DILATATION ET SECTION DES POINTS ET CONDUITS LACRYMAUX

L'opération par laquelle on fend les conduits est des plus simples. M. Bowman l'exécute avec une petite sonde cannelée et un bistouri étroit et pointu. Voici la manière dont il se sert de ces instruments : appliquant un doigt de la main gauche au-dessous de l'angle externe de l'œil, il tend la paupière inférieure en l'attirant vers la tempe ; de cette façon, le bord palpébral prend une direction entièrement horizontale. Un autre doigt de la même main étant placé dans l'angle interne, au-dessous du conduit lacrymal, il renverse ce dernier légèrement en dehors. Alors la sonde introduite, à l'aide de la main droite, pénètre facilement dans le conduit et peut être poussée en avant jusqu'au niveau de la caroncule lacrymale. Ceci fait, la sonde est placée entre rindex et le pouce de la main gauche, qui la maintiennent dans une position horizontale, pour redresser et tendre le canal On pousse alors la pointe du bistouri le long de la cannelure, et le conduit est fendu. L'opération ainsi exécutée n'est cependant pas exempte de difficultés, surtout lorsqu'on a alTairo à un malade craintif qui contracte Torbiculaire, et que l'on est dépourvu d'aides. 11 peut arriver alors qu'au moment où l'on passe la sonde, d'une main à l'autre, un mouvement quelconque du malade chasse la sonde, et tout est à recommencer. Pour cette raison, il était déjà bien avantageux de se servir du petit instrument construit par M. Lûer (fig. 183), où Ion trouve réunis la sonde

Fie. 183.

et le bistouri. On l'introduit dans le conduit inférieur en procédant de la même manière que pour la sonde dont j'ai parlé plus haut; puis, en pressant sur l'extrémité (c) de l'instrument, on fait glisser en avant le petit couteau {b) qu'il renferme. Ce petit instrument, d'un maniement très-commode, me sert encore aujourd'hui pour les malades qui sont effrayés par l'aspect de tout instrument tranchant.

Habiluellement j'emploie une paire de ciseaux (fig. 184) dont les poinies bien tranchantes, sont arrondies à leur extréiniié, pour qu'elles n'aillent pis s enfoncer dan^' la muqueuse qu'elles déchireraient. Une des branches, quej'.ii

INCISION D£S CONDUITS LACRYHADX. 3&7

fait Taire très-étroite, est introduite iknsle canal en suivant la même direction que si l'on introduisait la sonde. Alors, pendant que la paupière est tendue .'t l'aide de la main gauche, on rapproche vivement les deux branches et l'on incise le canal d'un seul coup. Ce procédé est certainement le plus aisé, et je

le préfère, pour la paupière inférieure, à l'emploi d'un très-petit couteau boutonné (1), {couteau de Weàer fig. 1S6) qui est cependant préconisé par beaucoup de cliirurgiens. On en fait glisser l'extrémité arrondie dans le canal, et l'on

sectionne ce dernier en relevant le manche du couteau. Pour obtenir un bon résultat dans cette manœuvre, il faut opérer une légère traction du conduit en bas, c'est-à-dire, dans le sens opposé h celui dans lequel agit le couteau. Il peul arriver facilement, si le malade s'agite, que le couteau glisse horsducanal ; pour éviter cet inconvénient, il faut pousser le couteau jusque dans le sac lacrymal et appuyer l'extrémité boutonnée contre la paioi interne. Cette manœuvre m'a paru toujours plus douloureuse pour les malades que la section à l'aide des ciseaux.

Si l'on éprouvaitquelquesdifficultésà introduire la pointe mousse des ciseaux, du couteau ou de la sonde cannelée dans l'orifîce du conduit, qui est parfois très-rétréci, on dilaterait préalablement cet orifice au moyen d'un petit stylet conique que l'on pousserait dans le conduit jusqu'à une certaine distance, et que l'on ferait rouler plusieurs fois entre le pouce et l'index.

Quelquesoit, d'ailleurs, le procédé que l'on emploie pour sectionner le conduit lacrymal, il importe beaucoup de n'inciser la muqueuse que dans l'étendue oii l'on coupe toute l'épaisseur du canal ; sans cela, on pourrait produire un rétrécissement traumatique qui obstruerait pour toujours le passage. Il faut ausû sectionner le canal de manière que la fente artificielle soit dirigée, autant que possible, en dedans, c'est-à-dire vers le globe de l'œil, ce à quoi

{l\ Voj. àrekà) fûrOpfitkatmologi:, iW\, VIII, l.p. 107.

on réussit facilement en renversant, comme nous l'avons dit plus haut, le bord palpébral en dehors. Si, malgré cette précaution, Tépaûssissement de la paupière et le gonfiement de la muqueuse refoulaient tellement les parties, que, même après avoir été fendu, le canal restât renversé en dehors, et que les larmes qui ne pouvaient arriver jusqu'à lui s'échappassent encore sur la joue, il faudrait suivre le conseil de M. Critchett (1). Ce chirurgien saisit, en pareil cas, une portion de la paroi postérieure du canal et la retranche d'un coup de ciseaux. Ceci permet d'atteindre le triple but, d'attirer le canal plus en dedans vers la caroncule, de former un réservoir dans lequel se rendent les larmes et d'empêcher la réunion des parties. Lorsqu'on n'a pas dû avoir recours à cette excision, on empêche la réunion des lèvres de la plaie en les écartant tous les jours, jusqu'à ce que les bords de l'incision se soient cicatrisés isolément. Dans le cas où la réunion s'est effectuée, il suffit d'introduire une sonde mince qui sépare aisément les lèvres de l'incision. Dans certains cas, on observe une grande tendance à la réunion et l'on voit, malgré toutes les précautions, la fente diminuer de dehors en dedans, de sorte qu'elle ne reste plus ouverte que dans sa moitié ou son tiers interae, formant alors une ouverture fistuleuse qui suffit au passage des larmes.

