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muua pensgus

TAILLES PÉRDNEALES. A1

Si l'on rapproche également les deux anneaux, la valve inférieure B' de l'anneau supérieur B s'écarte de la paroi inférieure de la vessie et déplace la pierre qui quitle cette valve.

Cette manœuvre de préhension de la pierre se résume ainsi: Les tenettes conduites sur la crête du bouton dans la vessie, on les ouvre horizontalement. Maintenues ouvertes, on place les anneaux dans un plan vertical, en imprimant un quart de tour. Enfin, on élève l'anneau inférieur tenant fixe l'anneau supérieur. Quand cette manœuvre de prébension ne réussit pas, parce que la pierre a glissé entre les valves, on la recommence complétement, en plaçant les tenettes dans la position horizontale (fig. 162). Si la pierre ne peut être prise par ce moyen, on explore la vessie avec la tenelte fermée, et quand les valves sont sur la pierre, on les ouvre en leur faisant suivre la surface de la pierre de façon à en placer une de chaque côté, comme dans la figure 166.

La pierre, solidement tenue, on reconnait que la vessie nest pas pincée en imprimant de légers mouvements de rotation et de traction aux tenettes. Puis on fait l'extraction en faisant des tractions directes, avec dépressions latérales, comme pour le forceps. Tout, ici, doit être très-observé pour reconnattre de suite l'obstacle qui s'oppose à la sortie de la pierre.

Ces obstacles sont reconnus : 4° à ce que la pierre saisie, les anneaux de la tenette sont très-écartés. Alors, ou bien la pierre est trop grosse pour sortir par l'ouverture faite, et il faut en faire le concassement; ou bien la pierre ayant une forme allongée est saisie par son grand diamètre. Pour distinguer ces deux cas, on a d’abord les données fournies par l'examen antérieur à l'opération, et surtout, on a Vexamen direct immédiat, que l'on fait en introduisant le

TAILLES PEMNËALES, LI)

ton (fig. 464:, el l'on pousse directement en avant dns la plaie

les valves, jusqu'à ce que le corps des tenettes touche le

périnée. Là, sans que les

bords des dos des valves

quittent le bouton, on

abaisse les anneaux en

même temps qu'on

pousse les teneltes, qui

arrivent dans la vessie

où elles sont dans la po- " P

sitiun de la figure 465. #

le bouton étant retiré. ES Aussitôt, avec les te- 3, 464. — jugmurin des teetus rnortes

neltes fermé

plore la vessie, Quand leur bec est sur a pierre, on ouvre

on ex-

lentement les tenetles, faisant suivre aux valves la surface de la pierre pour en placer nue de chaque côté, comme le

montre la figure 166. La pierre saisie, on la retire de l'endroit écarté où elle est Ce mouvement, étant libre, fait ale n'est pas pincée, Puis on

reconnaitre que la paroi vés RELQUET, “6

744 TAILLES PÉRINÉALES.

retourne le bec en haut et dans le plan médian (figure 161).

Fe, 181.

L'extraction est une manœuvre semblable à celle du forceps. On commence par attirer directement la tenette jusqu'à ce que ses valves soient contre la lèvre supérieure du col; puis (fig. 468) on élève les anneaux en même

temps qu'on fait traction.

Pour exécuter ce mouvement, tenant les anneaux avec la main droite, on saisit la tenclie au delà de son articulation, en avant du périnée, avec la main gauche; ainsi on à un point fixe autour duquel se fait le mouvement de bascule.

Si la plerre est prise par son grand diamètre, avant de commencer les tractions on la fait basculer entre les valves avec le doigt indicateur, comme dans le cas des tenettes droites.

Pour la facilité de l'exposition ct la clarté des dessein« de ces manœuvres d'extraction, nous avons supposé la vessie dilatée, mais cette condition n'existe jamais. Au moment de la section faite avec le litholome, tout le liquide contenu dans la vessie s'écoule à l'extérieur, et les parois les s'appliquent sur la pierre. Ainsi toutes les ma-

de ba pierre avec es tenetes en

TAILLES PÉRINÉALES. n5 nœuvres de prises de la pierre avec les tenetles droites ou courbes se font dans la vessie vide de liquide. De là l’importance des précautions que nous avons décrites pour ne pas pincer la vessie, précautions faciles aexécuter, grâce à la disposition des tenettes qui, étant fermées, ont leur valves écarlées l'une de l'autre de & à 5 millimètres.

