W6 NÉVROSES PARALYTIQUES

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F. Cazks. — E^sni sur la paraiffsie, «'Ir. La piraïijsie est-elle une affection «i-rvense essentielle, oa le signe d'une altération organique^ (Thèse). Paris, \)(i\.

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Macario. — Mémoire sur les paralysies dynamiques ou nerveuses (Gaz. m^^d ,

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0. Landry. — Traité complet des paralysies. !*aris, 1850, in-8. Barmer. — Des paralysies musculaires (Thèse du concours pour Taerée.). Pdri>.

El les ouvrafj^es déjà cités sur les mala'lies nerveuses, principalement ceux «If RoMBERG, Saxdras, Hasse, Ciiarcot, Rosenthal, Leyden, Grasset, les écrits di- Marshall-Hall : On the diseases ofthenervotis System. London, 18il, in-8, et Aperçu du système spinal. Paris, 1855, in-12 ; enfin Touvrage capital de M. DrcHEVAE (de Boulogne), Électrisation localisée. 2" édition, Paris, 1861.

Voyez en outre la bibliographie deTarlicle suivant sur les paralysies d'origine m >-

CÉRALE et l'ÉRIPnÊRI(2UE.

Définition. — Il nous faut d'abord définir ce qu'on est convenu d'appeler une paralysie (ici nous ne parlerons que de la paralysie du mouvement, celle du sentiment avant été étudiée sous le nom d'anesthè'iiel sauf ensuite à déterminer à quelles espères du genre doit être appliquî»' la dénomination de paralysie nervett.se.

1** Qu'est-ce qu'une par alysiel

a. Dire simplement, avec certains auteurs, que la paralysie est XaU-^ lition du mouvement ^ c'est en donner une idée erronée. Le mouvein«*r.: ne cesse-t-il pas pendant le repos? et le repos n'est pas la paralysie. D'ailleurs, il arrive fréquemment que le mouvement est entravé ou mt^njaboli par quelque modification toute mécanique des parties, cornii.e dans les cas d'ankylosc, ou par quelque changement dans la slnidunanatomique des muscles, exemple : l'atrophie ou l'état graisseux; «r dans aucun de ces cas, on ne doit conclure de Vimmobilité à rexisl«'n«' d'une paralysie proprement dite.

h. Celle-ci consisterait-elle en V i mpuissance de la volonté à prov »quer la contraction musculaire? Mais qui ne voit que la paralysie do l»'-^ les organes dont les mouvements sont normalement soustraits à b ^ • lonté, échapperait à une pareille définition? Faudrait-il admelliv •] l'intestin et l'utérus sont en état de paralysie permanente f

c. Ou bien prendrons-nous pour critérium la perte de Yaptifude »» • contracter qui appartient en propre au tissu charnu? Pas davaniA:

car des recherches nombreuses nous démontrent que dans les muscles d'un giand nombre de paralytiques la contractilité persiste, et qu'il suffit pour en déterminer la manifestation d'employer certains agents

appropriés.

Ainsi donc : absence des mouvements, impuissance de la volonté à

les produire, perte de la contractilité musculaire, aucune de ces énonciations n'est l'équivalent du terme de paralysie, la première étant trop compréhensive, la seconde trop restreinte, et la dernière inexacte. Pour arriver à une définition complète et vraie, il nous suffira de tenir compte des conditions qui président à la production des mouvements normaux, car ce qui caractérise essentiellement, comm^ paralysie^ TabolitioD ou la faiblesse des mouvements, c'est Vinefficacité du stimulus qui leur donne naissance à l'état de santé.

En d'autres termes, il y aura paralysie toules les fois que les fibres musculaires auront perdu la faculté de se raccourcir sous Vinfluence des EXCITANTS ORDiTiAiRES de leurs contractions y excitants qui sont : ou l'impulsion de la volonté, ou une impression sensitive donnant lieu à un mouvement réflexe, ou enfin une action spontanée des centres moteurs (mouvements involontaires non réflexes).

D'après cela, les membres devront être considérés comme étant le siè|,^e d'une paralysie, si le malade est impuissant à les mouvoir volontairement, quand même on verrait s'y produire des contractions énergiques à la suite d'un pincement de la peau (c'est-à-dire des mouvements réflexes), quand même l'électricité, ou tout autre stimulant artificiel, y démontrerait la persistance de la contractilité musculaire.

Et d'après la même définition, l'immobilité de l'œsophage, conduit musculeux physiologiquement soustrait à l'empire de la volonté, sera encore une paralysie, puisque la tunique charnue reste inerte en présence de l'impression que le bol alimentaire détermine sur la membrane muqueuse, impression sensitive qui devrait être suivie d'un mouvement réflexe de resserrement, etc.

Si nous insistons sur ces considérations, c'est surtout parce qu'il nous semble qu'il y a, en théorie comme en pratique, une véritable importance à bien distinguer l'inaction paralytique d'un muscle de son inaction par suite d'un changement dans sa structure. L'intégrité plus ou moins «complète des parties contrastant avec la perte de leur activité fonctionnelle, tel est Tun des attributs les plus remarquables des affections qui uous occupent : Musculus quidem bonus est, dit Boerhaave.

i* Ceci posé, nous n'avons plus (pi'à nous demander en quoi les paralysies dites nerveuses diffèrent des autres paralysies. Au premier abord, rien ne semble plus facile que de répondre à cette question.

.V.8 >KVf:oxp> |*M;\L\ri«H KS.

