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Nous renvoyons, en conséquence, aux traités de pathologie interne pour tout ce qui concerne l'histoire de la conlraclure symptomalique (bémorrfaagie, ramoliissement, inflammation des contres nerveux, etc.), en résenant pour ce chapitre Thistoire seule du spasme tonique des extrémités indépendant de toute altération matérielle, ou du moins considéré comme tel. Ainsi comprise, la contraction peut être divisée en prU miilve et en sympathique, selon le plus ou moins d'obscurité de son point de départ; en rhumatismale, cachectique^ etc., d'après divei*ses considérations d'étiologie. Nous apprécierons plus loin le degré d'importance de ces distinctions.

Smiptômes. — a. Production d'acres ou paroxysmes pendant lesquels on obsene les phénomènes spasmodiques, et qui laissent entre eux des intervalles d'une durée variable.

Assez souvent, la première apparition ou le retour de ces accès a pour prodromes : dn malaise, de la céphalalgie, diverses modifications dans la M^nsibilité des parties qui vont être atteintes de spasme ; les malades accusent dans les doigts des engourdissements, des fourmillements, des picotemenls, ou de véritables douleurs ; ils se plaignent de brisement, de pesanteur dans les mains et les bras. Ces phénomènes persistent pendant quelques minutes ou pendant quelques heures, puis les symptômes caractéristiques apparaissent. Plus rarement ces prodromes manquent, (-i c'est d'emblée que se montre la contraction involontaire, presque toujours douloureuse, quelquefois cependant indolente des muscles.

i. On voit alors les doigts plies dans la paume des mains, fortement rapprochés ou légèrement écartés les uns des autres, les articulations des phalanges entre elles demeurant étendues; le pouce porté en dedans et recouvert par les phalanges; les poignets fléchis à différents degrés; dans les cas où le spasme est intense, les muscles, contractés, rigides, douloureux, forment sous la peau un relief bien marqué.

[Souvent les bords de la paume de la main sont rapprochés, d'où une excavation de cette partie et une (diminution dans son diamètre transversal; les doigts sont serrés les uns contre les autres, affectant la forme d'un cône, ou celle que prend la main de l'accoucheur quand il veut l'introduire dans le vagin (Trousseau). Parfois, au contraire, les doigts sont plutôt écartés (Hardy et Béhier). Dans d'autres cas plus rares, la contracture est limitée aux muscles de l'éminence thénar et le pouce fortement porté dans Tadduction sans contraction des autres doigts. Crisanto Zuradelli a njAme vu ia contracture se localiser dans les musclos bice|)s, coracobrachial et longsupinateur. D'autres fois, on l'a vue alVccter les muscles d(' la hanche d'un seul côté et simuler une coxalgie; dans deux cas cités par Mattei, la contracture était limitée aux muscles abdominaux; enfin,

dans un cas cité par Marrolteen 1845, les muscles pectoraux seuls élaieni pris.]

Cherclie-t-on à étendre les doi^^ls ou les poignets, tantôt on provoque de vives souffrances, tantôt, mais plus rarement, on calme la doiil.jur; les parties redressées, abandonnées à elles-mêmes, reprennent immédiatement leur position première.

Au lieu d'une /lésion convulsi ve (opérée par les interosseux cl les muscles de la face palmaire de Tavant-bras), on observe quelquefois Vvcttii' ^iaw involontaire (produite par la contraction des muscles anlagonislM.

La raideur débute à peu près constamment par les extrémités >upérieures; elle peut y rester circonscrite en s'étendanl plus ou moins loin vers la racine du membre, envahissant quelquefois les fljchisseurs il« l'avant-bras, divers muscles de Tépaule; mais fréquemment aussi ollr* gagne les membres inférieurs : alors les orteils sont tantôt fléchis, lantôt étendus convulsivement; le plus souvent le pied est dans une exi^nsion forcée sur la jambe et sa pointe tournée en dedans. La douleur, la difficulté de redresser les parties, la rigidité et la saillie des muscles sont les mêmes que pour le membre thoracique. Rarement le spasm»* s'étend aux muscles de la cuisse.

11 est plus exceptionnel encore de voir survenir la contracturtMl»'s muscles de la mâchoire, du visage ou de l'œil, et c'est seulement inondant les accès les plus violents qu'on a vu quelquefois tous les mus» L> du cou, de la poitrine, de l'abdomen, se raidir convulsivement ♦•! incurver le tronc en avant; cet état véritablement effrayant peut amener une gêne extrême de la respiration et faire craindre l'asphyxie. Ijemuscles des cuisses et du bassin, qui sont toujours envahis dans ces grande accès, maintiennent les membres pelviens étendus et rapprochés Tund»' l'autre. La contracture peut porter d'une manière plus spéciale sur h partieposiérieure du tronc et produire une sorte d'opisthotonos. Souvcut la langue reste libre, mais on a vu des cas où la parole était impos>il»l«*.

[Sans aucun doute, le type de la flexion des extrémités est le plus rommun; mais ce serait une erreur de croire qu'un seul ordre de nuiN-l s soit atteint, et, comme Corvisart l'a fait remarquer, il peut arriver quf. les doigts étant à demi-fléchis, on éprouve autant de peine à lesflécliii davantage qu'à les étendre (1 ).J

Presque toujours les raideurs occupent symétriquement les deux ♦ \trémilés supérieures ou inférieures ou les quatreàlafois, nepréscnl.in: tout au plus que des difl'érences d'intensité dans les deux moitiés 1 jî raies du corps; quelquefois, cependant, elles sont bornées au bras 1. 1 .i la jambe d'un côté ou même à une seule extrémité.

c. En même temps que ces contractions toniques, les malades accus, il

(1) Corvisart, loc. cil.j p. 31.

nêquemment des douleurs spontanées ou déterminées par la pression. Le> doigts, la Face dorsale de la main, les faces dorsale ou palmaire de lavant-bras, tel est le siège ordinaire de ces douleurs; quelques auteurs (lisent avoir constaté leur localisation dans les rameaux neneux qui se dislribuent au membre aflecté.