Lorsque les parois de la vessie sont presque à l'éla de flaccidité, en raison de leur grande distension antérieure, la manœuvre de la tenette droite (page 710, fig. 462 et 163) ne réussit pas ; il faut toujours prendre la pierre là où elle est. Pour ne pas pincer la vessie, il faut suivre exactement la surface de la pierre avec les tenettes. Mais cel état de la vessie, connu avant l'opération, est exceptionnel. Le plus * souvent les parois vésicales, plus ou moins surexcitées par la pierre, se contractent sur elle, et quelquefois avec une énergie considérable. Dans ces cas, la manœuvre des teneltes droites réussit souvent, mais quand on la manque, la pierre peut, étant déplacée, quitter la paroi inférienre de la vessie, et rester appliquée contre la paroi supérieure qui se contracte sur elle. Ainsi, après avoir senti la pierre en bas, on ne l'y trouve plus, mais on la trouve en haut. C'est ce qui m'est arrivé chez un sujet où la pierre était enchatonnée en bas, en arrière du col; je la déplacais et ait en haut, en arrière du pubis, Pour la prendre dans cette singulière position, j'ai été ubligé de me servir des teneltes courbes.

L'extraction de la pierre est rarement faile du premier coup, il ÿ a loujours quelques litonnements qui nécessitent l'introduction répétée des tenettes. Dans toutes ces manœuvres on doit se soumettre à la règle opératoire, de toujours conduire la tenette sur la crète du bouton, celui-ci étant introduit duns la vessie sur le dogit indiateur yauche mis dans la plaie.

je la retrouvais tout à

TAILLES PÉRINÉALES, 717

droite. Ainsi il débarrasse les instruments du sang ou des inorceaux de pierre qui peuvent y adhérer. C'est le meilleur moyen de vider les tenettes ou la curette contenant des fragments de pierre.

Anjections à grave euu. — Pour retirer les petits fragments de pierre, évacuer les caillots de sang, ea un mot, pour laver la vessie, on intruduit par la plaie la grosse sonde évacuatrice de la lithotritie; et par elle, avec une se-

ringue à hydrocèle démunie du petit bout de sa canule, on pousse l'eanr dans la vessie. qui ordinairement revient par dessus la sonde, entre elle et la plaie. On réitère cette injection plusieurs fois, jasqu'à ce que l'eau qui ressort soit claire.

Mais l'injection poussée dans la vessie ne revient pas toute par-dessus la sonde ; et, le plus souvent, dès que le pavillon de la sonde est libre, il en sort un jet de liquide. D'autres fois, la vessie se disteni sans que le liquide revienne par la plaie; alors, arrivé à la distension de la vessie, il faut laisser sortir le liquide par la sonde, comme dans l'opération ns, le

de la lithotritie. Quelquefvis, aux premières injecti liquide revient par dessus la sonde, et aux suivantes la vessie se distend et relient toute l'injection qui est évacuée par la sonde, Ce fait de la distension pussible de la vessie prouve que le col vésical wa pas élé assez incisé pour qu'il ne puisse plus agir. Dans ces derniers lemps, je fus appelé à faire deux tailles pour retirer de la vessie, dans l'une, que je fis devant M. le professeur Gosselin, un bout de sonde de gomme incruslé, de 14 centimètres; dans l’autre, faite en province, une sonde de gomme entière. Dans ces deux cas, je ne fis au cul qu'une incision médiane très-petite, el les injection de lavage parla grosse sonde, je constatai que le liquide était retenu dans la vessie et ne pouvait s'évacuer que par la sunde.

deux fois, en faisant 1

sion du col vésieal est faite oblique et inférieur de la!

lisée ne diffère de la taille) de la peau et des lissus l'incisiou de l'urèthre j direction oblique en bas eten la ligne médiane.

Los instruments employés sont les mêmes que ceux dot) diane; et les manœuvres que.

détails pour la taille médiane pour la taille ltéralisée, sauf ln In peau el des lissus sous-e de l'incision faite avec le ditho ner au malade, les places que d leurs fonctions, la ponction de pierre, lous ces temps de lo

ere ana rhannn née

Ge

TAILLES PÉRINÉALES. 721

liculaire (fig. 172. Cette dernière, qui monte obliquement ers le raphé médian du périnée, est toujours en dedans les artères du périnée : c'est IA la ligne que l'on doit stri ement suivre en faisant l'incision. Pour la pratiquer, lopé. rateur la commence en haut, un peu au delà du raphé médian, et la continue jusqu'à son intersection avec la plus sourte ligne menée de l'anus à l'ischion, s'il juge cette lungueur nécessaire.

