CHAPITRE X

Tales périnéaien

Toutes les fois que le chirurgien fait communiquer artificiellement la cavité| vésicale avec l'extérieur, pour en extraire des calculs ou autres corps étrangers, il pratique la taille.

On peut, de l'extérieur, pénétrer jusqu’à la cavité vésicale par des voies différentes; pour distinguer ces tailles Jet unes des autres, on donne à chacune le nom de la région anatomique siége de l'incision. Ainsi : faille périnéale, tailk hypogastrique, taille rectale. — Mais, pour suivre chacun de ces Lrajets, on peut se servir de procédés différents. De là encore des variétés de taille que l'on distingue par le nom du procédé spécial employé, ou par le nom de l'auteur qui l'a préconisé. Ainsi la taille périnéale est médiane, latéralixk, bilatérale où médio-bilatérale. Civiale, à la fin de sa carrière, faisait une incision médiane à la peau et faisait la section bilatérale du col vésical et de la prostate.

Le plus souvent, quand un chirurgien trouve une modifcation heureuse au procédé employé avant lui, son nom, au lieu d'être attaché seulement à la modification, est donné à la taille, à toute l'opération pratiquée en observant le détail de manœuvre qu'il a décrit. De là le nombre # considérable des tailles décrites par les différents auteurs Vouloir faire l'historique complet de toutes, ce serait s'exposer à des redites continuelles, et, surtout, ce serait sortir tout à fait du cadre de ce livre et s'éloigner de son but.

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Le premier point important à bien connaître pour le chirurgien, c'est la disposition anatomique exacte des parties qu'il doit traverser pour arriver à la vessie. Les points de repères qu'il doit rencontrer pour se guider ; les tissus qu'il doit ou ne doit pas couper, ou qu'il doit couper plus ou moins.

Cela bien su, le trajet de l'opération étant bien déterminé, la description des moyens et procédés opératoires devient simple et surtout facile à bien saisir.

Le périnée est cette région anatomique limitée extérieurement, en arrière : par une ligne droite qui, allant d'un ischion à l'autre, passe immédiatement en avant de l'anus ; de chaque côté, par les plis qui la séparent de la cuisse, et en avant par le scrotum.

La peau fine est pourvue de plus où moins de poils ; elle présente un raphé médian qui, en arrière, s'arrête à la marge de l'anus et se continue en avant avec celui du scrotum.

La forme générale de cette région est celle d’un triangle isocèle dont la base est en arrière, immédiatement en avant de l'anus, et le sommet au pubis (le serotum étant relevé). Ce triangle est divisé en deux autres, parfaitement symétriques, par le raphé culané médian.

La peau fine de cette région, adhérente au niveau des plis latéraux du haut des cuisses, est lâche et mobile sur les tissus sous-jacents dans l'aire de la région, et cela d'autant plus qu’on se rapproche davantage du scrotum. Le tissu cellulaire sous-culané est chargé de graisse chez les sujets obèses. Au-dessous est l'aponévrose superficielle du périnée, dédoublement inférieur de l'aponévrose moyenne, qui se réfléchit sur les bords postérieurs et les faces inférieures des muscles transverses superficiels du périnée, puis se dirige en avant, devenant de plus en plus lache lorsqu'elle arrive au scrotum.

TAILLES PÉRINÉALES. 679 caverneux en s’inclinant latéralement pour prendre la direclion des fibres de ces muscles.

Ces deux espaces triangulaires latéraux de la loge inférieure du périnée qui sont remplis par un tissu cellulo-graisseux, plus ou moins abondant, selon les sujets, sont limités : en arrière, à leur base, par les muscles transverses superficiels, qui vont de l'ischion au segment antérieur du sphincter de l'anus ; en dehors par les ischions sur lesquels s'insèrent les racines des corps caverneux doublés des muscles ischio-caverneux ; en dedans par le bulbe et le faisceau antérieur du sphincter anal. Il ÿ a ici un point anatomique sur lequel nous devons insister. Le bulbe revêtu de ces deux muscles bulbo - caverneux présente un raphé médian linéaire, formé par l'ifsertion interne et postérieure des fibres des muscles bulbo-caverneux. Ce raphé très-visible, même sur le vivant, cesse en arrière juste au point où les Abres du sphincter de l'anus viennent s’insérer sur le bulbe ; le faisceau antérieur du sphincler étant unique. Ainsi, on peut distinguer les fbres du sphincter de l'anus de celles des muscles bulbo-caverneux.

C'est dans ces triangles latéraux que sont les artères périnéales; elles viennent de la honteuse interne (fig. 442, 1-1), qui est appliquée contre la face interne de l'ischion, tout près du bord inférieur de cet o8.

