OBSERVATION II

Plaie contuse à la télé,- perte de connaissance ; imminence d' encéphalite ;

guérison.

D... , soldat au 64e régiment de ligne , âgé de vingt-

13T DE E ENCEPHALITE.

leux ans, robuste et sanguin, après avoir bu avec xcès clans la soirée du 24 novembre .1828, suscita une uerelle à quelqu’un dont il reçut un coup de pierre à a tète. Ses yeux se remplirent d’étincelles sous cette •émission , et il tomba sans connaissance. Après quelues instants, il revint à lui; le coup avait produit une laie qui versait du sang en abondance : on arrêta celte émorrhagie par la compression, et le blessé fut enaite conduit vers dix heures à l’hôpital militaire du al-de-Grâce.

Le lendemain , il est facile de constater que la plaie , tuée à gauche sur le frontal , est dirigée d’avant en rrière depuis la racine des cheveux, dans une étendue "environ trois pouces. Quelques branches de l’artère •mporale ont dû être intéressées dans la division ; mais parait que la pierre n’a en quelque sorte que labouré ; crâne et n’a iésé ni le périoste ni l’os. Le blessé est arfaitement calme; il a bien dormi; ses idées sont ettes; le pouls est sans la moindre altération , et aujne céphalalgie ne se manifeste. On réunit la plaie vec des bandelettes, et on recommande au malade, ai voulait se lever, de rester dans son lit. Diète, aelques pruneaux j deux applications de quinze • ngsues à côté des bandelettes , une le matin et l’autre uns l’ après-midi ; lavement émollient.

Vers le soir, il éprouve un peu de chaleur tà la tète ; éanmoins il passe la nuit fort tranquillement. Le troième jour, rien de nouveau; seulement il semble que

pouls offre quelques vibrations particulières, que an a souvent remarquées dans d’autres cas arialo >ues

début des irritations cérébrales traumatiques. Trente

TIlAITÉ DES PLAIES DE TETE

sangsues y en deux applications , comme la première fois, La journée est tranquille ; mais vers cinq heures du soir la face devient rouge , toute la tête est chaude, la céphalalgie intense, les yeux sont brillants, le pouls développé et fréquent. On fait alors la seconde application de sangsues qui avait été différée jusque-là. Cet état fébrile auquel se joint du délire persiste jusqu’à une heure du matin. Les symptômes cèdent enfin à l’évacuation sanguine qui continue d etre abondante , et un sommeil paisible succède à cet orage. Le quatrième jour, le malade est sans souffrance, mais un peu faible; la face est pâle, le front offre cependant encore quelque chaleur; une moiteur générale s’est établie depuis la veille. Le cinquième jour ; le pouls avait repris quelque fréquence , et le malade ressentait encore un peu d’embarras dans la tête. Quinze nouvelles sangsues sont prescrites ; l’écoulement sanguin qu’elles déterminent est encore considérable. La nuit suivante, le malade dort douze heures ; en s’éveillant le lendemain , il entre en convalescence. Les aliments, dont on augmente graduellement la quantité, réparent rapidement ses forces ; la plaie se cicatrise sous les bandelettes qui ne sont point dérangées , et ce jeune soldat, parfaitement guéri , rentre a son régiment le 2 0 décembre.

A peine les premiers symptômes qni suivirent immédiatement ce coup eurent-ils disparu, que le cerveau rentra dans l’exercice de ses fonctions. Le blessé, à l’exception de la plaie qu’il sait avoir à la tête , se croit aussi bien portant qu’il l’était avant son accident; il n’éprouve aucune sensation de l’impression que l’encéphale conserve , et contre laquelle nous avons à

ET DE l/ENCéPHALlTE.

temps déployé l’activité de nos moyens. C’est clans des ras analogues, lorsque les blessures sont en apparence légères, qnc l’on est exposé aux revers les plus inattendus , et puisque aucun signe extérieur ne distingue les lésions simples du crâne de celles qui ont jeté des causes d’irritation dans l’intérieur, il importe d’avoir d’autres données pour asseoir un diagnostic. Or, je crois pouvoir avancer comme certaine celle autre proposition : toute plaie ou contusion de la tête , quelque légère qu elle paraisse , ne peut être réputée simple , lorsque , au moment où elle a été produite , le blessé a présenté des symptômes de commotion cérébrale. Cette distinction impose le devoir de toujours s’enquérir des circonstances qui ont accompagné la blessure.

ARTICLE II

Fractures du crâne.

Ces corps dont le choc produit les fractures du crâne agissent sur cette boîte osseuse verticalement, horizondalement , ou suivant des directions obliques : ils ont rencontré la tète dans leur mouvement, ou bien celleci a été portée contre eux. Les effets qu’ils produisent sont relatifs à la vitesse de leur marche , à l’étendue de la surface crânienne qui a été Irappée par eux, à leur densité , et à la résistance que les os ont opposée i leur action.