Lorsqu'il n'y a que déplacement du point lacrymal, qu'il est tourné en haut, en dehors ou en dedans, l'incision du conduit amène ordinairement une guérison radicale du larmoiement, en permettant aux larmes de s'écouler par la gouttière que l'on a ainsi établie. De toutes les cures du stillicidinm que nous aurons à examiner, c'est celle-ci qui donne les résultats les plus brillants et en fort peu de temps.

Lorsque le point lacrymal est fermé et le canal rétréci, le traitement est plus compliqué. Il est alors quelquefois bien difficile de découvrir Torifice, qu'il faut cependant rechercher soigneusement, même avec une loupe, et si on le retrouve, on peut généralement y pénétrer à l'aide d'une sonde fine. Si l'on n'y réussit pas, on doit, suivant M. Juengken^ enlever d'un coup de ciseaux la portion de la conjonctive qui recrouvre le conduit lacrymal et chercher dans la plaie l'ouverture, pour y pénétrer avec une sonde. D'après M. Bowman, on courrait, en faisant cette incision obliquement, moins de risques de voir se fermer Forifice. Après avoir pratiqué ainsi une nouvelle ouverture, il devient facile de fendre le conduit comme d'habitude.

Un simple rétrécissement du conduit lacrymal peut toujours être franchi, si Ton se sert d'un stylet conique assez fin. Son emploi cependant exige la plus grande précaution pour éviter la déchirure de la muqueuse dont la

(l) Voy. Leçons sur les maladiefi (h: T appareil lacnjmnl {Annales iVociilistiquOj l. IJ, p. 79).

INCISION DES CONDUITS LAGRfHAUX. 2it

cicatrisation ne tarderait pas à rétrécir davantage le passage. On peut alors produire la dilatation successive, en employant des stylets de plus en plus gros ou un [letit instrument à valves mobiles (dilatatorium de Bowman ou de Desmarres) (fîg. 186), construit dans ce but.

Si, lorsque le conduita été converti en une gouttière permanente, les larmes coulent encore sur la joue, c'est une preuve qu'il e\.:ite une obstruction dans un

point plus éloigné des voies lacrymales. Le siège de cette obstruction est parfois près de l'orifice interne du conduit lacrymal, à l'endroit oit ce dernier s'ouvre dans le sac. On peut s'en assurer en poussant une petite sonde à bout olivaire dans le conduit et en la dirigeant vers le sac, c'est-à-dire en dedans et légèrement en baut. Dès que l'on arrivesur le rétrécissement, on sent une résistance élastique, et à mesure que l'on pousse la sonde, on voit les téguments exteiTics <le la paupière qui avoisinent ce point, se mouvoir avec la sonde. Au contraire, si la sonde pénètre sans obstacle dans le sac, la peau externe reste immobile ■et l'instrument arrive de suite contre la face interne dure et résistante du sac. En cas d'obstruction du conduit inférieur, on peut explorer le conduit supérieur, le fendre [voyez plus loin) et s'il suffît ;\ l'écoulement des larmes, s'en tenir là. Si l'on ne peut faire pénétrer une sonde mince dans le sac par aucun ■des deux canaux, et si le malade est trop gêné par le larmoiement, pour qu'on laisse les choses dans cet état, je me sers du procédé suivant : j'introduis dans leconduit lacrymal, aussi loin que possible, une petite sonde creuse renfermant

un trocart (voy. fig. 187) ; dès que j'arrive sur le rétrécissement, je fais saillir la pointe du trocart bors de sa canule, et tout en exerçant une forte tension sur la paupière à l'aide des doigis de la main gauche, je pénètre dans le sac. Ayant ainsi franchi l'obstacle je retire le trocart, et j'euipècheToccluMOn de l'ouverture ■en y introduisant tous les joure une sonde. Si cette introduction, pratiquée avec

soin et persévérance rencontre trop de difficultés, j'agrandis l'ouverture à l'aide d'un bistouri; et souvent je réussis à établir «linsi une communication définitive entre la conjonctive et le sac lacrymal.

Pour les cas où l'orifice, d'un conduit seulement est complètement oblitéré et tout à fait invisible, M. Streatfeild (1) a proposé, de fendre l'autre conduit lacrymal, d'introduire à travers ce dernier, une petite sonde dans le sac, et de là dans l'autre conduit que l'on peut ainsi rendre visible pour l'ouvrir plus facilement. M. Bowman a même donné le conseil de tenter le rétablissement du conduit, en ouvrant le sac, au-dessous du tendon de l'orbiculaire lacrymal, pour pénétrer de là dans le conduit. Je dois dire qne je n'ai jamais essayé ni l'un ni l'autre. Ayant toujours tenté, dans les cas d'oblitération du conduit inférieur, d'établir, à l'aide du trocart ou du bistouri, une communication directe entre la conjonctive et le sac lacrymal. Pour combattre la tendance à l'occlusion de la nouvelle ouverture, tendance qui constitue toute la difficulté du traitement, j'y introduis une petite sonde dont l'extrémité supérieure est recourbée de manière à se placer sur la commissure interne des paupières (voyez plus loin lu description et la figure de cette sonde), et que je peux laisser à demeure, en la changeant de temps en temps, jusqu'à la cicatrisation des lèvres de la plaie conjonctivale.