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Synonymie. — Constriction^ resserrement^ rétrécissement spasmodique du pharynx et de Taesophagej œsophagisme^ œsophagospasmus.
L'appareil musculaire des voies dîgestives présente de notables différences, suivant qu'on considère les deux extrémités de cet appareil ou les parties intermédiaires. Dans celles-ci on trouve une couche contractile, formée de fibres lisses et animée presque exclusivement par les nerfs do frand sympathique ; les mouvements qui s'y passent (mouvements périslaltiques) s'accomplissent en dehors de la volonté, et à l'état normal tf une manière complètement insensible. Si des phénomènes spasmodiqnes y surviennent à l'état de nialadio, ils se trouvent le plus souvent si intimement mêlés aux phénomènes douloureux, qu'à moins de les examiner dans un but de pure analyse physiologique, on ne saurait les séparer des symptômes de h gastralgie et de Venicralgie (voy. ces mots) sans morceler l'histoire de ces affections.
Pour les mouvements morbides qui concourent à l'acte du vomisse-
ment, pour ceux qui, dans l'iléus, impriment une impulsion rétrograde au contenu intestinal, ce n'est pas non plus ici le lieu de les étudier.
Aux deux extrémités du tube digestif, nous voyons au contraire l'appareil musculaire prendre quelques-uns des attributs qui apparlienneni aux muscles de la vie de relation, et s'en rapprocher d'une manière remarquable tout à la fois par sa structure, ses fonctions et ses afleclions morbides. Ainsi d'une part, à Textrémilé anale, où les fibres contractiles de l'intestin ne font qu'un, pour ainsi dire, avec celles du plancher du bassin, on observe cette contraction spasmodique bien connue qui accompagne le plus souvent l'ulcération linéaire de la marge de l'anus; d'une autre part, à l'extrémité orale, nous rencontrons souvent de véritables convulsions : dans les lèvres, la langue, dans les muscles masticateurs. Mais, à l'inverse du rectum, qui, au-dessus de l'anneau formé par le sphincter, présente tous les caractères d'une anse intestinale avec sa sensibilité obtuse et sa faible contractilité, la partie sus-diaphragniatique des voies digestives, constituée par le pharynx et l'œsophage, se trouve douée d'une sensibilité assez vive et d'une contractilité énergique. Ces particularités sont en rapport avec les sources d'innervation puissantes et multiples qui alimentent ces organes, ainsi qu'avec la nature »!:* leurs fibres charnues, identiques ou analogues à celles des muscles delà vie animale.
C'est au spasme de cette partie des voies digestives, pharynx et œsophage, que nous allons consacrer la description qui va suivre.
Nous décrirons dans un seul chapitre la constriction plus ou moins forte et durable de l'œsophage et du pharynx, qui survient en l'absen^i de toute altération physique susceptible d'oblitérer la cavité de ce^ ci«flduits.
Symptômes. — L'invasion est ordinairement brusque : les malades'aperçoivent tout à coup qu'ils ne peuvent plus avaler, et sentent leUl alimentaire arrêté par un obstacle dont ils indiquent l'existence à une hauteur variable. Est-il situé au pharynx, la déglutition est iInpo^^i^^^ malgré tous les efforts du sujet; la présence des aliments donne lieu à une douleur plus ou moins vive, à la sensation d'une boule, à la rigiditi' d<' toute la région cervicale et de la laii^^uc, à une vive anxiété ; dos elloiii d'expulsion ont lieu, la face devient rouge ou livide, et quclqueloi> ii survient des convulsions généralts.
Lorsque le resserrement occupe l'œsoi)hage,la sensation de boule *iétcrminéeparlessolides et lesliquid^^s ingérés est rapportée par les malades à la région inter-scapulaire, à la pointe du sternum, ouàrépij:a^:i . en pareil eus le premier et le deuxième temps de la déglutition p» u\ i^i se faire sans encombre, el l'expulsion des aliments a lieu plus lai-^i •> iiiciii; i! y a ;];',in'0, vonii^î^eniînl ou plulOt expuilion de liquider u* -
DYSPHAGIE SPASMODIQUE. 517
queux filants, ou expulsion de gaz. On observe encore le hoquet, la soif, la dyspnée, etc.
