans le lieu que je viens d’indiquer, on en trouvait chez certains malades , quelques autres qu’il n’est pas moins important de faire connaître. C’est ainsi que chez huit il

existait un point épigastrique moins circonscrit tjue les premiers , et sur lequel je reviendrai à propos de la douleur à la pression.

Enfin , aux différents points déjà indiqués , il faut en joindre deux qui existent plus rarement , et qui doivent être, comme les précédents, confondus sous la dénomination commune de point antérieur. Dans quelques cas, en effet, la pression causait une douleur vive au sommet de l’appendice xyplioïde, ou immédiatement au niveau de la pointe du cœur.

Quoique ces points douloureux fussent presque toujours parfaitement distincts , il est arrivé néanmoins , dans deux cas , que pendant une certaine partie de la durée de la maladie , la douleur s’est propagée à toute l’étendue des espaces intercostaux affectés. Mais , i° lors même qu’il en était ainsi, les points précédemment indiqués offraient une sensibilité incomparablement plus vive que le reste des espaces ; et 2° il y avait une époque dans le cours de la maladie où les intervalles qui existaient entre eux n’étaient pointdouloureux ou cessaient de l’être.

Si maintenant nous nous rappelons les considérations anatomiques exposées plusbaut, nous serons frappés du rapport qui existe entre le siège de ces trois ordres de points douloureux et la distribution des nerfs dorsaux. Ainsi ,- en arrière , à la sortie du nerf par le trou de conjugaison, il se détache une branche qui traverse les muscles et se porte à la peau : premier point douloureux. Vers le milieu de l’espace intercostal, le nerf devient plus superficiel , et il s’en sépare un nouveau rameau qui va se rendre aux téguments. : deuxième point douloureux. Enfin , à la partie antérieure , auprès du

36o NÉVRALGIE DOHSü-HN'TLUCOSTALE.

sternum , vers l’épigastre , le nerf devient plus superficiel encore , et distribue ses rameaux de terminaison aux téguments de la partie antérieure du thorax : troisième point douloureux. Toutes les réflexions que j’ai faites^ à propos de la dissémination de la douleur, dans les névralgies précédentes, s'appliquent donc parfaitement a celle-ci.

En considérant la constance de ces divers points dou loureux , on a peine à comprendre comment iNicod , qui d’ailleurs a saisi assez bien quelques autres symptômes de la maladie , a pu les laisser passer inaperçus , et comment les autres auteurs, et notamment les auteurs anglais, n’en ont pas fait une description plus précise.

§ XII. Forme et nature de la douleur.

Comme dans les névralgies précédentes , les points que je viens de signaler étaient le siège de douleurs de plusieurs espèces , qu’il importe d’étudier séparément.

A. Douleurs spontanées. — 1“ Douleur continue et contusive, — Elle consistait dans une sensation sourde, pénible, ayant une continuité marquée, au moins pendant des espaces de temps assez longs; elle ressenablait toujours beaucoup à celle qu’on produit en exerçant une pression très forte. Cette douleur a été notée bien fréquemment , puisqu’elle n’a manqué , à toutes les époques de la maladie, que dans deux cas sur vingtdeux dans lesquels elle a été recherchée. Alors , en effet, si les malades gardaient un repos absolu , il y avait une absence complète de toute douleur continue, et des élancements plus ou moins fréquents venaient seuls interrompre ce calme parfait. Dans les premiers jours, cette espèce de douleur était ordinairement assez faible; et

SYMPTÔaïES. 36 1

lorsque la terminaison favorable approchait , elle s’effacait peu à peu , en même temps que les élancements devenaient moins vifs et moins fréquents. Elle avait lieu dans les points où la pression , dont il sera parlé plus tard , déterminait de la douleur , mais pas toujours dans tous à la fois; c’est à la partie postérieure qu elle existait le plus fréquemment.

2" Élancements. — Les élancements furent notablement moins fréquents, puisqu’on ne les rencontra que chez quinze sujets, sur vingt- trois chez lesquels ils furent recbercbés. Parmi les autres malades, il y en eut six qui n’en éprouvèrent dans aucune circonstance, et un chez qui des élancements qui traversant la poitrine n’avaient lieu qu’à l’occasion de la toux , des grandes inspirations et des mouvements. On voit déjà qu’on aurait tort de regarder les élancements comme le symptôme essentiellement caractéristique de cette' ' névralgie , car dans les cas où ils n’existaient pas , le siège des douleurs , leurs limites étroites , les circonstances dans lesquelles elles s’étaient produites, ne laissaient aucun doute sur la nature delà maladie.

Dans onze de ces cas , le point de départ des élancements put être constaté d’une manière précise. Chez un sujet, ils se faisaient sentir dans les trois points à la fois et y restaient fixés. Chez un second, ils partaient à la fois du point antérieur et du point postérieur, et paraissaient venir se rejoindre au milieu de l’espace intercostal. Chez un autre, ils apparaissaient dans ce milieu même, et divergeaient ensuite vers les deux points extrêmes. Chez les huit derniers , ils naissaient tantôt de la colonne vertébrale, et tantôt delà partie antérieure de la poitrine. Toutefois, lès choses ne se passaient pas toujours de la

362 NÉVRALGIE DOHSO-INTERCOSTALE.

même manière î il J a eü souvent , et à des e'poques diverses de la maladie, des variations notables. Ainsi, quelquefois , les élancements , au lieu de parcourir une moitié de la poitrine ^ comme ils le faisaient habituellement, restaient fixés dans un seul point, et réciproquement. Pour cette névralgie, comme pour les autres, il n’y a pas de règle fixe.

