CATHÉTÉRISUE DU CANAL NASAL. 3S

autre traitement qui De laisse pas de cicatrice externe, et qui rejette l'emploi des clous et des canules dout les méthodes anciennes faisaient un usage si étendu pour le rt^tablissement du canal nasal.

La destruction du sac lacrymal n'est pour nous qu'un dernier moyen à employer lorsque nous prévoyons que les autres moyens rationnels devront nécessaireoient échouer, ou lorsqu'ils sont absolument inapplicables. Nous devons dire cependant que des praticiens éminents, et entre autres, nos excellents confrères espagnols, MM. Cervera et Delgado (I), ont conservé l'oblitération du sac comme méthode générale, et affirment ne pas rencontrer, i la suite de ce traitement, le larmoiement fâcheux que nous redoutons tant pour les malades ainsi opérés. D'ailleurs, tous les observateurs ont constaté que l'on rencontre des différences individuelles irès-consîdérables dans l'abondance de la sécrétion des larmes et de la sérosité conjonctîvale, liquides qui lubréfient lasurface antérieure du globe de l'œil. Il est très-probable que le climat influe encore sur l'abondance de ces sécrétions, ce qui explique de la part de nos confrères espagnols, les observations favorables à l'oblitération dn sac.

Revenons maintenant au moyen chirurgical employé aujourd'hui généralement dans les affections du sac et du canal nasal. Notre premier soin est toujours de rétablir la perméabilité des voies lacrymales, et de prévenir la stagnation des liquides. Le problème à résoudre consistait à obtenir un accès dans le sac lacrymal qui permit d'abord l'expulsion facile des matières qu'il contient, et qLil pentilt aussi l'introduction d'une sonde d'un volume modéré, pour examiner l'état du canal nasal et pour le dilater en cas de rétrécissement. M. Bowman a triomphé de cette diflicuUé par un procédé qu'il a exposé dans les Opklhalmic BospUat Reports d'octobre 1857 (2).

Ce procédé est le suivant : on commence par ouvrir le conduit lacrymal inférieur, comme nous l'avons décrit plus haut, page 25ô; la communication que l'on établit ainsi avec le sac hicrymal permet de le vider facilement par une pression exercée extéileurement, et empêche ainsi l'accumulation des matières.

Pour examiner l'état du canal nasal, on choisit une des plus fines sondes de Bowman dont la série comprend six numéros. Ces sondes faites d'argent malléable ont leur calibre gradué, de telle sorte que le numéro 1 présente les dimensions d'un crin très-fort, tandis que le numéro 6 a un peu plus d'un millimètre de diamètre. Je me sers de préférence des sondes à bout olivaire qui me paraissent pénétrer plus facilement, et qui sont peut-être moins sujettes b. déchirer la muqueuse et à faire fausse route. On donne h. la sonde dont on veut se servir, la courbure jugée utile

(1) Vojr. Compte rendu damngris ophihalmologiqat de 1867, p. i6 et â7.

(2) Voi. auui Annales iTiKutialifiue, l, XXXIX, p. 78.

-303 DES OPÉRATIONS QUI SB PRATIODENT SOR t£S VOIES LACRYUALES. pour pénétrer à travers la continuilâ des voies lacrymales. L'introductioa de -cette sonde par le conduit lacrymal inférieur, se fait de la manière suivante : -de la main gauche ou Ure le bord palpébral en dehors, puis on introduit la sonde dans le canal du conduit fendu dans lequel od la fait glisiser doucement vers le sac, en dirigeant son extrémité en dedans et un peu en haut On s'avance ùnsi, sans secousses, jusqu'à ce que la sonde rencontre une partie ferme et rémstante. La sonde a pénétré alors dans le sac, et il est temps d'en -changer complètement la direction. Son extrémité restant dans le sac, on imprime à son manche un mouvement circulaire, jusqu'à ce qu'elle se trouve «n ligne dnute avec la direction du canal nasal ; en même temps ou ne quitte pas la paroi postérieure du sac le long de laquelle la sonde doit glisser dans )e canal. On cherche alors l'orifice supérieur de ce canal, et dans ta plupart -des cas, si l'on a bien suivi les règles que nous venons d'indiquer, on n'aura pas de difficulté à y pénétrer. Cependant, lorsque la muqueuse est fortement gonflée, la sonde s'égare parfois entre les plis qui entourent cet orifice. Il faut èien se garder d'emjdoyer la force pour y pénétrer. Toutes les fois que l'on sent un obstacle, il faut retirer un peu la sonde, ta replacer dans la bonne -vote et la pousser de nouveau doucement en avant, jusqu'à ce qu'on la sente

KiG. ISS. — CalWtérisnie du luuul imtai (iiiatiodc de Bonman)*

glisser dans l'ouverture. En agissatii autrement, oa s'exposerait à irriter la iiiiiqueuse ou même à la perforer ei à faire fausse roule. Si, malgré tous ces soijis et la patience nécessaire pour ces niiniauuvres délicates, on iifi trouve pas J"(>uvertiire du canal, i! vaut mieux s'abstenir ei renouveler la tentative le len-