La dysphagie spasmodique varie dans son intensité : tantôt les malades parviennent encore à avaler des substances solides, quoique avec peine; tantôt les liquides seuls peuvent passer. Quelquefois les aliments parcourent librement toute la longueur de l'œsophage, puis une convulsion brusque les ramène jusque dans la bouche. Il est des malades qui avalent facilement des boissons chaudes et rejettent les boissons Troides; chez d autres au contraire Teau glacée fait cesser la constriction ; chez quelques-uns le spasme est réveillé ou apaisé par des substances à Tégard desquelles il faut admettre ce qu'on appelle une idiosyncrasic : café, fromaj^e, etc.
Marche. Durée. Terminaison. — La marche de cette affelion peut* être continue ; plus souvent on observe des exacerbcitions et des rémissions irrégulières, rarement une véritable intermittence périodique. Pendant les intervalles de calme, il reste un sentiment de ronslriction incommode; les paroxysmes sont provoqués par l'ingestion des aliments.
La durée de la maladie varie de quelques heures à plusieurs mois et même à plusieurs années: le spasme devient alors une sorte d'habitude pathologique {contumax habiluSj Hoffmann) ; mais en pareil cas les rémissions sont en général assez longues.
Ce spasme peut se terminer par la mort, sa longue persistance entraînant une véritable inanition. Il disparait quelquefois aussi brusquement qu'il est venu.
fil ne faut pas prendre à la lettre cette phrase de Béhier : c Les œsophagismes à longue durée me paraissent devoir être des erreurs de diagnostic : je crois à l'œsophagisme, mais, comme tous les spasmes, il ne peut être que momentané (1). >
On cite, en effet, dans la science un grand nombre d'œsophagismes qui ont duré pendant des mois et des années et qui, un beau jour, ont disparu spontanément. C'est ainsi qu'Everard Home cite le cas d'un œsophagisme qui, pendant treize ans, fut pris pour un rétrécissement organique ; la maladie a pu avoir une durée de quinze ans dans l'exemple t^pporté par Seney, de dix-huit ans dans celui de Gros Clarke, de trente ans dans celui de Lasègue. Nouh' observons nous-méme en ce moment deux malades, dont l'une est atteinte de spasme œsophagien depuis plus de vingt-cicq ans, et l'autre depuis quinze ans.
3lais ce spasme est rarement permanent pendant un si long espace de temps; il y a des rémissions qui n'obéissent à aucune règle, qui
ii) Béhier. — Co#i/ë««CM de clinique médicale faites à la Pitié, p. lOi. Paris, i86l.
518 NÉYROSES DE LA HOTIUTÉ.
surviennent et cessent brusquement. Ces cas sont diSéroLts, m poÎDt de vue du pronostic et de la marche de la maladie, de ces spasmes œsophagiens qui ont une durée de quelques jours à quelques mois, et qui peuvent succéder, en les remplaçant, à d'autres spasmes, à des contractures qui, chez les hystériques par exemple, affectent tour i tour le col de la vessie, les muscles des mâchoires et du phanux ou du larynx pour déterminer de la rétention d'urine, du trismus, de la dysphagie ou de Taphonie. Chez certains névropathes même, on pourrait presque dire que la maladie nerveuse prend une forme spasmodique, tant les localisations du spasme sont nombreuses et multipliées. Dans tous les cas, il y a lieu de bien séparer, au point de vue de la marche, le spasme transitoire du spasme permanent, le nom d'œsophagisnie convenant plus particulièrement au premier, et le nom de rétrécmement simsmodique étant mieux affecté au second (stenosis spasiica migram el sienosis spasiica fixa de Hamburg^er.)
