ANESTHÉSIES DÉTERMINÉES PAR UNE AFFECTION DES NERFS SENSITIFS

(ANESTHÉSIES PÉRIPHÉRIQUES.)

Étendue souvent très-limitée;

Siège de l'anesthésie correspondant exactement à la distribution analomique du nerf;

Mouvements volontaires intacts, s'il s'agit d'un nerf exclusivement sensitif, et si Taffection occupe un nerf mixte, paralysie bprnée à un seul g]*oupe de muscles; mouvements réflexes constamment abolis dans le cas d'anesthésie complète. L'état de la nutrition est variable, souvent normal.

E. Pour arriver à reconnaître le siège probable de l'affection qui donne lieu â i'anesthésie et pour admettre ou repousser l'existence d'une lésion matérielle du système nerveux, il faudra compléter ces données physio* logiques qui laissent souvent place au doute, par les notions que fournit lobservalion clinique : c'est ainsi qu'on puisera d'utiles renseignements dansTétude des accidents antérieurs et concomitants, du mode d'invasion dlde progression, de la fixité ou de la mobilité de l'anesthésie, des modifications qu'elle présente à différentes phases de la maladie ; autant (le caractères beaucoup trop variables pour que nous tentions de les ré» sumer dans un article de généralités.

[Étiologie. — Pathogénie. — Séméiologie. — Tels sont donc, d*une faroD générale, les divers caractères cliniques qui permettent de reconnaître si l'anesthésie est d'origine centrale ou de cause périphérique ; mais que d'exceptions à ces règles, ou combien d'éléments nouveaux doivent leur être ajoutés, depuis les nouvelles acquisitions de la science!

Sans aucun doute, cette distinction des aneslhésies basée sur le siège certain ou probable du mal, est conforme aux lois de la physiologie, mais elle ne répond pas complètement aux exigences de la clinique : où i'aDg:er par exemple les anesthésies qui s'observent dans les maladies aiiniës ou chroniques, dans les intoxications? Faut-il admettre une quatrième et une cinquième classe d'aneslhésies que nous placerions à côté dt! relies que nous avons énumérées? Nous ne le pensons pas ; et si, à fause de l'état d'obscurité qui règne encore sur certaines de ces questions, il n'est pas permis de dire si telle aneslhésie, — celle des maladies aiguës par exemple, — doit être placée plutôt dans unn catégorie que dans une autre, si dans certains cas même la perte ou la diminution (ic la sensibilité qui a été mise sur le compte d'une altération des nerfs peut être tout aussi bien attribuée par la suite à une lésion des centres, nous persistons à croire qu'il faut conserver cette classification physiolojrique en anesthésies céRÉBRALEs, spinales, péRiPHÉniQUEs.

Au point de vue clinique, il convient aussi de décrire en plus les anesthésies dues à l'altération et à la diminution du sang (cette dyscrasie sanguine et cette ischémie pouvant porter leur action sur le système nerveux central ou sur les nerfs), ou encore celles qui reconnaissent des causes très-variées, très-dissemblables dans la même afTection.

L'étude des causes va nous permettre d'analyser rapidement dans chaque maladie, le symptôme en question :

Anestiiésies cérébrales. — Nous les étudierons dans les maladies iU Tencéphale et.de ses enveloppes, dans les maladies mentales, dans Ifs névroses, dans certaines intoxications.

Parmi les maladies qui ont leur siège dans les enveloppes de IVncéphale, nous devons signaler les méningites y la pachyméningite hèuiorrhagique, Yhémorrhagie méningée. Les caractères de ces anestliésii-s ontété parfaitement indiqués par M. Rendu dans les lignes suivantes (I i: « Ce groupe d'affections, caractérisées par des lésions diffuses, pouvani porter sur la surface de Tencéphale, ne donnent pas lieu à des phénomènes d'anesthésie bien prononcés, et si les troubles de la sensibilii»'* sont à une certaine période prédominants, ce sont la douleur, la céphalalgie, rhypércslhésie que Ton observe, tous symptômes indiquant l'excitabilité exagérée des éléments nerveux, et précurseurs éloignés de Tancsthésie, qui d'ordinaire est terminale. Aussi, presque jamais, dans la méningite franche suppurée, ce symptôme n'acquiert une importanro réelle : il survient graduellement, d'une façon obscure, au moment oi la stupeur s'établit, et où la dépression générale des forces fait prévoir une lin prochaine. C'est l'heure où se montrent également les IrouM**^ paralytiques viscéraux, la rétention ou l'incontinence d'urine, le relâchement des sphincters, la dilatation des pupilles. L'aneslhésie, au milieu de ce cortège de symptômes, ne joue donc qu'un rôle fort effa ••, et l'on peut même se demander si elle ne tient pas plutôt à un défaut d: perception du malade qu'à une modification organique du sensoriuni. C'est là, d'ailleurs, une question qui me semble de médiocre importan-v. A la phase ultime d une méningite suppurée, tout l'encéphale est plus ou moins atteint par la propagation de la phlegmasie : le tissu nenvu\ est gorgé de sang, l'hématose est insuflîsante; par suite, la répléli^'n excessive des veines encéphaliques et le défaut d'oxygène conlribu»'ni pour leur part, à supprimer l'action des éléments nerveux. Chez 1* méningitique qui meurt, il n'y a pas seulement abolition de la perception sensitive, il y a probablement des lésions matérielles de la subslan»-' encéphalique. — Le siège de l'exsudat inflammatoire, cependant, joi:i' même dans la méningite franche, un certain rôle dans la production J' l'anesthésie. Soit qu'il agisse en comprimant directement les circom— lutions cérébrales, soit qu'il devienne l'occasion d'un trouble plus jn»fond de la nutrition des éléments nerveux, il n'est pas très-i*ai*e dr' rencontrer des cas où quelques heures avant la mort, les malades prsententunc véritable hémiplégie : incomplète, il est vrai, et nullern .» comparable à celle d'une hémorrhagie cérébrale, mais réelle cepend;ic*. Dans ces circonstances, la sensibilité est fréquemment abolie, ou l»»-* au moins fort obtuse, et cela d'une façon beaucoup plus nette sur W membres paralysés. »

(1) Loc. ctLp. S8.

Daos la fnétiingite tuberculeuse^ que le même auteur a éludiée principalement au point de vue de ses complications de paralysie (1), Tanesthésie est ordinairement un phénomène tardif de la maladie, survenant surtout à sa période soporeusc, le plus souvent en même temps que les paralysies motrices permanentes, sans que C(;pendant il y ait un rapport exact au point de vue de l'intensité entre les troubles de la motilité et reuxde la sensibilité; car Tanesthésie totale se montre parfois avec des paiésies incomplètes, et celles-ci peuvent être très-accusées alors que ^a^e^thésie est à peine appréciable. Assez rarement on a observé dans le cours de la maladie, des paralysies passagères tic la sensibilité en jupport avec ces paralysies motrices temporaires que M. Rendu a bien ('liidiees et qu'il a toujours vues succéder a des convulsions. Enfin sur un lotal de 5i observations, 17 fois Fanesthésie a été totale, et 18 fois ^Ile a été incomplète.

Quant au mécanisme de ces troubles de la sensibilité, il doit être complexe si Ton en juge par la multiplicité de siège des lésions qui, (Jan.s la méningite tuberculeuse, aflectent les méninges, la périphérie et les parties centrales de l'encéphale.

Dans les méningites chroniques de la base de l'encéphale, dont l'origine est tuberculeuse, alcoolique ou syphilitique, les Iroubles de la ^eDsibilité peuvent être plus accusés, plus durables, ainsi que Leudet en a donné des observations (i); ils peuvent s'étendre à toute la surfac4'. cutanée et se caractérisent le plus souvent par le phénomène de Tancs- Ihésie douloureuse, le malade ressentant des douleurs plus ou moin^ vives dans les parties privées de sensibilité. Dans ces cas encore, les lésions sont multiples, et il est permis de se demander quel rôle il convient de faire jouer, pour la production de tous ces phénomènes, à l'inllammaliondes méninges, ou à celle du cerveau, ou môme à celle des vaisseaux qui seraient, au cours de l'infection syphilitique constitutionnelle, primiliveraent altérés dans leur structure, comme les recherches de Passavant, de Cliflbrt Âllbuttet de Ileubner (S) l'ont démontré. L'altération vasculaire étant constituée par un véritable épaississement des tuniques, il est probable dès lors qu'il se forme dans l'intérieur du vaiss *au des coagulations spontanées pouvant consécutivement déterminer une anémie dans certains départements neneux.

il) Rendu, Reclierdie^ clinique* et anatomiqucs sur les jHiraltjsies liées à la méningile tuberculeuse (Thèse de Paris, 1873).

(^j Leu4let, Clinique méd. de Vllôlel-Dieu de Rouen. De la méningite chronique et de 9on influence sur la production de la polyurie, p. 3âi. 1874.

3) Voyez : Heubner, Arcli. der UeUkunde^ p. tlty 1870. — Wilks* On tite syphilitc affections of the internai organs {Gm/s hospital Reports, 1863). — Il MuUit, Ueber die sypliilis fier Cireulations Organe (In. diu. Berlin. 1868i. — Moxon {The Ltttœel, 13 sept. 18G9, et Journal of médical Science. July 1871). — Rabot, Contribution à Vètuile des lésions syphilitiques des artères cérébrales (Thèse de Paris, 1875;.