[Dans tous les cas, les douleurs éprouvées par les malades ont des origines différentes :

rie plus souvent, elles sont musculaires ei sont comparées à des crampes plus ou moins douloureuses; elles sont localisées surtout dans les muscles convulsés.

i" Elles peuvent être aussi nerveuses. C'est lorsqu'elles siègent sur le parcours des nerfs. Elles sont alors vagues et fugaces, peuvent augmen* 1er par la pression du doigt sur le trajet nerveux. Le plus souvent, ce sont les nerfs qui se distribuent dans les muscles contractures, qui sont atteints. Dansun cas cependant (obsei'v. de Manouvriez), on a noté l'existence d'une névralgie faciale avec points douloureux sus et sous-orbiîaire el mentonnier. Enfin, il peut exister aussi une véritable hyperesth•*^ie cutanée.

.'î Les douleurs peuvent aussi être arfinilnires par leur siège, se manifestant soit par des arthralgies ou douleurs rhumatismales dans un certain nombre de jointures, soit par des phénomènes de fluxion ou d'inflammation légère avec œdème, rougeur au niveau des articulations. Dans ce dernier cas, il s'agit de la forme rhumatismale de la maladie, dont la nature peut être plus franchement révélée par l'existence antécédente ousnbséquenle d'un vrai rhumatisme articulaire aigu.

D'autres troubles de la sensibilité ont été aussi observés. Ainsi, les m:ilriJf»s rcs-^cntent des fourmillements, des picotements, des sensations d'eng^ourdissement; et, comme l'a constaté Trousseau, la sensibilité tactile «»st plus ou moinsémoussée ; il yaurait même constamment, pour M. A. Manouvriez, une paralysie sensitive plus ou moins complète de la peau et d»'S muqueuses avec tendance à prédominer aux extrémités. M. Manouvriez, qui a fait une étude complète de ces troubles de la sensibilité dans la tétanie, les étudie avant, pendant et après la période de contracture.

P«"nJant le stade prodromiqiie, ils ont déjà été étudiés et consistent dans Fexistence de douleurs, de l'ourmilleinenls, d'engourdissement sur le trajet des membres.

Pendant la période de contracture et dans l'intervalle des accès, on notf' une diminution notable de la sensibilité ou hypesihcsie, qui très raivment s'étend à tout le corps et qui est plus acccentuée d'un côté que de l'autre, et surtout aux membres supérieurs; cette anesthr^sie incnuiplèle atteint parfois les muqueuses lin;:uale et staphylo-palatine, conu't^nne et conjonclivale. On observe également une diminution de la sensibilité à la douleur {analyésiCf hypahjésie)^ à la lem-

502 NEVKOSES DE LA MOTILITE.

pérature (at]ierm€slhésie, hypolliernieslhésie) et au chatouillement.

Les troubles des sens, le plus souvent absents, sont dans tous les cas très peu marqués et consistent dans l'existence d'arablyopie, de mom lies volantes, de surdité passagère et de bourdonnements d'oreilles. — Le goût est toujours conservé, maigre la paralysie de la sensibililè générale, qui aiTecle la langue dans la plupart des cas. I^s sensations <ie conslriction gutturale, de boule œsophagienne, de suffocation, de liraillement oculaire et de douleursconstrictivespalpébraleset péri-orbilaii>.'< sont dues aux spasmes du pharynx, de rœsopliage, de la glotte et ilu diaphragme, des muscles du globe de Tœil et des paupières. Mais ^v^ divers symptômes indiquent toujours une extension grave de la malad: •, extension qui heureusement est très rare.

Enfin, les troubles de la sensibilité peuvent parfois survivre à la maladie pendant quatre ou six semaines.]

d. Notons, comme Tun des caractères négatifs les plus importants de la maladie, l'absence de troubles rutellecluels et sensoriaux; car Tagilalion. la maussaderie, les cris qui ont été observés quelquefois chez l^s jeunes enfants paraissent être simplement les effets de la douleur.

MM. Rilliet et Ibirthcz ont vu aussi des attaques de convulsions cliniques dans le cours du spasme tonique des extrémités. « Elle sont survenues, disent ces auteurs, trois à quatre jours après l'apparition dt* la contracture, ou bien elles ont été terminales ; les accès se sont répélês chez quelques sujets, d'autres fois il n'y en a eu qu'un seul. Général-s ou parlielles, elles ne paraissent pas avoir eu une une influence évideuie sur la contracture, qui a persisté pendant et apiès l'attaque. Les aulr •^ symptômes cérébraux que nous avons observés (très rarement du re>U) étaient en général remarquables par leur peu de durée et leur inv';nlarité; c'était un peu de tremblement dans les mains, de roscillalion convulsivc des paupières, un lé<;er strabisme, de la dilatation ou d«* la contraction des pupilles, quelques mouvements asct^usionnels des j^lnli.v oculaires, qui étaient portés en dedans, un {»eu d'insensibilité dans 1extrémités contractées. Ces symplomes existaient seuls ou réuni>, ou bien ils alternaient chez le malade (1 ). »

e. Lt's ronclions()rgani(|iu,'sncsont ^('iK'iali^iupnlpas IroiildéosJ^'po ,N conserve sa ré^ularilé, et les bal Ionien» s du CdMir, leur foirij nornia . chez qiK^lqiies eiilaiils, MM. Ililli<'t el Darlhcz uni noie peiidtml l«'S ;i • ••spa.MHodifjues des palpitations passagères, eoniiiie .^i le coMir pai li- i. .i ^

Il.iillir-', il VU ( t ]ilii>i.'iif . l't'!. l'.c I'' 'ii'Mili'. !:i. ;il. l'iu i':is:I i;t! '•. li- ^'r iM^'ii •, *'l

i Tetat convulsif des muscles de la vie de relation; M. Flcurot compare fort ingénieusement Taccélération du pouls qui accompa;2:nc les arecs intenses et la sueur qui les termine quelquefois, aux mêmes phénomènes produits par un exercice immodéré des muscles dans la course. TeiTort, etc. La lièvre est nulle ou au moins très modérée quand la contracture et simple ; toutefois, chez les adultes surtout, elle peut être assez vive et présenter tous les caractères de la fièvre inflammatoire.