Ces élancements étaient toujours d’autant plus fréquents que la maladie était plus violente. Ils ne l’étaient pas également à toutes les époques de la journée , revenant plusieurs fois par minute pendant quelques beurés, et ne se reproduisant ensuite que de loin en loin pendant un temps plus ou moins long. Dans cinq cas , l’augmentation de violence et de fréquence avait lieu principalement la nuit, ou plutôt le soir avant que les stÿéts pussent se livrer au sommeil; ^

B. Douleurs Douleur à la

pression, e- La pression est j pour la névralgie dorso • intercostale , comme pour les précédentes , le meilleur mode d’exploration qu’on puisse mettre en usage ; c’est même dans l’étude de cette affection qu’on en a compris d’abord toute l’utilité. 11 importe donc d’eiî présenter ici les résultats , et comme cette exploration quelques particularités relatives à l’ affection qui UOUS occupe , je vais les faire connaître.

Lorsqu’un malade se plaint d’éprouver une douléur dans une partie dé la poitrine , il faut promener le doigt, en pressant légèrement, sur les côtés de la colonne vertébrale et dans la direction de la rangée des trous 4e conjugaison. S il existe une névralgie intercostale , au moment ou 1 on arrivé sur le point douloureux , le malade fait un mouvement, comme s’il voulait échapper a la

pression, et se plaint quelquefois très vivement. On continue ensuite à presser sur l’extrémité postérieure des espaces sous-jacents, et l’on atteint un point où la douleur cesse tout-à-coup de se faire sentir. On a ainsi les limites de haut en bas et le nombre des points postérieurs. Il faut ensuite constater avec soin l’étendue de ces points douloureux , en pressant autour d’eux dans tous les sens ; on voit que partout la sensibilité naturelle se reproduit brusquement; en sorte qu’une ligne de démarcation très tranchée existe entre cette dernière et la sensibilité morbide. Enfin , il ne faut jamais négliger d’explorer de la même manière le côté opposé de la colonne vertébrale , dont l’insensibilité à la pression est un point de comparaison excellent. On compte ensuite , de haut en bas , les espaces vertébraux de la région dorsale , afin de déterminer quels sont, dans leur ordre numérique, les nerfs où siège la douleur.

On fait, en avant, la même opération, en commençant toujours par le premier espace intercostal , afin que, par la transition brusque des espaces sains aux espaces malades, on puisse obtenir un résultat précis , et d’autant plus précieux, que le malade, ignorant nécessairement dans quel point de la partie antérieure doit correspondre la douleur de la partie postérieure , ne saurait nous induire en erreur par un motif quelconque. Puis, en comptant les espaces intercostaux de haut en bas , on voit s’il y a coïncidence entre le nombre et le siège des points i^uloureux. Pour constater le point latéral , on suit toute la longueur de l’espace intercostal , en pressant partout de la même manière.

Il faut encére moins négliger , pour ces deux derniers points , d’explorer le côté sain et de le comparer au côté

3G4 «ÉVKALGIE DORSO-INTKKCOSTALE.

malade. 11 est, en efFet , certains sujets chez lesquels une pression médiocrement forte, exercée entre les côtes, soit k la partie antérieure, soit sur les parties latérales de la poitrine , détermine de la douleur ; mais alors , les deux côtés sont également douloureux , et dans une étendue très grande. S’il existe une névralgie intercostale , il n’en est pas de même. Un côté est très douloureux dans des points très limités , tandis que l’autre n’est le siège que d’une douleur très supportable ou tout-kfait nulle. Il ne faut , d’ailleurs , dans les cas de névralgie intercostale, qu’une pression fort légère pour produire une vive souffrance , et en ayant soin d’explorer le thorax avec beaucoup de ménagement , on évitera toute cause d’erreur.

A l’aide de la pression ainsi exercée , on découvrait, chez les sujets dont j’ai recueilli l’observation , les limites exactes de la douleur , et souvent il arrivait qu’elles étaient beaucoup plus restreintes que ne le disait le malade. C’est , comme je l’ai dit plus haut , dans les points occupés parla douleur contusive, qu’on trouvait la douleur k la pression ; elle existait par conséquent plus fréquemment auprès de la colonne vertébrale et k la partie antérieure de l’espace intercostal , que dans le point latéral. Quant k son intensité , elle était très variable ; car, chez quelques sujets , il suffisait de promener le doigt sur la peau , ou de la soulever légèrement entre deux doigts, pour produire une vive douleur, tandis que chez d’autres il. fallait une certaine pression. Mais, même dans ces derniers cas, on ne pouvait avoir le moindre doute sur l’existence du symptôme, puisqu’une pression beaucoup plus forte du côté opposé ne pro-^ duisait aucun effet,

Pour terminer ce que j’ai à dire de la douleur k la pression , il ne me reste plus qu’à indiquer quelques particularités relatives au point épigastrique. Dans les cas où ce point existait, la pression déterminait une douleur vive très près de l’extrémité recourbée des cartilages , et dans une étendue correspondant exactement' aux espaces intercostaux affectés. Elle n’était évidenirment qu’une prolongation delà douleur névralgique de ces espaces.