AXC2IFELD. ? i

Dans Yhémorrhagie méningée, les troubles de la sensibilité se montrent avec une fréquence très-variable; ils sont ordinairemeot dilïib ou mal limités, ce qui se comprend très-bien, puisque tantôt Tépanchement sanguin occupe une large surface, et que tantôt au contraire il forme une véritable tumeur plus ou moins bien circonscrite, capable de comprimer les circonvolutions cérébrales et les parties sous-jacenle>.

Dans les maladies cérébrales à foyer, dans les hémorrhagies cérébrales, dans les ramollissements, etc., deux cas peuvent se présenteriou l'anesthésie est incomplète, aftectant seulement la sensibilité de la peau; ou elle est absolue, s'étendant de plus aux muscles, aux articulations, aux muqueuses, aux organes sensoriels.

Dans le premier cas, les lésions peuvent être considérables en étendue, elles intéressent par exemple le plus souvent le corps oplo-^triê et produisent ordinairement une hémiplégie absolue de la molilil»'. mais les troubles de la sensibilité sont peu accusés, parfois à peine appréciables, après avoir passé d'abord par une période assez coml.' où le malade est plongé au moment du choc apoplectique, dans celt'' stupeur profonde qui atteint l'intelligence, le mouvement, le sentiment, et qui constitue cette espèce iVétonnement cérébral dont parlait Trousseau. Après cette première période, la sensibilité au contact est seulement émoussée, mais les sensibilités à la douleur, à la température sont, le plus souvent, dans un état d'intégrité complète; avec celle anesthésie peu accusée de la peau, les hémiplégiques présentent au>ïi pendant plusieurs jours après l'attaque, un trouble sensitif singuHer qui consiste dans une appréciation inexacte du siège de la sensation, véritable anesthésie de ce que les Allemands appellent le sens du lieu (Orf Sinn). Par exemple, si le malade est pincé à l'avant-bras, il ne finV pas sa main au point excité, mais au creux épigastrique (Potain); ce qui prouve que, si la perception de la sensation s'est bien produite, cel' • de la notion du lieu est absente, ou pour le moins émoussée. — Ainsi donc, pour nous résumer, dans los cas de beaucoup les plus fréquents, les lésions encéphaliques peuvent être relativement consi«l''* râbles, et avec une hémiplégie motrice ordinairement complète. »a observe des troubles de la sensibilité peu accusés, peu durables.

Mais, dans un autre ordre de faits, la lésion peut n'occuper qn' m point très-limité du centre nerveux, et cependant elle produit Uu' hémiancsthésie complète, absolue, souvent persistante; c'est lorsqn'i' ' porte sur le pied de la couronne rayonnante, sur la partie posléii» nrde la capsule interne au moment où elle s'épanouit on éventail, lpartie postérieure de ce pied constitue le fiiisceau commun de tout •les fibres sensitivesot sensoi'iellesau moment où elles vont se reri^nrl-r pour entrer dans le lobe occipital. Il eu résulte que si une lésion q'J'"'*

conqiie vient à intéresser ce centre de transmission des impressions sensorielles et sensitives» il devra se produire une anesthésic qui sera unilatérale et qui aura pour caractère, de porter à la fois sur toutes les espèces de sensibilités cutanée et spéciale, comme les recherches cliniques et les expériences physiologiques Tout si bien démontré.

Celte hémianesthésie atteint une moitié du corps, depuis le bord du sternum en avant jusqu'aux apophyses épineuses en arrière ; tantôt elle débute brusquement, comme à la suite d'une hémorrhagic, d'autres fois elle survient progressivement, comme dans le ramollissement, ou lorsque des tumeurs viennent à comprimer la capsule interne; mais, dans tous les cas, elle affecte la peau, les muscles, les muqueuses, les organes des sens (ouïe, vision, odorat et goût). La sensibilité l'Iedro-musculaire est même parfois diminuée ou abolie.

Il résulte donc de tous ces faits : 1" que la théorie de Todd et Carpenter t*st fausse, et que la couche optique n'est pas le centre de perception des impressions tactiles; ^ qu'il existe un centre de transmission do toutes les sensibilités, situé i la partie postérieure de la capsule interne. Cependant, il est démontré aussi par les observations de Hermann Weber(l), de Fleischmann (2), de Marot(3), que les lésions pédonculaires peuvent produire l'hémianesthésie ; mais celle-ci a pour caractère de ne s'accompagner d'aucun trouble de la vision et de l'olfaction, le jîoùt et l'ouïe étant seuls altérés, parce que ces derniers sens sont d'origine bulbaire. De plus, dans une de ces observations, la sensibilité de la face était à peine modifiée du côté même où l'anesthésie était presque complète. Enfin, par suite du voisinage dos pédoncules cérébraux avec une des bandelettes optiques et le nerf de la 3* paire, on comprend que les lésions pédonculaires puissent produire par compression une paralysie de ce dernier nerf et des symptômes d'hémiopic. Ce sont là autant de caractères qui, s'ils se confirment encore par de nouveaux faits, pourront permettre de localiser la lésion, et de fixer d'une façon à peu près certaine le diagnostic régional de la maladie.

Lorsque la lésion porte sur la partie postérieure de la capsule interne, il est cependant un fait qui parait mal s'expliquer par les notions ref.ues de la physiologie et de l'anatomie : nous voulons parler de l'anesthé>iequi atteint l'œil du même côté que l'hémianesthésie cutanée. Or, puisqu'il est prouvé que les fibres du nerf optique subissent dans Tintérieur du chiasma une semi-décussation, il devrait en résulter, dans tous les cas ou il existe une lésion de l'un des hémisphères, une hémiopie

i\] Hed. chir, transoeL, vol. XL VI, 1863.

{îi Wiener med, Woehetuchrifl, 1871.

'3> Soc. onaL et Gai, hebd.^ n* 21, 1876. — Voyez encore les travaux suivants : Quehiuet cas d^kémianeithésie de cau$e mésocêphalique, par L. FeuiUet (fht'^sc iiiaug., Paris, 1877); et ift Chémiaae$thêtie méiocéphalique, par Gouty {Ga*. hebd., 1877 et 1878).

bilatérale. Mais cette hémiopie n'est pas d'orip^ine centrale, comme on a pu le croire; elle résulte H'une lésion périphérique, car aucune obse^^ation n a pu montrer une hémiopie latérale développée en conséquence d'une lésion cérébrale, en dehors de toute participation des bandelettes optiques^ lesquelles, dans ces cas, sont toujours altérées (Charcot); mais il est parfaitement démontré que la lésion de la partie postérieure de la capsule interne donne lieu à Tamblyopie croisée. Pour expliquer ces faits contradictoires d'après l'hypothèse p:énéralement admise de lasemidécussation des fibres optiques dans le chiasma, M. Charcot propose d'admettre que les faisceaux directs, c'est-à-dire ceux qui n'ont pas >iibi la décussation dans le chiasma, accomplissent au delà des corps genouillés un entre-croisement complet avant do pénétrer dans la profondeur de l'hémisphère sur un point indéterminé, peut-être dans les tubercules quadrijumeaux. Quant aux faisceaux de la bandelette qui se sont entrecroisés dans le chiasma, ils effectueraient leur trajet profond sans entre-croisement nouveau. « Le parcours des fibres optiques d'après cela, en ce qui concerne leur trajet profond, se trouve en quelque sorte ramené au type de rentre-croisement complet, et l'on comprend que dans un appareil ainsi constitué, tandis qu'une lésion de la bandelette optique produit l'hémiopie latérale, au contraire une lésion située profondémeol dans l'épaisseur de l'hémisphère produira l'hémiopie croisée (1). >

Cette hémianesthésie survient encore dans d'autres conditions qu*il est utile de passer rapidement en revue : ainsi, sous l'influence d'un^ vaste brûlure, M. Duret a observé, dans un cas, une hémiplégie etun** hémianesthésie de la sensibilité commune et de la sensibilité des organ»^ des sens (2), symptômes en tous points semblables à ceux que nous avons signalés dans les lésions cérébrales. Or comme il ne s'apissail, dans ce fait, ni d'une congestion des méninges, ni d'une méningil»*. ni d'une lésion destructive (hémorrhagie ou ramollissement), il élaii rationnel de penser que tous les accidents moteurs ou sensitifs avaient été produits par une oblitération momentanée de la sylvienne à ><»n origine, c'est-à-dire des artères nourricières de la capsule (les une>. artères lenticulo-striées, se distribuant à la partie antérieure, c'esl-à-dip' motrice de la capsule, les autres, artères lentivxdo-optiqueSy se rendant dans la partie postérieure et sensitive de la même région). Ce qui ronJ plus vraisemblable encore, dans ce cas, l'existence d'une lhrombo-»\ c'est que le malade en question, comme alcoolique, avait ses arlt*ri>

(1) Charcot, Dei localisations dans les maladies cérébrales. Leçon sur Vhémiopie Utéralt *t l'amblijopie croisée (Progrès méd., 1875, p. 481, 4^i). — Voyez aussi : Bernhardt, Berlm, A/i*^ Wochenschrift, 1875 {Progrès méd., 1875, p. 768 1, et Pitres, sur V hémianesthésie JV-j:*»' cérébrale et les troubles de la vue qui raccompagnent (Progrès méd., 1876, p. 5tJ>.