LVil^s^^rux* ih: loiiîe lésion appré< iaiile din^ le-- centre? nerr^^ui oi «br.^ le- n'i-rfs m'^^leurs pnraît sulïisanle pour is'^»ler netl^^menl le^ né\r<^> p;ir.'ilyiiques, les malîidie> or^^nîques, telles que l'-s li<^înorThn^nr^>, \*^> indr-immalions, les rarnolli.-sernenls, eîc, qui ont de< paralysies inu-rJilaires pour symptôme^. Mais la diflicullé est jrrande quelquefois p<^»'ir établir ces disiinclions au lit du malade, et même, en se plaçant au s* ul point de vue de la nosolojrie, il faut bien reconnaître que ce r!ass»^m»^nl dichotomique des paralysies esl plein d'emïiarras et d'incertitudes. I>» lect^Mir en trouvera la raison, s'il veut bien se reporter â nos R€mnrqn*'< préliminaires; les ar^niments que nous y avons présent»}s sont lo'it p;<rticulièrement applicables aux paralysies neneuses, affections qui, par leur fixilé, leur chronicité dans une foule de cas, se rappro< lient, plu? encore que les névralgies ou les spasmes, des maladies avec dé>ordr»' anatomique manifeste; aussi a-t-on vu les paralysies, à mesure qup se multipliaient les investigations des anatomo-patholopistes, émigrer en ^rand nombre du domaine des névroses dans celui des affections onraniques.

Loin de nous cependant la pensée de nier Teitistence des paralysies nerveuses^ c'est-à-dire des paralysies sans plus de lésion<^ apparentes el palpables qu'on n'en a découvert jusqu'à présent dans une foule d'hy[)eresthésies ou de convulsions. Nous voulons dire seulement que dan< cette classe, plus peut-être que dans aucune autre, à côté de symplôin»^changeants, d'affections mobiles, qui paraissent exclure jusqu'à rid/*e d'une modification matérielle profonde, on rencontre de ces états morbides persistants, rebelles, dans lesquels la lésion nous est, à la véril**. inconnue, mais où cependant on a le droit de la supposer et même h tentation de l'affirmer.

[ Du reste, cette question de paralysies sans lésion appréciable A^'^ centres nerveux a fait des progrès considérables depuis un grand non»bre d'années, et nous verrons, par la suite, que telle paralysie qui était décrite parmi les névi-oses, doit prendre place maintenant parmi les paralysies symptomatiques d'une altération des centres nerveux. Les exemples abondent, et nous n'avons pas besoin de les multiplier.

C'est ainsi que la paralysie générale des aliénés, que la paraly^'^ dite essentielle de l'enfance, que la paralysie générale spinale, que la }•*ralysie ascendante aiguë, etc., appartiennent depuis longtemps déjà à > classe des maladies organiques. Leur étude ne doit donc pas Irouvr place dans un traité des névroses.]

Il existe aussi d'autres paralysies dont la vraie nature a pu être n ' connue il y a plusieurs années et qui ont prêté pendant de longues a.*:nées à une véritable confusion, nous voulons parler de ces parabh "

PARALYSIES EN GÉNÉUAL. 550

générales nenruses dont Sandras a reconnu deux vari(H«'*s. 11 a décril Tune d'elles en ces termes (I) :

< Une paralysie générale dont les hystériques, les cataleptiques, les extatiques, les chlorotiques fournissent de nombreux exemples et qui tantôt dure seulement quelques instants, quelques heures; tantôt se conserve pendant des semaines et même, à des degrés variables, pendant des mois. J'ai vu (dit Sandras) une jeune fille qui tombait deux on trois fois par jour dans une insensibilité et une immobilité complètes... Les membres étaient partout souples et flasques comme ceux d'an mort en qui la rigidité cadavérique est passée. Puis, au bout d'un temps plus ou moins long, quelquefois une heure, quelquefois deux, quinze, dix-huit heures, les membres se roidissaient, la sensibilité revenait,... tous les sens «'éveillaient... J'ai vu chez d'autres malades se prolonger beaucoup plus longtemps les paralysies générales;... j'en ai M] darer plusieurs jours. Les léthargies dont parlent les auteurs ne sont pas autre chose. >

AvoDs-nous besoin d'insister sur la différence profonde qu'il y a entre de semblables attaques et une paralysie véritable? Il nous suffira de renvoyer le lecteur à notre définition. Si nous avons cité le passage ci-dessus, c'est en grande partie pour montrer dans quelles confusions d'idées et de langage on s'expose à tomber, quand on prend pour synonymes Yimmobilité et VinaptUude des muscles à se contracter sous linfluenœ de leur stimulus physiologique persistant. C'est cette inaptitude qui seule constitue la paralysie ; aussi, lorsque l'agent stimulant lui-même fait défaut, comme dans les faits auxquels Sandras fait allusion, et comme cela a également lieu dans la syncope ou après la mort, il ne peut jamais être question d'une paralysie quelconque, dans le ^ns scientifique de ce mot.

[Sans aucun doute, il existe des paralysies des quatre membres, dans Ihystérie par exemple; mais ces paralysies ont des caractères particuliers que nou.s ferons connaître lorsque nous déi;rirons cette névrose.

[Symptômes et diagnostic. — Les paralysies nerveuses ou fonctionnelles sont centrales ou périphériques, c'est-à-dire que le trouble fonctionnel peut siéger dans les centres nerveux (cerveau ou moelle), ou encore dans le système nerveux périphérique.

L'exemple suivant fera bien connaître l'importance de cette division. Dans l'hystérie, comme on le sait, la paralysie peut atteindre, non seulement la motilité de toute une moitié de corps, mais aussi les sensibi- WW's <;énérale et spéciale, absolument comme s'il s'agissait d'une lésion de la partie postérieure de la capsule interne. D'autres fois, la

M ^ Sandras. TraiU ée» maMin ntrveun», t. II, p. 6 et sniv.