Quant k la limite interne de ce point épigastrique , elle était bien plus remarquable encore. Dails quatre cas , en effet , la douleur s’arrêtait brusquement k la ligne médiane , qu’elle n’atteignait pas même dans tous ses points , et il y avait cela d’extrêmement remarquable que,k 5 ou 6 millimètres de distance , et dans deux points qui n’étaient séparés que par la ligne médiane . on trouvait ici une douleur des plus vives à la plus légère près* sion , et Ik une absence complète de toute sensibilité morbide k la pression la plus forte ; dans deux autres cas, la douleur ne s’étendait pas au-delk de en

dedans de l’extrémité des cartilages. Cliez les deux derniers sujets , elle dépassait un peu la ligne médiane , mais ne s’étendait jamais jusqu’aux cartilages du côté opposé.

Pour compléter cette description et pour bien faire connaître les divers points que je viens de signaler , je vais présenter, comme exemple, l’observation suivante :

TRENÏE-TROJSIÈME OBSERVATION.

Névralgie dorso-intercoslale survenue dans la convalescence d’une colique saturnine. Les trois ordres de points sont très distincts; vésicatoires volants; guérison rapide.

N. Gollut, âgé de 20 ans , non marié , travaillant à la cé-

366 N^VRALGrE DORSO-INTERCOSTALE.

ruse , auparavant journalier, est entré à l’hôpital Beaujon le

25 avril i84o.

Il est assez bien constitué , maigre , et d’une taille ordinaire. Il a peu de barbe et les cheveux châtains. Sa noun ilure est bonne , et il jouit habituellement d’une bonne santé. Il y a un au , habitant un cabinet obscur et humide , il fut retenu huit jours au lit par des douleurs qu’il éprouva dans le côté gauche de la poitrine , et surtout dans le dos. C’était la première fois qu’il était atteint de pareilles douleurs ; elles n’étaient point accompagnées de toux.

Il y a deux mois environ , il commença à travailler dans une fabrique de blanc de céruse. Le 1 9 avril , après quelques jours de malaise, il fut pris d’une colique de plomb, pour laquelle il entra le surlendemain à l’hôpital. Celte maladie n’offrit rien de particulier dans sa marche ou ses symptômes; seulement, le malade dit qu’il éprouvait, par moments , des élancements douloureux dans l’épaule gauche en arrière, élancements qui s’étaient déjà montrés quinze jours avant son entrée, et n’avaient duré qu’un jour. Le 5 mai , il était convalescent de son affection saturnine , qui avait cédé au traitement de la Charité ; il n’éprouvait aucune douleur , et les forces revenaient graduellement.

6 mai. — Hier , le malade est resté levé une partie de la journée , et s’en est bien trouvé ; mais le soir , il a commencé à ressentir de nouvelles douleurs lancinantes dans la partie postérieure gauche du dos- D’abord légères , ces douleurs acquirent graduellement une intensité plus grande , et la nuit elles empêchèrent le sommeil.

Aujourd’hui , la face est pâle , un peu fatiguée. Les douleurs persistent ; l’examen du thorax donne le résultat suivant: en arrière et à gauche, le long de la gouttière vertébrale , à un centimètre des apophyses épineuses , et dans les 9®> 10® et laeespaces intercostaux , on trouve unedouleur très vive à la pression dans un point circonscrit , de 2 centim. de diamètre environ. De plus, dans le dernier de ces espaces, Ü

existe un autre point douloureux , mais moins bien circonscrit que les précédents, à 0,06m environ des apophyses épineuses. Sur le trajet d’une verticale abaissée du creux de raisselle, la pression est douloureuse dans les espaces intercostaux ci-dessus indiqués ; elle l’est aussi au-dessous du 12* et sur la même ligne, jusque près du rebord de la crête iliaque , mais dans des points moins bien circonscrics que les précédents. En avant , au niveau des cartilages costaux , il y a aussi des points douloureux à la pression; mais les espaces auxquels ils correspondent sont plus difficiles à déterminer. Cependant, l’un d’eux paraît appartenir au 9*, et un autre est en regard du 1 1®. Sensibilité très grande à l’épigaslre du côté gauche, se prolongeant , à droite, 2 centimètres au-delà de la ligne médiane.

Des douleurs lancinantes parcourent en divers sens la moitié gauche du thorax ; les unes nées de la partie antérieure , remontent , et arrivent quelquefois jusqu’à l’épaule; les autres vont du milieu d’un espace à l’une de ses extrémités. Les douleurs reviennent par accès , et les grandes inspirations les réveillent.

État normal de la poitrine à la percussion et à l’auscultation ; pas de toux. — Appétit bon ; langue naturelle. — Pas de chaleur à la peau. Poulsà 62 ; souple, régulier, {Solut. sir, gom.; bain; i j^.)

8 mai. — Depuis hier au soir, les élancements ont complètement cessé ; la nuit a été bonne , et actuellement le malade, lorsqu’il reste en repos , n’éprouve aucune souffrance : il se trouve seulement très faible.

