Traité des opérations des voies urinaires

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TRAITÉ

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La première partie de ce livre, LES OPÉRATIONS DE L'URËÈT à 418 couronnée par l'Académie (1000 fr., prix d'Arg

Lorsque j'ai eu l'idée de savoir d’une façon toute spéciale les affections des voies urinaires et les opérations qu’elles, nécessitent, j'ai été frappé de ne trouver nulle part une description précise et complète de ces opérations. En les étudiant longuement pour arriver à les bien posséder, je ne tardais pas à voir qu'il était possible de faire un livre utile, ne traitant que de ces opérations, dans lequel le praticien trouverait tous les renseignements pratiques dont il a besoin.

C'est le but que je me suis posé.

Pour l’atteindre, je ne me suis pas borné à décrire, avec toute la méthode dont je suis capable, le mécanisme et les manœuvres de chaque opération, car celle partie manuelle, qui doit être sue et surtout doit être exécutée avec la plus grande exactitude, ne suffit plus : le chirurgien doit savoir soigner l’opéré. Il doit savoir les moyens qui, employés avant ou après l'opération, préservent le sujet des accidents. Ainsi il était indispen-

sable de faire connaître très

xaclement la nature de ces accidents el les causes qui peuvent les déterminer De là l'étude de l'intoxication urineuse que j'ai mise en introduction.

L'opération chirurgicale n'est, en réalité, qu'un

moyen thérapeutique; lé pralicien doit savoir quand il

doit la pratiquer, et dans quel but. De dà l'étude des

indications el des résullals de chaque opération.

RELIQUET.

Septembre 1871

qu'on ne se rendait pas compte de cette altération des rapports normaux de l'urine avec l'organisme.

La vessie et l'urèthre constituent ensemble un appareil spécial ayant sa fonction propre, la miction. Elle commence au moment où l'urine, sortant des uretères, s'acoumule dans la vessie, et finit lors du dernier coup de piston de l'urèthre, qui le vide des gouttes d'urine restées après le jet dans sa cavité; pour recommencer immédiatement, l'urine coulant continuellement de l’uretère dans la vessie, seulement en quantité plus ou moins considérable dans le même temps. Ainsi, à l’état normal, la cavité des voies urinaires est en contact avec l'urine, les parois vésicales, pendant tout le premier temps de la miction, qu'avec Horion nous appelons rétention normale. Pour l’urèthre, il n'est en contact avec l'urine que pendant les temps actifs de la miction, pendant le jet et les coups de piston.

ale, l’urine,

Relenue ainsi en contact avec la muqueuse vés

TRAITÉ

8 DE L'INTOXICATION URINEOSE,

après, M. Sédillot a affirmé que ces accidents consécutifs aux opérations de l'urèthre sont dus au passage de l'urine dans le torrent circulatoire, que c'était de l'intoxication urineuse. Mais ici, il faut suivre un ordre scientifique pur; et je dois d'abord étudier les rapports qui existent entre l'urine contenue dans la vessie et l'organisme dans l’état physiologique.

Ch. Robin dit (4) : « Le rôle physiologique des épithéliums se borne à un simple fait de protection physique sans sécrétion spéciale ni absorption, dès qu'ils sont placés dans de telles conditions, qu'ils forment des couches stratifées comme dans la vessie, le vagin, la bouche et l'œsophage. Ce fait est particulièrement tranché quand ils se dessèchent et ne peuvent plus recevoir en ases grande abondance les principes qui fournissent le plasma sanguin, où comme on le voit aussi pour les épithéliume pavimenteux stratiflés en couches épidermiques cutanées, avec soudure en couche cornée à leur superficie.

6 DE L'INTOKICATION URINEUSS.

pour lui donner de la céphalalgie et de l'amertume de la bouche, — il garda dans la vessie pendant plusieurs heures des solutions de 150 grammes d’eau pour 4, 6, 10 grammes d'iodure de potassium. Il ft ces mêmes expériences avec une infusion de 4 grammes de feuilles de belladone dans 120 grammes. Préalablement, il avait constaté que 4 centigramme de belladone d'extrait, pris par la bouche, lui donnait une demi-heure eprès une dilatation de la pupille. Jamais, après une de ces injections, chargée d'iodure de potassium ou de belladone, il n'a ressenti le plus petit effet physiologique du médicament, malgré sa susceptibilité déterminée à l'avance.

Ces expériences viennent renverser complétement les opinions, que soutiennent encore quelques auteurs, que la vessie normale absorbe avec une puissance trêt-grande. Elles montrent d'une façon claire que les liquides contenus dans la vessie sont isolés complétement de l'organisme par la couche de cellules épithéliales, et que la chute de l'épithélium est immédiatement suivie de l'absorption du liquide contenu.

Si maintenant nous cherchons l'état des épithéliums vésicaux et uréthraux dans les maladies de l’urèthre et de la vessie, nous voyons qu'ils sont à chaque instant dans des conditions de destruction, ou tout au moins d’altérations très-grandes, soit qu'une cause traumatique vienne les détacher du chorion muqueux, soit que l'urine, mélangée à du sang et surtout à du pus, devienne alcaline par la formation de l'ammoniaque, dont l'action est de dissoudre les cellules de l'épithélium, et, par suite, de dénuder le chorion muqueux,

Ainsi, cette fonction de l'épithélium de la vessie et de l'urèthre domine, non-seulement toutes les maladies dès voies urinaires, mais les moyens thérapeutiques chirurgieaux ou médicaux. Il faut done toujours, si l'on ne respecte pas l'épithélium, remédier immédiatement à sa chute.

DE L'INTUXICATION URINEUSE. 7

Tous les accidents de l'intorication urineuse sont dus à la pénétration de l'urine dans le sang, soit par une plaie, soit par l'absorption au travers du chorion dénudé des muqueuses vésicales ou uréthrales, — Chacun de ces deux moyens de pénétration de l'urine dans le sang influe d'une façon notable sur la marche des accidents morbides, mais n'en altère en aucane façon la nature, comme j'espère le démontrer.