En appliquant au crâne les lois de la pi, ysique ,

relatives aux phénomènes produits par la percussion des sphères creuses, on admet que le point percuté un peu violemment, s’il offre une résistance supérieure a l’intensité du choc , se déprime au moment du contact , ainsi que le point diamétralement opposé, tandis que les points les plus éloignés du diamètre transversal au premier sont écartés du centre; ensuite que ceux-ci se rapprochent à leur tour en même temps que les autres s’écartent , et que ces mouvements alternatifs d’oscillalion s’exécutent jusqu’à ce que l’impulsion communiquée se soit totalement éteinte. Cette théorie des vibrations de la sphère n’est pas susceptible d’une démonstration rigoureuse pour le crâne ; mais elle sert au moins à expliquer plus facilement le mécanisme des fractures de cette cavité. 11 est d’ailleurs, selon l’inclinaison ou l’obliquité du lieu frappé, relativement aux corps vulnéranls, une foule d’intermédiaires qui rendent , pour ainsi dire , les vibrations locales.

Lorsque le choc est au contraire supérieur à la résistance du point percuté, il y a de toute nécessité fracture en cet endroit. La rupture de l’os se fait dans le sens de l’impulsion, c’est-à-dire de dedans en dehors, puisque le segment de cercle frappé tend à se redresser. Les seules exceptions que l’on puisse rencontrer à cet égard existent chez les jeunes sujets, dont les os sont encore susceptibles de se déprimer sans se rompre : il y a alors enfoncement du crâne. Si le corps contondant n’a présenté qu’un petit volume, la fracture aura probablement peu d’étendue : si, au contraire, le crâne a été touché par une large surface , la frac-

ture sera quelquefois très considérable. Ces effets varient d’ailleurs selon la violence de l'impulsion. Dans tous les cas, la fracture peut ou non être accompagnée d’enfoncement des fragments vers le cerveau .

Dans les fractures directes la force a pu être employée entièrement à les produire : alors tout l’effet est local , et la blessure doit être aussi simple que possible. D’autres fois, une partie de la force qm cause la fracture, a été communiquée au cerveau, et a produit dans cet organe l’ébranlement connu sous le nom de commotion. Cette différence dans la manière d’agir de la violence extérieure, démontre que la commotion du cerveau n’accompagne pas nécessairement les fractures directes du crâne.

Les fractures indirectes ou par contre- coup sont beaucoup plus rares que les premières; elies n’ont lieu qu’autant que la partie percutée a offert une résistance supérieure à la violence du choc, lequel a dû en outre être produit par un corps à large surface. Sabouraut (1) , qui s’est particulièrement attaché à expliquer la manière dont ces fractures s’opèrent, fait remarquer qu’il peut y avoir à la fois une fracture directe et une par contre-coup; mais comme alors le cerveau a été ébranlé au moment de la percussion , puisque celle-ci a éprouvé de la résistance de la part du lieu frappé, on doit en conclure que les fractures par contre-coup sont toujours accompagnées de eom-

(0 Prix de l’Académie de chirurgie, tome 4-

motion cérébrale. Cette conséquence démontre à plus lorle raison que toute percussion un peu violente du ciane, mais point assez forte pour le Tracteur, ni directement ni par contre-coup, produit une commotion plus ou moins considérable du cerveau. De là l’origine des

accidents que l’on est quelquefois surpris devoir paraître a la suite d’un coup à la tête, qui avait d’abord été estimé sans conséquence. Ces considérations nous conduisent à la connaissance des lésions internes les plus graves; et quoique les fractures du crâne puissent quelquefois exister sans avoir porté atteinte au cerveau, la commotion cérébrale est cependant un de leurs accidents ordinaires.

Quant aux signes des fractures du crâne, ils sont, comme chacun sait, souvent incertains. Nous pensons d’ailleurs, embrassant à cet. égard l’opinion de Bichat, que la connaissance de la fracture est indifférente dans la plupart des cas, et que l’on doit négliger les recherches minutieuses que conseillent les auteurs pour s’assurer de son existence. S’il est quelquefois nécessaire de le faire, c’est lorsqu’elle réclame des soins particuliers qui ne trouvent point leur application quand le diagnostic est obscur.

Le traitement des fractures consiste , i° à extraire les corps étrangers qui peuvent se trouver engagés dans la plaie, ou assez peu enfoncés dans l’intérieur du crâne, pour être accessibles aux instruments; 20 à détacher les fragments osseux assez mobiles pour permettre cette opération sans exposer les parties sousjacentes a en être blessées; 5° à relever, autant qu’il y a possibilité de Je faire, les pièces osseuses enfoncées

vers le cerveau, et comprimant cet organe; 4° enfin à se rendre maître des hémorrhagies trop abondantes, soit par la ligature des vaisseaux, soit par la compression .