Inutile d'ajouter qu'un mouvement fébrile plus ou moins intense s'observe constamment avec la contracture quand celle-ci survient dans le cours d'une autre maladie pyrétique.

Complications. — Si Ton s'attache au sens littéral de cette dénomination : contracture des exlrémitéSy on verra autant de complications dans le strabisme, le trîsmus, le spasme des muscles du tronc ou de la ftice qui s'y surajoutent quelquefois; à plus forte raison considérera-t-on comme tels, les légers symptômes cérébraux mentionnés précédemment. Mais Feiistencc de pareils phénomènes n'augmente pas la gravité de la maladie et mérite dès lors à peine le nom de complications. 11 n'en est pas de même de la contracture du diaphragme (i) ou du spasme de la glotte, qui sont des épiphénomènes redoutables, heureusement assez rares, de la contracture des extrémités.

Marche. Durée. Terminaisons. — Presque toujours, avons-nous dit,

M< Pour peu que le spasme du diaphragmr se prolonge pendant quoique^ instante, on voit reproduire des accidents qui ont t'U^ décrits par M. Duchennc (de Boulogne) dans les t<Tnies >ui\dnu de rEleclriialion localitée, Paris, 1K55, in-8, p. 488> :

' La moitié inférieure du thorax s'agrandit, surtout transversalement; Tépi^'aslre et li*s hyfxK-fi.indFcs se soulèvent; la sufTueation e«t extrême; le malade essaie, mai^ >ainenien(, di* ro^serrrr la base de son thorax et de refouler se^ poumons de bas en haut en cuntrarlanl énrrgiquement et d'une mani«Te eontinue se» mu^^cles abdominaux. l^i'S viîtrères, roinprimés ali>r> iMi sens contraire par le diaphragme et par tes parois abdominales, s'éi happent de <*|iaijue rùté dans les hypochondrcs et augmentent ainsi méraniqoement le diamètre tiMn-î^iMsal Jt* la base du thorax, tléjà agrandir par l'aclion du diaphragme sur les cAlcs inlérieurs. Alor.^ la respiration nV'lanl plus possible que dans la moitiô supi'iicure de la poitrine, le miUde contracte avec la plus grande «'nerjfie tous les mnsries qui en produi^^^Mit la dil italilion ; sa tète se renveise, ses épaules «'l'ièvcnt, et Wm sont ou plutôt on voit se lonlracler Il pt»rlion claviculaire d*»s trapèzes, les slerno-ma loidiens, les scah»nes, le tiers supéiiciir 'l"</rands pectoraux et enfin le> grands dent •lés. La poitrine, agrandie notablement dans *« niiitié supérieure, revient «iur ••lb»-nn^nie par le reIil<h«Muent brusque de ces muscles, <''M ainsi que s'accomplit la re^pi.Mliori, qui se euinpise «l'une in^piralinn bni-^que cl d'une p*'|»ir;dion eourle. pendant !a ild:it;.!iiiii p riii.in'Mil" de la m »itié inft'*rieure du thorax, ('es 'u-'ini^nients respiratoires partiels suit d'abord très rapprorln's; mai»^ bit^nli^l ils s'afTail'.--«*ntct se ralentis-^rnî, ^'t alors api».irais<>»'nl Imis !♦»> ^ynq»l«*lml'v de ra>,ih\\h-. . . Il luit " •". ' d'une à deux ininuler> à la m -t raclure dn diaphraj;ine pour prodiiiie un rmnîii'*!!- ''•■.ïiPHt d'asphyxie. On eonr.iit qn * si r»' sp "ini'' continu du ili.ijdn.iijnie se pr di>n;;«\ la m<'rt -11 e.>; la lin inévitable. — La i onlraclMi.* d'u;»/» inoiti<' «In dia|rlii.i^[,u' occiNiun:'.'* une r' '■**' jfènï* dans la r^;i»iralion, ni ih ne p nt tlrliTmiiwr d'js],)iYxi». •

l.*'^ suiiptrunes indiqués par M Dnchriini' iTainè^ In résultai «le m's exf'ènrnrrs sur 1 s J'^ifiaux ont été observés chez l'hoinnie par M. le dnrleur V.dcltr tdc M(l/«,aNei- <le li'/ics nn>'i;:icalions.

!.i < »Mtra«'tfire tlu diaptn*a;rnie,qui n'cxi-ite jn-nl-éfre j;irîi lis î\ rf^lat d" ■ «'* f ît pl'.eali 'US b'S | lus ,:r.iM's «!c li r •■'lia» Inn» des .>>••• 1 " ij-i? ^iTe'.l's dj l«'ta;i')j, m f i-\\ qii pr-ii

5^.1 >É\ KOSES DE L\ MOTILITÉ.

la contrariure débute par les membres sup^Tieurs, et c'est consécutivement que les extrémités inférieures s'afleclenl à leur tour. Dans certains cas exceptionnels, elle débute par les muscles abdominaux <obs. Il «le la ihése de Colas): r-lle se prolonge pendant plusieurs jours, quelqut/tois même pendant plusieurs mois, soit en augmenUmt d'intensité, soit en d'^meurant stationnaire.

tlle se présente sous la forme d'une série d'accès dont la durée varie dr quelques minutes à plusieurs beures, et qui eux-mêmes se groupt-nl de manière à constituer une série plus lon.iiue, désignée par quilques auteurs sous le nom iVallaqne. L'invasion de ces accès a lieu sponlaném»:*nt ou bien sous rinrtii»?nce de rerlaines cau>es occasionnelles «h-nl l'ariion, a la vérité, est tré^ variable suivant b*s indivi^îus : c'«M ain<i. par exemple, que la pression exercée sur les ni»*mbres par une banie circulaire détermine presque sûrement le r^lonr des spasmes ;Trousso m», et quelquefois cependant le fait cesser Fleuro!) ; et de rn;>me l'action «la froid tantôt les exaspère, tantôt les calme au contraire.