(i) Gai. méd. de Paris, p. iO, 1876.

DES AIŒSTHÉSlfiS EN GÉNÉRAL. 373

athéromateuses, et que, comme brûlé, il avait un sang facilement coa-

gfuJable<lK

Les tumeurs eérébraleSy qui s*accompa|^nenl si rarement de troubles de la sensibilité (puisque, sur un relevé de 185 observations, MM. Krishaber et Bail (i) ont noté seulement 15 fois l'abolition de la sensibilité e( 7foissadiminution), peuvent aussi, dans certains cas, déterminer fhéiniaflesthésie; c'est même par la compression de la capsule interne que Ton peut expliquer les Eaiits d'hémianesthésie transitoire dans certaines hémorrhagies cérébrales, et c'est aussi par la compression opérée par me tumeur tuberculeuse ou par une congestion concomitante de la capsule interne analogue à ces poussées hyperhémiques entourant si fréquemment les tubercules cérébraux ou d'autres tumeui*s, qu'il faut interpréter le cas rapporté par M. Landouzy, dliémianesthésie sensorielle et droite chez un eniant de douze ans (:3).

Au point de vue clinique, comme sous le rapport de Tanatomie pathologique, il y a lieu de distinguer les hêmianeslhésies durables et les hémianesthésies temporaires.

Les premières sont produites par les lésions deslrurlives de la substance nerveuse; les secondes sont provoquées, ainsi que nous venons d'en signaler deux exemples, par des lésions qui, sans détruire une partie des centres nerveux, en troublent le fonclionnemenl d'une* façon temporaire.

Cela est si vrai que, même dans les hémorrhagies cérébrales, les deux formes d'anesttiésie peuvent se présenter : dans les cas le plus fréquemment observés, il s'agit d'une lésion destructive, le foyer hémorrhagique atteint la capsule interne et les troubles sensitifs et sensoriels persistent plus ou moins longtemps ou même d'une faron permanente ; mais d'autres fois, le foyer hémorrhagique, s'il ne porte pas sur cette partie du cer\'eau. peut former tumeur, comprimer momentanément la partie postérieure du pied de la couronne rayonnante et donner lieu, dune façon transitoire, aux symptômes de l'hémianesthésie cérébrale, jusqu'au jour où ils disparaîtront par suite de la formation du caillot sanguin et de sa rétraction.

Or ces hémianesthésies transitoires que nous avons déjà éludiét's dans un cas de brûlure, par suite de l'ischémie temporaire d'une partie de Tencéphale, dans certaines tumeurs du ceneau, se retrouvent dans un

(1) Dnpoytren {Leçon» on/es, 1 839) ; Wilks (Gutf*s hoxp. Heportn^ 9« série, (. Vf, et Arch. de <H^^J86t; Baradoc {Un. ntéd., 1863): Coustou Uhèse de Paris sur le$ arctdenh vincrraux et Fojciflaim des brûlurei), ont démontré la fréquence des coajpi talions artérielles chez les individus atteints de brûlures étendues.

<-• Art. Tnicvis cÊJiÉBiiALCS du Dict. enryc/., p. 456.

(3i ^fUe fur imoof d'hémianetthésie MenMorieUe et générale droite ckei un enfant de douie au; ctmnlêUms tanuiuet et cloniquei pariietie» et générait ftéet, tpontanée» et jfrovoquêeM ; guériton {Gai. med, de Paris, p. 3, 187Gj.

assez grand nombre d'affections très-diverses, dans les névroses et particnlièrement dans riiyslérie, dans les intoxications et surtout dans Tintoxication saturnine, dans l'alcoolisme, la syphilis, dans la convalesceuec de certaines maladies aiguës.

Relativement à cette dernière cause, la science ne possède encoiv qu'une seule observation, celle de M. Calmette, qui aconstaté uneliémianesthcsie consécutive à une fièvre typhoïde et qui l'a rattachée avec raison à la production sur les centres nerveux de ces congestions ou hémorrhagies si communes à cette maladie (I); mais, quoique cette complication puisse être à bon droit regardée comme très-rare, il n'en e>l pas moins vrai que son interprétation est exacte.

Dîinsles intoxications^ et en particulier dans rm<o*r/crthonsa/ttrnim% en dehors bien entendu des autres troubles de la sensibilité dont la d<?5criplion trouvera plus loin sa place, on a observé, concurremment a\Tcim affaiblissement musculaire de la moitié du corps, une anesthésie qui ?»' rapproche absolument, par son étendue et sa disposition unilatérale, de celle que l'on observe à la suite des lésions du pied de la couronne rayonnante de Reil. Cette hémianesthésie saturnine signalée par MM. Vnlpian (2), Raymond (3), J. Renaut (4), survient à la suite de quelques prodromes, après quelques coliques violentes, ou quelques attaques 6'pileptiformes; elle s'établit graduellement avec l'hémiplégie ordinairement incomplète de lamotilité et finit par porter sur tous les modes de sensibililé(tact, douleur, chatouillement, température), etc., depuis lasimploiliminutionjusqu'îi l'abolition plus ou moins complète de celte scnsibilil«'': Tanesthésie n'affecte pas seulement les parties superficielles, maisauî^^i les parties profondes, les muscles par exemple; elle atteint encore !•'> sensibilités spéciales, la vue, l'ouïe, le goût et l'odorat, ainsi que la Sfnsibililé électro-musculaire. En un mot, nous avons là le tableau exact «l»' l'hémianesthésie produite par une lésion cérébrale; elle ne s'en dislinjint* que par l'absence de tout phénomène apoplectique, par rabolitîon Jf la contractilité électrique dans certains groupes musculaires.

Or deux questions surgissent : 1° Quel est le siège de la lésion'* 2° Quelle est la nature de la lésion? — Le siège n'est certainement [mautre part que dans ce centre de transmission dos impressions sensili\^^ situé au niveau du pied de la couronne rayonnante, et la similitude il^^symptômes anestliésiques avec ceux que l'on observe à la suite crun*'

M) Em. Calrnettc, Observation (rfièmianesthésie consécutive à la fièvre lyphàtd^, «wm^j f réile.rionfi sur les troubles sensitivo-moteurs qu*on remarque dans la convalescence dt «w maladie {Un. médicale, 1876, no» 80, 89, Ht).

{t) In thèse d'agrégralion de Itenaiit, 1875, sur Vintoxication saturnine chronique^ ei\l*^ inaugurale de de Cours sur Vhémianesthé.He saturnine ^ 1876.

(3) Gai. méd. de Paris et Soc. de bioL^ 1870.

v-i) De l'intoxication saturnine dironique. Thèse d'agrégation, 1875

lésion cérébrale bien déterminée est un argument irréfutable en faveur de cette hypothèse. — Quant à la nature de la lésion, si lésion il y a, elle est plus difficile à démontrer. Jusqu'ici les recherches entreprises dans ce sens ont été infructueuses. Sans doute, dans certains cas de paralysies limitées, on a pu constater l'existence d'altérations des extrémités nerveuses (1); mais les centres ont été jusqu'alors trouvés intacts, témoins les travaux de MM. Lancereaux, Pierret, Gombault, Raymond; et cet état de fermeté et de résistance du cerveau, qui a été constaté à l'an- (opsie d'un saturnin (Cornil), ne peut être invoqué pour l'explication des symptômes en question ; il en est de même de cette imprégnation et de cette prétendue compression de la substance nerveuse par les matières plombiques (2). Cependant il est juste d'ajouter que si les autopsies n'ont pas démontre encore dans le saturnisme chronique l'existence d'altérations dans les centres nerveux, l'expérimentation sur les animaux n'a pas été sans résultats ; et c'est ainsi que M. Vulpian a pu constater chez des chiens empoisonnés par le plomb ou l'arsenic, des lésions inflammatoires de la moelle (:]).

Tout ce que l'on peut dire, c'est que la localisation de l'anesthésie 1 Tun des côtés du corps, dans l'intoxication saturnine; c'est que sa marche, son évolution phénoménale, démontrent l'origine cérébrale de ces accidents ainsi que le siège de la lésion, ou d'un simple trouble dynamique dans le centre de transmission des impressions sensitives. Les mêmes remarques peuvent, sans aucun doute, s'appliquer à l'hémianesthésie hystérique.

L'origine cérébrale de l'hémianesthésie ne fait aucun doute dans d'autres intoxications, et parmi elles on doit signaler les intoxications mercurielle (4) ou sulfo-carbonée.

L'hémianesthésie peut aussi devenir, comme l'a démontré M. Ma* gnan (5), l'un des symptômes de V alcoolisme chronique^ et traduire ainsi des lésions diverses qui sont caractérisées par de petits foyers d'hémorrhagie ou de ramollissement, ou par des altérations moins exactement localisées, de nature inflanmiatoire.

