OUSTAGLES MATÉRIELS AU COURS DE L'URINE DANS L'URÈTARE

Compression de l'urèthre, — À moins que les antécédents du

malade ne donnent lout de suite l'indication de la nature de

440 OPÉRATIONS NÉCESSITÉES vessie par le cathétérisme à la suite ou sur conducteur. L'endoscope, en montrant la direction de la déviation à son origine, pourra rendre service. Les sondes métalliques employées dans ces cas doivent être volumineuses, pour exposer le moins possible à crever l’urêthre. Enâi la position de la Lumeur qui comprime le caval, sa forme, pourront indiquer la direction de la déviation et servir à conduire la sonde.

L'obstacle est une altération des parois du canal. — Quells que soit l'altération, la rétention a une cause occasionnelle, telle qu'un excès de table ou de boisson, un voyage prolongé en chemin de fer, une fièvre intense, comme dans le rhumatisme aigu, qui est venue exciter le canal, l'irriter, déterminer un spasme de ses parois, et donner à la lésion ancienne la puissance d'arrêter complétement le cours de l'urine. Ou

bien encore «est une irrilation de l’urèthre provoquée dans un but curatif qui, en déterminant la contraction spasmo=

PAR LA RÉTENTION D'ORINE. aét mation de l’urèthre, soit spontanée, soit provoquée, le chirurgien, à moins d’une distension trop considérable de la vessie, doit faire usage des antiphlogistiques généraux et locaux, qui peuvent faire cesser ou diminuer l'inflammation de l’urêthre, cause de l'accident; les bains généraux prolongés, l'application de nombreuses sangsues (selon le sujet) an périnée et qu'on laissera couler abondamment, suffiront souvent pour rétablir le cours de l'urine. Il arrive quelquefois qu'on précipite la sortie de l'urine, dans ces cas, en Misant, avec un peu de force, des injections d'huile d'amande douce dans l’urêthre.

Aussitôt que la distension de la vessie est inquiétante, il faut pratiquer le cathétérisme, Ici, en raison de l’état de eoatraction de la portion membraneuse de l'urèthre, il est æmriout difficile de pénétrer dans le collet du bulbe ; aussi fant-il choisir parmi les sondes de gomme les coudées et srtoat les bicoudées, ou bien il faut donner à l'extrémité dune bougie olivaire cette forme. Des instruments métal liques, les sondes à pette courbure et celles où le coude de la sonde de Mercier est remplacé par un arc de cercle à cuurt rayon, sont celles que je préfère dans ces cas. Elles ont l'avantage d'être facilement conduites dens le collet du balbe. ;

Souvent il arrive que des tentatives antérieures de cathétérisme ont mis le malade dans un état tel qu'il s’écoule du sang par le méat. Les antécédents de l'affection bien déterminés, il faut encore savoir avec quelle sonde on a essayé de passer. Pour faciliter sa mémoire, on présente au malade quelques sondes de consistance et de forme dilférentes. Si les tentatives ont été faites avec des sondes de gomme, il eat tr&-probable que la plaie uréthrale qui donne du sang est dans le cul-de-sac du bulbe; alors on emploie la sonde métallique à petite courbure et l’on fait la

EU OPÉRATIONS MÉCESSITÉES

Il est même des cas, ceux où il existe, soit la valvule musculaire de Mercier, soit une hypertrophie du lobe de Home, dans lesquels le traitement dirigé contre le spasme de lPurèthre ne rétablit jamais le cours de l'urine. Car, Ià, la distension des parois de la vessie, à mesure qu'elle augmente, a pour effet d'ohlitérer de plus en plus Voritice du col vésical. Bien plus, toutes les fois qu'on aura affaire à une bypertrophie prostatique, il ne faudra jamais compter sur les bains généraux et la saignée locale comme pouvant seuls faire uriner; car presque toujours l'altération de la prostate est accompagnée de la saillie de la lèvre inférieure du col vésical (Mercier). Ici, on doit toujours craindre la rupture de la vessie,