La première est la périnéale superficielle (fg. 142, 2-2) qui se sépare de la honteuse au niveau de l'ischion, immédiatement en arrière du muscle transverse superficiel du périnée, passe au-dessous de lui, entre lui et la peau, se dirige obliquement en avant et en dedans, sans s'éloigner beaucoup du bord externe du périnée, c’est-à-dire de l'ischion, et va se terminer dans le scrotum.

Dès son origine, en arrière du muscle transverse superficiel du périnée, elle donne un petit rameau qui va à l'a

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Les anomalies artérielles au périnée, sans être fréquentes, ne sont pas rares. Le plus souvent elles consistent en ce que l'artère superñcielle du périnée et l'artère bulbeuse ou transverse naissent de la honteuse interne par un tronc commun. Alors la bifurcation artérielle qui donne naissance à ces deux artères peut se faire au niveau du transverse superficiel ou un peu en avant de lui. Dans ces deux cas, l'artère transverse ou bulbeuse se rendant au bulbe, empiète sur, ou même traverse l'aire opératoire que nous venons de décrire. Alors elle est comprise dans l’incision faite selon les règles. C'est 1à la cause principale de l'hémorrhagie artérielle après la taille.

L'aponévrose moyenne du périnée, dont nous avons déjà parlé, n'est point un simple plan fibreux, c'est plutôt une cloison assez épaisse, formée de faisceaux fibreux entremélés de fibres musculaires dépendantes du sphincter uréthral, ettraversée par de nombreuses veines. De là son aspect rougedtre et la difficulté que l’on a à la débarrasser du sang qui gêne sa dissection, Insérée à l’arcade pubienne et aux bords internes des ischions, elle se termine au niveau des bords postérieurs des transverses superficiels du périnée, où elle se dédouble pour donner naissance en bas à l’aponévrose superficielle.

Sur la ligne médiane, à 12 millimètres environ au-dessous du pubis, elle offre un orifice assez large, qui entoure l’urèthre, au niveau du collet du bulbe, et qui loge, pour ainsi dire, la partie du bulbe qui se prolonge en s'appliquant contrela face inférieure de l'urèthre. Le rapport de cette partie libre du bulbe avec l'aponévrose moyenne du périnée est important à étudier. Il n'ya aucun lien résistant allant de l'orifice de l'aponévrose moyenne au bulbe. Le bulbe est logé dans l'orifice aponévrotique, mais n'y est point adhérent, Il est maintenu en place dans cette ouverture aponé-

RELIQUET. . 44

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vrotique par le faisceau antérieur du sphineter de l'anus, qui est inséré au bulbe. en avant de sun extrémité postérieure arrondie. Il en résulle que, quand on coupe ce faisceau musculaire du sphincter anal, il est très-facile de relever le bulbe et de le maintenir relevé pour découvrir la face inférieure de la portion membraneuse de l'urèthre. Cette disposition anatomique permet d'arriver à l'urèthre en évitant sûrement le bulbe. De là la règle que j'enseigne depuis mon premier cours de médecine opératoire : Quelle que soit la taille périnéale que l'un pratique, l'incision de la peau et des tissus suus-cutanés faite, on doit reconnaître le bulbe doublé des muscles bulbo-caverneus, suivre le raphé médian de ces deux muscles d'avant en arrière, reconnaître le faisceau du aphincter anal, couper transuérsalement ce faisceau musculaire, relever le bulbe et ponctionner l'urèthre, Et ceci, quelle qae soit la taille périnéale pratiquée. La partie libre du bulbe logée dans l'aponévrose moyenne a un développement qui varie selon les sujets ; son développement, toutes causes égales d'ailleurs, est proporliunnel à l'age.

La face supérieure de l'aponévrose moyenne est le plancher de l'étage supérieur du périnée, où se trouve la portion profonde et fixe de l'urèthre, qui s'étend du collet du bulbe à la vessie. Cet espace périnéal supéricur est limité en arrière pur le rectum, en haut par le releveur de l'anus, doublé de l'aponévrose pelvienne ; dont les deux faisceaux internes s'appliquent contre les fates latérales de la prostate. et peuvent agir en en rapprochant les lobes latéraux pour fermer l'urèlhre, dans l'effort et le coup de piston,

De l'aponévrose moyenne du périnée parlent des lames supérieures, ce sont elles qui forment la coque fibreuse de la prostate, qui se prolongent sur les vésicules séminales et en constituent la tunique fibreuse, el isolent ces organes du tissu cellulaire ambiant. Celui ci communique largement