Points douloureux à la pression , en arrière, à gauche , près du rachis , dans les 5« , 6® et 7® espaces intercostaux ; latéralement dans la verticale abaissée de l’aisselle, points également douloureux , circonscrits , pouvant être recouverts avec la pulpe du doigt , et siégeant dans les 6“, 7* , 8® , 1 1® espaces intercostaux et au-dessous de la dernière côte. En avant, la pression donne le même résultat que le 6 mai.

368 névralgie DOBSO-INTFRCOSTALE,

Langue large , humide , rosée ; appétit bon , pas de soif. Ventre indolent , sauf dans la fosse iliaque droite. Hier, quelques borborigmes sans coliques , et sept selles liquides; la dernière à 5 heures du matin. Pas de fièvre. {SoL sir. gon.

2 lav. laud. lo gouttes;^ potag.)

g mai, — Les élancements n’ont pas reparu. Le malade se trouve bien. La pression est encore douloureuse dans les points indiqués hier. Pas de toux ni de fièvre; plus de dévoiement. {Sol. sir. gom. ; 2 potag.)

10 mai. — Aucune douleur spontanée. Les points douloureux du dos ont disparu; latéralement, il en existe un dans le 5' espace seulement, et un autre très léger au-dessous du rebord des côtes ; en avant , la douleur à la pression est limitée au creux épigastrique et dans la moitié gauche , sans dépasser comme précédemment la ligne médiane, — - Éiat général satisfaisant. (Mauve sucrée; i/8.)

12 mai. — ^ Ce matin , à cinq heures et demie , le malade a ressenti presque tout-à-coup , à la partie antérieure gauche du thorax , près du mamelon , une douleur très vive qui persiste encore actuellement. Il craint de faire de grands mouvements respiratoires , et redouterait de tousser à cause de l’intensité de la douleur, qui siège au-dessous du mamelon gauche, mais dont le maximum à la pression. est à un pouce en avant de l’extrémité sternale de la dernière côte.—- Rien d’anormal à l’auscultation , ni à la percussion. Apyrexie complète. — Pas de selles depuis deux jours. ( Mauiu suc, ; lav. purg.; 2 vésicat. vol., l’un sous le mamelon , l’autre en avant; 2 potages.)

i5 mai. — Quelques légers élancements pendant la nuit; ce matin, presque plus de douleur. — Aucun point douloureux à la pression dans le thorax ni à l’épigastre. Trois selles naturelles depuis hier; langue nette, humide. Apyrexie. (Mauv. ; riz gom. , 2 p. ; i/8.)

Aucune souffrance les jours suivants ; il .se lève toute la journée, et mange les trois quarts.

ig jna/. — Les grandes inspii aiions et la pression exercée avec force, dans les points précédemment indiqués , ne déterminent aucune douleur. î.e malade sort .guéii.

Dans ce cas remarquable, nous voyons survenir, chez un sujet en convalescence d’une colique de plomb, des douleurs lancinantes dans le côté gauche de la poitrine, où l’on découvre par l’exploration des points douloureux circonscrits , occupant le siège habituel de la névralgie dorso 'intercostale. Pouvait-on , en présence de ces symptômes, douter de l’existence delà névralgie? Non, sans doute, et si chez les sujets affectés de maladie saturnine il existe queiqifefois dans le thorax des douleurs vagues , dont on ne peut pas placer le siège dans les nerfs, il n’en était pas ainsi dans le cas présent.

Je n’ai pas besoin d’insister sur la délimitation exacte des points douloureux ; elle était telle, qu’une assez grande partie des espaces intercostaux affectés était entièrement indolore sous la plus forte pression, et que la sensibilité excessive de ces divers points paraissait plus frappante par le contraste. A l’épigastre , les points douloureux étaient si parfaitement en rapport avec ceux qu’on trouvait dans les espaces intercostaux , et ils se limitèrent si bien après les premiers jours, que la nature de la douleur et sa source ne pouvaient être méconnues; il n’aurait pas été possible d’admettre l’existence d’une inflammation de l’estomac , quand même il y aurait eu du côté de cet organe quelques troubles de fonctions qui manquaient entièrement. Nul doute , cependant, que si l’on se fût borné à explorer la région épigastrique, sans remonter plus haut vers la source des douleurs, on ne SC fut exposé à une erreur qui probablement a été bien souvent commise.

3'70 névralgie dorso-intercostale.

Mais , quelle est la part de la colique saturnine dans la production de la névralgie ? ou , en d’autres termes, les douleurs nerveuses doivent-elles être regardées comme

un de ces symptômes qui accompagnent les maladies de plomb, et auxquels M. Tanquerel Desplancbes (i) a imposé le nom générique d’artbralgies saturnines? 11 me paraît très difficile de répondre positivement à cette question, et on le comprendra sans peine. Lorsqu’on a étudié les douleurs dans les maladies saturnines, on n’a

eu guère pour se guider, dans le diagnostic, que l’indication du trajet des douleurs fournie par les malades ; or ,

Cette indication peut paraître suffisante pour les douleurs des membres , et surtout des membres inférieurs ; mais

dans le tronc où plusieurs nerfs peuvent être affectés à la fois , où la douleur a une intensité variable dans les divers

points de son étendue, et où par conséquent le siège doit paraître moins précis au malade, il faut une exploration attentive de la part de l’observateur, et l’on ne peut dire : il y a ou il n’y a pas névralgie , si l’on n’a suivi, dans cette exploration, la marche que j’ai recommandée plus haut.