Anroxcarion A16u8: — Dans le cas de plaie, les symptômes apparaissent loujours d'une fagon brusque par un frisson plus ou moins violent, plus ou moins prolongé, et suivi des stades de chaleur et desueur, comme l'accès paludéen. C’est certainement cette ressemblance qui a fait confondre, même jusque dans la thérapeutique, ces deux espèces d'accès. Puis, Paccès de flèvre peut être suivi des accidents plus ou moins graves de l'intoxication urineuse; car un faible frisson, un accès peu long, bénin en apparence, ne permet pas de pronostiquer qu'il ne se formera pas d’abcès dans un parenchyme organique quelconque.

Pour arriver à démontrer que c'était le contact de l'urine plus ou moins altérée avec la plaie fraiche, et, par suite, l'absorption de l’urine par cette plaie, qui était bien la cause réelle des accidents, il faut expérimentalement deux ordres de faits : 4° Toutes les fois que l'urine est en contact avec unc plaie fraiche non organisée dans l’urèthre ou la vessie, il doit y avoir production d'intoxication urineuse ; 2° toutes les fois que la plaie fraiche est mise à l'abri du contact de l'urine pendant tout le temps de son organisation, il ne doit pas y avoir d'accidents.

Ici les expériences ont été en réalité faites sur l'homme par l'uréthrotomie interne. Avant que les soins consécutifs à celte opération fussent bien déterminés par M. Maisonneuve et M. Sédillot, bon nombre de chirurgiens ne mettaient pas la plaie fraiche à l'abri du contactde l'urine; aussi,

il disait comme M. Mauvais, en parlant de la pratique de M. Dolbeau : « après l'opération (l’uréthrotomie), il y a toujours accès de fièvre (1). »

La démonstration que nous cherchons nous a été fournie par la pratique de notre excellent maitre M. Gosselin (2), dont les observations détaillées sont dans ces registres : Du 15 février 1862 au mois de juin 1863, nous trouvons dix opérations d’uréthrotomie sans sonde à demeure après; huit fois il y a eu du frisson et deux fois pas de frisson.

Du 27 juin 4863 au 4 décembre 1864, il ÿ a eu six opérations avec sonde à demeure; pas de frisson, sauf chez un où l'urine a passé entre la sonde et le canal, et un autre où la sonde, étant enlevée au bout de vingt-quatre heures, il y a eu frisson aprèsla première miction qui suit. J'oppose ici, avec raison, les faits provenant de la pratique du même chirurgien; mais à la seconde catégorie, je puis ajouter les faits nombreux de la pratique de M. Maisonneuve, consignés aussi dans notre travail de 1865, ceux de M. Gosselin depuis 1865, et ceux de notre pratique personnelle, où la sonde à demeure préserve toujours du frisson tant que l'urine ne passe pas sur les parois de l'urêthre avant l'organisation complète de la plaie. Ce qui existe pour la plaie uréthrale, est également vrai pour les plaies de la paroi vésicale produites dans les différentes opérations. Ainsi, la cause des accidents généraux spéciaux, consécutifs aux opérations pratiquées sur les voies urinaires, est bien l'absorption de l'urine par la plaie. Il est tout clair que l'infection purulente, accident commun à toutes les plaies, peut se produire aussi ;

(1) Mauvais, hèse de Paris, 1860.

{2) Loc. cit., page 33. En 1865, nous nous sommes servi de ces faits pour démontrer la nécessité de la sonde à demeure après l'uréthrotome interne.

mais cet accident s'en distingue par plusieurs caractères palhognomoniques sur lesquels nous reviendrons.

L'intoxication urineuse, brusque, qui éclate par le frisson aussitôt l'absorption de l'urine par la plaie, présente différents degrés de gravité, et aussi des formes variées. Toute la symptomologie a été très-bien présentée par M. Marx (1), mais l'auteur ne lui admet pas pour cause l'intoxication urineuse.

IL est difficile d'établir pratiquement des catégories, de classer les accidents qui peuvent apparaître à partir du frisson initial. Comme nous l'avons déjà dit, rien ne peut faire prévoir ce qui peut arriver, même dans un temps très-rapproché; cela lient à la spontanéité dans la production des complications les plus graves, telles que les abcès dans les parenchymes d'organes importants à la vie, suppuration dans une grande articulation. Aussi la marche que nous allons suivre dans la description des symptômes, la classification que nous admettons ne doit pas être prise comme absolue pour le lecteur: il faut qu’il sache bien qu'à un accès bénin il peut survenir brusquement des altérations organiques des plus graves, surtout s'il ne s'empresse de provoquer l'élimination des principes toxiques par les moyens que nous étudierons à propos du traitement.

On est convenu d'appeler accès béninl’accident d'intoxication urineuse, lorsque tout se borne à un accès de fièvre. Alors les choses se passent ainsi: Le frisson apparaîtaprès la la première miction qui suit l'opération ou le cathétérisme ; celte miction est toujours plus ou moins douloureuse, quelquefois accompagnée d'une douleur excessivement vio-

A5 Marc, thèse de Paris, 1861, Des accidents fébriles à formes ré. mittentes 2 de phleymasies à siège spécial qui suivent les opérations pratiquées sur Puréthre.

lente, c'est dans le cas de plaie uréthrale; quand il y a plaie vésicale, les symptômes arrivent quand celle-ci est baignée par l'urine, Le frisson est plus ou moins violent, avec ou sans claquement des dents; quelquefois il y a des horripilations très-rapprochées, et une sensation de froid généralisé. La face s’altère, les yeux s’excavent, les mouvements des membres, des mains surtout, ont l'incertitude que cause le tremblement; le pouls est fréquent et très-petil Après un temps variable, de vingt minutes à une heure et plus, la chaleur arrive graduellement, le pouls se relève, devient plein et bondissant, la peau s'échauffe, la face est rouge, la soif est de plus en plus vive; le second stade est en général plus court, et se Lermine par la sueur plus ou moins abondante. Après ce premier accès, presque toujours la bouche reste chargée ct mauvaise; il y a du dégoût pour les aliments, de la chaleur à l'épigastre, quelquefois des vomissements bilieux peu abondants ou un peu de diarrhée.