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avec le tissu cellalaire sous-péritonéal, au niveau de la partie supérieure de la face postérieure de la prostate, entre celle-ci et le rectum, Au-dessous de la face postérieure de la prostate, près de son bord antérieur, et surla ligne médiane, au niveau du bec prostatique, les tissus contigus à la prostate sont très-serrés, il y a adhérence entre le rectum et la prostale, C'est à ce niveau que l’urèthre el le rectum sont le plus rapprochés. En effet, en avant, l'urêthre continuant sa courbe s’écarle du rectum, et l'écartement de ces deux organes donne le périnée. De même, en arrière, l'urèthre, en s'élevant pour se terminer au col vésical, s'écarte du rectum.

Les artères de l'étage supérieur du périnée n’ont point d'importance pour le cas chirurgical spécial qui nous occupe, si ce n'est le petit rameau de la vésico-prostatique, qui a normalement un demi-millimètre de diamètre (Jarjavay) et qui entoure complétement, mais extérieurement, le col vésical. Les conditions d'anomalies de ce rameau, quandil est plus développé et placé dans l'épaisseur du col, peuvent être cause de sa section dans l'opération de la taille.

Région profonde de l'urèthre. — Intéressée dans toutes les opérations de taille périnéale, nous devons l'étudier ici au point de wue chirurgical. Elle commence au collet du bulbe et comprend la région membraneuse, la région prostatique et le col vésical.

Sa direction est oblique de bas en haut et d'avant en arrière. Ainsi, le niveau du col vésical est plus élevé que celui du collet du bulbe. Ce dernier point de l'urêthre, placé à 12 millimètres environ, au-dessous du pubis, sommet de la courbe générale de l’urèthre, est fixe, Il n'en est pas ainsi du col de la vessie qui, selon l'âge et selon le développement plus ou moins grand de la prostate, est à un niveau plus ou moins élevé.

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nouveau-né, RNA NU EEE ilé, est tout entière an-destusdpubis, Dormtirecons tourne l'a ieone, et le col vésieal est très-élavi Mais le petit ba se développant, la vessie descend di plis en plus el finit par séplieermeomplétementeantex face postérieure du pubis Sonsammetnedépns ele bent supérieur du pubis que quandelleestinatée het épone de la vie, chez l'enfant eteheslrdbleseont jusque ea variable, le col de la vessieésl pen au-dessus ain eolietu bulbe; au moins la paroi infénenre ete eolweésient/. tree souple chez ces jeunes sujet sOMéprimenoilemente non le redressement facile deleurrotrbneeurétheien Non avons déjà parlé de cés CONditiON de ren pre l'urèthre, spéciales au jeune Age pro por dr onthélnsmE, et à propos de la position dans liquelie on doitmetiele quel on veut faire MblitHOLritre"

mesure que In prose seterelopne le conte,

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soit la cause mécanique de la rélention, j'ai toujours remarqué que le col élait plus élevé que d'habitnde. M. Sappey (4) discute Loules ces causes des varialions de position du col vésical (page 9).

Au point de vue chirurgical, il eat été très-heureux d'avoir une donnée exacte. Cherchons à délerminer la position du col de la vessie par rapport au pubis dans les deux habitus vertical et horizontal.

Le sujet étant debout, si, au niveau du bord inférieur du pubis, on fait passer un plan horizontal, l'oritice de l’urèthre dans la vessie est au-dessus de ce plan et à un niveau plus ou moins élevé que les causes d'élération du col vésical dont nous venons de parler : grosse prostale, pubis haut et fortement iucliné sur l'horizon, ele... peuvent augmenter.

Si le sujet est placé couché horizontalement, sur le dos, le plan horizontal qui passe au nivean du bord inférieur du pubis, laisse loujours au-dessous de lui le col vésical, comme le montrent les coupes faites sur les cadavres congelés, et représentées dans le travail de Jarjavay (2). Mais celle position du col au-dessous du plan horizontal varie.

La longueur totale de la région profonde de l'uréthre est en moyenne de 3 centimètres, celle de la région membraneuse a de 40 à 45 millimètres, et celle de lu région proslatique a 45 à 20 millimètres. Mais, dans es cas de prostate volumineuse avec développement du lobe médian, celte région profonde est réellement plus longue : de là l'indication de se servir, dans la aille, d'un cathéter à bec plus long que ceux que les fabricants font ordinairement.

Le diamèlre de la région membraneuse est étroit; mais

(1) Suppey, Recherches sur la conformation et la structure de l'uréthre de l'homme, 1864.

(2) Jarjavay, Recherches anatomiques sur l'urôthre de l'homme, 1854.