:,Ui .StVliosES PMULVTIQLES.

paralvsie atteint i^êui'^mfnt les rn'Vmbres inféncurs, ce qui ÏDdique uq trouble roDctioDD'?! <jii conjon ni>'-ditHaire. Or, dans ces deux cas, si la lésion or;iani(|ue n'a fins ■■neore *!-t^ trouvée, le siège est connu par analogie et l'on peut assurer que ces paralysies ont leur siège dans \ti centres mineux (paralysie centrul-M.

Dans d'autres cas, sous riniluence du froid, de la compression, de l'ischémie lo':;iie, etc., cVst un nerf, ou ce sont plusieurs filets nerveus qui sont atteints do paralysie. Il en résulte que celle-ci est périphérique.]

f>la dit, voyons à quels signes on pourra le plus souvent recoonaitre une paralysie nerveuse.

>'ous supposons que l'existence d'une véritable paralysie a été reronnue, et qu'on a su éviter l'erreur qui consiste à prendre pour un état paralytique la simple immobilité déterminée par la douleur, l'atrophie musculaire, la contracture, etc.; nous supposons cgalimenl qu'on aura su distinguer, à l'aide des caractères indiqués ailleurs (voy. AsESTHÉsiE MiscuLAiBE), la perte de la motilité, des étjij morbides accompagnés de raouvemenis mal coordonnés, mais sans déchet réel de la puissamc musculaire {alnxié).

Rtstera à poser le diagnostic d'une paralysie nervense, c'est-à-dire sans lésion, et l'on conçoit combien la détermination de ce point e>i importante, combien le pronostic et le traitement varient néce*>jirement, suivant qu'il existe ou non une altération matérielle du système nerveux. Aussi ne saurait-on trop multiplier les recherches pour arriver à cet égard aune solution précise. Nous allons passer en revue, a-j point de vue du diagnostic, les diverses paralysies qui peuvent être considérées comme des types.

A. — Commençons par l'hèiiiiplèyie nerreusc. Comme on la rencontre à peu près exclusivement chez les sujets atteints de névropatlii-' générale, la tâche du clinicien consistera :

1° A établir qu'il n'existe aucune lésion organique susceptible *]•' paralyser une moitié du corps; 2" A recueillir tous les indices de la névropatbic générale i^ laquelle'

égie en observation peut Cire rattachée;

herclier, dans l'examen direct des phénomènes paralyliqup.s i"i lent de iireiives en faveur do leur nature simplement nerveti-ciiit lie li-siiin orgtniique. — On notera d'abord l'ahsi'nie J'' ibite (le connaissance, d'altération des facultés intelle(t!i''ll'^- '., de céphalalgie persistante, cl en général de tous le* phéri''pii appât tiennent aux hémorrhngirs, aux congestions, aux iaions du cerveau ou de ses membranes; l'absence nussi delou-

les signes qui révèlent uaeafTectioa de la moelle (puisqu'il existe des hémiplégies par lésion spinale). On se tiendra en garde contre les illusions que peut faire naître un accès hystérique ou cataleptique, siinu* lant les phénomènes d'une apoplexie cérébrale; on évitera de prendre le clou hystérique ou toute autre céphalalgie nerveuse, pour la douleur de tête gravative et profonde qui accompagne les lésions du cerveau.

2' Névropathie. — Ces notions négatives étant acquises, s'il s'agit duo sujet jeune (d'une jeune femme surtout), éprouvant habituellement des symptômes d'hystérie ou d'hypochondrie, des suffocations, des palpitations, ayant actuellement une anesthésie générale de la peau, •*l surtout une hémianesthésie avec ovarie, etc., accusant des points douloureux dans diverses parties du corps, etc. (voy. État nerveux), cet ensemble des phénomènes démontrera l'existence d'une névropathie générale, et fera présumer que l'hémiplégie n'est dans cet ensemble qu'un symptôme de plus, et non point une complication introduite par une cause d'ordre différent. Cependant, nous le répétons, ce ne sera encore qu'une simple présomption; car il ne faut pas perdre de vue que des individus jeunes et atteints de divers symptômes névropathiques ne sont nullement à l'abri de lésions matérielles du cerveau.

'i" Paralysie nerveuse. — Ces dernières lésions sont quelquefois si mal accusées par leurs symptômes, que pour être complètement édifié sur la nature nerveuse de l'hémiplégie, il devient indispensable d'étudier avec soin les circonstances qui ont présidé à sa manifestation, ses s^inplômes, sa marche.

a. Ainsi, pour ce qui a trait à l'étiologie, apprcnd*on que des émotions morales vives, la suppression des règles, le retour d'une attaque convulsive, ont précédé immédiatement l'hémiplégie, ce renseignement aura une extrême importance, surtout quand la supposition d'une hyperhéraie, d'une hémorrhagie cérébrale, etc., aura déjà été éliminée pour les raisons indiquées plus haut.

h. L'examen des symptômes en eux-mêmes conduira à noter les signes suivants dont il faudra tenir grand compte : l'hémiplégie nerveuse n'atteint que rarement la face et la langue; limitée le plus souvent au bras et à la jambe, elle est presque toujours incomplète; — l'incontinence des urines et des matières est l'exception en pareil cas; ~ les malades traînent le membre inférieur en marchant, ils balayent le sol, sans imprimer à leurcorps ce mouvement en demi-cercle qu'exécutent les sujets atteints d'une hémiplégie par foyer cérébral (Todd); cette hémiplégie s'accompagne le plus ordinairement du même côté d'une hyper- ^ ^^Ihésîe ovarienne, elle est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite; lexploration des muscles au moyen de la pile peut, d'après Duchenne, fournir des données importantes pour ce diagnostic : abolie dans les cas

IXeifFELD. 36

5*i2 NÉVROSES DE LA MOTILITÉ.