DS L'INTOXICATION URINRUEE. ui

trique persisie quand on n’a pas provoqué une abondante disphorèse au moment opportun, et, presque toujours, les accidents disparaissent complétement par l'administration “d'un purgatif salin.

L'accès de fièvre, débutant par le frisson, se renouvelle quand l'embarras gastrique persiste; il apparaît à des intervalles irréguliers, de là le nom de fièvre rémittente. Is vont soit en augmentant d'intensité, et alors prennent le caractère pernicieux; soit en diminuant d'intensité, et dans ce second cas, les phénomènes d'embarras gastriques diminuent aussi. Dans ces deux circonstances, le chirurgien doit avoir de grandes craintes, même quend les accès diminuent d'intensité; car le malade est sous l'infuence toxique, et une exacerbation brusque peut se présenter, changer toute la marche; il faut penser à la possibilité de l'apparition d’un foyer purulent.

D'emblée l'accès peut présenter une gravité très-grande, Le frisson, des plus violents, avec claquement de dents, est tel que le lit remue; la face est grippée, le nez et les lèvres contractés; les yeux cernés se creusent, l'œil devient presque brillant et comme sec ; la face devient violette ; les membres tremblent avec force, et les mouvements des doigts sont tremblotants. La langue est sèche, et très-vite recouverte d’enduits fuligineux; la parole est saccadée, le malade semble sous l'influence d’une très-grande terreur. Le pouls est petit, presque filiforme. Cet état dure plusieurs heures, trois ou quatre. Souvent, pendant ce frisson, il y a des vomissements bilieux et une diarrhée dont les matières sont infectes; quelquefois les selles sont involontaires ; d'autres fois il n'y a ni vomissement ni diarrhée; mais pendant le frisson commence un abattement profond avec délire, et l'état comateux arrive à être de plus en plus complet, au moment où le frisson cesse. La période de chaleur est

42 DE L'IATOXICATION URINEUSE.

un repos pour le malade ; les vomissements cessent, il y a une sensation de chaleur à la peau qui lui est agréable. Mais quand le coma existe, il est rare de voir se manifester ce bien-être, le délire persiste, et l'affaissement général augmente. Enfin, quand la mort n’est pas survenue, ce qui est heureusement rare, la sueur provoque un soulagement réel.

Comment cette scène terrible se termine-t-elle? par un temps de repos apparent, auquel succède un nouvel accès qui met encore la vie du malade en danger, ou qui, moins violent que le premier, indique une diminution dans les phénomènes d'intoxication, ou bien il apparaît brusquement un phlegmon plus ou moins étendu, soit dans le tissu cellulaire, soit dans un parenchyme organique, phlegmon où la suppuration est rapide : on pourrait même dire immédiate. Avant que M. Maisonneuve employat la sonde à demeure, après la séction du rétrécissement, il lui arriva le fait suivant :

les poumons, dans le cerveau, et occasionnent la mort. Le plus souvent c'est dans les reins que se forment des abcès, dans le parenchyme même de l'organe : c'est une lésion fréquemment constatée dans les autopsies.

Eofu, après l'accès si violent qu'il soit, tout peut se terminer par une diaphorèse abondante, seule; ou bien qui devient origine d’une éruption cutanée plus ou moins généralisée, et presque toujours rapidement pustuleuse. Giviale, dans son immense pratique, en cite plusieurs faits. Ce célèbre chirurgien, dans le chapitre qu’il consacre aux accidents consécutifs aux opérations des voies urinaires, insiste sur l'indication de faciliter la sueur, de la rendre plus abondante (1).

Je n'ai point l'intention de passer en revue toutes ces complications de suppurations consécutives, dont la symptomatologie, la gravité et le traitement ultérieur rentrent dans les études des affections propres à l'organe affecté; je ne veux parler, ici, que de l'intoxication urineuse proprement dite, cause de ces altérations organiques, qui cesse avec l'élimination complète du poison, laissant, il est vrai, après elle, l'altération organique produite, qui rentre alors dans le domaine de la chirurgie ordinaire.

IL est un fait symptomatique de l'intoxication urineuse, avec plaie, sur lequel je dois attirer l'attention, et que j'ai constamment vu le même. C’est l'altération du sang qui s'écoule par la plaie uréthrale pendant tout le temps de l'intoxication urineuse; le sang est épais, gluant, noir foncé, d'une consistance qui se rapproche de la gelée un peu liquide; il coule de la plaie pendant toute la durée des phénomènes de l'intoxication. A l'examen microscopique, on trouve les globules désorganisés, granuleux. Quand l'état

(1) Civiale, Traité, L MIT, p 547.

général s'améliore sous l'influence des évacuations abondantes spontanées ou provoquées, le sang commence à changer de nature, il devient plus liquide, reprend la cou leur rose, devient coagulable; alors l'écoulement cesse. Ainsi, pendant que l'organisme est sous l'influence du pi son, la plaie et les vaisseaux ouverts ne sont le siège d'aucun travail organique de réparation.

La disparition des symptômes généraux de l'état saburral, et l'apparition du sang à l’état naturel, enfin le travail d'organisation de la plaie qui fait cesser l'écoulement sanguin, sont les signes qui annoncent la cessation de l'intoxication urineuse, qui laisse après elle les altérations organiques qu'elle a pu causer.