L'incision des couches suuscutanées doit être faite exactement dans la direction de és celle de la peau; aussi le chirurgien doit-il, avec le pouce et les doigts de la main gauche placés en supination au devant NP du périnée, écarter également

les lèvres de la plaie. Les tissus ru. 132

vision à Deere

sous-cutanés

cisés, l'opéra teur recherche, sur la ligne mi cles bulbo-caverneux, leur raphé médian, suit en Las ce raphé jusqu'à ce qu'il découvre le faisceau antérieur du spbineter de l'anus qu'il coupe. Puis il fait la ponction de l'urèthre et conduit le lithotume dans la vessie. exacte ment comme dans la taille médiane

Iurision avec le Lithutume, — L'opérateur, debout, ayant vérifié la position du bassin, l'écartement de chaque cuisse étant égal, prend avec les deux mains le manche du lithotome, applique le dos de la tige de cet instrument contre la branche descendante du pubis qui correspond à l'extrémité supérieure de l'incision de la peau. Puis, la tige du lithotome maintenue horizontale et le plan d'ouverture de ln lame dans la direction oblique de l'invision de la peau. il

TMLLES PÉRINÉALES,

e la lime; et, maintenant la tige du lithotome exaciement horizontale et appliquée contre la branche descendante du pubis, il attire l'instrument à l'extérieur, jusqu ee que k résistance produite par la section du col de Alors il laisse la lame se

vessie el de ln prustale ait cess

acher et retire l'instrument.

Puis, le duigl indicateur gauche dans la plaie, il fait l'extraction,

TAILLE MILATÉRALE,

Dans cette tille bilatérale, le trajet du périnée à la vessie, but de l'opération, est fait dans les deux triangles latédire dans toute la largeur de l'aire e première de celle upération est évidemment de réunir les deux tailles lté-

raus du péri

upéralvire des tailles périnéales. L'

ralisées, une dé chaque côté sur le même sujet. Alors le cul et la prostate sont faies

incisions latérales sur le col vés

Quand on rapproche h branches et le sommet des en plus de l'axe de l'inst

lu fourche passent dans les!

vement elles rapprochent les lames.

inférieurs écarlés par les fi ment dansle plan médian (vOÿ rurgien, assis devant le pét

demi-cireulaire, allant d'un 1 centimètre en avant de peau et les Lissus sous-cütai cles bulbo-caverneux, suit ses muscles, reconnait là

TAILLES PÉRINÉALES.

la rannélure Fit comme le montre la figure 14h, c'està dire ses bords n'étant pas saillants en dedans.

34 Lu section uvre Le Lithotome est faite sans que cet instrv ment suit dans lu véssio, — Alors le doigt indicateur gauche ne peut arriver dans 1e col vési

al pour ÿ conduire le hou- I ny a pas, je crois, d'accident opératoire qui

puisse troubler autant le sang-froid de l'opy

ton à»

juge par ee qui «e passe chez l opérant sur Le eaday on cherche à introdlui

ve, à qui il ar Ici, le fait étant bien reconm.

le cathéter dans la vessie en Faisant Suivre exactement à son bee la paroi supérieure de l'urèthre. On bien, pur La plaie, on cherchera à imettre dans le cul sésical une sonde cnnelée, toujours en suivant la paroi sup

ve, en

rieure de luréthre; pois

sur le cathéler ou sur la sonde cunnelée on introduit le lithotome.

Nous avons dit {page 707; comment on reconnail que lr lilhetone et dans la vessi

Nous avons dit aussi pourquri ie important du se servir d'un cathéter ayant on lon

728 TAILLES PÉRINÉALES,

sie. Dans le premier cas, c'est l'arlère transverse du périnée, qui, en raison de son origine anomale (1), passe dans l'aire opératoire et est alors inévitablement coupée, sauf dans le cas de la taille médiane. Dans le second, l'artère qui entoure le col de la vessie, normalement très-pelile el située en dehors autour du col, est plus grosse cl est dans l'épaisseur des parois du col vésical, quelquefois très-près de la muqueuse. Alors elle est inévitablement coupée, quelle que soit la taille périnéale faite. L'hémorrhagie veineuse peut se produire. Le plus souvent elle vient de l'incision du col et de la prostate, qui forcément intéresse le plexus prostatique et les veines du col, très-développées chez certains vieillards à grosses prostates. Les veines superficielles, que l'on rencontre toujours devant le bistouri en faisant l'incision des tissus jusqu’ la ponction de l’urèthre, ne pouvant pas Loujours être écartés, sont souvent forcément sectionnées ; l'écoulement de sang immédiat qui en résulle cesse vite. Enfin le sang veineux peut venir du bulbe qui a été intéressé.