de {»arcil\>ie s*"iliiin»ne (laquelle n'alTecte que rarement, il est vrai, la foinied*li«'rjjij'l»'gi«M,laconlraclilil»''éleilnque subsiste dans son iDr.2i.i>^ ou peu s'en faut, dans les parah>ies qui proviennent d' une lésion Je Tqcéj liale; t-lle pri>i<le «'gaiement dans les f»aralysies hystériques et J ih le^ paralysies purement neneuses qui s'en rapprochent; l'élude dt- ia conlmcùliié muscul.ure ne serait donc ici d'aucune utilité. Suiv:int Mar>hall-IIall, les paralysies qui ne se rattachent pas à une lésion de> élémtnl> spinaxLr se distinjrueraient par une excitabilité des umsclo plus giaude qu'à l'étal physiologique. Celte particularité, quand mèiu • on la supposerait prouvée, ne saurait être que d'un bien iaible seoom> dans les cas douliMix.

D'après Ducliennr^, l'examen de la sensibilité fournirait dans la paralysie hystérique un signe précieux : c'est la diminution ou nidiif l'abolition de la sensation électro-musculaire, c'est-à-dire que le pa>^3;^ du courant à travers le muscle privé du mouvement volontaire, y détermine des contractions, mais sans y éveiller ce sentiment plus ou moins douloureux de crampe qui, chez un sujet sain, accompagne conslamment la mise en jeu lant soil peu forte de la contractilité. Tout en rec<^nnaissant que la sensibilité électro-musculaire, comme la sensibiliu cutanée, est souvent affaiblie chez les hystériques, n'est-il pas peniiis d'élever dos doutes sur la constance de l'un de ces phénomènes, quan»! pour l'autre on ob^crve de si fréquentes variations chez les différenie? malades ou chez la même malade à des époques différentes?

c. Le mode de développement des accidents, avons-nous dit, peut également éclairer le diagnostic : souvent la paralysie se montre d'abord dans l'un des membres et n'envahit l'autre qu'après un long inlorvalle ; ou bien la perte du mouvement existe primitivement dans lebras. gauche et la jambe droite, puis elle disparait à gauche et se complété à droite; il peut y avoir d'un jour à l'autre des différences notables dafl> le degré d'impotence musculaire; la contracture, quand elle existe, t*>t peu marquée et passagère ; on constate que les émotions morales, k variations atmosphériques, le retour des attaques convulsies, exercent une action manifeste sur l'intensité du mal; on apprend par les coinm«'moratifs que des phénomènes paralytiques se sont déjà montrés un»' première fois et qu'ils ont disparu avec une promptitude exclusive d'un» altération organique profonde, etc.

D. — Une marche analogue devra être suivie pour arriver j'" diagnostic des paraplégies nerveuses; mais ici le problème se co:'iplique davantage, parce qu'il existe un plus grand nombre de mabu. pouvant donner lieu à la perte du mouvement volontaire dans les uuii^ bres inférieurs, et parmi ces affections il en est une, la congestion de !^

moelle, parfois brusque dans son invasion, irrégulière dans sa marche el prompte à se dissiper, qui présente plusieurs points de contact avec les paraplégies nerveuses. Il y a plus : certaines circonstances favorables àTapparition des paralysies dynamiques disposent en même temps aux hyperhémies de la moelle, d'où résulte pour le diagnostic, et même pour la théorie (voy. Irritation spinale), une très grande incertitude.

Avant de déclarer qu*une paraplégie est purement nerveuse, on ne saurait donc assez insister sur une première constatation : celle ries signes négatifs qui autorisent à mettre hors de cause toute lésion permanente de la moelle ou du canal rachidien. Une cause fréquente d'erreur se trouve ici dans la présence du point hyperesthésique que nous avons dit se rencontrer assez communément sur le trajet de la colonne Tertébrale, chez les sujets névropathiques. De la réunion de ces deux faits : douleur dorsale et paraplégie, on pourrait conclure, et ce serait une erreur, à quelque inflammation de la moelle ou de ses enveloppas ; méprise qui n'a pas peu contribué, pensons-nous, à grossir la liste des prétendus cas de myélite observés chez des femmes nerveuses. Un ioterrogatoire attentif et Texamen direct permettront de reconnaîtra que cette douleur, par son ancienneté, son siège au sommet des apophyses épineuses ou dans la gouttière vertébrale, surtout à gauche, quelquefois sa manifestation dans deux ou trois points du raclas, par le mode particulier de la sensation et par ses retentissements multiples, diffère complètement de la douleur spinale qui dépend d'une myélite ou d*une méningite rachidienne.

D'autres signes, qu'il serait trop long d'énumérer, démontreront que les malades ne sont pas en proie à une intoxication par le plomb. Tarseoie, Tergot de seigle, etc. ; d'autres encore conduiront au diagnostic d'une névropathie générale ou à celui d'une affection viscérale susceptible de déterminer une paraplégie sympathique.

Enfin, ici, comme pour l'hémiplégie nerveuse, on aura égard à l'absence d'évacuations involontaires, à l'état de la sensibilité (aneslhésie ou hyperesthésie plus ou moins étendue), à la marche irrégulière des phénomènes, aux fréquentes variations de leur intensité, à la nature des causes qui ont présidé à l'invasion delà paralysie ou qui en déterminent soit l'augmentation, soit le décroissement momentané. C'est ainsi que les présomptions en faveur d'une paralysie nerveuse se transformeront par degrés en certitude.

L'exploration des muscles au moyen de l'électricité aidera, dans certains cas, à la solution de ce problème. Voici, d'après Duchenne, quelles différences on remarque entre les diverses paraplégies suivant les causes qui leur donnent naissance :

564 NÉVROSES DE L\ WOTILITÉ.

a. Paraplégies avec diminution ou abolition de la cofitractiliU. — Dans la paraplégie saturnine el dans celle conséculive à la coliqvie végétalCj on note constamment Tabolition de la contractililé électrique, tandis que les muscles conservent la sensibilité au passage du courant.