Ces indications étant remplies, la chose qui reste à faire pour le moment est de réunir les parties molles , quel que soit l’état dans lequel elles se trouvent, et qu’il y ait ou non perte de substance aux os qu elles doivent recouvrir. La fracture, considérée abstraclivement, n’exigera ensuite d’autre surveillance que celle qui aura pour objet de faciliter les exfoliations et d’empêcher que le pus ou toute autre humeur ne séjourne trop long-temps dans la partie, principalement sous des fragments d’os restés en position. Giraud , de l’Holei-Dieu de Paris , dans l’intention de faciliter l’écoulement du pus qui s’amassait sous une fracture transversale du coronal chez un enfant de onze ans, imagina de fixer dans l’écartement que présentaient les bords de la fracture, une espèce de coin en bois, qui s’opposait à leur rapprochement, moyen qui a été reproduit par les auteurs de l’article trépan du Dictionnaire des Sciences médicales, qui le revendiquent même en faveur de Carcano Leone, disciple de Falloppe et professeur à Pavie (i). Quoique cet expédient paraisse rationnel, il ne s’accorde point avec l’idée que l’on doit

(1) Cet auteur voulait même que l’on tâchât d’agrandir l’ouverture du trépan, en plaçant dans les fentes des os qui pouvaient y aboutir , les coins dont il est l’inventeur , et qu’il faisait en bois d’olivier. De Vulnerib. capit, Mediol. , 1 584-

xn/iaiE DES PLAIES DE TETE

sc (aire des eficts déterminés sur nos tissus par tout <c flui produit leur divulsion. Je suis persuadé que 1 écoulement des liquides, que l’on cherchait ainsi à favoriser, se serait opéré sans des soins si scrupuleux. On tiouve dans les Mémoires de l Academie de chirurrrie

tome 1 , page 197 , des exemples ci peu près semblables d écartement des os du crâne, où l’on a tenu une conduite toute contraire, et dont on n’a pas eu à se repentir.

Le lait suivant est relatif aux fractures . et préparera a mieux entendre d’autres questions.

O BSEIi VA.TION III.

Chuta sur la tête ; commotion cérébrale avec perle de connaissance ,• fracture probable des os du crane\ inflammation cérébrale légère,- érysipèle qui parait terminer la phlogose intérieure ; guérison le soixante-seizième jour.

K voltigeur au 5e régiment suisse , âgé de

trente-six ans , d’un tempérament bilieux et sanguin , tombe du haut d’un escalier sur le pavé , à la caserne , dans la nuit du 5i juillet 1818. Il se blesse violemment à la tête, perd par la blessure une grande quantité de sang , et reste sans connaissance sur la place. Ses camarades de chambre ne le voyant point rentrer au bout d’un quart d’heure, sortent pour savoir ce qu’il est devenu , et le rencontrant dans la situation qui vient d’être indiquée , s’empressent de le relever : i! éprouve à plusieurs reprises des vomissements , qui semblent provoqués par les mouvements

qu’ils lui impriment : cependant il répond , mais vaguement , à quelques-unes de leurs questions. L’ayant porté dans son lit , ils se contentent de lui. entourer la tête avec un mouchoir, et le laissent ainsi jusqu’au lendemain, ier août , qu’ils le transportent à l’hôpital militaire de Strasbourg.

L’examen que l’on fit aussitôt donna le résultat suivant : plaie contuse de la longueur de cinq pouces environ aux régions pariétale et temporale droites ; commencement de réunion d’une grande partie de cette plaie , dont les bords se sont trouvés accidentellement rapprochés ; un seul lambeau est détaché et renversé à la partie supérieure ; pouls presque naturel, un peu faible; aucune douleur de tête, aucun trouble dans l’exercice des fonctions intellectuelles.

La plaie est débarrassée avec soin de tout ce qui lui est étranger ; elle permet de distinguer le crâne à nu , et on soupçonne qu’il est fracturé, mais on ne cherche pas à s’en assurer , afin de ne pas déranger le premier travail de la réunion. On rapproche au contraire, ou on achève de rapprocher aussi exactement que possible les bords de la plaie , au moyen de bandelettes agglutinatives , sur lesquelles est ensuite appliqué un bandage convenable , médiocrement serré. Diele } tisane d’orge édulcorée , lavement émollient. Le troisième jour, l’appareil est imbibé de sérosité sanguinolente ; aucune douleur de tête ne se fait sentir; le pouls est un peu développé ; il y a eu quelques selles la veille et une légère moiteur générale pendant la nuit. Même prescription j saignée de douze onces. La nuit du troisième au quatrième jour est fort tranquille ,

et le malade a du sommeil ; la moiteur est continuelle. Le cinquième jour, même état; on accorde une soupe. Le sixième jour, la plaie fournil une assez grande quantité de suppuration pour que l’on soit obligé de lever l’appareil. On observe alors que la reunion ne s est opérée qu’imparfaitement , surtout à la partie supérieure : du reste le malde est bien. Les bords de la plaie sont de nouveau rapprochés et maintenus en contact par des bandelettes agglutinatives. Le septième jour, et jusqu’au dixième, il ne se fait aucun changement remarquable. On accorde quelques aliments et on ne touche point au bandage.