La contracture survient brusquement ou seulement après les sensations prodromiques déjà indiquées. Il est des cas où l'accès cesse franchement : alors les parties recouvrent la liberté complète de leurs mouvements et leur sensibilité normale; il en est d'aulres oi'i la conlracliire ne disparait qu'en partie : les malades ressentent encore de l'eng >urdissement dans les doi^^ts, et les extrémités conservent pendant di^^n lonj;temps une altitude analogue à celle produite parle spasme, quoiq'ie moins caractérisée. Ce di'rnier phénomène est désigné par M. Rakud sous le nom de position fixe après la contraction.

Le retour des accès présente presque toujours une grande irrégnl u\*.ê; dans quelques cas exceptionnels on a noté une véritable périodicité avec type quotidien ou tierce, et les fails de cette espèce ont été rattachés aux fièvres intermittentes à forme convulsive. Cette relation, toutefois, «i.'jj indiquée par Dance, n'est pas rigoureusement démontrée, et l'efficncilè de la quinine ne semble pas sufiire pour la mettre hors de contertalion.

Les récidives sont assez fréquentes; elles survienn«^nl plus ou nous proinplenient après la cessation des premier-s accidents, el quand »11'se rapprochent il devient difficile d'apprécier exactement la durée t<»l.il de la maladie.

La terminaison de la contracture sim[de est presque toujours heureiifo; s'il meurt un assez grand nombre de sujets parmi ceux qui en sont atteints, c'est que les maladies compliquées de contracture sont queluiefois des plus graves. [La contracture des extrémités est du reste une ail •lion ordinairement bénigne, elle n'entraîne la mort que dans les cas ir'*-rares où la convulsion atteint le diapliraume ou les muscles de la ^lo*:. (forme grave de la tétanie).]

CO.NTRACTrRE DES EXTRÉMITÉS. 505

Étiologie. — Les conditions qui paraissent les plus favorables à Tapprilion de la contracture dos extrémités sont :

Pendant Tenfance, la période d'un à trois ans; plus lard, celle comprise entre douze et dix-sept ans ; Le sexe masculin, au dire de quelques médecins; Chez les femmes, l'état puerpéral et la lactation (contracture des femmes en couches et des nourrices).

Les professions qui exigent un exercice attentif et assidu des doi;j:ts, coramccellesd'horloger, de bijoutier, decouturiére, de tailleur, de cordonnier, elc, ont été considérées comme prédisposant particulièrement à la conlraclure; mais Timportance decep:onre de causes paraîtra au moins irê^ restreinte, si Ton réfléchit à la fréquence de la maladie dans le preiT)ierâ^e,si Ton se rappelle qu'elle envahit los membres inférieurs, etc. Tanlôt rafTection se montre d'emblée chez des sujets jusque-là bien porlanls, et le plus souvent alors elle succède à l'impression du froid humidt' ou elle se rattache encore à la dialhèse rhumatismale {contracture pnmilivey contracture rhtimatismale); tantôt elle est Tépiphénomène de quHque autre maladie, soit aiguë, soit chronique (contracture seconé(f ire, contracture cachectique, etc.). Ce dernier cas est le plus fréquent: c'est en effet pendant le cours et surtout pendant la convalescence de la [•leiirésie, de la pneumonie, de la bronchite, de l'entérite, du rhumalisnie articulaire, de diverses fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, dans le stade de réaction du choléra, que Ton a eu oc(^asion de voir le plus jrand nombre de faits de contracture. L'état do débililé produit par ces diverses affections, notamment par la diarrhée chronique, et, d'après .V. fîabaud, la tendance aux hydropisios qui se nianin^sh? à la suil^ de plu- >ioi]i>d'catre elles, seraient les causes prédisposantes et inème délorminantt's de rafTection qui nous uccu[)e. (Parfois cepfmdant elle se montre ati début des fièvres éruptives, et nous l'avons vue stirvenirdansla période d'inva<ion d'une variole cohérente. Dans un cas cilé par M. Moutard- Mirlin les effets ont été inverses, une variole ayant suspendu un accès de '«mlracture qui aurait reparu après la guérison de la lièvre éruptive.] Elle paraît se rattacher dans certains cas à la denlilion, a la jïremière aj'parilion du flux menslruelou a ses retours périodiffues, à uikî émotion morale vive, à une indigestion, à la présenre de vers dans l'intestin. N'omettons pas de signaler ce fait curieux, et aujourd'hui bien const'il':, qu'il existe de vérital)l(»s épidémies ih^ conivaciwre^ comme il y a des épidémies de tétanos, et qu'on les voit se développer principalement pendant les mois les plus froids de l'année.

( Néanmoins, il s'agit <le faire une distinction très importante au sujet de c^*> épidémies do tétanie. Dans quelques-unc^s, dont l'histoire a été rap[iortée par les auteurs, la tétanie a été serond'tive (épidémie do tétanie rapportée par Saunier); les contractures se sont montrées dans le

oy^^s et d'tns la conval^'-f^en^^e de mrila«li''S »'pidémirjui?s par elles-m»**mes d*s j»yrexi'?? crr.i\v'S, »?l à Taulopsie on voil not»Vs Ji'S lésions roéJuIltii' -s p!tis ou moins accenlu»}»*s. Or c»*s faits ne sont pas probants; il s'agit «i contractures >^.''fm*h\re^ sunenu^:*s sous rinll:i»*nce de coniplica;i.ta< coriçr'*-tives des rentres nerveux tjui sont l»in d'être rar-'S dans le «"irç des li'-vres, niais il ne s'a«'il jtas d'une épidémie de conlrarture essenli- .! • de-î e\lréinil»'s.

iKins une seconde calé;'orie de faits il s'agit l»i''n ré»-l!emenl de «et* névro-e:la tétanie est primitive, constituant à e!lL'S»*uletOïile la ma!a<!i'; mai^ en'^ore faut-il savoir les caus^'S qui ont pu présider à réclosi«.»n de l'épidémie. Dans C'die deGenlilly, dont la relation nous a été fournie [Mr M. J.Simon, r-'pidémie a atteint une é'Ole de p».'lile5 lill«-s, alors qurli'.* a épargné compiéienit-nl un».* école de gardons placée dans le voisin. ;•. Les fpiatrc premiers «as se sont déveJMjipés sous l'inllui-nce du îi-'i liumide; puis, par suite de <elte espèce de C'»nlai:ion n»*rveused»»r'l n cite tant d'exemples dan:> k-s alTecli .'US convuL-i\es, la maladie s-'t-st j r ^ pag-'c à d'autres enfants, jusqu'à la fermeture complète de l'école.