Dans la paraplégie symptoniatique d'une maladie de la moelle, les muscles se comportent comme s'il y avait interruption des nerJs moteurs, c'est-à-dire qu'ils perdent très promptement leur aptitude à se contracter sous l'influence de l'électricité. En même temps leur sensibilité s'affaiblit ou même disparait entièrement.

b. Paraplégies avec conservation de la contraciilité. — Dans toutes les paraplégies autres que celles indiquées ci-dessus, la contractilité est conservée : paraplégies hystériques ( 1) et nerveuses de toutes sortes, paraplégies rhumatismales, etc.

Quant à la sensibilité électro-musculaire, on la trouverait presque toujours normale, excepté dans la paraplégie rhumatismale où elle est exaltée, et dans la paraplégie hystérique où elle est affaiblie ou éteinte.

Nous avons déjà fait quelques réserves au sujet de ce dernier caractère, nous devons en ajouter encore une autre : l'état de la contractililé musculaire dans les maladies de la moelle est loin d'être toujours le même, et les variations qu'on observe sous ce rapport paraissent essenti-»llement dépendre du siège de la lésion dans telle ou telle partie constitutive du centre spinal, ce qui forcément entraine des différences dans la nutrition et l'excitabilité des muscles. 11 esta souhaiter que l'analyse pathologique et surtout la physiologie expérimentale mènent prochainement à fin l'étude de celte belle question jusqu'ici plutôt soulevée* que rosolue par les auteurs qui s'en sont occupés (2).

C. — Abordons maintenant le diagnostic des autres paralysies partielles.

La paralysie /itcia/e, qui ne se manifeste jamais sous l'influence d'une névrose hystérique ou autre, reconnaît au contraire assez souvent pour

use rimpression d'un courant d air, et le diagnostic de l'hémipléjrie de la face est d'autant plus important que si, par erreur, on l'attribue à un refroidissement, alors qu'en réalité elle est le résultat d'une K'sion r «'ivbrale, le traitement institué d'apros celle indication étiologique sera int.flicace el même pourra devenir nuisible.

( ! Dan-i certains cas, Bf'nc'dikt a pu con-ilater iin»^ diminulion de la coniractiliU^ élwlr»»,' » it, Vo\ez rétude de M. Oniinus •<ut remploi de Véleclricité comme mo»jen4e rfi<îçn«*J««f d'fis quelques affections nerveu.'sex ou musculaires ((Jai. fc«M., 18T0i; el le mémoirt J' M I»*- plats sur tes (ipjili( ntions d^ l'electririté au dintjtwstic et au tntilemetU de* mal^Ar* • lounnil dts se. med. de LxUe, 1878-7'J).

Les signes diffférentiels nous sont encore fournis : 1* par la cause qui a paru produire la maladie ; 2"* par les phénomènes concomilants : symptômes cérébraux dans un cas, el, dans Tautre, intégrité parfaite de rintelligeuce, céphalalgie faible ou nulle, etc. ; 3"" à ces données, toujours un peu incertaines, il faut ajouter celles que les symptômes propres de la paralysie révèlent à une observation attentive : ainsi l'hémiplégie de causecestrale respecte le plus souvent les muscles orbiculaire et frontal, tandis que la paralysie rhumatismale atteint communément lepeaucier deia face dans toutes ses parties. Néanmoins ce signe n*est pas constant : on a observé des hémiplégies faciales dues à un foyer sanguin dans le ceiireau et affectant tous les muscles du visage, y compris le frontal, Torbicuiaire, etc. (1); d'autres, produites par un simple refroidissement, mais partielles et limitées à la partie inférieure de la face, comme s'il se fût agi d'une lésion cérébrale. L'exploration électrique fera cesser le doute, en montrant la contractilité musculaire normale dans la paralysie de cause encéphalique, affaiblie ^ au contraire, sinon complètement annihilée dans la paralysie rhumatismale. (Celle-ci ne présente qu'à la lace ce caractère exceptionnel, le défaut de contractilité ; partout ailleurs, suivant Duchenne, elle laisserait cette propriété intacte.)

[Il faut encore ajouter un signe indiqué pour la première fois par Baierlacher et qui a été bien étudié ensuite par Erb(â), nous voulons parler de l'exaltation delà contractilité galvanique opposée à la diminution ou à la disparition de la contractilité faradiquedans la paralysie a frigore. A ces signes : s'ajoutent encore dansla paralysie périphérique l'abolition des réflexes, la possibilité et la fréquence de l'amyotrophie, contrairement à la paralysie centrale remarquable au contraire par la persistance des réflexes et l'absence d'amyotrophie.

A vrai dire, tous ces caractères permettent seulement de juger si la cause de Thémiplégie faciale réside dans le cerveau lui-même ou sur le trajet de la septième paire ; car la compression ou Taltération du nerf dans son long parcours, depuis le bulbe, à travers le canal osseux, jusqu'à sa terminaison, donne lieu aux mêmes phénomènes que la paralysie rAuma/t^ma^ (sans en excepter les signes électro-musculaires). Reconnaissons toutefois que c'est déjà beaucoup d'acquérir la notion précise du siège, ou périphérique ou central, de l'affection paralysante. Car, son siège périphérique étant reconnu, il ne reste plus qu'à déterminer la nature, de l'affection, et l'examen des antécédents rendra assez généralement cette tâche facile : invasion rapide à la suite d'un refroidissement, rhumatismes antérieurs, absence de toute affection de 1 oreille, de la parotide, etc.