Pendant l'opération, l'incision de la peau, celle des tissus sous-cutanés, laponction de l'urèthre, ne donnent ordinaire ment que très-peu de sang. À peine s'il est nécessaire d' ponger pour reconnaitre le faisceau antérieur du sphineter anal, et cela quand on à élé vbligé de couper une veine. Si dans ce premier temps de l'opéralion on coupe une arlériole, il suffit de la tordre pour arrêter son jet.

Après la ponction de l'urèthre et lincision avec le litho= tome, pendant les manœuvres d'extraction, l'écoulement de sang est notable sans être abondant. Mais ordinairement il est arrêté, el cela complétement, par les injections à grande eau. Si, malgré ces injections, le sang continue à couler, où si l’eau, en revenant de la vessie, est constamment teinte de

(1) Voyee page 681.

TAILLES PÉRINÉALES. 733

il est important de diminuer autant que possible la sensibilité de la vessie. Les moyens à employer doivent être immédiats, c'est-à-dire appliqués au moment même de l'epération, car, en raison de l'irritation existante des parois de la vessie et de la persistance de la cause de cette irritation, la pierre, les moyens les plus actifs contre la sensibilité de la vessie et de l’urèthre n'ont qu'une action de courte durée. La pierre, par son contact et son frottement sur la vessie et le col, en réeille incessamment la sensibilité et les spasmes, qui, comme on le sait, se propagent souvent au rectum et à l'anus, de là Ia cause de ces émissions involontaires de matières fécales.

Le premier des moyens est l'emploi du chloroforme pour l'opération. Mais, quoique le sujet soit dans l'état de réso- Jution anesthésique, il n'est pas rare de voir les manœuvres de la taille et surtout celle de l'extraction de la pierre, prosoquer un spasme énergique de la vessie et du rectum, tout à fait semblable à ceux que l'on a observés avant l'opéra tion. Ainsi il y a, selon les antécédents, évacuation spontanée de matière fécale, saillie du rectum. Et la contraction énergique de la vessie sur la picrre gène beaucoup la manœuvre des Lenette

Dans un cas de ce genre, je n'hé contractibilité des fibres musculaires de la vessie avec l'électricité à courant continu, qui, comme nous le dirons, agit en suspendant, séance tenante, la sensibilité de la vessie el les contractions réflexes que l'anesthésie chloroformique ne

siterais pas à agir sur la

suspend pas. L'application des courants continus peut être faite pendant l'administration du chloroforme. pendant l'opération, quand les spasmes de la vessie empêchent la préhension de la pierre avec les tenettes.

Vider Le rectum immédiatement avant l'opération, — Une

TAILLES PÉRINÉALES. 735

des cuisses dans la direction des plis fessiers el est attaché sur le côté à la ceinture, à la façon des sous-cuisses des suspensoirs. Les deux autres chefs passant en avant dans la direction des plis de l'aine arrivent sur les côtés à la ceinture où on les attache. Les quatre chefs des liens doivent être également tendus, pour que la sonde soit bien dans le plan médian.

La sonde est laissée à demeure plusieurs jours, quatre à cinq, jusqu'à ce que la plaie soit organisée.

Position de l'opéré dans son lit. — Porté dans son lit, l'opéré doit ÿ être couché sur le dos, les épaules et la tête relevées par des oreillers. Le bassin est placé sur un coussin à air en caoutchouc ayant la forme d’un croissant et assez épais. Le périnée étant ainsi élevé au-dessus du lit, on place fcilement au-dessous de la sonde un vase plat et une éponge molle. Celle-ci s'imbibe du liquide qui coule constamment de la sonde.

Les membres inférieurs, écartés et à demi fléchis, sont soutenus, reposant sur un coussin placé sous chaque jarret. Ces coussins doivent être disposés comme le double plan incliné; toutes les faces inférieures des cuisses, des jarrets et des jambes doivent être soutenues.

L'opéré bien installé dans cette position y repose et y

on

reste sans fatigue. EL pour surveiller la sonde et la plai n'a pas besoin de le déranger, il sufit de relever les couvertures

Accexrs cossécerirs. — L'hémorrhagie se produisant un certain temps après l'opération est très-rare. Pour l'arrêler, on emploicra successivement les moyens indiqués page 729, avant de faire le lamponnement avec la canule à chemise.