Donc, pour nous, l'inlluence de rimilalion, de lacontajiion nerv!*;i-, ne fait aucun doute pour Texplicalion des épidémies de léîanie. Li.îia. il faut faire jouer au>si un r«»le a la simulation, sans prétendre qu<*««'i.''ci soit ca[aljle d'expliquer tous les cas observés.

Dans un cas cité par M. Potain, la tétanie a été lesi|rnaldudélmtir':n»' paralysie génénde. Mai< il est bien probable que l»*s deuxaireclions, iîiri> cette ob-»*rvation, n^ S'» liaient entre elles que par une étiolo^ie r..!.. rnune, par une exposition j>roloni:ée au froid, qui peut, ainsi que V^nlar^^reiel Oriesinirer en ont cité qii«*!<pi*'S exf'uqiles, donne^nais^an•e:îU• ^ynîptome<de la mériini:o-enc''p!i:nile diffuse.]

ANAT"Mn: PATHoijn.iiK'E. — Dicu que la contracture des exlré!.::'-* n'entraîne point la mort par elle-même, c»q>endant, telle est la j:ra\ii»; l-afTeciions auxqu<.'iles elle peut s'ajoiit'M*, qu**ronaeu d'assez nom!'! "-^ oceasions d'examiner les diverses i>;»rlies du système nerveux ch'./ '. ^ sujet< f|ui avaient présenté celte complication.

N'iu< ne dirons i*ien des autopsie? dans Irsquelh^s des ramolliss 'n: f* pl'K o'j moius éieU'lus, d«'S iiinarmiiatioiH biencaractéris'es ou d'a.i.r lé^oiN profMndes du C'*rve;iu ou «l»* la moelle ont été reucontré"-; ■ ^ faJN >/\i\[ élranp'Tsà riii<!oii'e fie la contiM-'lnr»» dite idi'»pa»bi j'"- . ' .: f>î-il (].' niMiiede e(.Mixdin> l'.'^q'H'N dua >i,.:iKui' une coii;4e>^îion ! •- riiiej-.'> ".'r.'!,ro->:'in;il.'s ,*\ rie 11 re.ilp" P' iveii^'' ePe-mènu\ o\: t' * de l'épl/'iion cxaLiéi'ée d''> >imi> (^r.niiens et raeIii(l[on>? 'jue>li(Ui nUt à résoudre, carcet excèsd-^ va<r:ularilé(doul Tappré-Mation d'aiil ■ •* e ; >.»ir,<'nt îoil d-'-l; aie) n-' '^ 'l'ill a.ix v mix d • ei»r!aiu^ r uîe-ji^ « ' conMjqîi •in-ed" la s'iimila'idii f 'H'-lin'in-'ll .\ e! n aurail îi;!!l":.i •:.'

gnification qu'on lui attribue. Avouons aussi que, ni par sa constance, ni, lorsqu'elle existe, par son intensité ou par les particularités de son siège dans telle ou telle région des centres, troncs ou rameaux nerveux, cette hypérémie ne parait propre à constituer le caractère anatomo-pathologique de la contracture des extrémités. Nous en dirons autant de Toedème des méninges et de la substance nerveuse, considtTé par M. Rabâud comme l'état organique par lequel s'expliquerait dans la plupart des cas la contracture dite secondaire.

[L'étiologie de cette affection, qui indique d'une façon formelle Tinfluence du froid et de la diathëse rhumatismale, devait évidemment faire rechercherl'existence d'une fluxion ou d'une conj^^estion dans la moelle, analogue à ces fluxions ou à ces congestions que le rhumatisme eng(^ndre toujours dans les tissus ou dans les organes. C'est ainsi que M. Boiichut parle de lésions congestives qu'il a pu constater dans quatre autoi>sies. Il existait dans ces quatre cas une hypérémie méningée cérébrospinale, limitée surtout à la base du cerveau, à la protubérance et à la partie supérieure du cordon médullaire. Dans deux de ces ras, riiypéréraie était encore récente et la pie-mère était très rouge, fortement arborisée, adhérente à la substance nerveuse; dans le troisième, rhypérémie était de date plus ancienne, et la teinte rouge était remplacée par une teinte brun-noirâtre, ardoisée, d'un brun ressemblante l'oxyde (le fer. Enfin l'examen ophthalmoscopique fait pendant la vie démontrerait Texistence d'un hypérémie de la papille, hypérémie provoquée elleraoraepar l'irritation congestive du centre cilio-spinal, d'où émergent, au niveau des deux premières dorsales, les filets sympathiques oculaires.

Il résulterait donc de ces recherches que la tétanie devrait être placée au nombre des névroses congestives. Cette opinion relative à la localisation de la lésion dans la région cervico-dorsale de la moelle n'est ceites pas nouvelle, puisqu'en 18:10 Sleinheim a di'crit la maladie sous le nom de rhumatisme de la portion suprriexire de la moelle èjnnière (1). Néanmoins cette théorie mérite confirmation; elle appelle de nouvelles recherches, quoiqu'elle soit très vraisemblable. La clinique elle-np*me indiquerait que le cordon médullaire doit être intéressé, s'il est vrai, ' urnme le pense Berger, que la pression sur les apophyses épineuses <oit 'louloureuse chezles malades atteints de tétanie, et que l'irritation él-M»- ^rique et mécanique de ces points apophysaires pnîssf^ reproduire le< ac- 'id/^nts spasmodiques (2).