Le pronostie, dans l'intoxication urineuse, doit toujours être réservé tant que les phénomènes généraux n’ont pas absolument disparu, tant que le pouls n'est pas revenu à son état normal, tant qu'il existe de l'embarras gastrique.

les plus bénins, ne peut pas être absolument favorable à une guérison complète, et celui de l’altération organique consécutive à l'intoxication qui varie avec le siége de la lésion.

Diagnostic. — Velpeau avait déjà reconnu, en 1840, l'analogie trés-grande qui existe entre ce que nous appelons maine tenant lintoxication urineuse, et l'intoxication purulente, qu'il avait contribué à élucider dans sa thèse inaugurale (1823). En effet, le début et la marche sont les mêmes: frissons, accès de fièvre rémittent, état général analogue, forma tion spontanée de foyers purulents dans les organes ; et cependant le poison n'est pas le même. Dans un cas, c'est de l'urine plus ou moins altérée ; dans l'autre, c’est du pus. Le fait capital est pour l'intoxication urineuse, l'antécédent presque immédiat d'une opération faite dans l'urèthre ou la vessie, la spontanéité du frisson après la miction qui a sui l'opération pour une plaie de l’urèthre, ou l'apparition rapide du frisson avec l'opération qui lèse les parois vési cales. La différence clinique qui surtout sépare ces deux intoxications, aux symptômes à peu près semblables, c'est que l'intoxication urineuse guérit souvent, se terminant par une évacuation abondante, tandis que l'inloxication purulente ne guérit pas. Les observations de guérison sont d'une telle rareté, qu'elles permettent de généraliser la gravité extrême de celte affection.

Le diagnostic des lésions organiques déterminées par l'intoxication, a une importance très-grande pour la thérapeutique consécutive, et surtout pour le pronostic. Ce sont les altérations de fonctions des différents organes, qui seules mettent sur la voie. Aussi doit-on examiner avec le plus grand soin tout l'organisme. Quand c'est une néphrite parenchymateuse suppurée qui se produit, on voit se perpétuer les accidents aigus d'intoxication urineuse, quoi

qu'on fasse, jusqu'à ce que le coma ou des accidents urémiques proprement dits, dus à la suppression de la sécrétion rénale, viennent précéder la mort.

Traitement, — I faut, par des moyens préventifs, éviter les conditions de l'intoxication urineuse après l'opération. Les soins consécutifs aux opérations doivent avoir ce but. Ainsi la sonde molle à demeure après l'uréthrotomie; ainsi les injections légèrement caustiques ou astringentes, après la séance de lithotritie, en agissant sur toute la surface de la vessie, cautérisent superficiellement les petites érosions vésicales, bornées à la chute de l’épithélium, ou bien à une érosion du chorion muqueux. De même, l'injection agit sur les érosions superficielles si fréquentes au col de la vessie, surtout quand la lèvre inférieure de ce col est très-saillante. Enfin, comme moyens préventifs, il y a tout ce qui peut rendre les urines moins altérées, moins chargées de prin-

cipes actifs, comme les boissons abondantes, le traitement

DE L'INTOXICATION URINEUSE. 47 de quinquina, ou du rhum, par pelits verres, à des momenls rapprochés, toutes les dix minutes; je ne m'arrête pas devant les vomissements; je continue l'alcool pendant le'stade de chaleur, qui ordinairement est court. Puis,sitôt que la peau se détend, devient humide, ce que la main indique, ce que le malade annonce, je fais boire le plus possible de tisane de bourrache, trèschargée et très-chaude, par petites tasses, à des instants très-rapprochés, et je tiens le malade chaudement enveloppé dans des couvertures de laine, évitant cependant de lui metire des couvertures ou des vêlements lourds, dont le poids le fatiguerait.. Ainsi, je suis arrivé à provoquer des sueurs abondantes qui ont suffi pour arrêter les accidents.

Voici un fait d'intoxication urineuse où, dès le début du frisson, il y avait vomissement et diarrhée; c'était la forme d'accès de fièvre que l'on appelle cholériforme; ici la poussée circulatoire vers la peau a été telle, qu'elle a provoqué une éruption de pustules à la face.

— M. M..., âgé de soixante ans; nombreuses blennorrhagies dans sa jeunesse. Difficulté pour uriner depuis trois ans. Depuis quatorze mois, douleurs continuelles à l'anus, dans la continuité de la verge, et prurit douloureux à l'extrémité. Urines fortement catarrhales, souvent chargées de sang. Il est obligé de s'accroupir pour uriner. Le besoin en est fréquent et violent, tellement qu'il empêche le malade de sortir de chez lui.

A l'examen fait le 48 octobre 1866, je reconnais un rélrécissement au-dessous du pubis,au niveau du collet du bulbe. Je ne puis passer qu’une sonde très-petite (2 millimètres 1/2 de diamètre), et encore elle détermine des douleurs trèsvives.

A l'entrée de la sonde dans la vessie, je perçois très

BELIQUET, 2

18 DB L'INTOXICATION DRINEUSE

nellement un frottement rugueux qui me laisse croire l'existence d’une pierre.

Le %6 octobre, je pratique l'uvéthrotomie avec l'instrument de M. Maisonneuve. La sonde à demeure est laissée

trente-six heures. Il n’y a aueun accident. La sonde retirée, le malade urine par un gros jet, mais il est encore souvent obligé de s'accrou

mais elles persistent à l'anus ct à l'extrémité du gland,

Les douleurs sous la verge diminuent;

4 novembre. — Une sonde de gomme, n° 19, passe facilement. Par elle, je fais une injetion dans la vessie avec de l'eau tiède (60 grammes), Je continue les injections tous les jours avec une solution d'acide phénique (0,75 centigrammes

pour un litre d'eau distillée), Peu après la vassie so laisse distendre, el j'arrive à lui faire supporter 420 grammes

de liquide. Le dépôt catarrhal des urines diminue

Le 9, j'explore la vessie avec le lithotribe explorateur,

ct je trouve une pierre de 4 centimètres de diamètre en-

DE L'INTOXICATIÈN DRINEUSE. 49

Rien d'anormal ne se produit; pas de fièvre, pas de diff. culté de la miction jusqu’au 21 novembre. Un gravier s'en gage dans le col de la vessie, et détermine une contracture énergique de l’urèthre, mais il est facilement repoussé avec une grosse sonde d'argent à grande courbure.