Arrivé au onzième jour , le malade dit avoir été un peu indisposé la veille et s’être trouvé sans appétit vers le soir : durant la nuit , des rêves fatigants 1 avaient agité; il s’était réveillé en sursaut. Le matin, a la visite, il se plaint de douleurs de tête intérieures et extérieures, particulièrement du côté blessé. On lève l’appareil et on remarque que les bords de la plaie sont tuméfiés; ils laissent apercevoir entre eux le crâne , qui est à nu à la partie supérieure ; le pus qui s’écoule est sanieux ; les traits du visage sont altérés et le regard troublé ; la langue n’offre aucun signe d’irritation , et l’épigastre n’est point douloureux ; mais le pouls est un peu élevé , sans grande fréquence ; il n’y a pas d’augmentation notable de chaleur à la peau. On replace l’appareil. Diète , tisane d’orge oxjmélée ; saignée du bras de douze onces j lavement émollient, qui procure deux selles. Le douzième jour, l’agitation de la veille a continué et a surtout é-lé grande pendant la nuit : il y a eu du délire

et de l’encéphalite.

par intervalles. Diète j eau de tamarin ; lavement émollient. Le treizième jour, le malade est à peu près dans le même état : les douleurs de tête et le délire continuent ; cependant le pouls est plus fort et plus fréquent ; la chaleur de la peau est augmentée et la langue est couverte d’un enduit blanchâtre. Diète ; tisane d’orge miélée ; six sangsues à chaque tempe , pour V application desquelles on est obligé de déranger V appareil j émulsion simple le soir. Le quatorzième jour, on observe un peu de calme et de la diminution dans les symptômes généraux ; la plaie est aussi moins douloureuse, et ses bords , quoique encore tuméfiés , permettent l’application d’un nouveau bandage un peu plus compressif. Même prescription , excepté les sangsues.

La tranquillité s’est rétablie dans la nuit du quatorzième au quinzième jour. A la visite du matin , la face et une partie des téguments du crâne sont le siège d’un érysipèle , qui paraît avoir déplacé l’irritation cérébrale. Cette nouvelle inflammation a persisté pendant quelques jours dans le même état , puis elle a diminué graduellement. Une moiteur générale , entretenue par des boissons tempérantes, a contribué au rétablissement des fonctions , qui n’ont pas tardé à se régulariser parfaitement. La plaie , après avoir repris un bon aspect , a suppuré encore quelque temps, et enfin le i5 octobre, soixante-seizième jour depuis l’accident , la partie offrait une cicatrice solide , sans qu’il se fut opéré aucune exfoliation.

On retrouve dans cette observation les symptômes d une inflammation légère du cerveau, qui s’est ter-

minée en partie par résolution, et en partie par délitescence, sous l’influence cl’une seule saignée locale et (1 une autre du bras, du régime et des boissons tempérantes. Il aurait été facile de prévenir l’inflammation cérébrale , et il est à regretter que des moyens assez énergiques pour produire cet effet, n’aient pas été employés. On pouvait aussi arrêter les accidents lorsqu’ils parurent , et on est trop resté dans l’inaction. Je ne crains pas de noter ces fautes, parce qu’elles servent à nous instruire : toutefois, il me suffit pour le moment d’avoir fait connaître une inflammation cérébrale modérée , produite par une percussion du crâne. Le fait précédent nous avait présenté les symptômes d’une irritation simple du cerveau, qui n’aurait pas tardé à prendre le caractère inflammatoire, si un traitement actif, négligé dans l’autre cas, n’eùt promptement dissipé la fluxion qui se préparait. Ces deux observations lient l’histoire des lésions simples qui demeurent sans effet sur le cerveau, avec les altérations que les percussions du crâne produisent intérieurement, et dans lesquelles on verra des encéphalites plus graves se développer. Les probabilités d'une fracture, qui se sont présentées à notre examen, équivalent, pour la conduite du traitement, à la réalité de l’existence de cet accident. Nous reviendrons dans un autre lieu sur l’érysipèle, qui a paru contribuer à la terminaison de l’inflammation intérieur

ARTICLE III

Operation du trépan

Dès que la chirurgie cessa de se borner au pansement simple des plaies, dès qu’elle fui assez avancée pour reconnaître la présence d’un dépôt sous-cutané, et juger du moment opportun d’en faire sortir la matière en y plongeant un instrument, elle dut étendre ses vues conservatrices vers les cavités du corps, où l’expérience avait appris qu’il se forme quelquefois des collections semblables. L’opération de l’empyème, celle du trépan, lurent inventées par les premiers chirurgiensquiosèrent, avec les notions anatomiques les plus faibles, pénétrer jusqu’aux viscères à travers les parois qui les protègent ; aussi l’histoire de ces conquêtes chirurgicales remonte-t-elle à la plus haute antiquité. Cependant le trépan fut aussi un moyen à l’aide duquel on pensa pouvoir prévenir les dépôts de l’intérieur du crâne , à la suite de ses percussions. Hippocrate avait observé qu’un suintement purulent fourni, dans les cas de fracture, par la substance diploïque ou par la dure-mère, était la source des collections qu’il rencontra entre cette membrane et l’os; il avait vu que du sang extravasé ou épanché dans le même lieu ou sur le cerveau , provoquait l’inflammation des parties avec lesquelles il était en contact, et il crut qu’il était toujours indiqué de pourvoir par le trépan à l’écoulement de ces liquides , lorsque la soustraction des fragments , ou leur

écartement considérable,, ne rendaient pas l’opération inutile. Ce précepte passa d’âge en âge à la postérité, et si de temps en temps quelque praticien se montrait peu disposé à s’y conformer , les menaces planaient sur son patient; on prédisait que les os fracturés baigneraient dans la matière purulente, qu’ils seraient atteints de carie et altéreraient ensuite d’autres organes voisins, surtout le cerveau et ses membranes. Rien n’est plus répété dans les anciens ouvrages , que les mots de pourris, de corruption, et même de sphacèle employés pour désigner différents étals des os ou du cerveau. Tels étaient les principaux accidents que les partisans d’une chirurgie trop confiante en ses moyens croyaient fermement prévenir par la perforation du crâne, sans jamais penser que l’action de leurs instruments pût alors avoir des dangers plus grands.