Nous serions donc dans l’impossibilité de nous former une opinion sur ce point , si une considération particulière ne venait jeter quelque doute sur la réalité d’une relation de cause à effet, entre l’intoxication saturnine et l’apparition des douleurs thoraciques. Long-temps avant de travailler dans la fabrique de blanc de céruse, cet homme avait eu dans le dos et le côté gauche du thorax des douleurs assez fortes pour lui faire garder ledit pendant huit jours; cependant il n’y avait rien du côté des poumons. Tout porte

(1) Traité des maladies de plomb. Paris, 1839, 1. 1, pag. 493.

à croire que cette douleur était de la même nature que celle qui fut observée à l’hôpital ; et si nous avons égard k la tendance des névralgies k récidiver, nous n’aurons pas besoin, pour expliquer la reproduction de cette maladie, d’avoir recours à l’influence du plomb sur le système nerveux. Cependant, je le reconnais, on peut admettre que l’intoxication saturnine a été au moins la cause déterminante. ^

Cette discussion, à laquelle j’ai été forcé de me livrer, ne m’a pas conduit, comme je l’avais prévu, à une solution rigoureuse de la question; mais elle servira, je ' l’espère, à montrer tout ce qui reste encore k faire dans l’étude des douleurs.

Je me suis conduit, dans ce cas, comme s’il n’y avait aucune indication particulière; j’ai traité la maladie par les vésicatoires volants sur les points douloureux, et l’événement a prouvé que j’avais raison. Dès le lendemain de l’application des deux vésicatoires, l’amélioration a été telle, qu’on pouvait déjà considérer le malade comme presque complètement guéri , et un jour après la névralgie avait entièrement disparu. Une circonstance a rendu plus évidente encore l’eflicacité des vésicatoires volants. Lorsque l’existence de la névralgie fut parfaitement constatée, il y avait un léger dévoiement ; je ne crus pas devoir, pour ce motif, employer un moyen qui, chez les sujets affectés de névralgie, donne lieu quelquefois à des symptômes intestinaux. D’un autre côté, je désirais m’assurer si les douleurs nerveuses étaient ou non symptomatiques de l’entérite. Pendant quatre jours, je me bornai à traiter cette dernière maladie. Elle céda bientôt. 11 n’y avait plus aucun symptôme du côté de l’abdomen , les selles liquides étaient supprimées depuis

3^2 NÉVRA.LGIE DORSO-INTERCOSTALE.

deux jours , et cependant la névralgie avait plus cViutensilé que jamais. Le moment d’agir contre elle était venu, etles vésicatoires la dissipèrent rapidement. Toutes ces particularités donnent à ce fait l’intérêt le plus grand.

2" Douleur causée par les inspirations. — Les in-, spirations un peu fortes causaient de la douleur dans vingt cas sur vingt-deux , dans lesquels des renseignements ont été pris à cet égard. Le malade chez qui finspiratioii n’en déterminait point est le même qui n’en éprouvait pas dans les secousses de la toux. On peut dire d’une manière générale que l’inspiration n’a jamais donné lieu à une douleur extrêmement vive. C’est encore dans les points décrits plus haut que celte douleur se faisait sentir.

3” Dûideur causée par la toux. — Les secousses de la toux déterminèrent de la douleur chez douze sujets sur treize qui furent interrogés sous ce rapport, c’est-à-dire chez presque tous. Le treizième, qui n’éprouvait aucune douleur en toussant, avait néanmoins des élancements fréquents et des points très sensibles h la pression; ce qui rend cette exception très remarquable.

La douleur causée par la toux ne se faisait pas toujours sentir dans tous les points où d’autres mojens d’exploration faisaient reconnaître, une exaltation de la sensibilité. C’est ainsi que chez trois malades , dont les espaces intercostaux étaient douloureux à la pression, dans ({ualre points , la toux ne réveillait la douleur que dans deux ou trois ; chez quatre , qui avaient trois points douloureux à la pression , la toux n’en révélait qu’uTi ou deux. Dans cinq cas seulement , la douleur existait

SYMPlÔMtS. 373

dans le même nombre de points , qu’on la déterminât par l’un ou l’autre de ces deux moyens.

Les points dans lesquels la toux causait la douleur , étaient , par ordre de fréquence , les suivants :

Point poslcrieur. .... 12 fois sur 16 (1).

Point antérieur . 8

Point lalcral, ...... 5

Ce résultat vient encore à l’appui de ce qui a été dit relativement à l’occupation plus fréquente du point vertébral par la douleur névralgique ; car , jusqu’à présent, c’est là que nous l’avons vue exister avec la plus grande constance et la plus grande intensité. Quant aux deux autres points, ils se trouvent encore dans l’ordre de fréquence qu’ils avaient suivi jusqu’à présent.