22 novembre, — Deuxième séance, suivie de l'injeëtion * de la solution phéniquée, Cette injection est répétée tous les leurs une fois. La sensibilité de l'urêthre et de la vessie, Qui avait reparu avec un peu d'augmentation du catarrhe,, diminue bjenlôt, Jes urines deviennent très-olaires, la vessie reçoit facilement 200 grammes de liquide sans se tontraoter. J

W novembre, — Troisième séance, mieux supportée qua les premières, Toujgura immédiatement après, injection’. phniquée,

ë décembre, — Un gravier arrêté dans la fosse navicue ” lire est retiré; puis, quatrième séance, toujours avec les

mmes soins conséculÿfs.

6 décembre. — Le malade so lève, marche t 'asiod sans douleur ; il urine librement.

7 décembre. — Malgré ma recommandation expresse de m'envoyer chercher sitôt qu'il y aurait gêne pour uriner, je trouve le malade dans l'état suivant : Depuis la veille au soir un gravier est arrêté dans la portion moyenne du pénis, plusieurs plus petits s'accumulent derrière; le malade, qui n’a pas uriné depuis douze heures, est couché sur le dos , immobile; tout son corps semble dans ect état de contraction ou plutôt d'observation contre tout ce qui peut provoquer un mouvement, La facs est déjà étirée, La verge eat fortement rerenue sur elle-même, l'urèthre est contracturé, les bourses fortement relevées. À onze heures du matin, avec le petit brise-pierre urélhral de Civiale, je retire le gros gravier l'urine sort immédiatäment en jet : et entraine les

20 DE L'INTOSIÉMMON URINEUSE.

petits. Puis il s'écoule d'üné façon continue, goulle à goulte, par le méat, du sang noir, épais, poisseux (4). Vingt minutes environ après cette première miction, arrive brusguement un frisson violent, avec clilfuement des dents, accompagné de vomissements biliéus abondants, el de diarthée à odeurnauséabonde; refroidi ble; la face est grippée, les geux sont crenx, les lèvres sont violettes, ln [langue tremblotante et froide. Le pouls filiforme est à 120, Ce frisson avec vomissements 61 diarrhée dure deux heures. Pendant tout ce Lemps, malgré les vomissements, je fais prendre du vin de quinquina parwpetils verres toutes les Afw minutes. Aussitôt le frisson arrêté,

sement consid

au moment du calme, les vomissements et la dinrrhée ces-

sent, la chaleur de la péau arrive alors, je donne de la

bourrache très-chaude et tfs-chargée, toutes les dix mi-

nutes, par petites j'enveloppe le malade dans une

couverture de laine: J'obliens une sueur abondante et ©

goulle à goutte du méat, est toujours noir, épais et poisseuxs Le pouls est à 400. Je fais une injection phéniquée dans la vessie et l'urèthre. A quatre heures, horripilations pendant dix minutes; le malade me dit le soir: «Je croyais toujours que le frisson allait avoir lieu. » La chaleur à la peau tendant àse produire, une nouvelle sueur abondante fut provoquée par la bourrache.

9 décembre. — Le pouls est à 70. La peau est bonne, la langue se déterge, sommeil calme. L'après-midi, il ÿ a coup sur coup plusieurs selles bilicuses abondantes. Plus de sang par le méat.

40 décembre. — Les urines sont tfès-claires, plusieurs graviers assez gros sont évacués par l'injection, la verge est tonjours un peu douloureuse. L'éruption pustuleuse labiale se dessèche, :

44 décembre. — L'appétit est revenu, l'état général est bon, mais les urines sont un peu sanguinolentes, et la miction est suivie d’une vive douleur.

42 décembre. — Ne souffre pas en urinant accroupi.

Les jours suivants, l'état local s'améliore de plus en plus, etle17 décembre, je fais la cinquième séance de lithotritie, toujours suivie de l'injection phéniquéc. Le soir, un gravier s'arrête dans la verge. Averti aussitôt, je le retire sans qu'il y ait d'écoulement de sang; pas de frisson; seulement un peu de chaleur à la peau une heure après.

Les jours suivants, il y a évacuation de beaucoup de graviers.

21 décembre. — Je fais la sixième séance (toujours injec- . tion phéniquée), qui donne beaucoup de graviers.

22 décembre. — Un fragment assez gros s'arrête pendant quelques instants dans l’urèthre; il en est chassé par quelques efforts, il y a un péu de sang. Après, frisson de vingt minutes, el aussitôt, sueur excitée pur la bourrache.

x De L'INTOXICATIEN UAINEUSR.

Les jours suivants, pas d'accidents jusqu’au 96. Le matin, sensation de froid, suivie de chaleur à la peau ; goût désagréable dans la bouche, langue blanche. Je donne un vêrre d'eau de Sedlits, qui suffit pour donner plusieurs selles bilieuses abondantes.

Les jours suivants, l'ébpétit est bon, le Tnalade se lève, marche, s'assied et urine sans qu'il y ait de douleurs.

40 janvier. =— Je fais la seftième séance avec les mêtnes soins consécutifs, L'état général bon se maintient. Plus de traces de douleur, Le malade reprend ses occupations. Le 20 j'examine la vessie, je ne trouve plus rien.