Enlin, dernièrement encore, L:in;2lnns a tromv a raiilojwit^ i:'mî «'ill^Tation delà commissure blanche antérieure et d.*^ cornes anlrrifir.s de la substance grise. II s'agissait, dans ce cas surloiit, d'une lésion mis-

'. Uralen fie ihfker, t. \\\, p. -2:^ Is.v».

- ^ y. tiièsc ili: K. Si iiti, sm* If Utitijn t.'il c n! /»• Imlrnifut //' ''' h't'iiiiv .lio-'* dt»

culaire consistant dans un épaississemeni delà tunique adventice de> artérioles et des veines (périarlérile et périphlébite), prononcée surloui au renllement cervical et s'étendant aussi au renflement lombaire et aux régionsvoisines. Airïsidonc, d'après ces recherches, les éléments nerv'ux seraient absolument indemnes de toute lésion, et la moelle ne serait [*• siétre que de légères altérations atteignant seulement les vaisse:in\ et rappelant jusqu'à un certain point les altérations de la moelle constatées par Michaud dans le tétanos (1).]

Force nous est d'envisager cette affection comme une unité symplomatique, du moins provisoirement; l'avenir décidera jusqu'à quel poiiu et d'après quel critérium les faits englobés sous le nom de conlraclmv essentielle doivent être en tout ou en partie restitués au domaine <lei;\ Nosographie organique.

NATURE DE LA MALADIE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — a. Nou< venons de décrire une atTeclion qui a pour symptôme principal la coriMilsion tonique de certains muscles et pour phénomènes accessoires div.^ troubles de la sensibilité. Dès lors ne serait-il pis oiseux de déveh'pi^Hr longuement les analogies qui rapprochent cette affection des autres niv ladies convulsives?

Au point de vue clinique, il estd'unbien plus grandintércl de sv^m- 1er ses caractères propres et spéciaux; de reconnaître combien dv^ phénomènes aussi voisins, en apparence, que le spasme cloniqu*^ i tonique, sontprofondémentdisparates sousle rapport pathologique ['!•>prementdit; devoir, par exemple, que dans lecours oudans laconvnii— renée de la fièvre typhoïde les convulsions sont rares et la conlni' t-j' assez fréquente; que chez les femmes grosses ou réci^mment accou«'. •-= la contracture n'est nullement le présage de Téclampsie; que cli'/. !•jeunes gens l'impression du froid n'es! presque jamais suivie do « i»nvulsions, tandis qu'on voit assez souvent les contractures survenir « -^ pareille circonstance, etc. Ces faits conduisent à admettre qu'entp: * cause prochaine des unes et des autres il existe quelque dilTérenc»' •.'piliile; mais quelle est-elle? C'est ce qui nous échappe complélenî ' '

h. Ce n'est pas que plusieurs théories n'aient été proposées j>::r i^ auteui's; mais aucune d'elles, il Huit l'avouer, n'est complélem»*nt •- tisfaisanle; quelques-unt^s même doivent être rejetées comme on^» ^ * ment invraisemblables. C'est ce qui ressortira du rapide examen an ; nous allons les soumettre:

(li V<«y. à 00. ^iij.'t, sur li-s alliMalions ilt» la mollit' dans \<^ ti-tanos, les lrax:ii:\ •• rliaml i.\rcli. de phi/a., i(^rl): <l(.'. Jn.lVoy S icii'lé ihr bioloj^u», I870i; «lo Q'im'V>»'«'t " dt' Lvcl'Tc sur le ïctanos traumalique, l87ii; la tlirse d'a^n'^galion de Uichd'»l il^TI

i^ La contracture sérail produite par un état pathologique dea fibres muMidaires, Celte hypothèse est admissible quand on considère la prédilection du spasme pour des groupes déterminés de muscles (fléchisseurs, ioterosseux, etc.), la symétrie avec laquelle il aflecte les parties homologues (les deux mains, les deux pieds, etc.), et aussi l'existence de douleurs le long des troncs nerveux, les sensations do fourmillement, de pirotement accusées par les malades, Tannlgésie de la peau, etc.

f Le spasme aurait sa raison d'être dans un étal morbide des nerfs qui se ramifient dans le membre aflecté« et cet état, en se propageant de proche en proche jusqu'aux centres nerveux, produirait l'extension de la contracture de la main à Tavant-bras, puis à la cuisse, etc. Cette hypothèse n'est appuyée d'aucun fait nécroscopique bien concluant ; on la dirait imaginée dans le seul but de rendre compte de cette même progression centripète. La plupart des faits indiqués dans le précédent alinéa démontrent Tinvraisemblance de cette deuxième hypothèse, et quant à son inutihté, ne sera-t-elle pas suffisamment prouvée, si nous voyons que les mêmes faits s'expliquent beaucoup mieux par la localisation du mal dans les centres nerveux?

3 C'est en effet à cette dernière localisation que conduit invinciblement l'élude de la contracture. Nous ne pouvons produire ici tous les arguments que la physiologie normale et pathologique fournit à l'appui de (ttle opinion, et nous renvoyons le lecteur désireux de les connaître dans leur ensemble à Texcellent travail de Rabaud. Si les laits et les raisonnements accumulés par ce médecin ne justifient pas entièrement la conrlusioQ dernière de sa thèse, qui tend à faire rayer la maladie qui nous occupe du cadre des névroses, au moins suffisent-ils pour établir la proposition suivante : une contracture desextrémités i-ésultant d'une lésion diffuse des centres nerveux ne saurait se présenter sous une autre forme, ni affecter UD autre siège que le siège et la forme de la contracture dite essentielle. La loi bien connue des manifestations périphériques dans les cas d'affections centrales du svslème nerveux trouve ici une nouvelle confirmalien, non seulement dans l'apparition des douleurs et dos diverses sensations qui rappellent si fidèlementla sjmptomatologiedes altérations de la moelle, mais dans les symtômes mêmes fournis par la motilité.