La douleur causée. par la toux n’était pas toujours de la même nature. Dans le plus grand nombre des cas (sept fois sur douze), elle était semblable à celle qüi était déterminée par la pression , c’est-à-dire contusive. Dans quatre de ces cas, elle était d’une vivacité telle, que par aucun autre moyen d’exploration on ne parvenait à lui donner la même intensité. Chez trois des malades qui étaient dans ce cas, il y avait une toux occasionnée par une affection des poumons (bronchite deux fois, tubercules une fois). Chez les cinq autres sujets , la douleur occasionnée par la toux avait un caractère différent ; elle consistait eu élancements ou picotements incommodes , qui tantôt restaient fixés dans le lieu où ils se produisaient, et tantôt s’irradiaient d’un point à un autre. Ce caractère lancinant de la douleur , quoique provoqué parles mouvements du thorax, n’en est pas moins très digne de remarque.

(4) Les seuls qui en fissent meniion.

3^4 WÉVRA.LGIE DORiO-INTERCOSTALE.

4" Douleur occasionnée par les mouvements , soit du tronc, soit du bras. — Chez onze sujets, un mouvement un peu étendu du hras ou du tronc produisait les deux espèces de douleur dont il vient d’être question. Dans tous ces cas, on avait déjà constaté une douleur d’une vivacité notable , au moins dans un point , à l’aide des autres moyens d’exploration, et c’était toujours lorsque cette douleur était parvenue à sou summum d’intensité qu’il suffisait du mouvement du bras pour l’augmenter au point de la rendre très pénible. Cependant, il faut dire qu’en général les douleurs occasionnées par les mouvements du bras ou de la totalité du tronc étaient moins vives que celles qui étaient causées par le soulèvement des côtes dans l’acte de la respiration. Une seule fois elles furent assez fortes pour rendre la marche très difficile, et même pour l’arrêter ; mais alors il n’y avait aucune angoisse , aucune menace •de suffocation , rien qui pût faire croire qu’il s’agissait d’une angine de poitrine. La malade s’arrêtait parce que la douleur locale était trop poignante , comme elle se serait arrêtée pour une douleur causée par un violent rhumatisme.

Quant à la fréquence avec laquelle tel ou tel point offrait une augmentation de douleur sous l’influence de ces mouvements , elle est la suivante :

Point postérieur . U fois sur 17 (1).

Point antérieur. .... g

Point latéral. . ..... 5

Ainsi , sous quelques points de vue qu’on envisage ces douleurs , o'n retrouve toujours une proportion à peu près la même entre ces trois points.

(1) Les seuls cas qui en fassent mention.

Dans la moitiédes cas où les mouvements déterminaient de la douleur, celle-ci se montrait sous forme d’élancements ou de picotements , ayant les mêmes caractères que ceux qui ont été précédemment indiqués. Une chose digne de remarque, c’est que, dans certains cas, les mouvements des côtes , occasionnés par les efforts de la toux ou des inspirations, causaient des douleurs dans un point , tandis que les mouvements du bras et de la totalité du tronc les faisaient naître dans un point très différent , et cela sans aucune règle ; en sorte qu’on ne péut pas chercher dans l’anatomie la cause de ce phénomène.

g IXr. M.éllesions générales sur les douleurs observées dans la névralgie dorsale.

J’ai longuement insisté , dans le cours de cette description , sur tout ce qu’il y avait de remarquable dans les douleurs provoquées ou non , sous les rapports du siège, de la fréquence, de l’intensité, etc.; il est donc inutile d’y revenir ici. Je remarquerai seulement que les malades eux-mêmes savaient très bien indiquer, dans certains cas , les principales particularités de ces douleurs , et cela sans être nullement dirigés par l’interrogatoire du médecin. Je citerai à ce sujet un fait qui a passé trop rapidement sous mes yeux pour que j’aie pu le recueillir, mais qui m’a frappé. Use présenta, en i838, à la consultation du Bureau central des hôpitaux , une petite fille de 9 ans, paraissant fort intelligente, qui, sur la simple demandé d’indiquer le siège de son mal, répondit : « J’ai mal là , là et là » , en montrant successivement avec l’extrémité de son doigt le point postérieur, le point médian et le point antérieur. Elle ajouta que la

3’y6 NÉVllALGIIÎ ï)ORSO-lN’T<niCOSTA.LE.

douleur était vive , surtout lorsqu’elle respirait fortement. Cette petite fille étant ensuite examinée avec soin , je reconnus, dans les huitième et neuvième espaces intercostaux, les points douloureux qu’elle avait désignés et qui étaient très limités.

On se demandera peut-être, après avoir lu tous ces détails, comment il se fait qu’une névralgie aussi Lien caractérisée soit si généralement mcconnue4-Mais j’ai déjà dit que l’exploration était rarement faite convenahlement, et que les douleurs de poitrine, lorsqu’elles se manifestent sans que l’auscultation et la percussion dénotent une affection des organes respiratoires, sont mises sur le compte du rhumatisme musculaire. 11 n’est donc pas étonnant que les faits les plus évidents aient échappé aux observateurs, même les plus exacts. Ce qui est certain , c’est que plusieurs médecins , dont l’attention a été dirigée dans ces derniers temps sur cette espèce d’affection , ont fort bien reconnu des cas de névralgie intercostale , qu'ils avaient Jusque là laissé passer inaperçus. Aussi , je ne doute pas que bientôt les faits ne SC multiplient rapidement.