Il n'en est pas ainsi dans la rétention d'urine par rétrécissement de l'urèthre; la disparition complète des spasmes amène l'écoulement de l'urine ; et l'urine aceu-

mulée finit par distendre tellement les parois de la vessie,

Ainsi il est nécessaire de s’éclairer sur la nature de l'altération des parois : les antécédents, les traitements subis par le malade, l'age avancé, l'examen de la prostate par le rectum montrant une augmentation de volume de cet organe, les difficultés anciennes de miction, peuvent déjà faire supposer le siége de l'obstacle dans la région prostatique, surtout si une sonde d'un calibre assez volumineux n'est arréiée dans l’urêthre qu'au niveau de cette région. L'âge peu avancé, l'absence d'augmentation de volume de la prosiate, le malade n'ayant pu être sondé à un moment plus ou moins rapproché de l'accident qu'avec une sonde de petit calibre, l'examen extérieur ou par le rectum de l'urètre le montrant plein d'urine jusqu’à un niveau très-nettement limité, font reconnaître que déjà le col vésical est dilaté passivement par la distension de la vessie, que le spasme du col vésical et même celui de la portion membraneuse, unique cause de la rétention d'urine dans le cas de rétrécissement pour certains auteurs, Mercier, etc., n'existent plus ; que l'urèthre est exposé à se rompre si le rétrécissement ne laisse pas passer l'urine. Enfin l'arrêt de la sonde dun volume ordinaire dans la portion spongieuse ou immédiatement au-dessous du pubis, complète le diagnostic da rétrécissement.

Cathétérisme dans les cas où l'obstacle est une déviation prostatique ou bien une saillie de la lèvre inférieure du col vésical. — Le malade dans une des positions décrites, couché ou debout, pour éviter toutes les conditions d’habitus favorables à la contraction de l’urèthre, on commence pour essayer de faire passer une sonde flexible, celle de caoutchouc, puis on conduit celle à béquille, la sonde bicoudée, celle à grande courbure fixe, celle à grande courbure et à prolongement conique terminé par une olive. Si une petite bougie passe, on conduit à sa suite une sonde dans la vessie, ou bien on

sur, 10

106 UPÉRATIONS NÉCESSITÉES

fait le cathétérisme sur conducteur. Tous ces essais doivent être faits avec la prudence de main, sur laquelle nous avons tant insisté à propos des qualités que le chirurgien doit posséder pour faire le cathétérisme. Mais aucune de ces sondes n'arrive dans la vessie; on peut encore essayer une sonde coudée à laquelle on aura donné une seconde courbe, près de la première, pour relever son bec; ou bien en donne à tout le coude de la sonde une large courbure, au moyen d'un mandrin de Jaiton très-souple, suffisant pour imprimer à la sonde la forme voulue, mais pas assez rigide pour faire que la sonde de gomme munie du tmandrin ne puisse plus, à mesure qu’elle pénètre dans le canal, se soumettre à sa direction. Il y a encore le procédé décrit page 111 : la sonde munie du mandrin est conduite jusqu'à l'obstacle, puis est poussée en maintenant fixe le mandrin. Tous ces moyens, toutes ces tentatives successives ont l'inconvénient d'irriler lurètbre, d'en augmenter le $pasme et de rendre

plus difficile l'opé-

paroi supérieure du canal, et sa courbure glisse plus facile ment sur la lèvre inférieure du col vésical.

Il est inutile de dire que toutes les tentatives avec les sondes métalliques, doivent être faites le malade dans la position couchée du cathétérisme, et que le chirurgien doit avoir la patience la plus absolue pour ne pas perdre l'habileté de main et ne faire aucune fausse manœuvre.

S'il y a des fausses routes récentes, il faudra rechercher, comme nous l'avons déjà dit, avec quel genre de sondes elles ont été faites, ce qu'indique leur position dans J'urèthre. S'il ÿ en a d'anciennes, que l’on reconnalt par l'exploration, il faut se rappeler alors ce que nous avons dit à propos du cathétérisme dans ces cas et choisir la sonde propre à les franchir, ou même employer la sonde invaginée . Li on n'emploiera les bains généraux et les sangsues au périnée que dans le but de favoriser le passage de la sonde. Si la syncope ou le chloroforme n’offrent pes de danger, en raison de l’âge du sujet et de son état général, on pourra ou provoquer la première ou employer le second.