Dans certaines névroses^ l'origine centrale des troubles sensitifs est également des plus probables; ainsi, daus Y hystérie l'hémianesthésie est un phénomène assez fréquent, puisqu'il se serait montré 93 fois sur ^ cas d'après Briquet (70 fois à gauche et 20 fois à droite), et elle pré-

(t) Lancereaux {Ga%. méd., nov. 1862).

{t) De Cours, De rhémiaMsthéiie aatumine (Thèse inaug., 1875). <3) Vulpian (Bull, de la Sœ. pkUomatique, 1875). Voyez aussi dans Ga*. tnéd. de Paris, un travail de Scolosnboff, 1876. [h A. Jean, Intoxication mercurielle. Paralysie diffuse. Hémianesthésie (in France mid. u» 9, 1877).

(5) Hagnan. De V alcoolisme, etc., p. 215, 1874, et Gat. hebd., 1873, p. 729 et 7i6.

senle absolumont les mêmes caractères que celle qui est produite par les lésions limitées à la capsule interne : hémianesthésie sensitiveel sensorielle affectant la surface cutanée, les muqueuses, les muscles et les articulations, s'étendant même au sens de Touïe, de l'odorat, du p^oût etdc lavue, et atteip:nant aussi la région postérieure du pharynx et répiglotte (Chairou) (i).

Sans doute, cette hémianesthésie s'accompagne souvent d'une lellp ischémie des parties atteintes que la piqûre profonde d'une épingle nVst suivie d'aucun écoulement de sang; elle a aussi pour caractères des»» développer plus souvent à gauche et de présenter une hypereslhésie ovarienne du côté affecté. Mais l'hémianesthésie hystérique reproduit trait pour trait l'hémianesthésie de cause cérébrale ; l'amhlyopie hystériqu»* offre les mêmes symptômes que l'amblyopie cérébrale : absence d'altération ophthalmoscopique de la rétine, rétrécissement concentrique et général du champ visuel, achromalopsie ou dyschromatopsic (2): et, quelle que soit notre ignorance sur la nature des modifications matérielles ou des troubles fonctionnels qui peuvent être produits par la névrose, nous devons, en raisonnant par analogie, admettre que le point de départ de l'hémianesthésie hystérique est cérébral, que son sié;e exact doit être bien certainement au niveau de la partie postérieure de la capsule interne (3). Nous ne voulons pas dire par là, que toutes le>' ancsthésies hystériques aient le même siège; celles qui se limitent aux membres inférieurs, qui se diffusent sur diverses parties du corps en îlots disséminés, doivent être plutôt attribuées à une perturbation du centre médullaire, des extrémités nerveuses, ou encore à des trouble> de circulation locale. Il en résulte donc que, dans l'hystérie, le point de départ des différentes espèces d'aneslhésie, peut être dans le cerveau, dans la moelle, ou dans les nerfs (iV

(I) Chairou, Eludes cliniques sur rhyslérie, 1870.

Il2) Dans rijysléric ovarienne avec hémiancslliésie et dan«< riicMniancslIu'sie Pc'rébral*. M. Landolt a constaté que le rétrécissement du champ visuel par les couleurs se fjiit srnitr dnns les deux yeux ci la foii$, mais il est beaucoup plus accentué du côté de l'anesllH-sic. [Ok par M. Charroi, et Arch. de phtjs., 1875.;

(II) Il serait possible, d'après l'examen même des troubles seiisilifs, de détcrminrr <• I* cause de l'anesthésie est centrale ou périphérique M. Ch. Richet a fait la remarq!»" w»vante : les anesthésies de cause périphérique sont toujours précétiécs d'une période d'b*p«*r«' thésie et de douleurs, d'une durée variable; elles se mauifestent d'abord par une dinn-uition dans la sensibilité tactile superilcielle, puis dans la sensibilité tactile proronde, puis dar« I? sons musculaire, dans la sensibilité à la douleur et enfin dans la thcrmoeslhésie qui por*i«'f -"i dernier lieu. Au contraire, dans les ancsthésies de cause centrale, la sensibilité nu r«» -Ucl peut persister, alors que Talgésie est abolie, et la « conservation du toucher qu'on obseni* Ir-*quomuient chez les hystériques, soit aneslhésiques, par place, soit hémianesthésiqnes, e*l »»'"* preuve évidente que la conduction nerveuse n'est pas abolie dans les nerfs, et que c'est r«>r;'.«'" tic la réception à la douleur qui est aboli dans ses fonctions. » Cli. Rirhel, Hfcherchet ^i/rimentales et cliniques sur la semibilité. Thi-se de Paris, 1877, p. 281.

(I) Voyez i. Il, pour l'élude plus complète de l'anesthésie hystérique, au chapitre «TSTOit

Dans hchorée^ onTobscrve parfois du côté où prédominent les mouvemenls aaormauXy mais elle n'atteint pas le deprré que Ton constate souvent dans rtiémianesthésie hystérique, elle n affecte pas, comme cette dernière, la sensibilité générale et spéciale.

Dans les chorécs symptomatiques, dans les chorées hystériques, dans celles qui précèdent ou suivent certaines hémiplépfies motrices relevant dune altération cérébrale bien déterminée, Tinsensibilité peut être cxnrtement localisée a Tun des côtés du corps et se montrer plus ou moins complète ou absolue. Mais il est bon de faire remarquer que, ans ce cas, il s'ag^it de mouvements choréiformes produits par une lésion cérébrale et non de chorée essentielle.

Dans V hypochondrie y les troubles de la sensibilité sont mal localisés, variables en fréquence cl en étendue, pouvant affecter parfois, comme M. Delpech Ta démontré, d'une façon presque exclusive, la partie pos- N'rieure du pharynx et du voile du palais (I).

Pendant les accès de catalepsie, les malades plongés dans le comt présentent souvent une insensibilité absolue.

Enfin, nous ne quitterons pas les névroses sans faire remarquer comliipn sont rares les troubles de la sensibilité chez les épileptiques. Sans aucun doute, la sensibilité est toujours obtuse dans la période de stupeur et de stcrtor qui succède à une attaque convulsive, mais elle revient bientôt àTétcit normal, et, dans l'intervalle des accès, elle subit trèsrarement des atteintes sérieuses. Smoler auniit cependant sip^nalé quelques troubles permanents de la sensibilité chez certains épileptiques (2).

Dans les mnladies mentales, surtout dans les formes dé[)ressives de I aliénation, on observe parfois une diminution de la sensibilité qui peut aller mène jusqu'à son abolition complète. C'est ainsi que certains aliénés peuvent supporter certaines opérations, même les plus sanjîlanles sans se plaindre, se faire des plaies plus ou moins profondes, >ubir des commotions, des chutes plus ou moins violentes sans rien >enlir, etc. Mais chez les uns, l'insensibilité peut être permanente ou transitoire, et dans ce dernier cas elle est contemporaine des accès de délire qui ont souvent pour résulLit d'émousser certaines fonctions.

L'anesthésie peut s'observer aussi dans les formes de folie où prédominent les symptômes d'excitation cérébrale, dans la manie par exemple, et c'est ainsi qu'on a pu voir des aliénés se précipiter d'un lieu élevé et se relever sans accuser de douleur, quelques autres, en proie a l'exaltation religieuse, plonger les bras dans l'eau bouillante, au point df* laisser tomber la peau en lambeaux, sans cesser de chanter les louanges de Dieu. S'agit-il ici d'une véritable anesthésie? Nous ne le pensons pas, et nous comparons ces troubles de la sensibilité à cnux

1) Citation in thèse de Rendu.

{i) Smoler, Zur anœsihe$ia, etc. fPrager Viertetjahr$dinl1, ÎSS'h.

qui surviennent chez les individus qui, en proie à de vives el profondes préoccupations, ou fixant leur attention sur un sujet, peuvent ne pas sentir le contact des objets extérieurs ou la douleur que Ton provoquerait à l'état normal. Ce qui le prouve, c'est que souvent les troubles de la sensibilité sont en rapport direct avec ceux de l'intelligence. Ainsi, dans la mélancolie avec stupeur, Tanesthésie suit la marche du d/lire et de la dépression, augmentant ou diminuant avec l'augmentai ion ou la diminution d'intensité des symptômes intellectuels.

Dans la paralysie générale, les troubles de la sensibilité sont divers : tantôt ils sont localisés simplement dans certaines parties du corps; tantôt ils sont plus généralisés et peuvent môme prendre la formp hémiplégique; parfois môme on voit l'anesthésie s'étendre aux muqueuses, et surtout à celle du pharynx.

Dans tous les cas, excepté dans la paralysie générale où des lésions diverses et nombreuses ont été constatées dans les méninges et le rerveau, il est difficile de savoir quelles altérations président à la production de l'anesthésie dans les autres maladies mentales.

II. Anesthésies spinales. — Pour comprendre tous les faits d'aneslliésie spinale, il faut d'abord établir les deux principes suivants, bien acquis à la science :

1° La transmission des impressions sensitives de la périphérie nerveuse au sensorium se fait par la substance grise;

2° Les incitations motrices se transmettent directement dans la moelle; les impressions sensitives subissent, au contraire, une déçusation dans leur passage sur la ligne médiane (Brown-Sequard).

Quant îi l'existence de conducteurs spéciaux pour chaque espère d<' sensibilité, elle est certainement loin d'être admise, malgré les expériences nombreuses faites sur ce sujet par Brown-Sequard et Scliill.