Gette observation est intéressante à plus d'un point de vue l'uréthrotomie, q@l n'offre aucun accident malgré le catarrhe de vessie, et qui permet la lithotritie; l'influence de l'injection phéniquée sur le catarrhe de vessie, la facilité avec laquelle les gros graviers s'engagent dans Purèthre chez ce malade qui avait un rétrécissement très-étroit;

LrTOLICATION URINEUSE sPONTAnÉE, — Les expériences de M. Kuss et de M. Susini nous montrent d'une façon claire quelle est la fonction physiologique de l'épithélium de la vessie. Sans être accusé de procéder avec trop de facilité par analogie, il est bien permis de dire que l'épithélium de Parèthre a les mêmes fonctions physiologiques; lui aussi sert à isoler l'urine de l'organisme pendant le temps du jet de la miction, et comme celui de la vessie, il empêche l'absorption de l'urine. Les conditions normales de vitalité et de reproduction incessante de l'épithélium tapissant la vessie et l’urèthre que nous trouvons constantes chez le sujet dont l'urine est normale, dont les parois de l’urèthre et de la vessie sont saines, qui par une miction normale vide complétement sa vessie et son urèlhre, manquent à diférents dogrés dans les affections des voies urinaires.

Toutes ies affections chroniques de l’urètbre sont des obstacles plus ou moins considérables à la miction, depuis la goutte militaire qui entretient un état spasmodique du canal, qu'une excitation générale rend très-sensible, jusqu'au rétrécissement très-étroit qui ne laisse passer l'urine que par petit jet saccadé, ou goutte à goutte; et les hyperthrophies prostatiques ou la saillie de la lèvre inférieure du col vésical, qui empêchent toute miction et obligent à l'usage continuel de la sonde évacuatrice.

Toutes ces affections ont pour résultat d'altérer la mic- Lion, de la rendre plus ou moins pénible pour le malade, mais surtout de la rendre incomplète, et d'autant plus incomplète que l’obstacle au cours de l’urine est plus grand, & surtout plus permanent. En luttant constamment pour chasser l'urine au dehors, la vessie finit par perdre la faculté de revenir complétement sur elle-même; sa limite de contraction est reculée non-seulement par la difficulté ordinaire du passage de l'urine dans l'urèthre, mais aussi

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par les écarts de régime qui viennent augmenter cette difficulté. 11 en résulte que le malade garde continuellement de l'urine dans sa vessie, sans éprouver le plus léger besoin d’uriner. Cest ce que vérifle tous les jours la pratique. Dans le cas de rétrécissement, l'urine est encore arrêtée dans l'urèthre; le coup de piston, quoique toujours répété un assez grand nombre de fois chez ces malades, ne peut chasser les gouttes d'urine qui sont en arrière de l'obstacle; c'est là la cause de l'inflammation chronique de la muqueuse uréthrale en arrière du rétrécissement, et par suite de l'écoulement concomitant. Si en un point de l'urèthre il y a une poche, une excavation, comme dans le cas de cavité de la prostate, là encore la contraction de l’urêthre (le coup de piston) ne peut vider l'excavation à la fin de la iiction, ct l'urine arrêtée détermine l’inflammation chronique de l’excavation.

Quelle est l'action de l'urine, ainsi à l'état de stagnation

DE L'IRTOXICATION UMINEUSE. 25

toujours l'organisme contre l'absorption. C’est ce qui s’observe dans les affections de la prostate, qui ne sont point accompagnées d'altération des urines. Ainsi il n'est pas rare de voir des vieillards qui n'ont aucun des accidents généraux de l'intoxication urineuse, quoique leur vessie contienne constamment une certaine quantité d'urine, ce dont on s’assure en les sondant immédiatement après la mic- Ition; d'autres qui, ne pouvant uriner, se sont habitués à se sonder eux-mêmes, et n’ont aucun signe de l'intoxication urineuse. Mais cet état de santé relative, où il n’y a seulement que laltération de la miction, qui permet à l'homme de vaquer complélement à ses affaires, cesse sitôt que l'urine est altérée; alors toutes les conditions d’intoxication existent, et l'on voit les phénomènes généraux se produire. Ces faits ont une importance pratique très-grande. En raison de la nature de l'obstacle qui, dans ces cas, ne peut être détruit que par des opéralions que nous verrons être graves, il faut éviter toutes les causes capables de provoquer l’altération de l’urine, telles que les excès capables d'amener une rétention complète, le cathétérisme avec des instruments métalliques, qui peut occasionner un écoule-

ment involontaire de sang et son mélange à l'urine; enfin, on doit être sobre en pareils cas des moyens curatifs qui agissent directement sur l'obstacle; car lous ils ont pour résultat de provoquer tout au moins une irrilation des parties, suffisante pour provoquer la formation du pus pénétrant dans la vessie. Si l'on pouvait sûrement, par les moyens chirurgicaux proposés, rétablir la miction normale en enlevant l'obstacle, toutes ces précautions devraient être repoussées.

Quand la stagnation d'urine dans la vessie est duc à un rétrécissement de l’urètbre, ou à une contracture du col vésical et de la portion membraneuse entretenue par une

26 DE L'INTOXICATION Cat

excavation prostatique, l'altération de l'urine retenue dans la vessie existe presque toujours ; dans ces cas, comme l’a montré Mercier, le liquide, accumulé en arrière du rétrécissemen, est facilement poussé dans la vessie par la contraction de l’urèthre, et alors l'urine est mélée à du pus, bien plus à un mélange de pus et d'urine.

Ainsi, les affections de l'urèthre changent le rapport qui existe entre l'urine et l'organisme dans l'élat normal, en causant là stagnation d'urine dans l'urèthre ou la vessie; et la décomposition des principes solides de l'urine qui en résulte entraine la desquamation épithéliale.

