BOUTONNIÈRES

Toutes les fois que le chirurgien incise l’urèthre, dans sa continuité, de dehors en dedans, que le canal soit occupé ou non par une sonde ou un cathéter servant de conducteur à l’'incision, on appelle l'opération : Boutonnière. — Ainsi cette dénomination : Opération de la boutonnière, est toujours vague; elle n'indique ni le siége de l'ouverture faite à l’urèthre, ni s’il y a un conducteur dans l'urèthre, ce qui la rend une opération d'une facilité banale ; ni s'il faut trouver et ouvrir l'urèthre sans le conducteur, ce qui peut être, comme le dit Sédillot, l'opération la plus difficile de la chirurgie. — Enfin, cette opération a des indications trèsvariables : tantôt elle a pour but immédiat d'ouvrir l'urèthre en arrière d’un obstacle infranchissable, pour évacuer l'urine dans la rétention vésicale, et pour but consécutif de permettre de passer d’arrière en avant dans le bout antérieur du canal un conducteur qui servira à l'opération dirigée contre l’obstacle lui-même.

Tantôt elle est destinée à l'extraction d'un corps étranger fixé dans le canal.

Tantôt elle est indiquée par un rétrécissement offrant une masse indurée considérable.

464 OPÉRATIONS NÉCESSITÉRS

Tantôt elle est dirigée contre un rétrécissement avec fistules ; ici la manœuvre est encore différente selon qu'on a conduit jusque dans la vessie, par une fistule, une sonde ou un cathéter, qui sert de conducteur pour trouver facilement le bout postérieur de l’urèthre.

Enfin, d'après la modification heureuse de M. Bourguet (d'Aix), elle est destinée non pas à ouvrir simplement le canal, mais encore à reséquer toute la portion indurée de l'urêthre, qu'il y ait ou non des fistules, qu'un conducteur ait été conduit par une fistule dans la vessie ou non.

On fait encore la boutonnière quand, par le cathétérisme rétrograde, un a conduit dans le bout postérieur de l’urèthre, jusqu'à l'obstacle, un conducteur.

Cette énuméralion des indications de cette opération et des principales conditionsqui viennent modifier sa difficulté et par suite les manœuvres opératoires qu'elle nécessite, rend lrès-bien compte du vague très-grand que laisse à

nées à évacuer l'urine de la vessie dans a rétention complète, je ne vais m'occuper que de la boutonnière ayant ce but. Toutes les autres opérations de boutonnière dirigées contre l'obstacle devant être décrites bien mieux à leur place dans le chapitre des opérations spéciales aux altérations de l'urèthre.

En appréciant la ponction de vessie par le périnée, Velpeau dit (4) : « Néanmoins, comme en pareil cas, la vessie est fortement distendue, et que son conduit excréteur est presque constamment élargi derrière la coarctation, si j'étais jamais dans la nécessité d'ouvrir une voie artificielle aux urines, je me bornerais à chercher l'urêthre, à lui faire une boutonnière entre le rétrécissement et l'anus, dussé-je comprendre le sommet de la prostate dans mon incision. Cette ouverture aurait le double avantage d'offrir un passage à la sonde, qu'on voudrait introduire dans la poche urinaire, et de permettre de s'occuper immédiatement du canal malade d’arrière en avant. » — Voilà l’idée de l'opération de la boutonnière émise par le célèbre chirurgien de la Charité.

Ce passage montre aussi qu'il préférait cette opération à la ponction périnéale.

L'opération de la boutonnière, dans le cas de rétention d'urine avec obstacle infranchissable, peut être préférée à la ponction de vessie, lorsqu'on a affaire à un rétrécissement constitué par une masse indurée, ou lorsqu'on est devant une déchirure de l’arèthre de date récente, altérations qui, méme après l'évacuation de l'urine, nécessitent l'ouverture du bout postérieur du canal en arrière de l'obstacle, pour rétablir le calibre de l’urèthre. — De plus, la rétention est une condition favorable au succès de l'opération, car pres-

(1) Velpeau, Médecine opératoire, 1. IV, page 729.

166 OPÉRATIONS NÉCRSSITÉES

que toujours, dans ces cas, l'urine saecumule en arrière de l'obstacle, permet d'ouvrir facilement lurèthre en ce point, el de passer immédiatement une sonde dans la vessié. — Quand le rétrécissement est en avant da collet du bulbe

dans la portion spongieuse, l'explorat

on du périnée fait

reconnaître l'urèthre distendu pa

l'urine ; quand l'obstacle est à l'union du bulbe etde la portion membraneuse, le doigt

introduit dans le rectum trouve la fluctuation de l'urine dans l'urèthre. — La présence de l’urine dans le canal se révèle surtout au moment où le malade fait des efforts pour uriner.