(1) Vojei rintéressant travail de M. Duplay \De la paralytiefaciaU produite par une hénunrhagie céréhraU chez U$ vieiUards {Union médicale, août 185i). (i) Baierlacher in Bayr âerUl. InteU.t^SéA.-^Erb.^Paihologieperiph.paralysen {Arch,

U Klm, med., IV. 1868).

5G(j NÉVROSES DE LA MOTILITÉ.

En résumé : 1"* La conservation ou Fexaltation de la contractilité électro-musculaire, la limitation des symptômes paralytiques au facial inférieur (i), l'absence d'atrophie, la continuation des mouvements réflexes, indiquent une paralysie d'origine cérébrale.

La paralysie d'origine cérébrale peut être de siège central (lésion intéressant les corps opto-striés, la capsule interneou les faisceaux frontopariétaux du centre ovale) (2). C'est celle qui accompagne l'hémiplégie classique des membres ; elle présente tous les symptômes que nous venons d'énumérer.

La paralysie d'origine cérébrale peut être de siège corticaly et dans ce cas elle présente les mêmes caractères que la précédente; l'hémiplégie des deux membres est moins fréquente, et suivant le siège ou l'extension de la lésion corticale, la paralysie faciale est isolée ou associée à une monoplégie, à l'aphasie, etc.

^'^ La diminution ou la disparition de la contractilité électro-musculaire, l'antagonisme entre l'action des courants faradiques et des com^L^ galvaniques dans les paralysies intenses, l'atrophie, l'abolition des mouvements réflexes, la distribution de la paralysie suivant les filets du nerf, montrent une paralysie d'origine périphérique.

Dans ce cas, et surtout lorsque la paralysie offre une certaine intensité, des injections de pilocarpine pratiquées du côté sain et du côté paralysé donnent un retard de une à trois minutes dans l'apparition de la sueur du côté paralysé. Ce signe sur lequel a insisté le premier M. Straus(3) permettrait même de distinguer ime paralysie faci2te;>^riphériqm d'une paralysie centrale dans laquelle la réaction sudorale à la pilocarpine est égale des deux côtés de la face.

Enfln, pour les paralysies périphériques, il faut faire une distinctioo entre les paralysies d'origine traumatique et les paralysies a frigore. Dans celles-ci, les réactions électriques (perte de cx)ntracUlité pour les courants induits, exagération de la conti^ctilité pour les courants continus) sont précoces dans leur apparition, puisqu'ils peuvent se montrer dès le troisième jour; dans celles-là, au contraire, l'apparitioa des mêmes réactions électriques est tardive, c'est-à-dire qu'elle ne surneot que du vingt et unième au vingt-cinquième jour. Cette différence tient i ce que le froid agit directement sur les extrémités nerveuses ou intn* musculaires, tandis que le traumatisme ou toute autre cause porte sot action seulement sur le tronc du nerf (Onimus) (^).

3"* Outre les paralysies centrales et périphériques^ il âiul décrire

(1) Huguenin, Chwostek, Hallopeau (Soc, de 6io/., 1879), ont cit^ des ci» anormau o- ^ paralysie faciale d*origine centrale présentait une paralysie complète de rorbicaiiirepalf*^'.*n« (i) Piires, Redierchâs sur les lésions d» centre ov^ (Thès6 de Paris, 1K77>.

(3) Acad. des scietiees^ Paris, 1879.

(4) Ooimus, Soc. de bicl., 1874; et Gai. méd, de Paris, n* 45, 1874.

encore les paralysies d'origine intra-^emporale et les paralysies d'origine bulbo-protubéranlielle. Toutes deux présentent les mômes symptômes que les paralysies périphériques (paralysies directes, totales» isolées ou associées, avec réactions électriques, perte des mouvements réflexes, etc). Mais, pour les premières, à ces symptômes s'ajoutent ceux qui sont en rapport avec les filets nerveux atteints (altération du goût, déviation de la luette, hyperacousie, etc.). Pour les secondes, l'hémiplégie faciale est accompagnée d'une hémiplégie des membres croisée a?ec celle de la face (hémiplégie alterne).]

D, — Dans les paralysies de l'un des membres, les mémos questions se présentent.

Supposons une paralysie du membre supérieur. Est-elle de cause saturnine? On le reconnaîtra à l'état cachectique, au liséré gingival, au siège d'élection dans les muscles extenseurs, à l'alTection simultanée des deux membres, à l'abolition de la contractilité élei^triquo avec alTaiblissenient de la sensibilité musculaire, enfin à l'atropine rapide des masses «^harnues. On reconnaîtra de même, d'après renseuible des signes qui appartiennent à chacun d'eux, les divers autres empoisonnements : par l'arsenic, par la vapeur de charbon, par le sulfure de carbone chez les ouvriers en caoutchouc, etc. Voilà pour les paralysies du membre supérieur d'origine toxique.

Si la cause de cette paralysie est quelque foyer cérébral, on constatera dautres caractères importants. Et d'abord une semblable lésion n'apparaît en général qu'à un âge avancé (1), et dans le cas, assez rare d'ailleurs, où le bras seul en ressent les effets, l'altération encéplialiqutî ne manque pa^î de se révéler, soit dans l'état actuel, soit dans les antécéd<»nts, par quelque trouble intellectuel ou sensoriel ; il existe qucWiuefois une con- Iraclure permanente ; l'irritabilité et la sensibilité éleclro-musculaires sont conservées, même à une époque où les muscles ont déjà subi une assez notable atrophie.