On sait que si la puissance excito-motrice des centres d'innervation «'Si exallée à un faible degré, c'est aux extrémités nerveuses que les effets en sont ressentis; Texcitalion est-elle plus forte, ses effets éclatent dans des points de plus en plus rapprochés des centres. Irritez la moelle sur nn animal, et suivant l'intensité de cette irritation vous verrez des contractions convulsives apparaître d'abord dans le segment le plus éloigné du membre, puisplus près de sa racine, et enfin elles envahii ont le tronc lui-même. Quand une stimulation morbide remplace les agents mécaniques ou chimiques employés dans les expérimentations, on de^ra égale-

nient observer, et Ton observe, en effet, la conli-acture successive des muijcles propres de la main (interosseux, lombricaux, muscles des régions ihénar et hypothénar), des muscles de l'avant-bras (pronateurs, fléchisseurs et extenseurs des doigts), des muscles du bras, et finalement la contracture des masses charnues du tronc, d'où résulte quelquefob le passage de l'état tétanique des extrémités à un état tétanique général.

i\ Il nous reste à dire deux mots du siège de cette stimulation dans la moelle et le cerveau, et de la cause qui lui donne naissance. Quant au premierpoint, il est juste de reconnaître que dans la plupart des c^s, c'est dans la moelle rachidienne que la stimulation morbide parait avoir son siège exclusif, puisque c'est aux membres que la contracture est le plus souvent limitée.

Cependant les faits de trismus, de strabisme, de contracture de lafac<?, que Ton rencontre quelquefois avec la contracture des extrémités, ne laissent pas de doute sur la participation />(W6/W6 de l'encéphale lui-même à la production des symptômes. Ce n'est pas une objection sérieuse que celle tirée de l'absence de symptômes dits cérébraux: les fonctions de l'encépliale soûl multiples et distinctes; il serait facile démontrer que la portion motrice de ce centre peut agir, et agit, dans une foule de cas, d'une manière absolument isolée. Puisqu'il existe des paralysies des muscles animés par la septième paire sans aucun des caractères de Vapoplexie, c'est-à-dire avec intégrité des fonctions psychiques, on conçoit fort bien aussi la contracture des mêmes muscles sans trouble sinmltané des facultés intellectuelles (1). [Du reste, l'excitation de centres moteurs placés dans les circonvolutions du cerveau (circonv. frontale el pariétale ascendante) ne produit elle pas des convulsions, en l'absente de trouble intellectuel?]

Remarquons néanmoins que ce qui caractérise le mieux la co»/rac/»(;v^ au i)oint de vue physiologique, c'est la non-participation habituelle da cerveau à l'excitation de la moelle épinière. La propagation possible de l'aflection de l'une àl'autreporlion des centres nerveux nous donne la raison des phénomènes insolites (contracture des masséters, des païuis pectorales, du diaphragme) qui dans quelques cas s'ajoutent à la contracture des membres, et qui alors communiquent à cette affection un»' exil ème ressemblance avec le tétanos proprement dit.

d. Maintenant quelle est la cause prochaine de celle stimulation morbidi' dont le spasme des extrémités est l'expression symptomatique**

M ' On <?pronvc qncl<iiie li»'.>il;Uiorï à rappeler «les riDlions si r-icnienlaires, et qui l'ta.'n* raiiùliiMva m Câlina : Si vcro simul cum univcvso corpore fw^ies quoqne conrulm ^f/^^'fc^ non solnm exorium spinalis mednlltt, verum eliam cerebrnm ipsumjamcuramu*. (£dit ku\.i, Lip ke, 18'.il, iii-«, t. VllI, p. 110.)

COiNTRACTURË DES EXTRÉMITÉS. 511

C'est sur ce point que de nouvelles recherches sont nécessaires.

On oe saurait admettre une congestion ou œdème des centres nerveux dans tous les cas de contracture, sans dépasser la limite posée par les fails il observation ; et c'est cependant ce qu'ont fait plusieurs auteurs, parmi ceux-là même qui, depuis, ont défendu lo plus chaleureusement coolie d'autres médecins ïessentialUé de la maladie I

D'une autre part, la solution du problème n'est guère plus avancée quaud on invoque, avec Tonnelé, un excès d'innervation, ou (pour nous servir d'un langage plus moderne) une augmeniation de pouvoir excitomoteur; c'est là une formule qui résume les symptômes, non une théorie qui les explique.

Dirons-nous que celle affeclion est une des formes du rhumatisme, en nous fondant sur l'influence du froid, sur la mobililé du spasme, sur le c^iractère inflammatoire de la fièvre qui l'accompagne quelquefois? Une pareille définition, outre le vague qu'elle laisse dans l'esprit, a le tort de n'embrasser que le plus petit nombre des cas observés.

Enfin, nous ne voyons pas non plus ce r[ue la théorie gagnerait à un Ion;: parallèle enlre la contracture et les paralysies, les névralgies ou les li'vres inlermiltenles, etc.

Tout semble indiquer que le groupe de symptômes dont nous venons de' faire l'élude peut être l'expression d'élals organiques divers du sysi^iiio nerveux, états les uns appréciables, les autres inconnus ; faute de caractères dislinctifs suffisants, nous sommes réduits à accorder une valeur exagérée peut-être, mais léi^ilim'j, dans l'état actuel de nos connaissances, à l'existence de ce symptôme commun : convulsion tonique dans les muscles des membres, etnous considérons comme appartenant à une atTecIion identique tous les fails où se présente ce symptôme, ou plutôt cet ensemble de symptômes.

^. [L'opinion que nous venons de défendre louchant le siège de la maladie est à peu près celle qui a été adoptée par Erb. Cet auteur admet en effet que la moelle est en cause, et il lui attribue en grande partie celle exagération de rexcilabililé électrique qu'il a constatée dans tous Icb norfs moteurs, sauf dans le facial (1).