Mais les fractures apparentes de cette cavité ne furent pas les seules lésions où l’opération parut nécessaire; on en étendit l’indication à tous les cas où l’ai térasion des os était seulement soupçonnée; bien plus, leur intégrité, s’il était possible de s’en assurer, ne changeait ordinairement rien aux conséquences qu’entraînait la supposition d’un épanchement sous la percussion : pou voit-on douter qu’il fût toujours pressant d’en délivrer le cerveau? Une si grande extension donnée à l’emploi du moyen préconisé, semblait mettre sur une même ligne les nombreuses variétés de plaies de tête , qui s’accompagnaient de quelque symptôme o-rave. Ce fut l’obscurité du diagnostic de ees Idessures, lorsqu’elles étaient compliquées de lésions intérieures. qui rendit leur thérapeutique, basée sur l’ou-

ET DE L’ENCÉPHALITE. /fq

verture artificielle du crâne, la plupart du temps routinière. J.-L. Petit et Ledran fils avaient cru remarquer que des signes particuliers annonçaient la formation d’un épanchement, et ils avaient conseille de saisir le moment de leur apparition pour perforer les os : c’eût été un grand pas vers une juste appréciation de l’état du viscère renfermé dans le crâne; mais leur théorie, qui compte encore des partisans, et dont nous nous réservons de parler plus amplement dans la suite , ne put soutenir l’examen de l’expérience. J’ai démontré, peut-être le premier, que ces signes ne sont point, comme ces auteurs le prétendaient, exclusivement ceux de la compression du cerveau, et qu’ils appartiennent également à sa congestion, à son inflammation, à différents degrés d’altération de sa substance.

D’autres complications faciles à constater, les enfoncements du crâne , sans séparation d’esquilles on présumés tels, parurent exiger les mêmes soins que les fractures; et lorsque leur coexistence avec ces derrières était manifeste, le cas n’en semblait que plus pressant. Ce n est pas sans éprouver un sentiment pénible que l’on se rappelle les manœuvres pratiquées lour relever ces dépressions ; telle est celle qui consistait il multiplier les couronnes de trépan, à briser avec "iolence les portions osseuses qui ies séparaient, pour lonner plus largement prise aux élévatoires, aux tireonds, et en faciliter l’action combinée contre une résistance souvent considérable. Quel effet avantageux îi-t-on pu obtenir de ces procédés presque barbares? 7est ajouter aux maux que de vouloir les guérir par de

tels moyens. On Unira par se convaincre que les enfoncements du crâne ne présentent par eux-mêmes aucune indication , et ne sont même pas dangereux.

De quelque nature qu’aient pu être les accidents qui déterminèrent à employer lé trépan, on doit s’étonner que tant de Cois les praticiens y aient eu recours, avec la légèreté dont sont empreints les préceptes établis à ce sujet, par les chirurgiens du dernier siecle. Quesnay prescrivait non-seulement de commencer pal’ là le traitement de presque toutes les fractures; il voulaitencore, dans son enthousiasme pour cette opération , que l’on fît au crâne des contre-ouvertures d’après les principes qui en dirigent l’emploi aux parties molles , lorsqu un dépôt est trop éloigné du lieu où la matière trouve une issue. Ce ne fut que sous Desault que l’on commença à résister à cet entraînement, et à douter des avantages d’une méthode que jusque là les esprits les plus droits avaient soutenue de leur aascendant sur de nombreux imitateurs. Et pourtant, queljugement porter sur la plupart des récits que font les auteurs, relativement à des opérations de trépan qu’ils s'efforcent de présenter comme ayant été indispensables? Souvent tout l’effet qu’ils en ont obtenu , d’après leur propre aveu , est la sortie à travers l’ouverture du crâne, d’une cuillerée de sang, provenant peut-être du déchirement opéré à la dure-mère pendant l’opération, ousimplement delà transudation des vaisseaux capillaires du tissu osseux, divisés par le jeu de la couronne. Après celte opération, le malade ayant paru moins assoupi ou ayant prononcé quelques paroles, il n’en a pas fallu davantage pour assurer que l’opération venait de produire les meilleurs effets.