[il ne faut pas oublier à ce propos que les paralysies partielles jouent aujourd'hui un grand rôle, depuis que Frilch, Ilitzig, Ferrier, Garville, Durel et Charcot, etc. , ont démontré que des lésiotis corticales situées à la périphérie du cerveau, peuvent produire des paralysies localisées (myoplégies, monoplégies, rotation de la tète, déviation conjuguée des yeux, blépharoptose, etc.); elles ont pour caractère d'être dissociées: ce sont ordinairement des paralysies du nerf facial, de la troisième paire, des membres, etc. Quant aux paralysies corticales du membre supérieur

(1} U considération relative à Vàge a une moindre importance, ilcpuis qu*il est démontré que les hémorrhagies cérébrales, les embolies cérébrales, etc.» ne sont pas rapanagc exclusif (le l'âge airancé. Les embolies cérébrales peuvent en effet s*ob server à toutes les périodes <le la vie.

(monoplégies brachiales), elles présentent, comme la plupart des autres paralysies d'origine corticale, des caractères cliniques qui permettcLt de les reconnaître : elles sont ordinairement circonscrites, limitées à ungroupe musculaire, presque toujours incomplètes, le plus souvent fugaces, transitoires, passagères, ne s'accompagnant jamais de troubles de la sensibilité, et rarement de troubles trophiques, ou de modifications thermiques.]

Pour les paralysies du membre supérieur qui se rattachent à une névropathie générale, leur diagnostic se fonde sur la double série des caractères positifs et négatifs déjà indiqués à l'occasion des hémiplégies et des paraplégies, et sur lesquels il nous semble inutile de revenir.

Supposons enfin que cette même paralysie est de cause rhumatismale, c'est-à-dire qu'elle a succédé à un refroidissement ou s'est manifestée à la suite d'une névralgie, d'un rhumatisme musculaire, etc. En pareil cas, indépendamment des commémoratifs, la marche continue de la maladie, l'intégrité de la contractililé électrique, l'exaltation concomitante de la sensibilité musculaire, permettront le plus souvent d'assignt?r aux accidents leur véritable origine.

Parmi ces paralysies rhumatismales du membre supérieur, Duchenne signale avec raison celle de l'avant-bras, si remarquable par sa ressemblance trompeuse avec la paralysie saturnine dont elle partag»' la prédilection pour les muscles extenseurs. Mais, serait-on même privé de tout renseignement étiologique, on établirait encore sans peine la distinction, d*une pari, entre la paralysie saturnine qui est le plus souvent bilatérale, dans laquelle il y a défaut d'irritabilité des muscles sou? l'influence du courant électrique, et persistance ou affaiblissement d»' la sensibilité musculaire, — et d'autre part, la paralysie rhumatismale: limitée presque toujours à l'un des membres, n'altérant pas ou diminuant à peine la contractilité électrique, s'accompagnant enfin souvent d'exaltation de la sensibilité musculaire. Duchenne insiste en outn* sur ce fait intéressant et caractéristique, à savoir, que dans la paralysie saturnine, le long svpinateur conserve presque toujours ses fonclioas tandis que la paralysie rhumatismale frappe ce muscle en même temps que tous ceux de la région dorsale de l'avant-bras.

Si nous n'accordons qu'une valeur secondaire à l'état de la sensibiliu* cutanée, c'est qu'il est trop variable pour servir de critérium dans Ivs cas obscurs; car la sensibilité peut être abolie en même temps que k mouvement, aussi bien dans une paralysie par lésion cérébrale, que dans celles de cause hystérique, rhumatismale, saturnine. L'exaltation de la sensibilité a peut-être plus d'importance, étant, comme on sait, plu> fréquente dans la paralysie rhumatismale que dans les autres; cependant nous ne craignons pas de le répéter, rien d'absolu ne peut être étibii à cet égard.

[Dans la description rapide des symptômes que nous avons faite des deux paralysies périphériques du nerf facial et du nerf radial, nous avons vu une différence formelle dans les signes électro-musculaires. Car, tandis que, dans la paralysie faciale périphérique de cause rhumatismale ou traumatique, la contractilité électro-musculaire est ahsolument perdue pour les courants induits, et conservée ou même augmentée pour les courants continus, — dans la paralysie du nerf radial de cause rhumatismale ou traumatique (1 ), la contractilité électro-musculaire est conservée pour les courants induits et reste à l'état normal pour les courants continus.

Ces différences frappantes pouvaient faire naître Tidée de différences dans rétiologie ou la nature des deux affections. Cependant, toutes deux ont des caractères communs, et l'opposition entre les résultats de Texamen électro-musculaire n'est qu'apparente.

Il faut d'abord bien établir qu'il existe des cas, très rares il est vrai, mais indéniables, où des paralysies radiales (a frigore ou par compression) ont présenté, comme les paralysies faciales, la diminution de la contractilité farado-musculaire avec l'augmentation de la contractilité galvano-musculaire. Pour H. Onimus , ces réactions électriques supposent toujours une altération des filets nerveux terminaux; celle-ci explique ces diverses réactions électriques, puisqu'il est établi que les courants induits ne déterminent indirectement la contraction des muscles que par l'intermédiaire des filets nerveux, tandis que les couranls continus doués d'une action très faible sur les nerfs musculaires, exercent au contraire une action puissante sur la contraction idiomusculaire. Or, d'après le même auteur, les différences cliniques des réactions électriques dans les paralysies faciales et radiales s'expliquent par des différences anatomiques : pour le facial, le froid ou le traumatisme agissent sur une plus grande surface que pour le radial ; les paralysies du facial sont des paralysies des filets du ncrr facial, tandis que les paralysies du radial sont des paralysies du tronc du nerf radial. Cela est si vrai, que dans les paralysies dues à la compression du tronc du facial, les réactions électriques antagonistes provoquées par la faradisation et la galvanisation se produisent à une époque beaucoup plus tardive que dans les paralysies a frigore. En résumé donc, la cause paralysante peut être la même, la maladie est de même nature ; mais dans un cas (paralysie facialea/'rîgrore),lesfiletsnerveuxintra-musculaires sont atteints et avec eux les muscles qui s'altèrent rapidement, tandis que dans l'autre (paralysie radiale par compression ou a frigore)^ le tronc nerveux est seulement intéressé et les muscles restent plus long-

(1) On sait que M. Panas a démontré d^une façon presque irréfutable que la paralysie radiale n'est pas caasée par le froid, mais par la compression {Arch, de méd.f 1873).

temps intacts. « Plus là lésion porte loin des fibres musculaires, plus tardivement on constate la perte de la contractilité farado-musculaire et l'augmentation de la contractilité galvanique (1). > Telle est la seule explication plausible à donner de cette apparence de paradoxe pathologique.]