L'anesthésie qui s'observe dans la myélite aignè généralisée s'a5soii< ordinairement à la paralysie du mouvement, elle est le plus souvent al>solue, portant sur tous les modes de la sensibilité. Les autres afl'oetii>n5 de la moelle dans lesquelles on constate ce symptôme, sont : les ?/<//'> li tes partielles, Vataxie locomotrice ei les tumeurs, etc.

Du reste, la nature de la lésion importe peu dans la plupart des l^l^ et le symptôme anesthésie dépend plutôt, dans les maladies de la moelle, plus encore que dans celles de l'encéphale, du siège exact de ralt/ration. N'en voit-on pas la preuve dans ces maladies qui, comme la |ku> lysie infantile, la paralysie spinale antérieure subaiguë, ralrophic musculaire progressive, désorganisant plus ou moins complètement le <y*tème des cellules des cornes antérieures, atteignent si profondénieni l.i motilité en laissant intacte la sensibilité? La substance grise de la

IffiS ANESTHÉSIES EN GÉNÉRAL. 379

moeOe peut être, en effet, séparée en deux se^i^ments au point de vue de ses fonctions : le segment antérieur (cornes antérieures)' renferme les rellules motrices et nutritives dont Tiiltération se traduit par la perte du mouvement et des troubles de nutrition; au segment postérieur (cornes postérieures) appartiennent les cellules sensttives dont Tinlégrité est absolument nécessaire pour la persistance de la sensibilité. Il en résulte que toutes les lésions — qu'elles soient de nature inflammatoire ou dé- {rénérative, qu'elles soient produites par une simple compression, etc., — qui auront pour effet d'atteindre plus particulièrement cette partie de la moelle, seront suivies d'une anesthésie plus ou moins complète.

Dans le tabès dorsaltSy la perte de la sensibilité tactile ne peut pas être attribuée à la seule lésion des faisceaux postérieurs qui, d'après Sehiff, seraient les seuls conducteurs de celte espèce de s(»nsibilité ; car lallération n'est pas limitée à ces faisceaux, elle s'étend aux racines et aussi aux cornes postérieures,

A propos de cette affection, il est intéressant d'étudier une altéi*ation de la sensibilité, le retard des sensations^ que Ton constate dans les myélites en foyer, parfois chez les alcooliques (Dagonel) (1), chez les saturnins (Brouardel) (2), et surtout chez les ataxiques (Yulpian> (3).

On sait, d'après les expériences et recherches d'ilelmoltz (4), qu'à Pétât normal, il s'écoule un intervalle mesuré par 1/30 de seconde entre le moment où l'impression tactile est produite et celui où la sensation est reçue par le cerveau. Dans certains cas, ce retard peut être rclalive- «nent considérable, atteindre trente secondes (Romberg) (.*>) ; d'autres fois, et le plus souvent, il ne s'écoule que quatre ou six secondes entre le moment où la piqûre et le pincement de la peau ont été perçus et celui où ils sont sentis. Mais alors la sensation a une durée presciue toujours plus longue, elle peut encore persister pendant plusieurs minutes. Ce singulier trouble de la sensibilité est-il dû à un retard dans les nerfs moteurs, comme le pense Leyden (G), à une altération de la

(1) Dagonet. De l'alcoolisme au point de vue de V aliénation (Annales médico-pvjch.^ 1873, t IX, p. i87>.

fS) Brouardel, eité dans thèse de Renaut sur Vintoxication saturnine chroniquet p. 66.

(3» Vulpian, Note relative à l'étude physiologique du retard des unsations dans les cas de iclèrose des faisceaux postérieurs de la moelle épiniere {Arch. de physiologie^ 1868, p. 463).

(4) Les physiologistes sont arrivés à des résultats différents pour rapprcciation exacte de la vitesse du courant nerveux sensiUf. C*est ainsi que pour Helmoltx (MiUler^s Arch., 1850), elle serait de 30 mètres par seconde; pour Shelske (cité par Ch. Richet, Arch. de Rickert, 1864, p- 151) elle serait de 29 mètres; ponr Marey {Du mouvement dans les fonctions de la vie^ 1868, p. 410), eUe serait de 32 mètres; pour Bloch (Arch. de phys., 1875, t. VU, p. 588), elle atteindrait 132 mètres; enfin, d'après les recherches récentes de Ch. Richet {Recherches expéri" >A^niaIesel cliniques sur la sensibilité, p. 55, 1877), elle devrait être évaluée à 50 mètres.

(5) Romberg, Lehrhuth der Nervenkrankheitenj p 57, 1840.

(6) Uydeo, [Arch. de Virdiow, 1869 et Ann, med, psy., 1871, t. VI, p. 279), cité par H. Ch. Riehet.

périphérie des nerfs, à un défaut de conductibilité siégeant dans les extrémités nerveuses (Benedict) (1), ou est-il plutôt dû au passage des sensations par les centres gris de la rtioelle, qui remplaceraient dès lors la voie plus rapide des cordons postérieurs détruits (Vulpian)? Celle hypothèse nous semble la plus vraisemblable, surtout depuis les recherches de M. Ch. Richct (2).

Ce retard des sensations est variable suivant les différentes régions: ainsi, chez un malade, il v avait une différence d'une seconde et deux dixièmes entre le genou et les orteils, ce qui permet de conclure que le retard est proportionné à la distance qui sépare la région excitée de la moelle épinière. De plus, chez plusieurs malades, la sensation n'est pas seulemenl retardée, mais multiple (Vulpian), et dans un cas rexcilalion électrique était suivie d'une vingtaine de sensations (Ch. Richet). Parfois l'excitation est suivie immédiatement d'un mouvement réflexe et la sensation n'arrive que plus tard, comme le fait se produisait dans l'exemple rapporté par M. Vulpian, où une ataxique qui avait présenté dein atteintes successives d'hémorrhagie cérébrale dans le roté droit et le côté gauche de l'encéphale, se trouvait dans les conditions de l'animal chez lequel on a provoqué expérimentalement des lésions graves des deux hémisphères cérébraux. Alors l'excitabilité de la moelle augmente, le pouvoir rédexe se dégageant de l'influence modératrice du cer\eau se manifeste plus librement; l'impression conduite parles fibres sensitives dans la substance grise de la moelle met en activité les agents de la réaction purement réflexe; d'autre part, elle se propage jusqu'aux foyers de substance grise de l'isthme cérébral, pour y délerminer les réactions sensitivo-motrices. Mais, dans cette seconde étape de son parcours sa marche se trouve ralentie.

En résumé, chez l(»s ataxiques, où ce phénomène a été plus particulièrement étudié, le retard des sensations peut être soumis aux lois suivantes (Ch. Hichet) :

1° La vitesse de la sensibilité n'est pas constante;

2" Le retard est d'autant plus grand que l'excitation est plus éloigiit'*' de la moelle et qu'elle est plus faible.

Dans le cas où la transmission des impressions sensitives à travers l:i moelle est rendue difficile par rinlerruption d'un certain nombre J»'

(1) Ben ed ici (voyez Dict. encycL art. Moelle, t. VUI, p. 680.

(2) Cil. Riclict. Eludes sur la vUesse et les modficaliont de lasensibUUécheiUssUixupt'» (Gai. med. «Je Paris, p. 3.S7, 18761 — Vo>o7. le travail ilr Paul Oulniont sur la répartitHm J'» troubles 'le la setisibililè dans le tabès dorsal, etc. iSoc.de biol., 1H77I.

Pour IVxplir.ilioii (!«» cr plnMionn'no, il m» tant pas ouhlitM*, dit M. Vulpian, que, oiiI.t » *•' tération des laiM'caux posli.'riours, il exi-^le encore «lans l'alaxi*» une lésion des r.icine$ i»*!**** Heures carnclrrisôe par la rriliielion dnns le fioinbre dos fibres, cl par ramoindriss«*n)«'iil •!•' fibres sur>ivantes; enfin la subsl;inro «;risc, dans ses parties p>st<^rieurcs, Sttbit probablem''M. dnns la iiônrrnlitc dc^ ra<«, dr's inodilicMlions imirbides dont on doit aussi tenir compte'/'»'^ enctjcL, arliile Mueli.Ei.

tubes nerveux centripètes {compression lenlede la moelle, myélile cir^ cûnscnlCj alaxie, etc.), elle arrive à se produire par intermédiaire des cellules ganglionnaires unies entre elles par leui*s prolongements jusqu'aux fibres nerveuses restées saines. Ces impressions sont alors rapportées à la périphérie de ces dernières fibres, et dans ces cas qui se rappoilent au phénomène des sensations associées, on comprend parfaitement comment une impression produite sur un point de la peau d'un membre est ressentie exactement sur le point homologue du côté opposé (Charcot) (1).*

D'un autre côté, le principe de rentre-croisement dans la moelle, des fibres sensitives sur la partie médiane, va nous permettre de nous rendre compte des phénomènes qui surviennent dans les lésions unilalemles de Taxe spinal. En effet, les conducteui*s des impressions sensitives, d'après Brown-Sequard, après avoir suivi, dans chaque moitié latérale de la moelle, un trajet dirigé de dehors en dedans et d'arrière (»n avant, UD peu de bas en haut, viennent s'entre-croiser au niveau de la ligne médiane; de plus, les faisceaux qui remonlent vers l'encéphale après cet enlre-croîsement, ne s'éloignent pas notablement du ])lan antéroposlérieur et ils occupent la partie centrale de la substances grise au voisinage de la conunissure (2).