Ainsi sont établies les conditions physiques de l'intoxication urineuse.

Les affections de la vessie ont le même résultat; dans les cas de paralysie de cette poche contractile, quelle qu'en soit la cause en dehors d’un obstacle dans l’urêthre, une lésion de la moelle ou du cerveau, la stagnation existe, et nous

DE L'IYOXICATION URINEUSS. 2

qu'ils provoquent la formation du pus, alors nous voyons apparaître chez l'individu qui porte dans la vessie le corps étranger, tous lès symptômes généraux communs à toutes les affections des voies urinaires.

Toutes les affections des voies urinaires, de lurèthre ou de la vessie, peuvent provoquer, et je pourrais presque dire provoquent toujours les conditions physiques de l'absorption de l'urine, qui est alors à un degré plus ou moins grand d'altération.

Faits cliniques. — Civiale, dans un chapitre plein d'intérêt intitulé De la fièvre observée dans le cours des maladies des organes génito-urinaires, résume complétement la description des accidents dont nous parlons ; il va même jusqu'à rapprocher ces phénomènes morbides généraux, spontanés dans les affections de l’urètbre et de la vessie, de ceux observés après les opérations. Cet auteur admettait l'ab- * soption de l'urine, mais il ne connaissait pas complétement les conditions physiques de cette absorption; il croyait qu'il n'y avait que certains principes de l'urine absorbés. Al avait observé que ces accidents généraux existaient chez les sujets qui ne vidaïent pas leur vessie, de là, l'importance qu'il attache si justement à la stagnation d'urine. I] dit aussi que cette fièvre continue, avec exacerbation par accès, est constante chez les calculeux, dont la vessie irritée se contracte énergiquement sur le calcul; là il ne parle pas de l'absorption de l'urine; mais il attache une importance rès-grande à la douleur qui, pour lui, contribue à la production de la fièvre. Quoi qu'il en soit, ce chapitre est un des plus remarquables qu'ait écrits ce célèbre praticien ; il dénote une observation très-profonde des faits, il montre, à n’en pas douter, que Civile, longtemps avant que la physiologie eût permis de déterminer la cause réelle de ces accidents, avait compris l'unité de nature de tous ces acci-

dents généraux observés pendant le cours des affections des voies urinaires, et de ceux qui surviennent après l'opération. Civiale, cependant, n’a pas conclu d'une façon formelle à l'intoxication urineuse, il l’admettait, mais avec elle il admeltait des causes d’un autre ordre, telles que l'élément douleur, que la lutte exagérée de la vessie pour chasser l'urine dans les cas d'obstacle dans l'urèthre. 11 ne donnait pas à ces différents phénomènes leur véritable valeur, en tant que cause de la fêvre uréthro-vésicale.

C'est ainsi qu'il a appelé ce qui est pour nous de l'intoxication urineuse. J

Maintenant que nous avons vu comment les conditions physiques de l'absorption de l'urine existent dans les différentes affections des voies urinaires, voyons comment se manifeste celte absorption.

Tantôt ce sont des accès de fièvre, avec frisson, chaleur et sueur séparés par des intervalles plus ou moins longs,

fébrile apparaît après ou plutôt en même temps que les troubles de contraction de la vessie. Ceux-ci, presque toujours, sont rendus apparents, par la douleur, les envies fréquentes d'uriner, l'écoulement d'un peu de sang mélangé A l'urine, au moment du coup de piston; là, la vessie se sontracte directement sur la pierre.

Dans ce dernier cas, les accès sont souvent plus violents ; trop souvent l'état fébrile se continue, malgré le repos et ls boissons aqueuses abondantes, et les accès de fièvre se renouvelant continuellement, finissent par aggraver complétement l'état du malade.

Toojours, dans cette première forme de la manifestation de l'intoxication urineuse, les sueurs abondantes donnent da soulagement. Quelquefois il survient des suppurations locales sous forme d'abcès ou d'éruptions cutanées pustuleuses ou ecthymateuses.

D'autres fois les accidents sont continus avec des exacerbations peu intenses mais fréquentes ; il ÿ a un état fébrile permanent, une très-grande sensibilité au froid, des horripilations fréquentes, perte absolue de l'appétit, la langue est toujours blanche, quelquefois sans que l'état saburral soit bien marqué; il y a sentiment de dégoût général, avec

© douleur à l’épigastre, et des vomissements bilieux fréquents. L'organisme s’affaiblit, le teint est pale, terreux, les forces s’affaissent, et l'énergie nécessaire au travait disparaît. Dans ces conditions, une excitation générale quelconque suffit pourprovoquerun frisson ct aggraver les accidents. Souvent il y a des furoncles qui, une fois vidés du bourbillon, ne se cicatrisent pas, ou des abcès qui persistent toujours à

suppurer.

Enfin, chez les malades atteints d'affection des voies urinaires, on observe ces accidents graves où l'état de torpeur et de coma domine : la langue est noire, le facies

abattu, les forces anéanties, un délire en général assez calme mais continu; en même temps il y a des phénomènes spéciaux indiquant une lésion existant dans un des parenchymes organiques nécessaires à la vie ; tantôt c'est une pneumonie, tantôt la lésion est au foie, tantôt, et c'est peut-être ce qui se présente le plus souvent, les reins sont le siége d'abcès.