L's expériences de M. Onimus l'ont conduit également à admettre la nièine hypothèse. Chez une jeune fille atteinle de tétanie des membres supérieurs, cet auteur a d'abord constaté ([ue l'irritabilité musculaire n était nullement modifiée, en agissant directement sur les muscles soit par d<3s courants indirects, soit par des courants continus. Or, ens' appuyant sur ce fait bien démontré que le courant continu descendant est celui 'l"i agit le plufi énergiqucment sur les nerfs moteurs, et cela surtout au

'.\) Erh. — Zur Lettre von der Tétanie {Arch. f, Psych, u. M^rw.,lV, 1873.)

5i2 NÉVROSES DE LA MOTILITÉ.

moment de la fermeture du courant, tandis que le courant ascendant a moins d'action sur les mêmes nerfs, M. Onimus apu constater, chez une jeune fille atteinte de tétanie des membres supérieurs, Taugmentaiion des contractions musculaires, en plaçant le pôle posilif sur les verlèliivs cervicalesetlepôlenégatifsurleplexusbrachial (courant descendant). Mai< avec un courant ascendant, le pôle positif étant placé sur le plexus il lo pôle négatif sur les vertèbres du cou, il n'obtenait aucune contraction au moment de la fermeture du courant, et pendant son passage les musrl.^ contractés, au lieu de se contracter davantage, éprouvaient au contraire une détente assez prononcée (1). Il est donc permis de conclure de ces expériences que, dans la tétanie, il existe une exagération de Texcitabililé des nerfs moteurs.]

Diagnostic. — Début de la convulsion Ionique par les musclt^s d^s extrémités, et principalement ceux des mains; marche intermiUonle; absence de symptômes graves qui dénoteraient une lésion profonde des centres nerveux; apyrexie ou tout au moins fièvre modérée : tels sont les caraclères d'après lesquels on peut établir, et cela sans difficulté bien sérieuse, le diagnostic de la contracture des extrémités.

a. Cette affection n'est pas sans analogie avec le tétanos, dont rllc forme l'une des espèces dans l'opinion de quelques auteurs (lélanos nh terminent de Dance) ; mais elle en diffère essentiellement par l'absence du trismus, surtout au début; parla circonscription du spasme aux mains et aux pieds et la rareté de son extension aux muscles du tronc ; par >on origine non traumatique; par la netteté de ses accès; par son poud? gravité et la simplicité des moyens auxquels ellecède habituellemenl.

h. Les lésions inflammatoires, hémorrhagiques ou autres de l'appareil cérébro-spinal comptant la contracture au nombre de leurs s\mptômes, on pourrait quelquefois hésiter entre la supposition d'une contracture idiopathique et Tidée d'un inflammation, d'un ramoUisseinrni de tubercules occupant les centres nerveux. Mais le doute ne tarderailpas à se dissiper quand on aurait constaté le siège binaire du spasme, son manque de continuité, l'absence de céphalalgie ou de rachialgie vi\\ l'absence de troubles profonds, soit de la sensibilité et delà motililéUrl^ qu'une paralysie persistante), soit surtout des fonctions intellectuelles »m sensorielles (comme délire, coma, amaurose, elc). Alors même qu'il existerait une fièvre intense, ce qui est loin d'être fréquent, on pourrait encore tirer parti de la régularité que le pouls conserve dans la contra»-

(1) Onimus. — Arlicle contractcre in Dictionnaire encyclopédique, {"* série, t. XX. p. "^ cl 8i, 1877. ■' '^ ' .

fracture simple, opposée à son ralentissement, à ses intermittences, à ses irrégubrilés, dans les cas d'affection cérébrale, etc., etc.

c. Qui pourrait jamais confondre la contracture des extrémités avec l'affection qui a été désignée sous le nom de crampe des écrivains ? Il suflit de l'observation la moins attentive pour éviter une aussi grossière méprise, la crampe des écrivains étant une affection essentiellement chronique unilatérale^ ayant pour siège exclusif la main, et pour cause constante l'exercice exagéré des doigts; ce spasme ne survenant, au surplus, dans aucune autre attitude que dans celle toute spéciale nécessaire pour tenir la plume ou le cniyon .

[d. Enfin Tergotisme convulsil et Tacrodynic, qui peuvent donner lieu à des contractures des extrémités, surviennent dans des conditions spéciales, faciles ordinairement à reconnaître.]

Pronostic. — Toujours favorable, sous réserve des complications indiquées plus haut.

TRAfTEMENT. — Quaud la contracture survient dans le cours d'une autre maladie, c'est contre celle-ci que la médication devra être dirigée: le spasme cédera presque toujours de lui-mèn.e.

A-l-on affaire, au contraire, à une contracture dite primitive, on aura recours aux bains tiédes, à l'usage externe et interne des antispasmodiques et des narcotiques; rarement la cause particulière de la maladie («iysménorrhée) ou l'inlensité des symptômes fébriles indiquera l'emploi ih's émissions sanguines. Par contre, les loniquiîs, un bon régime, des fiiclions destinées à exciter les fonctions de la peau seront assez souvent utiles. C'est pour le choix de la médication à employer que la distinction des formes rhumatismale et cachectique a le plus d'importance; mais un grand nombre de faits échappent à cette dicbotomic.

L'usage de la quinineest indi(jué contre toute contracture régulièrement intermittente.

[L emploi des armatures métalliques de Uurcq pourrait être aussi essayé; entre les mains de M. Bouchut il aurait produit d'assez bons résultais.

Enfin, on peut avoir recours au chloral,au bromure de potassium, aux préparations de belladone, parfois même aux injections hypodermiques de morphine. 11 sera indiqué aussi de faire des pulvérisations d'éthor 'e long de la colonne vertébrale, d\ipp!i(}ucr d('S vésicatoir«»s rubanés le long du rachis. Enfin, si la nature rhumatismale de raffeclion est bien démontrée chez le malade, si l'accès de contracture est précédé, suivi ou accompagné de manifestations articulaires, on devra employer

AXEXFELD. *^3

514 NÉVROSES DK U MOTILnÉ.

le salicylate de soude â la dose de 6 à 8 grrammes chez les adaUe> et même chez les enfants de 5 à 10 ans.]