Cathétérisme, l'obstacle étant un rétrécissement. — La rétention par rétrécissement est due, non-seulement au spasme de la région profonde de l'urèthre (portion membraneuse et col vésical), mais encore au spasme propre du rél cissement, comme le démontre le fait de l'arrêt de l'urine dans l'urèthre immédiatement en arrière du rétrécissement, La cause occasionnelle, l'excitation générale due à une fèvre intense, à un excès alcoolique, etc., peut déterminer une irritation de l'urèthre et un élat spasmodique d'un rétrécissement, même peu étroit, tel qu'il ya cependant rétention, De là, le succès complet, possible, des antiphlogistiques généraux et locaux, de Ià aussi la facilité inattendue du cathétérisme, qui tout de suite permet de passer une sonde assez volumineuse de 4 centimètres de diamètre, au

sort par-dessus d’une façon à peu près continue, ou bien elle ne sort par-dessus que de temps en temps par petits jets saccadés, ou bien enfin elle ne s’écoule pas du tout spontanément par-dessus la bougie. Pour faciliter la sortie de l'urine, de temps en temps, au moment où le malade éprouve une envie très-grande d’uriner, qui provoque un effort, le chirurgien retire très-doucement la bougie jusqu'à ce que son extrémité rétrécie, seule, soit dans l’orifice du rétrécissement, et aussitôt l'urine s'échappe par un petit jet brusque qui sarrête bientôt; puis la sonde, dont l’extrémité est dans le rétrécissement, est repoussée et laissée dans l’urèlhre jusqu’à la prochaine envie d’uriner, où l'on répète la même manœuvre qui permet à une nouvelle quantité d'urine de “couler. On renouvelle cette manœuvre jusqu'à ce que la vessie, un peu revenue sur elle-même, sa distension ne provoque plus ces envies violentes d’uriner ; on laisse la bouge en place, et, à des moments plus éloignés, on favorise de nouveau l'écoulement de l'urine en la retirant un peu. Ducamp (1) pratiquait cette manœuvre. Dépuis, M. Phillips l’a mise très-heureusement en lumière. Après être restée un temps plus ou moins long dans l’urêthre, la bougie finit par y étre libre, et l'urine s'écoule par-dessus sans qu’on sit obligé de la retirer du rétrécissement.

Dans le second cas, quand l'extrémité de la bougie est tenue serrée dans le rétrécissement, il faut la maintenir dans celte position, et de temps en temps chercher à la conduire plus avant par une pression très-continue. Sitôt que c'est possible on fait la manœuvre de sortie qui laisse écouler de l'urine, el l’on continue comme dans le cas précédent.

Dès qu'une très-petite quantité d'urine est évacuée, quelques gouttes, le malade éprouve un soulagement énorme, le sentiment de distension, de poids considérable, l'anxiété

(4) Ducamp, Traité de rétention d'urine, 1823.

150 OPÉRATIONS RÉCESSITÉES

générale cessent ou diminuent tellement qu'il ÿ a sommeil.

L'urine en s'écoulant peu à peu laisse aux parois de la vessie fortement distendues, le temps de revenir sur ellesmêmes; ee qui est démontré par les envies successives

d'uriner

L'ohstarle est un corps étranger dans l'urèthre. — La rétention d'urine dans la vessie peut être causée par un coms étranger contenu dans l’urèthre et qui en oblitäre le calibre : ainsi un gravier, un calcul, qui s'engage dans le col,ou qui s’arrête plus loin au collet du bulbe, à la portion moyenne de la région spongieuse, au méat; un caleul qui s'est peu à peu développé dans l’urêthre. Ou bien, l'oblitération est dne à un corps étranger introduit par le méat, et qui est resté dans le canal.

L'indication chirurgicale est évidemment d'extraire le gravier ou le corps étranger. Ces opérations d'extraction, en

raison de la variété d'instruments et de manœuvres qu'elles

PAR LA RÉTENTION D'ORINE. 451 phimosis ; il va sans dire qu’il faut sectionner l'anneau et débarrasser la verge on réduire le paraphimosis.

Contusion et déchirure traumatique de l’urèthre. — Enfin la rétention d'urine est déterminée par une contusion violente de l’arètbre, une déchirure comme cela se produit dans la chute à califourchon sur un objet anguleux. À une époque très-rapprochés de l'accident, la rétention est complète, il a toujours une distension assez forte de la vessie; mais bientôt l’urine sort de l'urêthre par la déchirure et s’inflltre À mésure dans le tissu cellulaire. Ici, l'indication immédiate est d'inciser largement et profondément de chaque côté du taphé médian da périnée les tissus infiltrés, de façon à livrer ut large passage de süttie à l'urine et à arrêter l’infltration.

Puis on cherche à passer une sonde dans l’urèthre. I fut se servir de préférence de sondes métalliques volumiseuses qui, en écartant les parois de l’urèthre, ont moins de Lændance à s'engager dns la déchirure. Quand le délabrement de l'urèthre est considérable, quel que soit l'instrument employé, il ést bien difficile et souvent même impossible de passer. Si la rétention persiste, on a recours aux opérations que nous allons décrire maintenant, celles qui doivent être pratiquées pour vider la vessie quand le cathétérisme est impossible.