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au delà de son union avec le tissu spongieux du balbe, das sa continuité, elle est dilatable. Le degré de dilatabilité, une fois la lonicité musculaire du sphincter uréthral vaincue, peut aller assez loin.

A la région prostatique, l'urèthre se dilate et prend la forme d’une cavité ellipsoïde (Sappey). Mais ici les parois sont denses el sont d'autant moins exlensibles que la prostate est plus développée.

Le col de la vessie, qui a 4 à 6 millimètres de diamètre, peut être facilement dilaté du double sans que ses bres musculaires soient distendues.

Jarjavay, dans sa description de l'orbiculaire uréthnal, en décrit très-exactement la continuité de disposition des fibres musculaires du collet du bulbe au col vésical.

Toutes les fibres de l'orbiculaire uréthral s'insèrent en haut sur la paroi inférieure du corps fibro-spongieux qui adhère à l'arcade pubienne; de là elles se dirigent obliquement en bas et en dedans pour s'entrecroiser avec celles du côté opposé, sur la ligne médiane au-dessus du canal; puis elles contournentles parois latérales de l'urèthre.A larégion membraneuse, au-dessous du canal, elles s’entrecroisent de nou veau sur la ligne médiane, pour se continuer au delà de la paroi uréthrale proprement dite, où elles forment, pour la plupart, des faisceaux latéraux qui entrent dans la formation des muscles transverses uréthraux, transverses profonds du périnée. Les plus postérieures se dirigent en arrière vers les fibres longitudinales du rectum. Quelques-unes des plus antérieures vont se confondre avec les muscles bulbo-caverneux. C'est entre les fibres de cetle portion membraneuse, avant leur entrecroisement au-dessous de l’urèlhre, que se trouvent placées les glandes de Cooper,

Au niveau de la prostate, les fibres musculaires de l'or. biculaire après leur entrecroisement sur la ligne médiane

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au-dessus de l’urèthre, comme celles de la portion membraneuse, descendent de chaque côté de l’urètbre. Mais arrivées au lobe prostatique, les fibres musculaires, forment trois groupes. Les plus internes, sous-muqueuses, continuent à contourner complétement l’urètbfe, et se terminent de chaque côté sur les bords du verumontanum : ce sont les intra-glandulaires: Les moyennes, ou interglandulaires, se divisent en faisceaux qui pénètrent entre les lobules de la glande. Les externes forment un faisceau qui s'applique contre le tissu glandulaire et se continue sur les faces latérales et postérieures de la prostate jusque vers la dépression médiane de la prostate. Au delà du bord postérieur de la prostate, l'orbiculaire de l'urèthre forme un faisceau blanchâtre, dense : c'est le sphincter du col vésical.

Ainsi, la partie glandulaire de la prostate est contenue dans l'orbiculaire de l'urèthre.

Chez l'enfant nouveau-né, la prostate est représentée par deux petits lobes latéraux, parfaitement indépendants. Alors la paroi inférieure de la région profonde de l’urèthre est souple dans toute son élendue. Cet étal, qui permet la dilatation uniforme de toute cette région de l'urèthre, et la dépression de loute sa face postérieure, persiste pendant les années de la première enfance et de la première jeunesse ; puis il diminue ensuite, à parlir de la puberté, à mesure que les lobes prostatiques se développent, deviennent plus denses et envahissent une plus grande étendue de la paroi postérieure et des parois latérales de l'urèthre. Chez les sujets âgés, la prostate arrive quelquefois à un développement considérable et elle n’est plus symétrique. Déjà nous en avons parlé, à propos des obstacles au cathétérisme.

La diminution de souplesse des parois de l’urèthre, que détermine forcément le développement de la prostate, empêche de pousser la dilatation de cette région profonde

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aussi loin que le voudrait l'opérateur, désireux d'éviter de porter l'instrument tranchant sur ces tissus ; et cela pour les raisons que nous donnerons bientôt.

En raison de la consistance des tissus, quand la prostate est développée, l'écartement des lèvres de l'incision ne se fait pas, et alors le diamètre du passage obtenu n’est jamais en rapport avec l'incision faite ; il est toujours moindre.

Gette consistance des tissus s'accompagne toujours d’une friabilité plus ou moins grande. Ainsi, quand on a incis la prostate de dedans en dehors, si pour avoir un trajet plus large, on dilate avec force, souvent les tissus se déchirent à partir du ford de l'incision, et cela jusqu'à la surface externe de la prostate. Cet accident opératoire de la taille s'est produit plus d'une fois.

