OPÉRATION DES TUMEURS ORRITAIRES

L'extirpation des tumeurs orbitaires est indiquée lorsque ces tumeurs gênent déjà les fonctions de l'organe visuel, ou lorsque l'augmentation rapide de leur volume menace l'existence de l'œil ou nous fait prévoir des difficultés plus glandes dans leur opération ultérieure. Le procédé opératoire est déterminé cil général par la nature, le siège et l'éteodue du néoplasme. On préfère habituellement pratiquer l'extirpation à travers la paupière, parce que l'opération

OPERATION DES TCMEURS OBBITAIRES. 175

à travers la conjonclÏTe est plus pénible, et que l'on a à redouter des cicatrices vicieuses. Dans des cas excepiîoonels cependant, il a paru nécessaire de séparer la paupière supérieure par deux incisions verticales montant derextrémilé de chaque commissure vers l'arcade sourcilière, et de la renverser ensuite sur le front. D'babJtude, on pratique, à l'endroit de la plus forte proéminence de la tumeur une incision parallèle au bord orbilaire, incision qui doit pénétrer jusqu'à la surface de la tumeur que l'on met ainsi à nu. Lorsque la tumeur a une grande étendue, il peut devenir nécessaire de faire une incision en forme de T. Ed tout cas, on sépare soigneusement la tumeur des parties environnantes, on l'attire à l'aide de pinces ou du tenacnlum de Musseui, et l'on finit par la détacher de toutes ses adhérences à l'aide du bistouri ou des ciseaux.

La règle est d'enlever la tumeur aussi complètement que possible si l'on veut prévenir les récidives ; en cas de rapports intimes entre la tumeur et le périoste, de gratter ce dernier avec une rugïne. Cette précaution devient même inévitnble, lorsqu'on est à se demander si l'on n'a pas alTaire à une tumeur carcinomatense.

Dans les cas de ki/sles, il importe moins de laisser une portion de l'enveloppe, car la suppuration consécutive détruit ce qui reste.

D'ailleurs, le traitement opératoire des kystes de l'orbite dépend absolument de la consistance de leur contenu, lequel peut être liquide, semi-liquide ou dense. Pour fuer définitivement ce diagnostic, on sera obligé dans bien des tas, lorsque l'auscultation, la palpation et les coramémoratifs ont démontré qu'il ne s'agit pas d'une tumeur anévrysmale, de procéder à une ponction exploratrice à l'aide d'un trocart à large canule. Ce moyen ne donne une certitude absolue que lorsqu'il s'écoule par la canule un liquide plus ou moins fluide. En ce cas, une simple ponction, suivie ou non d'injections irritantes, ou une incision de plus d'étendue, suffisent pour la guérison, qui est déterminée alors par une inllaramalion adbésive.

Lorsque ces kystes h contenu iluide sont très-considérables et s'étendent dans la profondeur de l'orbite, il serait dangereux de provoquer la suppuration, car on en a vu qui étaient en contact direct avec les enveloppes du cerveau. Dans ces cas, les injections irritantes ou l'introduction de charpie dans le kyste ne doivent pas Ctre mises en usage ; et il est plus prudent de répéter les incisions et les ponctions, et d'employer le bandage compressif. Quand les kystes ont uu contenu dense et sont de dimension médiocre, il faut en pratiquer l'estirpation, en ayant soin, lorsqu'on est arrivé, dans la dissection, près de la membrane d'enveloppe, de se servir plutôt du doigt et du manche du scalpel que du tranchant, pour ne pas ouvrir la membrane d'enveloppe, ce qui rendrait très-difficile et même impossible l'éuucléation complète du kyste.

Pendant toutes ces opérations, il faut préserver avec soin le globe oculaire

170 DES OPÉKATIONS QDI SE PaATIQUENT DANS L'ORBITE.

' (le tout tinùllement et même de toute secousse inuUle. Ce n'est que lorsqu'une extirpation complète du oéoplastne oe serait pas possible sans extirpation ^multanée de l'ceil, et que ce dernier aurait subi déjà des altérations matérielles, que Venlëveme'at do globe est indiqué (roy. plus Idn Extirpation du globe oculaire). Hais, dans la plupart des cas des tumeurs orbitaires, et toujours lorsque la tumeur est située en dehors des muscles oculaires, le globe doit rester intact, lors mAme que l'on serait obligé de le mettre h nn dans une grande étendue; car l'expérience a démontré que, môme dans ces circonstances, le gbbe oculaire peut être conservé et reprendre ses fonctions.

Les tumeurs vaseuiaires de l'orbite ont été soumises à différents traitements. Dans les cas rares, où la tumeur était caverneuse, on a pratiqué avec succès i'exdàon. Les tumeura aiiévrj'siiiales ont été soumises tantût à la compression, tantdt & la ligature, tantAt enfin h la coagulation du sang par des moyens «lirecls. Parmi ces derniers, il faut nommer l'injection du perchlonire de fer {Uonteggia, Desormeaux, Hourguel) (I), du laclate de fer {Bra'tnard) (2), l'acupuncture et l'électropuncture. La compression a été exercée tanlôt directement surl'anévrysme. laotùt sur le tronc caroiidien. La ligature paraît avoir eu le plus de succès, car sur trente-deux cas rapportés par MM. Oemarqiuiij [3) , Zander et Geissler (4) , il y a eu viiigt-deuï succès, huit guérisous incomplètes et deux cas de mort. Les deux derniers engagent à réserver l'intervention chirurgicale pour les cas oii elle parait indispensable.

