STRABOTOMIE PAR DÉPLACEMENT DU TENDON EN AVANT

Cette opération, assurément une des plus belles et des pins efficaces de la médecine opératoire, est un moyen indispensable pour beaucoup de cas de strabisme secondaire ou de déviation paralytique. Toutefois, son exécution exige un opérateur exercé, et une certaine énergie de la part du malade condamné ù vingt-quatre heures d'immobilité avec le fil dans l'œil. Un plus grand inconvénient de celte méthode consiste dans l'impossibilité de modifier l'effet selon les particularités de chnque cas. Nous sommes obligés chaque fois de placer la cornée tout à fait dans l'angle de la fente palpébrale, et de provoquer ainsi un déplacement définitif qui peut dépasser l'elTet désiré.

Il éiait donc utile de trouver un procédé opératoire d'un effet moindre sur le déplacement du tendon, et qui permit de doser avec plus de précision le degré de cedéplacement, M. de Graefe (1) a parlé le premier des tentatives pour ubtenir le déplacement du muscle en avant par une simple suture sans emploi du fil de traction, suriout dans les cas où ce dernier ne trouvait pas de place suffisante. Indépendamment de ces tentatives, M. Critckett i,2) a recommandé et érigé en méthode, d'une manière générale, ce nouveau procédé qui a été ensuite avantageusement modifié en quelques points par M, de Graefe lui-même (3).

» Voici en quoi il consiste (4) :

^ - Premier temps. — Section nu muscle. — S'il s'agii par exemple d'avancer le muscle droit interne, on détache très-exactement la conjonctive du bord interne de la cornée, par une incision d'une longueur de 1 centimètre à peu près ; puis on dégage soigneusement jusqu'à la caroncule la conjonctive du tissu sous-jacenl. Cela fait, on coupe l'insertion du muscle tout près de la sclérotique, après y avoir introduit un crochet selon les règles indiquées pour la ténolomie, et l'on dégage le tissu cellulaire de façon à pouvoir attirer le nmscle facilement en avant,

beuxièine temps. — Application des sutures. — L'opérateur saisit une large portion de la conjonctive au-dessus de la cornée, et y pénètre avec une aiguille enfdée, à h milliuièires au-dessus de la cornée et à 5 ou 6 millimètres du bord externe de la plaie conjonctivale ; puis, faisant soulever par un aide la conjonctive décollée, il attire avec des pinces le tendon détaché, et enfonce le

(0 Àrchiv fuer Ophthalmologif, 1857, 111, 1, p. 377. (3) Rapport du congrès de Hciilelberg, 1863.

\3/ Arrhiv faer Opidhalmolosie, 1863, IX, 2, p. â8.

(A) Nous oilnpleriODi voloDtiera pour cetlc opération le nom cl^jû propoiù de proruplié, pour ùiiler U longueur de la phruM suiiaotc : d plaeeneiU tn avant du mutclt par la lulure.

Htm. li

17» DE L'OPÉRATION DU STRABISIfE.

fil dans ce tendon i h millimètres de son bord et vers sa partie moyenne ; enfin, il traverse avec Taigmlle la conjonctive décollée à la distance de 6 oa 6 millimètres de son bord, et ferme la suture. Pour consolider l'effet et déplacer le muscle dans le sens horizontal, on place une seconde suture d'une manière analogue, partant du bord inférieur de la cornée et travârsant le tendon près* que au même endroit que la première. (Voy. planche pbotogr. n* 20.)