Remarquez bien qn’on ne tient jamais compte alors de la saignée locale qui résulte des larges incisions prélimi-

naires des téguments, à laquelle cependant il est probable qu’est duc la diminution momentanée qu’on a •observée dans les phénomènes de la congestion cérélorale. D'autres fois on rencontre du pus amassé en foyer sous le lieu trépané, ou répandu en nappe à la surface du cerveau ; mais le plus grand nombre des malades succombent, malgré l'évacuation qui peut se faire d’une partie de ce liquide. Les auteurs disent en vain que l’on ne doit pas accuser l’opération de ses insuccès. Pour nous qui aimons à aller plus loin dans l’étude des choses , nous demanderons quel bien elle a pu leur faire? Exposer à l’impression de l’air un organe en proie \ une inflammation ; mettre le même a^ent en contact avec une surface intérieure qui peut être encore saine , et y provoquer ainsi de la phlogose; évacuer un produit sans détruire sa cause, sans remédier à la maladie iont il est l’eflet ; n’opérer aucun bien , si les épanchements sanguins sont considérables, puisqu’ils s’étenlent toujours profondément; ne pas être plus utile outre les petits amas de sang disséminés, qui résultent l’une contusion superficielle,etquise résorberont toutes ■es fois que l’altération organique est susceptible de ;uérir; ne pas faciliter l’exfoliation dans les cas de racture, et s’opposer, au contraire, à ce qu’elle soit égère : tels sont quelques-uns des reproches qu’on peut dresser au trépan. Si par hasard on rencontre un foyer armé sur les membranes, et ayant laissé le cerveau itact, ce qui est au moins extrêmement rare ; si l’on écouvre une esquille détachée de la table interne du

crâne, et qu’il soit posàible de l’extraire par l’opération, doit-on, pour deux cas heureux, exposer mille autres malades aux chances les plus hasardeuses? Il n’est pas permis de s’arrêter sur une pareille question. De toute manière, l’opération dont il s’agit est périlleuse; on ne la pratique ordinairement que d’après des indications incertaines, et les praticiens prudents doivent presque toujours la rejeter.

Ces réflexions, cependant, n’ont pu que faiblement combattre les préjugés qui existent encore en faveur du trépan. On croit généralement qu’en certains cas, et lorsque tous les autres moyens ont paru inutiles, il vaut mieux tenter ce dernier remède, que de rester sans agir dans l’attente d’un événement funeste. Celle conduite, que l’on prétend justifier par un précepte fort juste en d’autres occasions, serait, pour la perforation du crâne, une source d’erreurs qu’il importe de signaler. Lorsque les accidents cérébraux résistent aux moyens qu’on leur oppose, ce n’est pas un motif pour en confier la guérison au hasard, à ce qu’on appelle un dernier remède ; et si quelques malades étaient trépanés parce qu’on aurait pensé que pour eux on n’a pas d’autre ressource, à combien d’écarts nouveaux envers d’autres blessés, la même tendance de nos jugements ne pourrait-elle pas nous conduire? Personne n’a fixé la limite de l’utilité de nos méthodes rationnelles, surtout pour les lésions de l’encéphale, contre lesquelles des soins bien entendus peuvent encore être avantageusement prodigués , alors même que nous ne conservons plus qu’un très faible espoir. Le traitement du début des inflammations cérébrales peut être continué

ET DE L’ENCÉPHALTTE.

avec persévérance ou repris Ji toutes les époques de i ces affections, et avec des probabilités de succès d’aui tant plus grandes, qu’on saura mieux l’adapter aux circonstances, le modifier selon l’exigence des cas. Il tend, sans pouvoir jamais nuire, à dissiper la phlogose et à provoquer la résorption de l’épanchement qui la précède ou qui a pu en résulter. De tels avantages doivent, même dans les dangers extrêmes, faire accorder la préférence à cette médication, sur le procédé borné et imprévoyant qui n’a pour but que l’évacuation d’un liquide souvent imaginaire.

Dans quelques circonstances, cependant, on est forcé d’agir sur le crâne et même d’y pratiquer des ouvertures; c’est lorsque des corps étrangers sont enclavés dans les os, ou quand, les ayant dépassés, ils sont encore à portée des instruments; c’est aussi lorsque des fragments osseux sont déprimés et menacent de blesser les méninges et le cerveau , ou sont déjà implantés dans ces parties. Ces causes d’accidents demandent qu’on pourvoie sur le champ à leur soustraction ; ; mais alors si l’on se sert du trépan pour extraire les corps étrangers, pour dégager les fragments, il n’est plus qu’un moyen ordinaire, et il ne méritera la préférence qu’au tant qu’il sera plus approprié à l’objet qu’on se propose. On se gardera surtout de ces éternelles dilatations cruciales , de ces larges incisions qui sont recommandées dans le but de se faire de l’espace ; on évitera d’employer celte impitoyable rugine, véritable instrument d’amphithéâtre , qu’on doit être étonné de voir encore figurer dans les caisses à trépan, où elle^st complètement inutile. On s’éloignera avec

autant de soin de l’usage où sont quelques chirurgiens d’exciser les lambeaux qu’ils ont laits en dilatant les téguments, ou de les soulever et de les repousser en interposant entre eux et le péricrâne des pelotes de charpie.

D’après ce qui vient d’ètrc dit , on a pu s’apercevoir que notre intention , dans l’opération du trépan comme dans les autres cas de lésions du crâne , est de ménager tous les tissus , quelque maltraités qu’ils soient, parce que plus les points de contact entre les parties seront nombreux , plus tôt on obtiendra entre elles des recollements étendus et salutaires. Cette proposition sera contestée par les personnes qui s’imaginent hâter la guérison des plaies contuses en les rendant dès. les premiers instants saig’nantes , ce qu’elles appellent faire une plaie simple d’une qui était compliquée. Tout l’avantage que nous voyons dans cette méthode , c’est de procurer une saignée locale , qui peut être utile , mais pour laquelle on ne doit jamais recourir aux incisions, à moins qu’on rie soit privé des autres moyens qui servent ordinairement à exécuter ces évacuations sanguines.