Ce rétrécissement spasmodique prolongé peut même à la longue déterminer deux lésions : d'une part, la dilatation plus ou moins prononcée de l'œsophage au-dessus de l'obstacle, dilatation qui donne lieu i une régurgitation plus ou moins tardive des aliments en masse et àun bruit de glou-gloii à la fin de ce temps de la déglutition ; d'une autre part, des érosions ou ulcérations de la muqueuse dues à une espèce de macération de celle-ci par suite de la stagnation des matières alimentaires dans la partie inférieure de l'œsophage dilaté. Dans le cas rapporté par M. Maurice Raynaud, cette dernière altération est ainsi décrite : c Toute la moitié inférieure de la dilatation est Uttéralement criblée d'ulcérations peu profondes, de forme variable, les unes allongées dans le sens vertical, d'autres arrondies, circulaires ; d'autres encore, plus vastes, semblant résulter de la confluence d'ulcérations plus petites, et présentant des bords festonnés formés d'arcs de cercle de différents diamètres. La coloration est, suivant les ulcérations, rose ou jaunâtre; on aperçoit la tunique musculaire au fond de plusieurs de ces pertes de substance. » La forme, le polymorphisme, le siège des ulcérations indiquaient bien qu'elles ne relevaient ni de la syphilis, ni de la tuberculose, et qu'elles devaient être assimilées à toutes ces érosions qui se produisent souvent derrière on point rétréci. De plus, s'il est bien démontré qu'elles n'ont point préside primitivement au développement de l'œsophagisme, mais qu'elles ont été plutôt une conséquence de celui-ci, il est logique de croire qu^elles ont pu jouer à leur tour un rôle plus actif, et donner lieu par action réflexe à des accès spasmodiques. Par conséquent, dans l'exemple cit*s 1^' malade a pu tourner dans un véritable cercle vicieux morinde : contraiture de l'œsophage d'abord amenant de la dilatation, puis des ulcérationi. lesquelles à leur tour contribuaient pour une grande pai*t & entreleûir le spasme.]
DYSPHAGIE SffASMOIMQUE. 519
ousESi — Ne devant pas revenir ici sur ce qui a été dit dans Tétiolo- •.'iegéoénie des affeclions spasmodiqaes» nous nous bornerons aux indications suivantes : Toesophagisme apparaît le plus souvent au milieu lies symptômes de l'état nerveux de l'hypochondrie, de Thystérie ou d'antres névroses ; quelquefois il se manifeste à titre de maladie isolée. I^ces cas, il est fréquemment la conséquence d'une vive émotion moinle, principalement des émotions déprimantes, frayeur, chagrin, etc. Lacrainle d'être atteint d'hydropnobie, et même chez certains indiudusleseol souvenir d'un animal, enragé ou non, dont ils ont subi la morsore, peut faire naître la constriction du pharynx et de l'oesophage. Viennent ensuite d'autres causes dont l'action parait porter primitivenKQi sur la membrane muqueuse de ces conduits : tels sont les mets ou h liquides trop chauds, les épices, les substances acres et vénéneuses, h vers, les saagsues tombées par hasard dans la gorge ; il y a alors, iilitn toute apparence, une contraction réflexe de la tunique muscui'0<e, mais l'intensité et la durée du spasme sont souvent hors de toute proportion avec le degré .de l'excitation primitive.
On peut encore admettre un véritable œsophagisme symptomatique, >ooime complication de l'inflammation de l'œsophage, du cancer, de iHiles les altérations matérielles, en un mot, qui s'accompagnent de spasme, lorsque par elles-mftmes elles ne déterminent pas une obstruetioo notable.
llappdoDS enfin que parmi les symptômes de la rage le spasme du l^unnx et de l'cesophage est l'un des plus saillants, et qu'il s'observe cgalement dans l'hydrophobie nerveuse, c'est-à-dire imaginaire ; qu'on ^«jtalece phénomène convulsif dans le cours de diverses maladies de la nodte et dn cerveau, etc.