IL est impossible de ne pas rapprocher ces faits cliniques de ceux observés après les opérations sur l’urèthre ou la

vessie. La marche peut être ici plus lente dans certains cas, mais les manifestations symptomatologiques sont les mêmes, les complications de suppuration sont identiques, et surviennent avec la même spontanéité,

Diagnostic, — Le diagnostic de l'intoxication urineuse spontanée, chez les sujets atteints d’une affection des voies urinaires, se base naturellement sur les phénomènes observés, dont nous venons de parler, et sur l'existence de l’af-

où, malgré l'état général excessivement grave, l'opération, en enlevant immédiatement la cause première de l'intoxiaalioa urineuse, l'obstacle à la miction, en permettant ainsi k lavage immédiat, et la modification, par un topique, du point de la vessie ou de l’urèthre, siége de l'absorption, a lit cesser presque instantanément tous les accidents généraux, el a ramené le malade à la santé complète, Aussi je crois qu'à moins d’altérations organiques dont la présence est certaine, dont l'action est d'amener la mort quoi qu'on fasse, je crois que l'intervention chirurgicale immédiate capable de rétablir immédiatement le cours des urines, de faire cesser toute absorption d'urine, doit avoir lieu.

L'altération parenchymateuse, où non-seulement le degré d'évolution est difficile à préciser, où même le diagnostic de la lésion n’est pas chose simple, la néphrite a été surtout mise en jeu dans ces cas; on a dit : Sitôt qu'il y a néphrite, l'intervention chirurgicale est ioutile, la mort est certaine. Mais les signes de la néphrite sont vagues, il y a des douleurs de reins, les urines sont altérées, l'aspect général du sujetest typhoïque, la langue est sale, recouverte d’un enduit fuligineux épais et noir. Mais tous ces symptômes sont ceux de l'intoxication urineuse arrivée à une période extrême, et aucun ne peut indiquer le degré de la lésion rénale.

La néphrite, comme nous l'avons déjà dit, se produit de deux façons dans les affections des voies urinaires : ou bien elle est parenchymateuse, il y a des abcès dans le tissu même de l'organe, alors elle est presque toujours consécutive à l'intoxication urineuse, les abcès se sont formés dans le rein comme ils peuvent apparaître dans tout organe; ou bien il y a pyélo-néphrite, c'est-à-dire que l’altération est à la surface des cônes des calices et des bassinets, elle est duc à la propagation de l'inflammation de la muqueuse vésicale, dans Les urelères et jusque-là,ou à la rétention, dans les bassinets,

de l'urine qui s'y altère. Comment distinguer dans la pratique ces deux néphrites, ct cependant l'une est mortelle, celle où les abcès sont dans le parenchyme; l'autre est guérissable sitôt qu'il n'y a plus arrêt de l'urine dans les bassinels ; et l’une et l'autre sont toujours accompagnées des symptômes généraux de l'intoxication urineuse. C’est là une des questions les plus délicates de la pratique chirurgicale des voies urinaires. Il est évident que la seule chance de salut qu'a le malade, c’est l'opération qui vide l’urèthre, la vessie, les uretères, les calices et les bassinets du liquide dont l'absorption l'a mis dans l'état désespéré où il est. Mais il ÿ a cette terrible restriction : l'opération peut être inutile si la lésion du rein ou de tel ou tel organe est audessus de notre art, et ne peut être atteinte. En pareille circonstance, le devoir formel du chirurgien est d'agir; son opération peut être inutile, mais elle peut guérir. Rien en pareil cas ne doit l'arrêter. Il peut, pour sauvegarder sa

plusen plus; alors, il ne reste que l'emploi des liquides désinfectants agissant, soft sur le liquide infectant, soit en méme temps sur le liquide infectant et la paroi absorbante.

La première indication chirurgicale du traitement de l'i ‘oxication ürineuse spontanée, c'est de pratiquer l'opération nécessitée par la cause primitive desaccidents.Celivre estconsacréà l'étude de ces opérations. La seconde est de faire cesser l'altération des urines et de modifier la surface de la paroi absorbante. M. Chalvet, dansson remarquable mémoire surles désinfectants, à propos de ceux destinés à la désinfection des «avités profondes de l'organisme, insiste sur leur différent mode d'action : les uns agissent sur le liquide infectant; les autres n'ont pas d'action sur le liquide, mais en modifiant la surface de la paroi absorbante, arrêtent l'absorption et l'empoisonnement ; enfin d'autrgs agissent simultanément sur la paroi et sur le liquide. Il a été proposé de nombreux liquides désinfectants pouvant être injectés dans la vessie, l'eau de goudron, le goudron soluble, etc. De tous, jusqu'à présent, je préfère la solution très-étendue et très-bien faite d'acide phénique cristallisé.

Acide phénique, de 50 centigrammes à 4 gramme. e saraie Une SUR

cesse Litres

Si la solution n'est pas bien faite, l'acide phénique reste suspendu dans le liquide à l'état de petits globules très-fins; etlorsque ces globules d'acide pur ou trés-peu dilué, sont en contact avec les tissus, ils cautérisent énergiquement. Mais en prenant la précaution de dissoudre préalablement dans l'alcool, on obtient une solution très-complète. Ainsi, bien préparée, l'injection de ce liquide ne produit pas de douleurs il a le grand avantage d'agir sur la paroi vésicale comme un

aEuQUs. 3

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astringent ; il modifie la surface dénudée d'épithélium, il cautérise les érosions très-superfciellement, mais assez pour empêcher l'absorption. Je l'emploi ainsi : jefais d'abord des injections de lavage avec l'eau simple, puis je pousse trèslentement l'eau phéniquée, de fagon à bien dilater la vessie, pour que sa paroï soit tout en eontaet aveo le liquide; puis je vide la vessie, et je lave par une injection d'eau.

Gomme on le verra äu chapitre des injections, cetle solution est aussi très-utile en courant continu, au moyen de mon irrigateur dé l'urèthre et de la vessie.

Enfin, il y à une troisième indication à remplir; nous avons supprimé la cause de l'intexicälion urineuse, mais il reste à faire cesser les accidents généraux existants. Il faut chasser de l'organisme ces principes Loxiques, S'il y « dés accès aigus, c'est-à-diro pvec frissons, on provoquera les

sueurs abondantes, comme nous l'avons dit plus haut, Si contraire, les phénomènes morbides sont continus, sans