Section II. — Douleurs dans des parties du corps plus ou

moins éloignées du siège de la maladie, ou complications.

Les cas dans lesquels il n’y a eu de la douleur, à toutes les époques de la maladie , que dans le trajet d’un ou plusieurs nerfs intercostaux ont été rares ; mais les douleurs dont les autres parties du corps ont été atteintes étaient de nature diverse. Il importe donc de les étudier séparément.

§ I'*’. Symptômes de nature névralgique.

Sur dix'Sept malades qui ont offert des douleurs con-

comitantes , il eii est seize qui ont eu dans quelque partie du corps des symptômes névralgiques plus ou moins intenses et de plus ou moins longue durée. Voici quelle a été la proportion des cas, suivant le siège:

^ SIÈGE

NOMBRE DES CAS

Tête . . .

Membres inférieures .

Membres supérieurs. . . .

Lombes et hypbgastre. .......

Total. . .

Les douleurs de cette nature, qui avaient lieu dans la tète , étaient caractérisées par un sentiment de contusion ordinairement très incommode, auquel venaient sc joindre, plus ou moins fréquemment, des élancements rapides. Lorsque la douleur était très yiolente , il y avait, dans le trajet parcouru par les élancements, deux ou trois points douloureux k la pression. Ils étaient très limités et correspondaient au trou sus-orbitaire , k la bosse pariétale et k l’apopbyse mastoïde; les élancements partaient tantôt de l’un, tantôLde l’autre de ces points.

Les douleurs des membres inférieurs avaient lieu d’un seul côté chez quatre des six sujets qui les présentaient ; elles suivaient le trajet du nerf sciatique et avaient les mêmes caractères que les précédentes.

. Parmi les malades qui ont eu des douleurs dans les

Lras , il n’en est qu’un seul qui les ait ressenties d’un seul côté, et du côté de la névralgie dorso-intercostale.

Elles étaient peu intenses et consistaient en élancements qui ne suivaient pas de trajet déterminé.

Dans la partie inférieure du tronc , il existait aussi des douleurs de même nature que les précédentes , qui , partant d’une ou de plusieurs vertèbres , se portaient plus ou moins loin , en contournant le bassin ; cinq fois elles siégeaient à gaucbe et trois fois des deux côtés.

On voit, d’après cette description , qu’il était rare de rencontrer des malades qui n’eussent pas plusieurs névralgies à la fois. Nicod avait déjà signalé ce fait, quoique d’une manière un peu vague. On doit avoir remarqué également que c’est le plus souvent du côté gaucbe qu’existaient ces névralgies concomitantes , en sorte que la plus grande fréquence de ces douleurs nerveuses d’un côté était en rapport avec ce qui se passait dans la névralgie dorso-intercostale elle-même.

§ II. Douleurs de nature non névralgicjue.

Nous venons de voir que, dans un certain nombre de cas , la céphalalgie pouvait avoir un caractère névralgique très prononcé; mais, dans d’autres, elle ne différait pas de la douleur de tête qui se rencontre dans un si grand nombre de maladies de toute espèce, c’est-à-dire qu’elle occupait une partie de la tête peu circonscrite, quelle était gravative , sans élancements et sans’ points douloureux à la pression. Cinq malades ont présenté cette espèce de céphalalgie d’une manière plus ou moins notable; mais ce symptôme n’a point persisté pendant tout le cours de la maladie, et ne s’est guère montré que

lorsqu’il y a eu quelques symptômes légers de fièvre, ou quelque trouble des fonctions digestives.

Des douleurs de nature rhumatismale se sont également montrées chez un certain nombre de sujets. Une malade a éprouvé, pendant le cours de la maladie, un torticolis , caractérisé par une douleur plus considérable dans les mouvements de la tête que sous la pression, siégeant dans presque toute l’étendue du muscle trapèze, et principalement dans ses attaches supérieures. Cette affection s’est dissipée d’elle-même en quatre jours. Une autre a ressenti des douleurs semblables dans le moignon de l’épaule , et cinq sujets les ont eues dans les lombes.

Ainsi donc, lorsqu’il existait chez les sujets atteints de névralgie intercostale une douleur ayant son siège dans un point plus ou moins éloigné de la poitrine, elle était le plus souvent de nature névralgique; ce qui doit nous porter à admettre que, dans le plus grand nombre des cas , il y avait une prédisposition générale aux névralgies.

Section III, — Symptômes fournis par les voies respiratoires et les voies digestives.

§ Voies respiratoires.

Bien convaincu de la nécessité d’explorer avec soin la poitrine, dans une affection qui a pour siège les parois de celte cavité, je l’ai fait, dans tous les cas, avec le plus grand soin ; mais il serait trop long d’exposer ici les nombreux détails que j’ai consignés dans mes notes , et je dois me borner aux .généralités les plus importantes.

Jamais il n’y eut la moindre altération de la sonorité du thorax, ou du bruit respiratoire, dans le

38o IVÉV^IIA.LGIE DORSO-TNTÎÎRCOSTALi;.

point occupé par la névralgie. Chez les sujets même qui étaient affectés de bronchite, il ny avait pas de râle sous-crépitant, l’inflammation n’ayant pas atteint les dernières ramifications des bronches. Quelques’ sujets avaient , sous les clavicules , un peu de matité, et d’autres une sonorité augmentée dans certains points ; ces signes, fournis par la percussion, correspondaient à des altérations du bruit respiratoire indiquant, soit la phthisie pulmonaire, soit un emphysème bien caractérisé. Quant k la dyspnée et à la toux, elles n’avaient jamais lieu lorsque la maladie était simple.