CATHETERISUE DU CANAL NASAL. SSÏ

demain. Loi-squ'uiie fois on a pénétré dans le canal, il ne reste plus qu'à pousser douceiuem l'instrament de haut en bas (voy. fig. 188), en augmentant progressivemeiu la pression, si l'on éprouve quelque résistance, mais en évitant d'imprimer k la sonde la moindre secousse. Le plus souvent on^ franchit sans diflkulté l'obslacle, quand il réside uniquement dans un gonflement modéri!' de la muqueuse, ou même dans la présence d'un léger rétrécissement cicatriciel. Lorsqu'on se sent arrêté par un rétrécissement de ce genre, on fait bien de retirer la sonde de quelques millluiètres et de la pousser de nouveau en avant, en essayant de passer à travers l'obstacle, par une pression progressive et continue. Cependant, il n'est pas prudent de forcer le cathétérisme, et il vaut mieux renouveler les tentatives de jour en jour. Si l'on sent que l'instrument vient frapper contre un corps dur, c'est qu'il a fait fausse route et se trouve en contact avec la paroi osseuse. Il faut alors le retirer un peu, en changer la direction et lui imprimer un mouvement de rotation en divers sens, jusqu'à ce qu'on sente un point qui cède ou ne donne que la sensation d'une résistance élastique qu'une légère pression permet de surmonter. Dès que l'on a traversé le point rétréci, la sonde descend généralement avec facilité jusque sur le plancher des fosses nasales, et l'on doit la laisser en place pendant cinq ou dix minutes. On retire l'instrument avec les mêmes précautions que nousavons indiquées pour l'introduction; et on renouvelle le cathétérisme tous les jours ou tous les deux joui-s, selon l'exigence du cas. La première sonde que l'on introduit est généralement d'épaisseur moyenne (numéro "2 ou 3 de Bowman); mais quand le rétrécissement est considérable, on est obligé d'.ivoir recours au numéro 1 .

Lorsque l'on veut pratiquer le cathétérisme du canal nasal d'après la méthode de Weber (1), en introduisant la sonde par le conduit lacrymal supérieur, on se sert, pour fendre ce dernier, du couteau de Weber (voy. fig. 185, p. 257), On introduit la pointe arrondie dans le point lacrymal supérieur, pendant que de la main gauche on tire l'angle interne en haut et que l'on tourne le bord palpébral légèrement en dehors. On pousse alors le petit couteau en bas jusque dans le sac, et l'on sectionne le conduit, en abaissant le manche. Si l'on veut en même temps pratiquer la section du ligament palpébral interne, section qui facilite beaucoup l'introduction des sondes, on fait glisser la pointe mousse du couteau de "Weber le long de la paroi postérieure du sac, en arrière du ligament, on tourne le tranchant en avant et, le pressant fortement contre le ligament, on sectionne ce dernier en faisant basculer le manche de l'instrument d'arrière en avant. M. Meber se sert aussi pour le cathétérisme desondes particulières : ce sont des bougies élastiques dont la

(1) Voj. Arthiv fSr Ophthalmologie, 18S1, Vlll, 1, p. 94.

plus fine correspond au numéro 5 de Bowman, et s'il ne réussit pas du premier coup à introduire celle-ci, il emploie préalablement, pour forcer le rétrécissement, une sonde conique plus mince, munie d'une extrémité arrondie (fig. 188).

Quelle que soit la sonde dont on s'est servi pour le cathétérisme, il est bon de faire suivre son emploi d'injections d'eau fraîche dans le sac et dans le canal nasal. Pour être bien sûr que l'injection remplisse le but proposé/ on fait bien d'employer, comme le conseille M. Necker, des sondes creuses auxquelles on adapte une seringue. La sonde introduite dans le canal, on applique la seringue, et l'on fait passer le courant d'eau à travers la sonde que l'on retire progi'essivement du canal et du sac. On peut employer ainsi des injections

Fig. 183. — Sondes de Weber.

d'eau tiède pour nettoyer le canal nasal et pour diminuer l'engorgement delà muqueuse. Mais on peut injecter aussi de la même manière des liquides astringents comme la solution de sulfate de zinc ou de cuivre. Pendant Tinjection, il faut engager le malade à incliner sa tète en avant pour que le liquide, arrivé dans la cavité du nez, s'écoule par les narines.

. Il y aquelques années, M. Grilchett a recommandé pour la dilatation du canal l'usage de sondes fabriquées avec la tige desséchée d'une plante marine, la Laminaria digitata^ substance qui a la propriété de se gonfler par l'humidité. Mais l'emploi de ces sondes demande une surveillance très-grande, parce que le gonflement arrivant assez rapidement rend leur extraction très -difficile et même dangereuse pour l'intégrité de la muqueuse.

Le cathétérisme du canal nasal doit être continué, pendant plusieurs semaines, et même lorsque l'inflammation est arrêtée, lorsque les larmes reprennent leurs cours régulier et que le malade se trouve notablement soulagé, l'on fera bien de ne pas cesser le traitement tout d'un coup, mais d'espacer de plus en plus l'introduction des sondes, et de combattre ainsi la tendance àla récidive qui survient fréquemment. Habituellement, je n'emploie pas de sondes plus fortes que les numéros A ou ô de Bowman, et chez les malades qui ne sont pas dans la position de se présenter assez souvent à la consultation ou chez ceux chez lesquels une application de quelques minutes ne paraît pas suffisante, j'ai pris pour habitude de laisser les sondes pendant un ou plusieurs jours en place. Je me sers alors de petites sondes à bouts olivaires et dont l'autre extrémité très-ni;nce est courbée à angle droite et repose dans le conduit la-