TE

692 TAILLES PÉRINÉAUES:

en dedans, ce qui pourraitretenielestémitemontholne quand on veut é

gner l'un de l'autre ces deux instruments

dans la vessie,

TAILLES PÉRINÉALES. 693

ment sur la paroi inférieure du canal, fait une saillie plus forte. Enfin, son bec doit être long pour que, sa courbure étant dans celle du canal, l'extrémité du bec soit dans la vessie. Le cathéter représenté (fg. 445), outre une courbure trop régulière et trop ouverte, est surtout mauvais parce que son bec est cour; il expose l'opérateur à ne pas entrer dans la vessie.

Il va sans dire qu’on doit avoir des cathéters de différents volumes pour les sujels plus ou moins jeunes.

Lthotome simple (Ag. 146). — C'est l'instrument de Frère Côme. Il se compose de deux pièces principales : 4° une tige droite aplatie latéralement, légèrement courbée à son extrémité mousse ou bec, et portant à son autre extrémité un manche de bois, assez volumineux et à surface rugueuse pour être bien en main.

Cette tige droite, dans toute sa continuité, à partir de 4 centimètres environ du manche, présente une longue fenêtre ou gaîne ouverte qui existe jusqu'à 4 centimètre du bec. C'est dans cette gaine que se ca che la lame.

A l'extrémité antérieure de la gaine, les deux plaques latérales de l'échancrure font une saillie arrondie. Le centre de chacune de ces saillies est perforé et offre un pas de vis, pour recevoir la vis d'articulation de la lame avec la tige en A.

La pièce qui constitue la lame est un na. 1, = Catére levier coudé, articulé en À avec la tige au niveau du coude. L'un des bras du levier est la lame; V'autre est une tige qui, la lame étant cachée, est maintenue à son plus grand degré d'écartement du manche de bois

694 TAILLES PÉRINÉALES.

par un ressort. Plus on rapproche ce bras externe. de la lame du corps de l'instrument, plus la lame sort de s gaine et plus grand est l'écartement entre la lame el gaine. De là la vis mobile B sur le bras de la lame et faisant saillie vers le corps de l'instrument. Cette vis limite l'écartement de lame : placée au niveau d'un des chiffres gravé sur le bord externe du bras de la lame, la limite de l'écartement de lame est juste du nombre de millimètres indiqués par ce chiffre. Pour que la saillie de la lame ceme aussitôt que l'opérateur le désire, le bras externe de la lame est maintenu éloigné du manche de bois par un res sort. Aussitôt que la main ne rapproche plus le bras exteme de la lame du manche, le ressort agit, écarte les deux manches, celui de la tige et celui de la lame et cache immédiatement la lame dans sa gaie.

Le bouton à créteet à curette (Gg. 467).— C'est une tige droite, arrondie d'un côté, et présentant sur l'autre une crête longitudinale d'un demi-centimètre de baut. À une extrémilé est un bouton mousse, à l'autre est une curette.

C'est sur la crête de cet instrument que les « teneltes sont condui- Les dans la vessie.

Gorgeret à bord mousse (fl. 148).— La large concavité lon-

Fr. AT honton dendte Fi. 448. — Gorgere!

À eurete. À Bords monster.

TAILLES PÉRINÉALES, 695

gitudinale du gorgeret est assez grande pour s'appliquer sur le doigt indicateur; el alors le gorgerel entoure la moitié de la surface de ce doigt. À l'extrémité antérieure du gorgeret est un manche à direction oblique sur celle de l'instrument.

Tenettes, — Ce sont des pinces à anneaux, dont les bran-

= Teuetes drones.

ches des anneaux, longues de plus d’un décimètre, sont

incurvées l'une sur l'autre afin de diminuer, autant que possible, l'écartement des branches quand on ouvre la lennette; et dont les mors sont deux valves allongées et concaves en forme de cuiller, La concavité des valves présente des aspérités, mais leur convexité et leurs bords sont polis. Ces deux valves des tenettes restent éloignées l’une de l'autre, même à leur extrémité, lorsque les deux anneaux sont com plétement rapprochés, l'instrument élant fermé. Un doit avoir des Leneltes de différentes grandeurs, à valves droites (fig. 149) et valves courbes (Ag. 150).