E. — Le diagnostic des paralysies bornées à l'un des membres inférieurs ne nous paraît pas réclamer d'autres détails que ceux consignés ci-dessus à l'occasion des hémiplégies, des paraplégies, des monoplégies, etc. Les mêmes caractères se retrouveront également dans les autres paralysies nerveuses bornées à telle ou telle partie isolée du corps. Nous ne poursuivons donc pas cette étude plus loin, nous contentant de renvoyer le lecteur aux ouvrages spéciaux et aux monographies.

Pronostic. — D'une manière générale, les paralysies nen^euses sont moins fâcheuses que celles occasionnées par une lésion matérielle d»^ nerfs ou des centres nerveux ; elles appartiennent néanmoins aux plus graves parmi les simples névroses.

Môme avec la perspeclive de guérir un jour, on conçoit tout ce que l'impotence d'un bras, l'impossibilité démarcher, etc., ont de pénible» surtout dans certaines professions. Il est d'ailleurs des paralysies nerveuses qui, par l'importance des actes vitaux dont elles entravent l'accomplissement, peuvent devenir immédiatement dangereuses : telle est» par exemple, la paralysie du larynx.

Abstraction faite du siège de la maladie, sa nature, c'est-à-dire la cause qui lui a donné naissance, influe singulièrement sur le pronostic : la différence est grande à cet égard entre les paralysies rhumatismales dont la durée est souvent si longue, qui entraînent promptement la oontraiture ou l'atrophie des muscles et dont la guérison est parfois si dinirilt», — et d'autre part les simples paralysies hystériques. Sans doute, cvllesci peuvent également persister pendant des mois et des années, mais »'n général elles disparaissent assez vite; elles permettent à la nutrition detissus de continuer avec une activité à peu près normale, et souvent elles cèdent à un traitement des plus simples. C'est surtout, comme t^u voit, par leur gravité que les paralysies rhumatismales se font rem jiquer parmi toutes celles comprises sous le titre de nerveuses, gravit»' qui augmente encore avec l'ancienneté de ces affections ; quelques-unr*-^ mémo (la paralysie rhumatismale de la face, par exemple) devienn^Dî promptement incurables quand les muscles ont perdu leur Lrritabililé> et surtout quand ils sont envahis par une contracture consécutive.

(1) Oiiimus, Sur la paralysie du nerf radial. (Gat* hebd., 1878, p. 393).

Quant à la physiologie pathologique des névroses paralytiques, son élude, qui doit nécessairement varier suivant leur nature, sera faite à roccasion de chaque espèce de paralysies que nous aurons à passer en

revue.

Traitïment. — 4* Combattre la cause de la paralysie, 2* exciter les muscles paralysés, telles sont les deux indications thérapeutiques qu'il s'agit de remplir.

Où satisfera à la première par tous les moyens usités contre Thystérie, rhypochondrie, la chorée, la chlorose, les névralgies, les rhumatismes, les affections des organes abdominaux, etc. ; il serait inutile d'entrer à ce sujet dans de plus longs détails.

Souvent il sufBra de la seule médication étiologique pour que la paralysie se trouve guérie du même coup. Mais si, malgré l'usage de ces moyens, la paralysie persiste, ou si elle est du nombre de celles dont la cause échappe, il ne restera plus qu'à remédier directement à l'inertie du système musculaire. Presque toujours il sera utile de faire marcher de front cette médication symptomatique avec celle dirigée contre la cause du mal.

Les agents qu'on emploie communément contre les paralysies sont presque tous des excitants ; aussi un diagnostic solide est -il ici d'une indispensable nécessité, car s'il existe quelque lésion du système nerveux derrière ce qu'on envisage comme une simple asthénie, le traitement stimulant restera souvent complètement inefficace, si même il n'exerce une influence fâcheuse.

Puis, avec la certitude de n'avoir à combattre que la seule inactivité du système musculaire, on sera fondé à rejeter commme inutilement cruels les cautères, les moxas, les sétons au voisinage de la tête ou sur le trajet de la moelle, tous ces révulsifs d'une énergie barbare et d'une efficacité incertaine; et, avec une hardiesse d'autant plus grande, on mettra en usage les douches froides, les bains minéraux, la cautérisation transcurrente, les vésicatoires volants, les frictions stimulantes, le massage, enfin l'électricité, soit sous forme d'électropuncture (méthode peu usitée de nos jours), soit au moyen d'excitateurs humides, etc.

Enfin la médication métallothérapique pourra, dans certains cas, produire d'excellents résultats.

Une dernière observation. Contre les paralysies nerveuses vraies et surtout contre celles des hystériques, les moyens les plus rationnels en apparence peuvent échouer, comme les traitements les plus bizarres réussir. Capricieuses dans leurs allures, quelquefois rebelles à l'égal des plus profondes maladies organiques, on les voit d'autres fois disparaître avec une rapidité qui tient du prodige, et cela tantôt spontané-

ment, tantôt après le premier essai d'un médicament quelconque, de quelque pratique qui frappe vivement Timagination des malades. Il y a là une source féconde d'illusions et de superstitions.