f^AG50STic. — En se servant d'une sonde d'un gros calibre, et en la «ni!«uit arec ménagement, on arrivera presque toujours à parcourir ■^U" la longueur de l'oesophage sans y rencontrer ces résistances, ces 'Malions qui, jointes à d'autres symptômes de lésion organique, font ^iKmaitre Texistence d'une ulcération, d'une tumeur cancéreuse ou
Hais il n'est pas toujours nécessaire de recourir à ce mode de consta- ^*^^n chinirgiôde : ainsi l'exploration attentive des oi^ganes thoraciques ^^^ i distinguer la constriction de l'œsophage de sa compression par 'Q ui%ysiiie. D'un autre côté, ce sont surtout les circonstances étiolo- ^1^« Texistence simultanée d'autres désordres nerveux, l'invasion '"idaine, la marche exacerbante ou l'intermittence des accidents qui "^r^fit être prises en considération pour établir le diagnostic de la rplia^e convolsive. Toutefois il ne faut pas oublier que l'œsophagisme, '^' ses rémissions et ses exacerbations, peut n'être que l'épiphénomène
d'une altération organique commençante, et que les irrégularités dans la marche des accidents ne suffisent pas pour affirmer Texistence d'un spasme essentiel.
L'œsophagisme peut-il être confondu avec Tétçtt opposé, désigné sous le nom de paralysie ou d'atonie de l'œsophage? Avec un peu d'attention on évitera toujours une pareille méprise; il y a d'abord ce bruit parliculier et caractéristique que produisent les liquides en tombante travers l'œsophage devenu flasque et inerte (bruit identique avec celui qu on entend chez les agonisants); on peut noter en outre que la paralysie est permanente, le spasme rémittent; la difficulté de la déglutition, quand elle résulte du spasme, est la même à l'égard des substances liquides el solides, tandis que s'il s'agit d'une paralysie de l'œsophage, les solides passent souvent mieux, et les liquides pénètrent facilement dans le larynx, où leur présence détermine des efforls de toux ; le spasmeest presque toujours douloureux, la paralysie indolente, etc.
[La brusquerie dans le début de la maladie peut et doit être un élément de diagnostic; elle indique souvent qu'il s'agit djun rétrécissement spa>modique et non d'un rétrécissement organique. Mais ce signe important peut devenir parfois aussi une cause d'erreur, et, comme l'a fait remarquer FoUin, il y a déjà longtemps, le début de l'affection est tellemonl brusque que, s'il a lieu pendant le repas, on peut croire à la prôsf^nce d'un corps étranger arrêté dans l'œsophage. Nélaton a cité plusieurs exemples intéressants où cette erreur a été commise : tout à coup, pendant le repas, le malade est pris de dysphagie, s'accompagnant de la>ensalion persistante et douloureuse d'un corps étranger, et l'erreur peut être d'autant mieux entretenue dans l'esprit du médecin que le doigt, porté dans le pharynx, peut aisément prendre pour un corps étranjrerle bout supérieur de la grande corne de l'os hyoïde. Or, sans attendre que la marche de la maladie, avec ses allures capricieuses, sa disparition elses retours soudains, vienne démontrer l'erreur, il convient de faire immédiatement le diagnostic. Dans les cas douteux, le calhétérisme œsopliagien est le seul moyen qui puisse l'assurer.
Cependant, il est bon de savoir que, dans les cas où le rétrécissement spasniodiquc, siégeant prés du cardia, s'accompagne d'uncdilalation ronsidérable de l'œsophage, la sonde peut pénétrer presque aussi pruibndément que si elle avait été introduite dans la cavité stomacale. Une laudrait donc pas croire à l'absence de rétrécissement en raison «le la longueur du cathéter introduit. On reconnaît souvent que celui-ci n'a pas pénétré dans l'estomac, mais bien plutôt qu'il est arrêté par un rélrôci.^sèment, par ce f\ût que la baleine, dont le bout inférieur s'est fléchi danl'intérieur de la poche œso[)hagienne, se redresse comme un ressort d«"> qu'on en abandonne l'extrémité supérieure (Kaynaud). Il faut du p^^'* toujours se rappeler que la longueur de l'œsophage est de i5 cenliinèlp^
DYSPHAGIE SPASMODIQIE. 521
et que la distance à parcourir pour la sonde, des incivises supérieures an cardia, est en moyenne de 40 centimètres.