Entraves.— Dans la position (4) à donner au sujet auquel on fait la taille, pour rendre plus facile le maintien de l'écartement des membres inférieürs et pour obtenir plus sûrement l'immobilité de l'opéré, on le couche sur le dos, les bras appliqués le long du tronc, les jambes et les cuisses féchies, les mains touchant les talons, et l’on fixe les mains aux chevilles. Pour cela, jusqu’à ces dernières années, on# servait d'une longue bande avec laquelle, le malade ayant son talon dans sa main, on faisait un huit de chiffre autour de la cheville et du poignet. Ce moyen de fixilé des membres inférieurs aux supérieurs a des inconvénients. Ll est long à exécuter, et surtout il est long à défaire. Maintenant que l'emploi du chloroforme peut nécessiter un changement brusque dans la position de l'opéré, .il est important de pouvoir atlacher rapidement les poignets aux chèvilles et de même de les détacher instantanément. Pour ces raisous, je me sers toujours d'entraves (voy. fig. 154, p. 699). Ellesse composent de deux bracelets en cuir gärni : 4° un bracelet simple se fxant autour du poignel au moyen d’une lanière et d’une boucle. Sur la face externe de ce bracelet est Sté un anneau de fer muni d’un mousqueton. En plaçant c@

(4) Position décrite page 704.

TAILLES rÉarxiaLes. 697 bracelet on doit meltre le mousqueton du côté de la face interne du poignet.

2 Un bracelet qui se fixe autour des chevilles au moyen d’une lanière et d'une boucle. Mais ici le bracelet est muni d'un sous-pied pour l'empêcher de remonter le long de la jambe. ;

Ce bracelet a, fixé sur sa face externe, un anneau de fedans lequel on met le mousgueton. Les bracelets des membres droits etceux des membres gauches, sont deux appareils d’entraves symétriques. Ainsi, on ne peut pas mettre au membre droit ceux faits pour le gauche. Pour éviter un embarras, ceux de droite sont marqués d'un D, et ceux de gauche d'un G. La figure 154 montre les entraves en place.

Table. — Le choix de la table sur laquelle on va faire l'opération a son importance. Elle doit être rectangulaire, large de 60 à 75 centimètres, autant que possible. Alors les aides sont plus près du tronc de l'opéré, se fatiguent moins et exécutent plus sûrement leurs manœuvres, surtout celui qui tient le cathéter.

La table doit être assez longue pour que le malade puisse y être couché. On ne doit la recouvrir que d'un drap ou de couvertures. Mais il ne doit pas y avoir de matelas: car sur un matelas le bassin serait insuffisamment fixé, le malade

= pouvant retirer le siége en se cambrant plus facilement les reins.

La table doit avoir des pieds solides et reposant par des surfaces larges sur le sol. Elle ne doit pas vaciller.

La table ne doit être ni trop basse ni trop haute, elle doit être telle que l'opérateur, étant assis, ait ses mains juste à l'élévation qui lui est commode pour opérer.

La table de cuisine remplit souvent très-bien Loutes ces indications.

Manœuvres OPÉRATOIRES. — La table recouverte d’un drap

RELIQUET. 45

TAILLES PÉRINÉALES. 701

exactitude ; car, s'il abaisse le pavillon en avant, il ne peut plus tendre l’urèthre ; s'il l'abaisse vers le ventre, le bec du cathéter quitte la vessie, et la tension du canal devient inégale. Enfin, s'il incline le cathéter latéralement, la saillie n'est plus médiane et peut faire dévier l'opérateur. En résumé, comme tous les auteurs qui ont parlé de cette manœavre, nous dirons que, pour l'exécuter, le chirurgien doit choisir un aide expérimenté.

Siles bourses sont pendantes, l'aide qui tient le cathéter peut les maintenir relevées avec la main gauche.

Pour tenir le cathéter avec la main gauche, l'aide est obligé de se mettre à droite du sujet, dans la position syméirique à celle que nous venons de décrire.

Position du sujet. — Ainsi le sujet, les membres supérieurs attachés aux inférieurs par les entraves, les caisses écartées pour les aides, est couché sur le dos, le siége mis sur le bord du bout de la table. La position du tronc sur Ja table doit être horizontale.

Place du chirurgien. — Il s'assied en face du périnée. Il vérifie la position du sujet : le siége doit être tout à fait sur le bord de la table; si le bassin est incliné en avant par le retrait du siége dû à la cambrure des reins, il place sous le sacrum quelques serviettes pliées pour élever le bassin. Enfin, il indique aux aides le degré d'écartement qu'ils doivent donner aux cuisses.

Incision, — Pour la taille médiane ordinaire, on fait à la peau une incision longitudinale sur le raphé du périnée, qui commence à 5 centimètres en avant de l'anus et qui se termine à 1 centimètre de la muqueuse de cet orifice. Pour que la section de la peau et des tissus sous-cutanés jusqu'au bulbe soit bien médiane, le chirurgien place, de chaque côté du raphé médian du périnée, le pouce et les doigts de la main gauche, celle-ci étant en pronation, la pomme

TAILLES PÉRINÉALES. 105

La lame étant cachée, on le conduit sur le doigt indicateur gauche, dont la pulpe est placée sur le cathéter au-dessous du bulbe; on place les becs du croissant de chaque côté du

Fia. 454, — Gonlarteur, Lo eroisauet placé sur Le cathéter au lieu de ponction de l'anvir Fe

cathéter {ig. 454), on comprime surle cathéter. Puis la lame poussée en avant ponctionne forcément l'urèthre, qui ensuite est incisé par pression direcle comme avec le bistouri.