Dès lors, une lésion hémilatérale de la moelle, qu'elle soit produite par une plaie, un foyer de myélite ou une tumeur, atteindra un nombre d'autant plus grand de conducteurs non encore entre-croisés qu'elle sera plus étendue en hauteur; elle donnera lieu par conséquent a une zone d'aneslhésie transversale, plus ou moins hauttî suivant le cas, et située au niveau de la lésion, et du même < ôté qu'elle. — De plus, au-dessous de la lésion, les conducteurs venant de ce même côté de la moelle suivent leur trajet jusqu'à la ligne médiane et s'y entre -croisent avec ceux du côté opposé, sans avoir suivi d'interruption dans leur parcours. Par conséquent, au-dessous de la zone anesihésique, on comprend très-bien que la sensibilité soit normale. — Dans certains cas, rependant, il existe un peu d'hyperesthésîe dont l'explication est encore à trouver. — D'une autre part, les conducteurs de la sensibilité du coté opposé à la lésion doivent traverser, après leur entre-croisement, le foyer morbide, à la condition qu'il atteigne la ligne médiane. Il en résultera donc dans ces points une interruption de leur trajet, <»t ainsi une an(»slliésiiî du côté opposé à la lésion. Enfin, les fibres motrices du faisceau latéral con-espondant à la lésion ont un trajet direct dans la moelle et ne s'en- Ire-croisent pas. Comme elles sont interrompues dans leur parcours, il doit ainsi en résulter une paralysie du même coté.

(1) Voyez leçons sur la compreuion lente de la moelle^ 1873, p. 117.

I^j Cité par M. Charcot : leçons sur la compreuion lente de In moelle, p. \ti et suivantes,

Ainsi donc se trouve constituée la paralysie spinale avec aneslhésie croisée, pouvant affecter deux formes : celle de Vhémiplégie spinale avec anesthésie croisée quand la lésion occupe un point de la région cervicale ; ou celle de Vhémiparaplégie spmale avec anesthésie croisée quand la lésion affecte les régions dorsale ou lombaire.

Dans le premier cas même, l'exacte limitation de l'anesthésie jusque sur la partie médiane pourrait, à un examen superficiel, faire croire à l'existence d'une anesthésie hystérique. Mais, dans l'hémianesthésie hystérique ou cérébrale, les troubles de la sensibilité atteig^nent la face, ce qui n'a pas lieu pour l'hémiplégie spinale, et la paralysie motrice se montre du même côté que l'anesthésie, tandis que le contraire existe pour les lésions unilatérales de la moelle.

Le diagnostic pourrait présenter de la difficulté dans les cas seulement où la lésion n'atteindrait pas la partie centrale et la ligne médiane de la substance grise. .

III. Anesthésies périphériques. — A leur tête se place l'anesthésie qui survient à la suite de la section expérimentale ou chirurgicale des nerfs, à la suite de contusion ou de compression exercée sur des rameaux nerveux. Mais, contrairement aux déductions physiologiques anciennes, l'insensibilité n'est pas complète après les sections nerveus^îs-; elle reparaît assez rapidement dans le territoire inneiTé par le nerf, ce qui ne peut certainement s'expliquer par une régénération nerveuse, parce qu'elle n'aurait pas eu le temps de se produire quelques heures ou quelques jours après l'opération. Ce phénomène ne peut se comprendre que par la théorie de la sensibilité suppléée. Cette suppléance peut se faire, d'après Letiévant, suivant deux mécanismes différents : ou par la transmission des impressions de la partie anesthésiée aux papilles voisines et saines; ou encore par l'intermédiaire des anastomoses si nombreuses dont on a reconnu dans ces derniers temps l'existence surtout à l'extrémité des rameaux nerveux (i).

Les compressions et les contusions des nerfs produisent d'abord de-^ phénomènes douloureux, puis une diminution ou une perte plus ou moins absolue de la sensibilité. La contusion de la partie inférieure de la colonne vertébrale a produit, dans un cas observé par M. Charcol, un»' anesthésie complète limitée symétriquement aux régions innervées par les deux sciatiques, c'est-à-dire à la partie postérieure des fesses, des cuisses et de la jambe, avec conservation de la sensibilité dans le plan antérieur des membres abdominaux. Cette localisation exacte indiquait

(Ij Leti«'tvanl« loc. cit.^ p. C6. — Voyez aussi les travaux de MM. Aiioing cl Tripier {Arch-^f phys, 18Gy cl 1876), etc.; le travail récent de M. Terrillon sur le traitement chintrgkai *if •'< névralgie du nerf dentaire inférieur et en particulier de sa sedian, etc. {Bull, de tfurap , 15 et 30 décembre 187G).

que le siège de la lésion nerveuse ne pouvait être qu'à Textrémité inférieure (le la queue de cheval (1).

Dans les névralgies^ les névrites^ le zonuy on observe souvent, même (jans les points qui sont le siège des douleurs, des plaques d*anesthésie piui ou moins accusées; et dans la lèpre, les troubles de la sensibilité soDl certainement dus à Fexistence de périnévrites bien démontrées par Danielssen et Boëck, Bergmann et Virrhow. — De même dans le mal perforanty bien étudié à ce point de vue par MM. Ponrcl, Estlander, et surtout par MM. Duplay et Moral (:2), les troubhîs de la sensibililé, (araclérisés surtout par Tanesthésie, sont constants, comme sont aussi ronslanles les lésions dégénératrires et inflammatoires des nerfs de la ivjrion. C'est ainsi que dans une névralgie du s( iatique produite par la rompression d'un kyste hydatique du sacrum qui comprimait les origines de ce nerf, on a pu voir survenir un ulcère perforant du talon (r3).

Dans les maladies de la peau, M. Rendu a constaté l'existence de troubles sensitifs. Leur intensité n'est nullement en rapport avec la profondeur de la lésion cutanée, et comme preuve, il suflit de citer le pityriasis rubra, aflection superficielle, et qui cependant présente au ''entre de ses macules une sensibililé plus ou moins émoussée, une iinalgésie non moins évidente, tandis que dans les aflections profondes qui intéressent toute l'épaisseur de la peau, le tissu cellulaire et même !os parties subjacentes comme dans les syphilides et les scrofulides à tendance ulcéreuse, dans le lupus, on constate des modifi(*alions légères de la sensibilité (4). Cependant il importe de faire remarquer que quelques-unes de ces lésions profondes, et parmi elles l'angine scrofuleuse, accomplissent leur évolution parfois sans provoquer aucune douleur, alors qu'elles ont donné lieu à des délabrements plus ou moins étendus.

De plus, dans les maladies de la peau, il existe des dissociations trèsaccusées des divei^ modes de la sensibilité. Ainsi la sensibilité à la température, qui est le plus souvent la dernière à se perdre dans d'autres circonstances, subit le plus souvent une diminution très-notable; immédiatement après la tliermo-anesthésie viennent, par ordre de frécpience, les anestbésies du tact et à la douleur. Dans le psoriasis, par exemple, lorsque les groupes squameux sont dispersés irrégulièrement (psoriasis

(i) Citation de Rendn, loe. cil. y p. 100.

(i) Voyez à ce sujet les travaux de MM. Poncct in Recueil de mémoirea de mrd., df. chir, ei pharm. mililaireM, 18r4, et Gai. hebd., janvier 187:2; Estlander, in Deutsche Kliniky 1871, n» 17; L4icain (thèse tnaug. de Montpellier, 1868) ; Duplay et Morat {Arch. de mèd.y 1873).

(3) Cité dans le mémoire de Duplay et Moral {Arch, de méd.^ 1873, p. 5r>8).

(4j Rendu, Recherchée sur les altéralions de la sensibililé dans les affections de la peau { Annales de dermatologie et de syphiliographiCy t. V et VI).

38i NÉVROSES DE LA SENSIBILITÉ.

fiuttaia)^ M. Rendu n'a pas constaté la moindre altération de la sensibilité; mais celle-ci se montre lorsque les plaques psoriasiqucs ou d'autres alïections (eczéma, etc.) sont développées symétriquement sur les membres. Ces recherches tendraient même à établir que dans tous les cas où Ton note la présence des troubles de la sensibilité, les nerfs pourraient bien être altérés, et que dans ceux où Taffection est symétrique, ta lésion pourrait bien exister plus haut, dans les centres nerveux (1).

IV. Anesthêsies isaiÉMiQUEs, DYscRAsiQUEs. — Daus uu Certain groupe d'alfections, la diminution ou la perte de la sensibilité peut être due à des troubles de circulation locale ou à des altérations du sang, ces dernières agissant aussi bien sur les centres nerveux que sur les extrérail(}> nerveuses. Du reste, dans cette dernière catégorie, la palhogénie de> accidents est complexe, les causes sont multiple.^ et mal délermiDces; et nous verrons aussi par cette étude synthétique, que l'anesthésie dan> les diverses maladies que nous avons déjà passées en revue, reconnaii des causes souvent très- variables.