Enfin, il s^agitde fixer le sié^çe même du rétrécissement spasmodique : l'Lorsqu'il existe à la partie supérieure de l'œsophage et à la partie inférieure du pharynx (pharyngo-œsophagisme), la déglutition est des plus pénibles, des plus douloureuses, l'introduction des aliments vient à peine de dépasser l'isthme pharyngé, qu'elle détermine le rejet presque immédiat des substances ingérées. — 2** Quand il existe à la partie moyenne ou ifliérieure de l'œsophage, les aliments s'arrêtent à ce niveau, donnent la sensation d'un corps étranger rapporté par le malade à la région interscapulaire, à la pointe sternale ou à la région épigastrique, et alors ils peuvent suivre deux voies opposées : ou être rejetés au dehors sans avoir subi aucune trace de digestion, ou être précipités plus ou moins violemment dans l'estomac après avoir séjourné un temps plus ou moins lonp au niveau du rétrécissement.
Le diagnostic devient enHn d'une grande difficulté quand, chez une même malade, il existe en mêm.e temps un cancer de l'estomac et des symptômes de spasme œsophagien causé et entretenu par la première aHedion.]
Pronostic. — La longue durée de la maladie dans un assez grand nombre de cas, la mort par inanition qui en est une terminaison possible, en font l'une des plus sérieuses parmi les affections spasmodiques.
Traitement. — Il est celui de tous les spasmes; il devra être actif, en raison du danger que comporte le siège spécial de laconstriction. Indépendamment des indications dérivant de Tétai névropathique général, deux points doivent surtout fixer Tattention :
!• Le cathétérisme : c'est à la fois le moven d'alimenter le malade et de vaincre le resserrement convulsif de l'œsophage. On se servira de préférence desondes volumineuses; celles d'un petit calibre, par l'espèro d'agacement qu'elles déterminent dans la membrane muqueuse, ramènent farileraent la contraction réflexe des fibres musculaires ou rcxagérent quand elle existe déjà. Il faut quelquefois maintenir patiemment la sonde en présence de l'obstacle jusqu'à ce qu'on réussisse aie franchir; onefoisce résultat obtenu, on laissera pendant quelque temps le cathéter enjçagé dans la portion rélrécie. Quelquefois une contraction énergique empêche l'instrument de séjourner dans l'œsophage, ou même s'oppose absolument à sa pénétration.
2" C'est alors surtout, et aussi quand le cathétérisme est trop douloureux, qu'il peut devenir nécessaire d'alimenter les malades à Taidc de lavements composés de bouillon, de jus de viande, de jaunes d'œufs,elc.
[Le traitement mécanique par le cathétérisme ne doit pas faire oublier
522 NEVROS£S DE LA MOTIUTÉ.
non plus d'autres indications à remplir : d'une part le traitement de rétal général en vertu duquel le spasme s'est produit; c'est ainsi qu*il sera bon de soumettre les hystériques ou les simples névropathes, les h^^ochondriaques et même les anémiques à un régime hydrothérapique et à une médication tonique ; d'une autre part le traitement de Téréthisme nerveux par certains antispasmodiques ou par des médicaments qui ont une action réelle sur le spasme lui-même.
En première ligne se place le bromure de potassium, qu'il faut près- (^rire aux doses croissantes de 2 à 5 grammes sans se préoccuper de la paralysie œsophagienne, que certains médecins redoutent à tort après l'emploi de ce remède. Puis viennent les préparations de jusquiarae, d'hyosciamine, de belladone, de chloral, etc.
Quand tous ces moyens ont échoué et quand la coarctation spasmodique menace, par sa prolongation même, les jours du malade, il peut ôlre indiqué d'opérer, à l'exemple de M. Broca, la dilatation forcée du rétrécissement à l'aide de pinces spéciales.]