Fi: 455, — Lithotome conduit eue

re et Je lame du conlurteur jusque ‘a

Alors, tenant fixe l'instrument, sans relirer la lame qui est saillante dans la cannelure du cathéter, on conduit le

courbe, cannelée sur sa convexité, terminée par un croissant, Le croissant appliqué sur le cathéter, le bistouri conduit dans la cannelure ponctionne sûrement l'urèthre. Mais, le bistouri retiré, le lithotome conduit sur la cannelure ne tombe pas aussi facilement dans la plaie de l'urèthre. C'est cet instrument de M. le docteur Frédérie Rubio qui m'a donné l'idée de faire faire par MM, Robert et Collin celui qui est représenté figure 453.

708 TAILLES FÉMINÉÈALES

lithotome d'abord dans In cannelure (fig 459)} puis unit lame du conducteur jusque éontréle Enthéter, Introduction du lithotome:=Onménitetemdegrédiéente ment de la lame du lithotome en Pouvrant-Puis/lenantoe instrument (fig. 156 et 157), la Concavité de a légère cout irigée en haut, son extrémité conduite sur Longle ateur (fig. 156), où sur la cannelure etlalanie delire

bure indi

mie

Hi — Lhtume eomdit au longté dat Mets léraite,

strument conducteur (fig. 155) arrivé toucherle cathéter,

manduvte, &E

incline un peu en has sen manche poor suivre la direction de l’urèthre et la cannélure éu cathéter, dans laguelle doit être appliquée l'extrémité du lithotome jusqu'à son introduction complète. Alors on dégage le lithotome de la cannelure du cathéter, et l'on retire le cathéter.

Cette manœuvre de l'introdaction du lithotome ne présente aucune dificulté chez les enfants et les sujets maigres, dont la prostate n'est pas très-volumineuse. Mais chez les sujets obèses, ayant une grosse prostate, elle doit être faite avec la plus grande attention. C'est dans ces cas qu'un cathéter à courbure régulière et à bec court peut tromper l'opérateur : car l'instrument en position, tenu par l'aide, a son bec en deçà du col vésical dans l’urèthre. Et quand on abaisse son pavillon pour faire saillir le bec dans la vessie, celui-ci peut, au lieu de s'acheminer vers la vessie, s'appliquer contre la paroi supérieure de l’urèthre. Etl'opérateur, croyant être dans la vessie, retire le cathéter sans que le lithotame soit dans la vessie. C'est une des fausses manœuvres qui trouble le plus le chirurgien, surtout s'il ne s’en aperçoit pas avant de faire la section avec le lithotome : car, celle-ci faite, il ne peut pas pénétrer dans In vessie.

Ilest donc très-important de se servir du rathéter à long bec. De plus, il faut constater que le lithotome ent danx la vessie avant de faire sa manœuvre de seclion,

On reconnait que le litholome est dans la vessie à la mobilité de son extrémité, à la liberté de son mouvement da vnet-vient direct, à son contact avec la pierre. De plus, prenque loujours, quand on retire le cathéter, il s'écoule par la plaie un peu d'urine ou l'eau que contenait In vessie. Enfin, dès qu’on commence la section, le liquide contenu dans la vessie s’écoule par la plaie.

Section avee le lithotome.— Le chirurgien se lève ; recule sa

TAILLES Pi

rectum. De même, si tenant son instrument horizontal, le sujet se cambre et incline le bassin en avant, il fera une incision plus profonde qu'il ne croit.

La manœuvre de section étant exactement faite, quand on introduit le doigt dans la plaie jusque dans In vessie, on éprouve presque toujours cette impression : que l'incision n'est point en rapport avec l'écartement de la lame, qu'elle est plus petite. Cela tient à la quantité d'écartement de la lame, perdue par l'application du dos du lithotome contre le pubis, età la résistance que les issus du col et de la prostate opposent à la section. Enfin, quand la prostate est grosse, neision, quoique d’une profondeur parfaitement en rapport ave l'écartement de la lame, paralt plus petite uu doigt, parce que l'écartement de ses lèvres se fait mal en raison de la consistance des tissus.

EXTRACTION DE LA PIERRE. — Aussitôt lc lithotome retiré, opérateur introduit son indicateur gauche dans la plaie,

Presque toujours d'extrémité de a4n dent apré chne La 68 sie. sanf chez + vagin. tr ve dan Va MA cendait le Les. »

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