Enfin nous devons signaler ici au nombre des causes de la rétention d'urine dans la vessie, les vices de conformation qui oblitèrent le calibre ducanal ou orifice du prépuce, ou tout au moins qui ne laisse qu'un passage très-étroit Les opérations pouvant rétablir le cours de l'urine, seront décrites dans le chapitre spécial aux opérations nécessitées pour les vices de conformation.

Soins consécutifs communs à tous les cathétérismes évacuateurs des rétentions. — Quelle que soit la cause physique de la rétention, une affection prostatique ou un rétrécisse-

à la circulation de retour de la muqueuse; celle-ci se congestionne à mesure qu'elle se rétracte, ses vaisseaux sont gonflés, le sang s'en échappe etil forme des foyers apoplectiques dans la trame de la muqueuse en même temps qu'il suinte à la surface de la paroi vésicale ; tel est le mécanisme de l’hémorthagie et celui de la cause de la cystite parenchymateuse observée à la suite de la rétention d'urine, quand on a vidé trop rapidement la vessie.

C'est surtout dans les cas de rétention chez les vieillards et chez le sujet dont l'affection des voies urinaires est ancienne, où les parois vésicales ont une épaisseur considérable, que l'évacuation immédiate de l'urine détermine facilement cette cystite.

PONCTIONS DE VESSIE.

Quand il est urgent d’évacuer l'urine pour éviter un accident grave, tel que la rupture de la vessie ou la rupture de l'urèthre, en raison soit de la nature de l'obstacle au passage de l'urine dans l’urèthre, qui est infranchissable, soit de l'état de distension exagérée de la vessie, if faut, par une voic artificielle, mettre la vessie en communication avec l'ex térieur.

Deux genres d'opération ont ce but : 4° la ponction de la poche vésicale avec le trocart qui va directement dans la vessie ; 2° la boutonnière qui ouvre l'urêthre au niveau du bord antérieur de la proétate et permet d'arriver indirectement dans la vessie.

PonCTION SUS-PUBIENNE. — Elle se pratique au moyen d'un trocart (fig. 30 et 31) courbe dont le rayon a 10 centimètres. Lacanule, longue de 45 centimètres, présente à un centimètre et demi de son extrémité interne A (fig. 34) un orifice latéral qui correspond à une rainure creusée tout le long de la

154 urénatioNs AÉGÉSSITÉES

flamme et qui se termine, près du pavillon, à in setond trou ou œil externe de la canule B (lg: 31); sitôtque l'extrémité du trocart,est dans uné masse dédiquide, on en est averti par l'écoulement au dehors de ce liquide. Enfin, immédiatement, au-dessous de son orifiee latéral externe 1 énnrile présenté une plaque transversal offrant deux oreilles latérales où l'on fixe des rubans assez longs pour faire le tour du corps:

met de la vessie s'élevant de plus én plus vers l'ombilic, le cal-de-sac péritonéal antivésical s'élève aussi et artive à être A une distance suffisante (1) du bord supérieur du pui Le trocart doit passer entre le pubis et ve cul-de-sac péritonéal. Aussi on fait la ponction sur l'extrémité inférieure de la ligne blanche à deux centimètres du bord supérieur du pubis.

Im 2 — Lieu de paocton. — Position du trocart au moment du début de le ponetion. Position de la canule laissée en place.

La courbeet la longueur du trocartsonttelles qu’en plaçant 12 concavité du côté du pubis, il suit la paroi postérieure de a cavité vésicale (fig. 32). En raison de la plus ou moins grande épaisseur de la paroi abdominale, selon les sujets, l'ertrémité de la canule peut ou bien toucher et comprimer le Krigone vésical, ou bien rester éloignée de la paroi postéro-inférieure de la vessie et sortir de la cavité ele si la vessie arrive à revenir complétement sur elleméme. Dans le premier cas, la canule est trop longue,

(1) Dans sa thèse, Ponction de vessie hypogastrique, 1868, M. Pouliot, d'après les expériences nombreuses qu'il a faites, arrive à la conclusion suivæie: Loroque le sommet de la vessie répond à 42 centimètres au-desrus de la symphyse, sur une ligne allant de l'ombilic au pubis, le cul-de-sac est sur cette même ligne à 75 millimètres du pubis (p. 442).