Je ne reviendrai pas sur le traitement chirurgical des plaies de tête pour indiquer celui qui doit suivre le trépan. Cette opération et ses variétés ne changent, rien aux règles qui ont été posées sur la réunion immédiate en général : après leur exécution , les parties molles seront ramenées par-dessus les ouvertures, comme elles le sont à la suite des divisions ordinaires du crâne. Quel que soit l’état des os, du cerveau et de ses membranes , ou la quantité de suppuration

ET DE l’eNGÉPHALÏTE.

qu’on a pu rencontrer, on ne devra pas moins rapprocher les téguments, ayant seulement la précaution, si la division en est récente, de ne pas les mettre trop exactement en contact pendant vingt -quatre heures sur le point le plus déclif. Je croyais avoir, le premier, proposé la réunion immédiate après l’opération du trépan , mais Sprengel nous apprend que ce conseil avait déjà été donné par Robert Mynors, chirurgien à Birmingham.

L’observation que je vais transcrire a été publiée dans l’intention de présenter un exemple de l’utilité du trépan dans le cas de paralysie dite par compression du cerveau. •

OBSERVATION IV (l).

F raclure avec enfoncement du crâne; application de six couronnes de trépan;

guérison.

«Le 22 septembre j825, un jeune garçon de onze ans , bien constitué pour son âge , et habituellement bien portant , reçut sur la bosse pariétale droite un fragment de brique pesant vingt-trois onces deux gros , lancé de trente-cinq pieds de haut par un enfant du même âge.

» A l’instant même , sans perte de connaissance , chute de corps , hémiplégie du côté gauche.

(i) Eph. méd. deMontpel.

» Appelé sur-le-champ , je trouvai à la peau du crâne deux plaies transversales , l’une droite et plus anterieure, l’autre 'Convexe en arrière, plus rapprochée de l’occi [)itai „ et formant par sa réunion avec 1 autre un angle ou lambeau tourné en dehors et en partie décollé à son sommet. Ce décollement permettait de sentir à l’os quelques inégalités. L’enfant avait conservé toute son intelligence; il n’accusait qu’une douleur sourde vers la partie blessée, mais le bras et la jambe du côté gauche ne pouvaient exécuter aucun mouvement , quoique conservant toute leur sensibilité, circonstance constatée par M. A. T... , mon confrère, qui assista à l’opération que je vais décrire.

» A y ant fait transporter à l’ hôpital notre jeu ne m aîade, je découvris, au moyen d’une incision cruciale, la partie moyenne du pariétal blessé, et j’y trouvai, après avoir relevé les lambeaux, une dépression assez considérable.

» Cette dépression était due à une fracture presque circulaire, simple, mais occupant toute l’épaisseur de l’os en arrière, double, mais paraissant plus superficielle (simple fêlure) en avant èt en dehors. Cette fracture circonscrivait ainsi un fragment de deux pouces environ de diamètre en tout sens, enfoncé de quatre à cinq lignes vers l’angle postérieur de l’os , d’une demi-ligne seulement vers le bord interne, et de niveau avec la partie saine vers le bord externe.

» 11 fallait relever ce fragment, auquel on pouvait raisonnablement attribuer la compression de l’encéphale et l’hémiplégie. Je me servis à cet effet d’un élévatoire ordinaire, mais je ne pus obtenir une ré-

iduction complète qu’après avoir successivement rappliqué six couronnes de trépan sur le trajet de lia fclure, là où renfoncement était moins considérable, c’est-à-dire le long de la moitié antérieure. Je jpus m’assurer, pendant cette opération , que la table •externe était seule fracturée en cet endroit, et qu’elle •était séparée de l’interne dont elle se détachait lorsque l'instrument avait pénétré jusqu’au diploé. L’opération [terminée, l’hémiplégie cessa totalement, et M. T..... •s’assura qu’une compression assez forte , quoique exercée avec toute la circonspection possible, sur la durennère et l’encéphale , ne causait ni douleur , ni stupeur, ni somnolence à l’enfant.

» Les pansements subséquents se firent au moyen d’une compresse fenètrée recouverte de charpie , et dès ce. moment les premiers symptômes n’ont plus reparu : à peine y eut-il un peu de céphalalgie ; mais une fièvre assez intense , qui dura trois à quatre jours ^ me parut indiquer l’emploi d’une saignée de deux palettes ; elle produisit une lipothymie suivie de soulagement. Une constipation , qui dura pendant environ huit jours , fut combattue par l’emploi de la limonade émétisée et des lavements avec le miel mercuriel. La dure-mère bourrsouiflée et rouge remplit en peu de jours les ouvertures faites par le trépan ; le fragment d’os relevé restait sec et décoloré , les lambeaux rétractés ne le recouvraient qu’en partie. Le vingt-sixième jour, une lamelle mince et peu considérable se détacha de la partie postérieure. Six jours après, une lamelle plus étendue se sépara de la partie antérieure; elle est mince dans presque toute son étendue, épaisse seulement en avant,