Parson développement, la prostate modifie la longueur el la direction de la région profonde de l'urèthre. Ainsi elle l’allonge, elle augmente sa courbure et par cela élève le col vésical. Ce sont ces raisons anatomiques qui doivent faire choisir un cathéter à bec long.

Un point qui a préoccupé vivement tous les auteurs qui ont écrit sur la taille, c'est l'étendue que l'on peut donper à l’incision faite de dedans en cehors sur la paroi urélhrale, sans jamais dépasser l'épaisseur des tissus de celle paroi. C'est ce que l'on a cherché à déterminer en étudiant les rayons de la prostale. Pour M. Sappey, ces rayons ont près au col vésical : le transverse 15 millimètres, le médian inférieur 17 millimètres, et l'oblique en bas et en dehors 22 millimètres. CeLauteur donne des chiffres inférieurs à ceux de Senn, et aiasi il se trouve plus dans la moyenne. Mais, plus en avant, les rayons prostatiques sont plus petils; il en résulle que pour ne pas sortir des parois de l'urèthre, il faut, au niveau du bec prostatique, faire une incision plus pelite qu’au niveau du col vés

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£a raison de la consistance et de la nature des lissus, et aussi peut-être de la manœuvre faite avec les lithotomes, 11 est un fait qui m'a toujours frappé : c'est que la profondeur de l'incision faite n'est point en rapport exact avec le degré d'écartement donné à la lame ou aux lames du lithotome. J'ai constaté le fait bien souvent de visu, sur le cadavre. Sur le vivant, oh est toujours étonné d'avoir un trajet qui semble petit Ce serait un argument en faveur des grands écartements à donner aux lames des lithotomes; mais nous verrons bientôt pourquoi il ne faut pas so laisser aller à celte prâtique.

Les canaux éjaculateurs, qui s'ouvrent obliquement de cha que côté du verumontanum, traversent la prostate d'avant en arrière pour arriver aux vésicules séminales. Ainsi, l'incision parfaitement médiane peut les éviter, et ils nesont jamais intéressés dans les cas d'incisions latérales ou bilatérales.

Veines. — Depuis que l'étude des intoxications chirurgicales a fait faire de si remarquables progrès, en déterminant la nature et les causes des accidents d'infection consécutifs aux opérations, le chirurgien est obligé de tenir un grand compte dans son choix de méthode opératoire, de l'état du système veineux de la région sur laquelle il doit agir.

Ici, dans cette région profonde de l'urèthre et autour d'elle, nous trouvons un système veineux très-développé et présentant les dispositions anatomiques les plus favorables à l'introduction des liquides sepliques (urine, pus) dans le sang sitôt qu'il est ouvert. Il y a un plexus veineux sousmuqueux très-riche, surtout au niveau de la prostate et du col de la vessie et, comme le dit M. Sappey : « Le développement de ce plexus veineux est en raison directe de l'âge (1). De ce plexus sous-muqueux partent des troncs plus ou

{4) Lo eït., page 83,

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moins petits qui traversent les parois de l'urèthre et vont s'ouvrir dans le plexus veineut formé des gros troncs qui entourent la prostate et le col vésical. Ce plexus veineux prostatique, ou plutôt de la région profonde de l’urèthre, communique largement avec les veines honteuses internes, ies hémorrhoïdales et les veines obluratrices, et par là avec le tronc hypogastrique. A

Avec l'âge, le réseau veineux sous-muqueux se développe au niveau de la prostate et du col vésical. Souvent, alors, il communique avec le plexus externe, non plus par des troncs petits et à paroi libre, mais par de véritables sinus, les parois du tronc veineux étant devenues adhérentes au tissu prostatique. Enfin, les gros troncs du plexus exterse présentent souvent celle disposition en sinus, et cela surtout autour du col vésical, en arrière du pubis. Voilà ceres les conditions physiques les plus favorables à l'entrée des liquides septiques (urines, pus) dans le torrent dela cireultion,C'est là la raison pour laquelle la taille est une opération dont la gravité augmente avec l'age du sujet. C'est pour éviter, autant que possible, d'ouvrir le plexus veineux sousmuqueux et les sinus proslatiques, que maintenant on cherche à inciser le moins profondément possible les parois du col vésical et de l'urèthre, et qu'on a proposé, dans ces der: niers temps, de ne faire qu'une dilatation (Dolbeau).

Nerfs. — Les nerfs du périnée, placés en dehors de l'aire opératoire de la taille délimitée parles artères périnéales, en raison de leur position, ne sont point lésés et ne peuvent pas l'être. Ils suivent les divisions ‘de l'artère honteuse, et sont-toujours placés en dehors de ces srtères.