le troisième ou le quatrième jour; et s’en servant commed'un conducteur, on pourra lui substituer une sonde de gomme. Alors l'inflammation aura sufisamment organisé la paroi du conduit de ponction pour rendre l’infiltration impossible,

Pendant ce temps, à la suite de l'évacuation de l’urine, la congestion du canal diminuée a pu permettre le cathétéu l'opération nécessaire au rétablissement du calibre de l'urèthre ; alors, après avoir retiré la canule, le cours de l'urine rétabli par l'urèthre, la fistule artificielle s'obli tère même dans un temps assez court Quelquefois, malgré la ponction, le cathétérisme de l’urèthre est toujours impossible, comme dans certains cas de rétrécissement traumatique on d'écrasement de l’urèthre ; alors, laissant la canule ou une sonde à l'hypogastre, on se sert de ce trajet de ponction pour pratiquer le cathétérisme rétrograde, comme l'a appelé M. Chassaignac, opération pratiquée déjà

ris

FAR La RÉTENTION D'URINE. a6t

Manuel -opératoire : Le sujet sur le dos, le siége ou le bord du lit; les cuisses et les jambes relevées et écartées, tenues par des aides (position de la taille). Le chirurgien introduit dans le rectum l'indicateur gauche, la pulpe en haut suit le sillon de la prostate, arrive au bord postérieur, perçoit sur la ligne médiane, entre les deux vésicules sémimales, la fluctuation de la vessie. Puis, tenant de la main droite le trocart, la concavité en aut, il en conduit la pointe sur le doigt dans le rectum. Arrivé au bord postérieur de la prostate, immédiatement eu arrière de ce bord, il dirige la pointe en haut et fait la ponction, en poussant la pointe en haut et un peu en arrière. Sitôt que l'urine s'écoule par l'orifice latéral de la canule près du pavillon, de la main gauche tenant la canule, de la droite le manche dela flamme, et maintenant fixe la flamme, il pousse la canule, puis retire la flamme, et l'urine s'écoule. Il faut, comme toujours, ne pas vider trop rapidement la vessie.

Appréciation : La ponction rectale n'offre en réalité pas plus de difficulté d'exécution que l’hypogastrique ; en ne S'écartant pas du bord postérieur de la prostate et de la ligne médiane, on est à l'abri de la blessure du cul-de-sac péritonéal vésico-rectal et des vésicules séminales, comme le prouvent les quarante faits de la pratique de Cock. Mais la canule ne peut être supportée dans l'anus; elle fait par causer un ténesme insupportable. Si l’on veut maintenir l'évacuation de l'urine par cette voie, il faut immédiatement substituer à la canule une sonde molle de gomme, qu'un bandage en T maintiendra. Hamilton conseillait de retirer la canule immédiatement après l'évacuation de l'urine; il préférait revenir à la ponction, s’il était nécessaire, plutôt que de laisser même une sonde dans la plaie. Le trajet recto-vésical peut rester fistuleux et entretenir une irrilation continuelle de la vessie et du rectum. Enfin, lorsque

atLQuET. M

la prostate est très-volumineuse, il peut être très-dificile d'arriver avee le doigt au bord postérieur de la prostate

ison du peu de

Chez les enfants, la ponction rectale, en développement de la prostate, de la laxité du list celluentre la vessie et le rectum, ne doit pas

laire inter po être pratiqué.

PONCrION TÉUNÉALE, ment employée; tout d'abord elle se pratiquait au moys

C'est de beaucoup la plus ancienne-

ù d'un

long bistouri

roit. Au début, la ponction était faite sur le

raphé médian au devant de l'anus, et la pointe du bistouri

était dirigée vers la vessie (Lollet, 1684). Puis Dionis eonscilla de faire une incision du raphé se prolongeant latéralement (comme l'ineision de Frère Jacques dans In taille), et de faire la ponction latérale de façon à ouvrit la vessie ên déhors de la prostate, On a substitué au bistouri étroit an Juuk.

M Voillemier a voulu re

long trocart de

Dans ces dernières années,

en honneur la ponction

de ceux proposés. Nous croyons que la ponction périnéale doit être abandonnée, et si, par un hasard extraordinaire, on 2 trouvait devant un cas où les ponctions sus-pubienne et rectale fussent contre-indiquées, la première par des adhérences péritonéales antérieures, la seconde par un développement énorme de la prostate, par exemple, on ferait peut-être bien de préférer à la ponction périnéale la boutonnièré, qui aurait l'avantage sur la ponction de servir consécutivement au traitement de l'obstacle uréthral.