Pour arriver à ouvrir l’urèthre en arrière de l'obstacle,

plusieurs procédés ont été proposé

PREMIER PRÜCÉ

— Une sonde introduite jusque contre

le rétrécissement, on fait nne incision sur la ligne médiane, qui découvre la sonde, et permet d'explorer directement la

face antérieure du ré

écissement, On cherche à faire passer dans l'orifice du rétrécissement un stylet, sur lequel on

PAR La RÉTENTION D'URINS. 467

et les cuisses fléchies, relevées et écartées, tenues par des aides. Le chirurgien, assis, fait l’incision Jongitudinale qpi s'arrête à 15 millimètres de l'anus, découvre l'extrémité du bulbe, puis, passant dans chaque lèvre de la plaie, au moyen d’une aiguille, un fil qui comprend dans son anse le plus de issu possible, il copfie ses fils à des ajdes, qui, les tenant, écartent de chaque côté les lèvres de la plaie et la rendent béante.

La plaie soigneusement épangée de temps en temps, le chirargien explore avec le doigt indicateur ganche porté au-dessous du bulbe, recherche la sensation de fluctuation du liquide dass l’urèthre, et continue d'ipciser toujours sur la ligne médiane jusqu’à l'ouverture de l'urêthre ; l'urine qui s’écoule permet de trouver facilement l'arifce artificiel, et de conduire une sonde dans la vessie qu'on laisse en place. Puis immédiatement, ou bien les troubles de la rétenm dissipés, on termine l'opération destinée à rétablir le cours normal de l'urine. Un cathéter introduit dansla portion antérieure du canal jusqu'au rétrécissement, et maintenu fixe, le malade dans Ja position indiquée et la plaie maintenue béante au moyen des fils, on cherche par l'ouverture à conduire un stylet d'arrière en avant vers l'obstacle. Puis, se guidant sur la sonde et le stylet, on prolonge l'incision médiane et on coupe le rétrécissement ; alors une sonde est facilement conduite du méat à la vessie,

Les soins consécutifs se résument à panser directement comme une plaie ordinaire, et à changer de temps en temps la sonde à demeure, par le procédé (1) indiqué page 126. Si l'état des tissus le permet, s'il ne sont pas indurés, on pourra fermer la plaie par-dessus la sonde au moyen d’une suture. — Comme nous le dirons plus loin, il est bon

(4) Cathétérisme sur conducteur.

de ne pas laisser trop longtemps la sonde à demeure, Sédillot conscille de ne pas la laisser plus de hnit jours, et pendant tout ce Lemps de la maintenir ouverle pour que l'urine s'écoulant goutte à goutte sans s'accumuler dans la vessie, ne passe pas entre la sonde et le canal. — En général, après la sortie de la sonde, l'urine s'écoule encore pendant quelque jours par la plaie.

É.— Recherche de l'urèthre près de la prostate, on plutit immédiatement en avant de la prostate. — On y arrive par le procédé de M. Demarquay. Il consiste à faire l'

TROISIÈME PROCÉDI

cision transversale au devant de l'anus, et à aller l'urèthre, — C'est l'incision dela taille bilatérale sans conducteur dans l'urèthre.

Données anatomiques. — Quand on explore la surface rectale de la prostate, on trouve, à la partie moyenne de son bord anal, en avant du large sillon vertical qui sépare les lobes latéraux, Ze saillir légèrement en pointe qui donne à

ainsi 0

state, le pouce gauche tenant la lèvre inférieure de la plaie, il explore de temps en temps le fond de la plaie pour se rendre compte de l'épaisseur des tissus qui reste encore entre le fond de la plaie et le bec de la prostate. La plaie soigneusement épongée, le chirurgien continue l'incision qui, profondémeut, devient de plus en plus étroite, jusqu'à ce qu'il soit au-dessus du bec de la prostate, ce qu'il reconnaît avec l'indicateur gauche qui est dans le rectum et celui de la main droite porté dans la plaie. — Alors, dirigeant le bistouri légèrement en haut, il fait une incision transversale de un centimètre qui ouvre l'urèthre. — Si le bulbe est très-développé, on le fait relever avec un crochet mousse.

Dans la rétention par obstacle en avant dans l’urèthre, l'urine est accumulée en arrière; la sensation de fluctuation qu'elle fournit est un nouveau guide très-sûr pour la ponction de l'urèthre, mais sa présence ne doit pas faire quitter le bec de la prostate.

Aussitôt l'ouverture de l’urèthre, l'urine s'écoule et permet de passer facilement une sonde dans la vessie. — Par la plaie, il sera possible de conduire, d’arrière en avant, une sonde ou un stylel jusqu'à l'obstacle, ce qui servira à l'opération de boutonnière conséculive, destinée À la cure de l'obstacle.

Il va s’en dire que la sonde, conduite par la plaie dans la vessie, il faudra surveiller l'évacuation de l'urine, afin de se mettre à l'abri des accidents que peut déterminer le retrait trop rapide de la vessie sur elle-même. — La sonde, mise par la plaie dans la vessie, doit seule livrer passage à l'urine jusqu’à ce que la surface de la plaie soit organisée ; si elle occupe l'urèthre tout entier, on doit la renouveler de temps en temps, ou bien ne la laisser que pendant au moins huit jours.