Une mention iiarticulière doit être faite pour les tumeurs osseuses qui opposent h l'extirpation les plus grands obstacles, puisque leur dureté les ren<l (iresque inattaquables par les instruments chirurgicaux. Leur extirpation n'est possible que lorsqu'on réussit k détacher la tumeur en masse (5) ; car la dureté de ces tumeurs ébumées s'est toujours opposée aux tentatives d'extirpation partielle. Nous avons à peine besoin de dire qu'il faut renoncer à toute opération, lorsque la tumeur laidement implantée dans les parois de l'orbite ne pourrait être extirpée qu'en courant le risqued' ouvrir la cavité crânienne. C'est dans des cas pareils que l'on a même vu survenir la mort après les tentatives d'opération.

Lorsque l'énucléation d'une tumeur orbttaire est faite et l'écoulement sanguin arrêté, on ferme la plaie des téguments par des sutures, en laissant cependant ouvert un coin de la plaie pour l'introduction d'une mèche qui assure

(1) Dcmiiniusf , TraiU dei tumeuri de VorbUt, 1860, p. 318.

(2) Voy. Tilt Lancei, 18S3, et Vnion médicale, d* )0J.

(3) Traité df lumeur-t de l'orbUc, Paris, in-S", p. 547.

(5) /mi-ler u Geiniler : Die VerleUiiigeii des Auges, U-ipiig cl HciJelberg:, I80â.

(jj \<.;. SU,is<,m,eu^e, V.az. det /.Ôpilau.r, 1853, ii° 95 ; Hesnes-Wallon, Ojieralive Opldhah

^iiijery, London, 1853, p. 355. Texior, lt"up/-:4ucjei- Meilîc. Zeilschrifl, t. Vil, p. 5.

SECTrON DU NERF OI'TIOUE. lîï

l'écoulemeiU libre du pus. La cavité où siégeait la tumeur se remplit île granulations qui amènent rapidement la cicatrisa lion. Mais il n'est pas rare aussi qu'il reste uu trajet fisluleux dont l'occlusion définitive exige l'emploi de pommades irritantes on de cautérisations.

SECTION DU NEKF UPTIQUK.

Cette opération avait été recommandée par M. de Graefe autrefois, pour remplacer l'énucléation du globe oculaire dans les cas qui prédisposent à t'oplithaJiuie sympathique ; mais elle a été abandonnée depuis que l'on a gagné la conviction que ce n'est pas par l'intermédiaire du nerf optique que ces affections sont communiquées à l'autre œil, mais par les nerfs ciliaires.

La section du nerf optique a été proposée dernièrement par M. de Graefe dans deux conditions [1). D'abord, dans les cas oii la perte de la vision est suivie d'apparitions lumineusesoucolorées telles qu'elles tourmentent le malade et le prïyent de repos ; ces apparitions peuvent s'aggraver jusqu'à déterminer de vraies ballucinalious, comme cela a été observé dans un cas par de Graefe. On rencontre ces phénomènes quelquefois après le décollement de la rétine; mais bien plus souvent après des choroïditea avec formation de dépôts calcaires dans l'intérieur de l'œit,

La seconde indication pour la section du nerf optique se trouve dans les cas où la présence d'une tumeur întra-oculaire exige l'exlirpaiion du globe. On Scdt en effet que, dans ces cas, le néoplasme se propage très-souvent le long du nerf optique, que nous désirons par conséquent couper aussi loin que possible du globe de l'œil. Une réseclion ultérieure de l'exlréniité du nerf, après l'énucléation de l'œil, est bien difiicile i\ cause de la rétraction des tissus et M. de Graefe propose, dans ces cas, de commencer l'opération parla section du nerf optique, que l'on réussit facilement à couper très en arrière dans le voisinage du trou optique, en se servant du procédé suivant :

On saisit le globe de l'œil avec des pinces à fi.tation, et im le tire fortement hors de l'orbite et en avant, dans la direction de l'axe du neii optique; puis on glisse, avec un neurotome de forme appropriée, le long de la paroi orliitaire externe jusqu'au fond de l' orbite, et l'on coupe, à la distance de quelques lignes du trou optique, le nerf optique, qui, fortement tendu, se présente très-bien au tranchant du couteau.

L'opération est suivie d'ecchymoses étendues del'orbite et des paupières, dont on obtient la résorption comme d'babilude, à l'aide d'un bandage compressif.

(1) Voyez Bci'Uaer KlinU'Jie Wodieinr/irifï, 18e7. n" 31, et Compte nndu du fiangié^ li'ophth^moliagit de Paris de 1867.

DES OPËRAnOHS QVl SB MUTIOUIMT D.UtS L'OBBIIE.