TRAIT lî: DES PLAIES DE TETE

où elle paraît constituée par presque louie l’épaisseur <!e Los : des bourgeons charnus étaient restés à découvert; ils sont aujourd’hui (deux mois après l’accident) presque totalement recouverts d’unecicatrice régulière, et le tout forme une enveloppe assez solide pour résister q la pression du doigt, et qui sans doute finira par acquérir la consistance osseuse dans toute son étendue et dans toute son épaisseur. »

Un fait, quel qu’il soit , pour passer en plusieurs mains, ne laisse pas d’être toujours le même , il n’y a que la manière de l’expliquer qui diffère; pourtant si nous en ignorons quelques circonstances essentielles , il reste pour nous incomplet , tronqué , et ce n’est qu’en suppléant à ce qu’on a omis de nous dire eu l’exposant, que nous pouvons en tirer quelques inductions. L’observation que l’on vient de lire est dans ce cas ? les lacunes qui s’y font remarquer , la fausse interprétation donnée à certains phénomènes dont on semble avoir méconnu la cause , la rendent très imparfaite. Ainsi , il importerait de savoir si les membres gauches de cet enfant n’ont pas présenté de mouvements convulsifs aussitôt après sa chute ; si les muscles n'étaient pas dans un étal de tension douloureuse en même temps que privés de mouvement, Les convulsions de courte durée qui suivent immédiatement les coups à la tête, peuvent se manifester dans un membre qui sera quelquefois paralysé l’instant d’après; on est assuré alors que le désordre dont la paralysie est un symptôme existe dans la partie opposée du cerveau. Mais il parait que, chez ce jeune sujet , la commotion a été assez laiblc pour ne causer aucun mouvement convulsil ; elle a pu

ET DE 1,’eJNCÉPHALITE. 5()

néanmoins avoir sur l’hémisphère cérébral droit des ■effets qui se seront marqués sur les membres gauches par l’éréthisme ou la rigidité des muscles. La crainte ■d’augmenter la douleur, si fréquente dans des cas semblables , lient alors les membres immobiles , et l’on peut facilement prendre cet état pour la paralysie.

Nous sommes d’autant mieux fondés à admettre ces suppositions, que la sensibilité parut à l’observateur être sans altération dans les parties qui n’exécutaient pas de mouvement.

Poussons cependant un peu plus loin cet examen ; il nous apprendra , .en nous éclairant sur l’origine des symptômes , s’il y avait en effet indication d’appliquer six couronnes de trépan dans ce cas équivoque , et si c’est à l’opération qu’on doit attribuer l’heureuse issue de l’accident. On devait raisonnablement penser , diton , que la dépression du crâne était la cause de l’hémiplégie , et la suite de l’observation tend à confirmer complètement cette prévention. Certes la raison n’est guère d’accord avec ce qu’on lui prête ici. Rappelons que, d’une part, les membres dits paralysés avaient , d’après la remarque de Fauteur , leur sensibilité normale; que, de l’autre, les facultés intellectuelless’étaienfc conservées intactes : de cet état de choses on tirait cette conséquence ^ que la compression exercée sur la partie supérieure du cerveau par l’enfoncement , portait à travers la substance de cet organe uniquement sur le principe du mouvement. Une telle assertion implicitement contenue dans la description que nous avons rapportée ne peut que nous surprendre , quand nous réfléchissons a l’incertitude où nous sommes encore

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relativement au siège des différentes fonctions nerveuses. On ne saurait croire que l’inaction musculaire chez ce jeune blessé ait eu pour cause celle qu’on lui assigne , puisque la compression du cerveau vers le point où les os étaient enfoncés , si elle eût été assez forte pour arrêter les mouvements , aurait aussi, et cette remarque mérite attention, suspendu l’exercice de l’intelligence. D’ailleurs, la dépression du cerveau que l’on opéra en portant le doigt dans l’ouverture du crâne après l’opération n’aurait-elle pas ,* si l’opinion que l’on émet avait quelques vrai=> semblance , donné au moins quelques faibles indices de ses effets sur les membres? Or, elle n’eut aucun résultat. Est-il donc si difficile, sans le secours d’une vague hypothèse , de comprendre comment s’est fait chez ce malade le prompt rétablissement des mouvements , qui étaient, non point paralysés, car on ne guérit pas une paralysie dans une demi-heure , mais seulement enrayés par l'interruption de l’innervation, et faut-il pour l’expliquer autre chose <pie les plus simples notions de physiologie pathologique puisées au lit des ma’ades ? Ea saignée locale, produite par les incisions des téguments du crâne , en dégageant l’encéphale des liquides que sa contusion y faisait affluer, lui a permis de reprendre librement son influence , à quoi il a peut-être aussi été sollicité par la stimulation qui est résultée de la douleur causée par l’instrument. Résolvant la question de cette manière , j’évite l’erreur où peut jeter l’ancien adage post hoc , ergo pr opter hoc ; je me place mieux dans l’ordre naturel des phénomènes

organiques ; je me garde enfin dans des cas semblables de°cribler le crâne de couronnes de trépan, avec d’autant plus de raison que je ne trouverai pas toujours chez mes malades , pour résister aux suites de cetle opération , toutes les ressources du jeune âge.

T Tl A ITT DES TLA1ES DE TETE