Dans y asphyxie locale des extrérnilés, les phénomènes primordiaux paraissent être des troubles vasculaires, et Tanesthésie est cerlainemenl due à cette espèce de syncope locide qui atteint les tissus. Mai> cette as[)hyxie locale, sj métrique, qui, d'après M. Maurice Raynaud, peiil être heureusement modifiée par l'emploi des courants continus appliqu'* sur le rachis, a probablement son point de départ dans les centres nerveux; elle est assurément caractérisée par l'exagération du pouvoir cxcito-moteurdes parties centrales de la moelle présidant à rinner\3li<Mi vasculaire (2).

Le point de départ des altérations de la sensibilité est variable dan> les intoxications chroniques et en particulier dans le saturnisme.

Quand, à l'instar de l'hémianesthésie cérébrale, l'anesthésie afftci tout un côté du corps, il est évident, comme nous l'avons dit plus haiil, que le siège de l'altération, ou plutôt des troubles fonctionnels, doitiMi dans l'encéphale et surtout dans le centre de transmission des impressions sensitives. Par conséquent, nul doute que dans ces cas, l'héinian'*-- Ihésie ne soit d'origine cérébrale.

Quand on constate les symplônuis de l'ataxie, il est probable, quoi<| j» les recherches poursuivies vers ce but n'aient pas encore démontré IVm^ tence de lésions évident(»s, que le centre médullaire doit être mis en cau-«

Mais lorsque les altérations sensitives sont diffuses, exisl;ml par i>i ^-

(I) Voyez aussi sur ce sujet la tlicse inaugurale de M. Lôo Te^tul \De la symfirie </«»«• •'" ëffections de la peau, Paris, 187G).

(t) M. Hayiiaud, Nouvelles Recherches iur la nature et le traitement de Vasphyue <»» ' des extrémités [Arch, de méd , 1871).

ANESTHËSIES EN GÉNÉRAL. 385

qm sor différentes parties du corps, lorsqu'elles sont limitées à une portion du tronc ou des membres, lorsqu'elles sont en rapport avec Tabsorption locale et directe du plomb par la peau, comme Ta si bien dmonivéM. Manouvriez(l), on ne peut refuser d'admettre qu'il s'agisse dans res cas d'une anesthésie d'origine périphérique, d'autant plus que tvrtaioes recherches et observations ont prouvé la réalité de lésions omeases dans Tempoisonneraent saturnin.

D'un autre côté, le plomb exerce une action très-marquée sur les vaisseaux, et avant de déterminer l'épaississement de la membrane celliileuse des aitérioles (Kusmaul et Meyer), avant de produire cette athénifloasie artérielle si spéciale aux saturnins, il donne lieu à des spasmes ny'ulaires dans différents points de l'économie et de la surface cutanée, il met eofm les artérioles en éliat de rigidité et de contraction tonique J'ou une quatrième cause d'anesthésie saturnine, par ischémie ner-

Si I on ajoute i ces causes si diverses les altérations quantitatives et

qualitatives du sang (5), qui aboutissent promptement à l'anémie gé-

D*^ralp du sujet, on comprendra que certaines anesthésies sont d'origine

Immorale ou vasculaire. La preuve nous en est fournie par les obser-

uiiODS de M. Gubler qui a pu faire disparaître rapidement certaines

an»»siliésies de celte espèce, en activant la circulation locale ou en déter-

mmni uneOuxion cutanée par le frottement de la peau, qui paralyse

ïinsi les muscles des vaisseaux, ou encore par l'ingestion du jaborandi.

Dans tous les cas, l'anesthésie saturnine qui peut succéder à la para-

H>ie musculaire ou la suivre, qui se montre à l'occasion ou dans l'inter-

\ i)p' des coliques, siège le plus souvent à la peau de la face dorsale de

I» main, de Favant-bras du côté de l'extension, au côté externe du mollet

<Gul)ler), à la peau du ventre ou de la poitrine, atteignant rarement

I ' pigaslre que Beau appelait la place d'armes de la sensibilité ; parfois

*\U occupe le voile du palais et la luette. — Les diverses espèces de

^n^ibilité — au tact, à la douleur (piqûre et brûlure), à la température

fi au chatouillement, le sens musculaire et la faculté de reconnaître le

iivud une impression — peuvent être altérées indépendamment les unes

•1^ autres (Manouvriez), et c'est ainsi que l'analgésie peut exister sou-

'"ot à rêlat de phénomène isolé (Beau).

Ainsi donc, en résumé, l'anesthésie dans l'empoisonnement plombique j^-ut avoir son point de départ dans les centres nerveux ou dans les

> Manoovries, Rechereket cliniques iur Vinioxiealion saturnine^ locale et directe par ab- Kf/Hini caUoée. Thèse inau;., 1873. — ^So^et encore Ihèse de Drotiet, Recherches expéti- ^•'^•UUè pÊt le rôle de VabsorpîUm cutanée dans la paralysie saturnine, Paris. 1875.

• OsÊ attentions consistent dans une hypoglobulie rapide, dans le changement de forme '* <^ profhélés des globules rouges qui deviennent plus volumineux, moins souples, moins iKtiles, noins a|»tcs à subir les échanges organiques.

extrémités périphériques des nerfs, comme elle peut aussi être dur^ à l'altération du sang ou aux troubles de l'irrigation sanguine.

C'est cette dernière cause qui doit être invoquée dans la peUagn\ Vacroihjnie elVergolisme chronique.

Dans l'intoxication stilfo-carbonée chronique^ l'anesthésie cutanée est plus généralisée que dans le saturnisme, quoiqu'elle soit d'ordinain» plus accusée aux membres supérieurs et inférieurs; elle est souvent précédée ou suivie d'anesthésie de la cornée (Bergeron et Lévy).

Quant à savoir si elle est de cause centrale ou périphérique, nous ne pouvons donner aucune affirmation à cet égard. Cependant M. Delpech a fait la remarque que les mains en contact avec le mélange vulcanisant sont surtout engourdies et moins sensibles, et affirme en conséquence qu'il s'agit, dans tous ces cas, d'une action locale direckment exercée sur les téguments.

Dans Vinioxicaiion par la vapeur du charbon^ on peut sans aurim doute attribuer les accidents sensilifs à l'altération du sang, à des congestions plus ou moins intenses des centres nerveux; mais l'analonm' pathologique, qui dans un cas a établi l'existence d'une lésion des neii>; la clinique, qui a montré, d'après M. Leudet (l),la coexistence des symptômes rappelant ceux de la névrite, s'associent pour prouver l'origine périphérique des troubles nerveux.

Dans Valcoolismey l'obtusion du sentiment débute généralement par les extrémités supérieures et inférieures, elle est passagère ou conlinuf, localisée ou diffuse, et peut se présenter aussi parfois sous la foniK d'hémianesthésie. Souvent, l'anesthésie débute par les extrémités «!••> membres; pour les membres inférieurs, elle atteint d'abord les orleil-, puis les faces plantaire et dorsale du pied; elle s'étend ensuite au\ téguments du mollet et du genou, qu'elle ne dépasse ordinaironi'îii pas, constituant ainsi ce que Magnus IIuss a désigné sous le u^^iii rara(*téristique d'anesthésie en botte. Pour les membres supérieurs, l.i diminution de la sensibilité au tact et a la douleur frappe éjîalemenl !• > extrémités des doigts, la main et Tavant-bras, et ne dépasse pas 1coude.

A un degré plus avancé, l'anesthésie occupe presque toute la p'Viphérie du corps, elle s'étend aux sensibilités spéciales et peut au>>i atteindre les muqueuses.

Les troubles de la sensibilité sont dus aussi à des causes varîabl»'>: tantôt à des foyers localisés de ramollissement ou d'hémorrhagie, lanl»*»l

(1) I>»udet, Recherches êur les troubles des nerfs périphériques et surtout des nerfs rJ*v moteurs, consécutifs à Vasphyxie par la vapeur de charbon [Arch. de méd.^ 1865).

ANESTHÉSIES EN GÉNÉfl\L. 387

à des altérations de nature inflammatoire qui peuvent intéresser les rentres nerveux ou les nerfs eux-mêmes.

Ces exemples démontrent assez que, dans certains cas, les causes bien f oDDues de Fanesthésie sont multiples; que dans d'autres elles sont moins coDoues, et que les interprétations pour en rendre compte sont souvent hj-pothéliques.

Il nous suffira de citer la syphilis, les maladies aiguës (diphthérie, oonralescence des maladies aiguës), les maladies chroniques diverses, qui peuvent aussi s'accompagner de ces troubles sensitifs.