Troisiime temps. — Scgtioii db L'AirTAGoiiisTE« — Il se compose de la ténotomie régulière du muscle droit externe.

n est bien entendu qu'on proportionne la quantité du tendon que l'on saisit avec la suture, à l'effet que Ton veut produire, car c'est justement là un des grands avantages de ce procédé opératoire. Immédiatement après l'opération, on constate l'augmentation de la mobilité de l'œil dans le sens du muscle déplacé en avant, ainsi que la correction de la déviation. D ne faut pas oublier que, pour le strabbme divergent, l'effet immédiat dxÂi être exagéré, car il diminue un peu à mesure que Tantagomste rq>rend ses fonctions. L'application du bandage compressif est le meilleur moyen pour prévenir ou pour combattre, par l'immobilisation des paupières, les symptômes d'irritation. Les sutures peuvent être enlevées après un temps qui varie de vingt-quatre à quarantehuit heures, temps au bout duquel la nouvelle ins^on s'est habituellement laite. Cependant, lorsque les yeux ne sont pas irrités, on peut lûsser les suturea même plus longtemps.

M. Agnewt de New-York (1) , a proposé un moyen très-efficace pour assurer Feffet de ce procédé. Avant de détacher le muscle qu'il veut avancer, il passe un fil sous le tendon , et le saisit dans une ligature tout près de son insertion scléroUcale. Puis il pratique la ténotomie de l'antagoniste, détache l'insertion du muscle qu'il veut avancer, et, à l'aide du fil de la ligature, il l'attire en avant tant qu'il juge nécessaire, et applique les sutures. La ligature qui entoure l'extrémité du muscle parait avantageuse pour attirer le muscle suffisamment en avant; mais elle complique aussi l'opération, et une main exercée obtient le même résultat à l'aide des pinces. Lorsque les sutures sont placées, M. Agnew coupe l'extrémité du muscle qui renferme la ligature, et cette résection doit être proportionnée au degré de l'effet que l'on veut obtenir.

Le procédé recommandé par M. Liebreich (2) se distingue du procédé habi-

(1) Voy. Transactions of Ihe American ophthaïmological Society, 1866, p. 31.

(2) Voy. Archiv fur Augen-und Ohrenheiikunde, von Knapp und Moos, I, 1, p. 63.

STBAPOTOMiK PAR DEPLACEMEM DL" MUSCLE EN AVANT. 171

tuel par deux points : il pratique l'incision de la conjonctive près de l'iosertioo musculaire, à quelques millimëtres de distance de ]a cornée, et ït détache la conjonctive aussi bien vers la cornée que vers la caroncule. L'autre différence consiste dans la manière de fixer rejtti-émité du muscle qu'il veut avancer vers la comëe. Il applique ses sutures à l'aide d'un fil qui porte une aiguille À chaque extrémité. 11 enfonce les deux aiguilles au bord supérieur du bout musculaire, à 2 millimètres de distance l'une de l'antre, puis il traverse avec ces aiguilles, d'arrière en avant, la conjonctive près du bord de la cornée et ferme la suture; ensuite il applique une seconde suture, d'une manière analogue, au bord inférieur de l'extrémité musculaire. Il réunit la plaie coujonctîvale par des sutures ordinaires.

Résumons, en terminant, les indications que M. de Graefe a établies pour ce procédé opératoire :

1' Les cas de strabisme secondaire avec perte de mobilité en dedans de 5 à 6 millimètres, avec une déviation modérée en dehors, et dans lesquels il n'est pas désirable de foire l'opération du fil, parce qu'il faudrait diminuer son effet par une lénotomie du droit interne de l'autre œil ;

2° Les déviations consécutives à des paralysies ayant produit une perte de mobilité de l'œil qui ne dépasse pas 5 ou 6 milllmëtres.

S" Les cas de strabisme divergent très-considérabie avec une légère perte de mobilité en dedans ;

â° Certains cas de strabisme convergent du plus haut degré avec dégénérescence fibreuse du droit interne, avec peile de mobilité en dehors, comme on le trouve parfois dans les cas de strabisme congénital. Cependant M. de Graefe fait observer avec raison qu'il y a lieu d'être très-prudent dans cette application du procédé, car le déplacement du muscle droit externe en avant avec ténoiomie simultanée de son antagoniste ne peut se faire sans enfoncement de Ja caroncule, et sans une insuffisance musculaire considérable.