On peut donc dire, d’une manière générale, qu’il n’y avait , dans l’appareil respiratoire , aucune lésion dont les douleurs précédemment décrites pussent être les symptômes , et que toute la maladie existait évidemment dans les parois thoraciques.

§ ZX. Voies digestives.

Les mêmes raisons me forcent k passer rapidement sur les troubles des fonctions digestives. Ils ne furent jamais très considérables, puisque, dans aucun cas, l’appétit ne fui complètement perdu. Cependant il y eut chez quelques sujets , mais d’une manière fugitive et k des époques très variées de la maladie, des nausées , des aigreurs, un' mauvais goût à la bouche, et même des selles liquides. Mais, si on examine attentivement les faits , on voit bientôt qu’il n’y a eu aucun rapport de cause k effet entre les douleurs nerveuses et ces symptômes.

11 suffit, pour s’en convaincre , de comparer les dérangements des fonctions digestives avec les exacerbations de la maladie. Chez huit malades qui ont pré-

scnté ces dérangements , il n’a existé aucun signe de rapport évident entre ceux-ci et l’intensité des douleurs ; dix-sept fois (i) les nausées, le dégoût, les rapports âcres ou amers , la pesanteur à l’épigastre , les selles liquides , ont été notés , et huit fois seulement il y eut une exacerhatiou concomitante de la douleur, tandis que neuf fois celle-ci, au lieu d’avoir augmenté, avait diminaé notablement. Ainsi donc aucune relation entre ces deux ordres de phénomènes. Lorsque la douleur épigastrique était portée au plus haut degré, les digestions étaient indifféremment normales ou troublées ; dans les cas les plus tranchés, dans ceux où il y a eu les dérangements les plus fréquents du côté des voies digestives, j’ai toujours trouvé quelque cause particulière qui très probablement les avait fait naître. Chez un sujet, l’application d’un vésicatoire très douloureux causa un mouvement fébrile manifeste ; chez un autre, ce fut l’emploi du sulfate de quinine qu’on fut obligé de suspendre ; et chez un troisième, l’usage réitéré des purgatifs, etc. Dans tous les autres cas, l’état des organes digestifs fut toujours très satisfaisant, quoique les douleurs ne laissassent pas de présenter fréquemment des exacerbations.

C’est donc on fait acquis pour nous que les troubles des fonctions digestives ne sont pas, au moins dans la très grande majorité des cas , un symptôme de la névralgie intercostale.

Section IV. — Etat de l’appareil circulatoire.

Cœur. — 11 n’y avait jamais, même lorsqu’il existait

(1) Il s’agit ici du nombre de jours pendant lesquels l’observation a élc répélée, et non du nombre des malades.

un emphysème plus ou moins avancé, des signes d’une affection organique du cœur : point de matité anormale à la région précordiale ; point d’impulsion exagérée, point de voussure pathologique. Dans trois cas, il y eut des palpitations, mais légères et non continues. On ne trouvait d’ailleurs aucune irrégularité un peu notable dans le rhythme des battements; les bruits,généralementpurs, présentèrent chez trois sujets un léger souffle au premier temps. Mais cette faible altération n’était pas continue et ne constituait pas un trouble réel de la circulation, Chez tous les autres sujets , le cœur était dans un état parfaitement normal.

Pouls. — Le pouls n’eut pas une grande fréquence , si ce n’est dans un seul cas où , pendant tout le cours de la maladie , il varia de 88 k 1 1 8 pulsations , plus souvent rapproché de ce dernier nombre que du premier. Mais le sujet de cette observation avait un emphysème pulmonaire, joint k une bronchite chronique prenant fréquemment le caractère aigu ; en sorte qu’on ne saurait attribuer l’augmentation de fréquence du pouls k l’existence de la névralgie. S’il en fallait une preuve plus positive , je ferais remarquer que l’accélération du pouls ne suivait pas dans ses variations l’intensité de la douleur , car celle-ci fut constamment considérable , tandis que le nombre des pulsations augmentait ou diminuait , suivant que la toux , la gêne de la respiration , les symptômes d’entérite, étaient plus ou moins prononcés. Les mêmes réflexions s’appliquent k deux autres sujets, dont l’un était atteint d’une phthisie déjk assez avancée , et l’autre d’une péritonite chronique.

Généralement, le pouls varia de 6o k 76 pulsations, et resta tel lorsque les malades furent guéris et quittèrent

l’hôpital. Les douleurs présentèrent ne'anmoins des exacerbations fréquentes et violentes ; mais il arriva souvent que, loin de constater une augmentation du nombre des pulsations en rapport avec leur vivacité , je notai tout le contraire ; on peut en juger par les deux exemples suivants :

l®'' EXEMPLE.

Date.

État de la douleur.

Pouls.

15 janv.

Sourde faible. . .

iI9 —

Vive lancinante , exacerbation violente. .

jl" février

Beaucoup diminuée (vésicatoire). . . .

Presque nulle. . . .