Pérforation entre le rectum et la plaie. — Cette perforation consécutive de la paroi du rectum est due à la chute d'une petite eschare, à la constipation; alors le bol fécal volu-

TAILLES PÉRINÉALES. 737

vres de broiement, les phénomènes sont les mêmes, les urines s’altèrent de plus en plus, et la péritonite se déclare, comme dans le premier cas, par propagation de l'inflamma + tion. © Au mois de mars 1870, mon confrère, le docteur Au- ‘brun, m'adressa M. X..., abbé, âgé de 68 ans. Dans ce cas, les urines étaient três-putrides. Les envies d’uriner arrivaient nuit et jour tous les quarts d'heure. La miction, qui n’était que de quelques gouttes, était accompagnée de douleurs vives qui se prolongeaient pendant cinq et six minules. 11 n'y avait aucun repos. Ce malade avait reçu les soins de plusieurs confrères, qui lui avaient dit qu’il n'avait pas de pierre. A mon premier examen, fait devant M. Aubrun, je constatai la picrre, et en même temps je reconnus que la vessie avait des loges et ne se vidait pas à chaque miction. La prostate était très-volumineuse. Quoique la pierre fût de 2 centimètres de diamètre, je me décidai à faire la taille; en raison de la suppuration de la vessie et de la senlé extreme de l’urèthre. Je me bornai à faire la taille médiane. Je retirai la pierre, mais, en même temps, sur les tenettes étaient des filaments de fongosité. Malgré tous les soins, les injections de lavage ct d'eau phéniquée, il me fut impossible de modifier les parois de la vessic; et, l'inflammation devenant des plus vives, le malade mourut le sixième jour.

Le fait d'aggravation de l'état de la vessie est ici incontestable. Malgré les mauvaises conditions du sujet, il n'y avait évidemment que la laille qui offrit quelques chances de succès.

Infiltration d'urine, — Depuis qu'on ne fait plus de grandes incisions et qu'on place une sonde à demeure dans la plaie, cel accident est devenu rare. Avant, l'inflation se faisait soit dans les tissus du périnée, eL de là aux bourses, aux

Boyer. Enfin, ce célèbre à que je n'ai pas trouvé in dernes : c'est l'état de maig plaie est maintenue fislu sphincter anal, qui éloigne de la plaie de la paroï su

fistule à l'anus.

L'examen le plus mini

cause de la persistance dece ls contre elle. Je renvoie le eL suivantes,

Sons consécuTIPs.— fs accidents dont nous venons être donnés incessamment el tion par la personne que Hé} l'opéré,

Surveiller La sonde à dé

TAILLES PÉRINÉALES. LLLI

un point, souvent dans la plaie. Alors, son calibre étant interrompu, l'écoulement ne se fait plus. On reconnait cet accident à ce que le mouvement de va-et-vient, de sortie et d’entrée, communiqué à la sonde, ne la déplace pas tout entière. Il faut de suite changer la sonde.

3° La sonde est bouchée par des mucosités ou des caillots sanguins qui obstruent ses yeux. lei les injections poussées dans la sonde suffisent le plus souvent pour débarrasser les yeux. Mais si les mucosités ou les caillots sont abondants et volumineux, ils rcbouchent rapidement la sonde, Alors il faut faire, par la sonde, de rombreuses injections pour les entrainer au dehors et en débarrasser la vessie. Dans le cas où le sang persiste, il faut agir, comme nous l'avons dit, pour l'arrêter.

L'aide, pour surveiller le fonctionnement de la sonde, doit, de Lemps en temps, toutes les heures, ou les deux heures au moins, relirer l'éponge qui recoit l'urine, la nettoyer, voir

si le liquide évacué n'est pas sanguinolent, et si l'écoulement par la sonde se fait bien, Si celui-ci est arrêté, il recherche quelle en est la cause; si la sonde est sortie de la vessie, il

l'y repousse; si la sonde est pliée, il la cl a ses yeux bouchés, il fait une injection.

Toutes ces précautions bien prises, il ne passe pas d'urine entre la sonde et la plaie.

Injection par la sonde duns la vessie, — L'aide qui est près du malade, ne doit pas attendre que la sonde se bouche pour faire des injections dans la vessie. Pour prévenir cet accident el faire évacuer les mucosités et les quelques caillots sanguins qui peuvent se former dans la vessie, il doit, toutes les deux heures environ, faire une injection par la sonde, avec de l'eau tiède, el, plusieurs fois par jour avec de Veau phéniquée au millième.

Arrigation continue. — Dans les cas où les urines sont pu

ange; si la sonde

TAILLES PÉRINÉALES. 713

tionne mal, on doit faire faire des lotions d’eau vinaigrée sur tout le corps :

Vinaigre de Bull

4 petit flncon.

4 litre.

suivies d'une friction sèche.

J'ai eu à me louer de tout ce régime, non-seulement chez les opérés de la taille, mais aussi chez les blessés que j'ai eu à opérer et à soigner pendant le siége de Paris.