JhnshsyphiliSy les troubles de la sensibilité, bien étudiés par M. Fournier (1), afleclent plus particulièrement la perception de la douleur et donnent lieu a Tanalgésie secondaire. La diminution de la sensibilité au 1 onLict et la perte du sens de la température, qui peuvent également se montrer, n'existent jamais à l'état isolé et s'associent toujours à Tanal- ^*'sic, qui reste le phénomène principal. Tantôt il s'agit d'une simple oblusion de la sensibilité à la douleur, tantôt il s'agit, au contraire d'une Abolition totale des perceptions douloureuses. Quelquefois Tanalgésie <^st jîénérale, le plus souvent partielle, et, dans ce dernier cas, elle est circonscrite, soit aux extrémités des membres et surtout des membres supérieurs, soit à certaines régions, telles que la face dorsale des mains, la fa<e postérieure des avant-bras et les seins. Parfois distribuée par îlots à la surface des téguments, elle intéresse un point limité d'un membre à<ôté d'autres parties qui ont conservé toute leur sensibilité. Comme pour le saturnisme, elle affecte les membres surtout par leur face dorî^ale, du côté de l'extension, et pour ce qui est de la main, par exemple, il est très-fréquent de constater une analgésie de la face dorsale avec la '•fmsenation complète de la sensibilité dans la face palmaire. Au point de vue du siège, en résumé, l'analgésie syphilitique présente quelque <lïose de caractéristique; elle se localise surtout dans la région dorsoniétacarpienne.

De plus, cette analgésie est surtout superficielle; elle n'intéresse que la peau et ne s'étend pas ordinairement au tissu cellulaire et aux filets neneux sous-cutanés. Aussi, les excitations profondes, le pincement, p'^uventètre ressentis.

Elle peut aussi parfois se propager aux muqueuses, et dans certains <as assez rares, affecter même la sensibilité musculaire.

î^ans doute, les désordres de la sensibilité, lorsqu'ils sont par exemple limités aux membres inférieurs, et qu'ils coexistent avec des troubles mus- <^ulaire8, doivent être mis sur le compte d'affections spinales; sans doute

iU Foornier, Annalen de dermatologie et de syphiliographle, n© 1, 1869, cl Leçons sur la m^Uis étudiée plus particuUérement chei la femme, p. 783, 1873.

encore l'analgésie et l'anesthésie syphilitiques ont été observées surtout chez les femmes, c'est-à-dire chez des sujets qui peuvent être eotachés plus ou moins d'hystérie; mais M. Fournier a démontré qu'il existe entre l'analgésie syphilitique et l'analgésie hystérique des caractères différentiels qui permettent presque toujours d'établir le diagnostic.

Celle-là est souvent symétrique, afîectant aussi bien le côté droit que le gauche; elle se localise de préférence dans les régions mammaire et dorso-métacarpienne; elle s'associe rarement à l'anesthésie . Celle-ci est, au contraire, asymétrique, ayant une prédilection plus marquée pour le côté gauche du corps, et non pas pour la face dorsale du métacarpe et les seins, et se compliquant souvent d'anesthésie. Tandis que l'analgfésie hystérique s'associe souvent à des accidents hyperesthésiques, tandis que les troubles de la sensibilité cutanée s'étendent souvent aux muqueuses et aux muscles, et qu'elles s'accompagnent de phénomènes si multiples et si variés de l'hystérie ou de Thystéricisme ; dans l'analgésie syphilitique, au contraire, on a toujours noté la rareté de son extension aux muqueuses ou aux muscles, la coïncidence exceptionnelle de l'hyperesihésie. De plus, les troubles analgésiques, qui dans leur mode d'apparition ou de disparition, dans leur durée, dans leur évolution souvcnl subordonnée au traitement spécifique, se conduisent comme tous les accidents secondaires de la vérole, prouvent qu'ils ont réellement une origine syphilitique. Leur interprétation pathogénique est celle de la plupart des intoxications; il est évident que, le plus souvent, l'altération du sanjr joue le plus grand rôle dans la production de ces accidents nerveux et de ces anesthésies ou analgésies qui sont certainement d'origine dyscrasique.

Ici, le système nerveux central ou périphérique n'est touche qiu' secondairement, par opposition aux cas où il est au contraire frappa' primitivement. Dans ces dernières conditions, on observe tous les symptômes qui caractérisent l'inflammation des méninges, du cerveau (l),dt* la moelle (2), et lorsque l'altération (encéphalite gommeuse, srléro>'% tumeurs) siège plus particulièrement dans le voisinage de la partie postérieure de la capsule interne, on comprend qu'elle puisse se manifestn* par tous les symptômes de l'hémianesthésie cérébrale, comme nous en avons vu dernièrement plusieurs exemples.

Parmi les autres maladies chroniques qui peuvent donner lieu a à^'y troubles de la sensibilité, il faut citer la phthisie pulmonaire. Dans o-

(1) Voyez Lancercaux, loc. cit., 1861 I^ncercaux, Traité de la s^Hi$, 1874. — Ra:rt Revue critique sur la syphilis céri^brale, in Revue de llayem, avril 1877.

(2) Voyez : W. Moxon, On xijphilitic disease of spinal cord (Gui/s hospital Reports^ p il'- 1871). — Charcot et Gombault, Sur un cas de lésions disséminées des untreê nerveux o^s.t.? che% une femme syphilitique (Arch, de phy., t. V, p. U3, 1873).

ANESTHÉSIES EN GÉNÉRAL. 389

deroier cas, Tanesthésie est presque toujours incomplète, se manifes* imt le plus souveût sous forme d'analgésie.

Sous le rapport du siège, dit M. Leudet (1), elle présente les plus grandes variations : tantôt occupant une extrémité ou une partie limitée du corps, tantôt s*étendant aux quatre membres.

Sous le rapport des causes qui la produisent, les variétés sont trèsnombreuses. Ainsi, très-fréquente surtout dans la dernière période de h tuberculose pulmonaire, elle occupe le plus souvent la face postérieure des avant-bras, d'après les recherches de M. Gubler(2); elle se Jie dès lors i des troubles de la circulation caractérisés par Tétat cyanique du bout des doigts et des phénomènes d'asphyxie locale. Dans un cas observé par M. Leudet, il survenait dans plusieurs doigts de la main droite, le médius et l'annulaire, un engourdissement avec blanéeur tout à fait mate, abaissement de la température, absence de pulsalion artérielle et abolition complète de la sensibilité. D'autres fois, sans altération appréciable dans la circulation veineuse ou artérielle, une analgésie peut persister plus ou moins longtemps sur la face dorsale de la main. Néanmoins, nous pensons que c'est à des désordres d'irrigatiou sanguine, à des troubles vaso-moteurs, que Ton doit attribuer ces aneslhésies passagères qui sont distribuées souvent par Ilots avec la plus g[raade irrégularité sur différentes parties du corps, par exemple sur les téguments de la partie antérieure et interne d'une des cuisses ^Ollivier) (3) ; d'autres fois, les nerfs vaso-moteurs ne sont pas directement enjeu, l'anesthésie est précédée de douleurs plus ou moins vives dans la continuité des membres, elle est accompagnée d'œdème, et il est dès lors probable que ces phénomènes sont dus à des thromboses cachectiques. Dans d'autres faits encore, des symptômes passagers ou plus durables d'akinésie motrice s'ajoutent à ceux de la paralysie sensitive,et Ton est dès lors fondé à croire qu'il s'agit d'altérations localisées dans les extrémités nerveuses ou dans le centre cérébro-spinal. C'est même dans le sens d'une localisation médullaire qu'il faut interpréter les douleurs vives éprouvées par un malade de Leudet, non-seulement dans la région lombaire du rachis, mais aussi sur le trajet des sciatiques et des nerrs cruraux douleurs accompagnées de sensations, d'engourdissement <ies membres et d'anesthésie limitée & la partie antérieure des deux cuisses.

(1) Uudet, Étude clinique det troubles nerveux périphériques vëso-moteurs, survenant éent ie cours des malûdies chroniques {Arch. gén. de méd.f i86i). -^ Voyes encore Perroud, De quelques phénomènes nerveux survendait dans le cours de la phthisie pulmonaire {Lyon médical, 4* année, L IX, p. 6, 160 et 233, 1872). — F.-L. Hahn, Des complieations qui peuvent te présenter du côté du sustéme nerveux dans la phthisie pulmonaire chronique (Thèse ée Paris, 1874).

(2) Cité par Rendo, lœ. cU., p. 159.

(3) Cité par Hahn., toc. dt., p. 78.

390 XÉVROSeS DE lA SELNSIBIUTÉ.

Ces diverses altérations de la sensibilité ne s'observent pas exclusivement dans la tuberculose pulmonaire; elles se montrent éjralemonl dans les maladies chroniques ou cachectiques^ dans les entérites chroniques, le cancer du foie ou de l'estomac, etc.

Existe-t-il une anesthésie symptomalique de Xdichlorose et de TanêrniV? Nous croyons que la chose n'est pas impossible; mais, chez les femm»'5, il est certain que le nenosisme ou rhyslérie jouent le plus ^rrand rôle dans la production des troubles sensitifs, et il devient alors dillicilede savoir s'ils doivent être rapportés à l'un ou à l'autre de ces étals morbides (i).

Quant aux anesthésies qui se montrent dans le cours, ou plutôt à la suite des maladies ai^^uës, de la diphlliérie par exemple, elles seront étudiées dans un autre article (2). Bornons-nous à dire qu'en ce qui rejrarde cette dernière maladie, les observations de MM. Charcot et Yulpian ont démontré l'existence d'altérations des extrémités nerveu>«*N et que des recherches plus récentes encore ont montré des lésions localisées dans les centres (Pierret, Déjerine).

[Le Traitement des anesthésies sera exposé à l'article suivant.]