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L CNCÉL’II Al ITlî.

p/aies du crâne , pénétrantes ou non pénétrantes , tpielle qu’en soit lu cause , réclament la reunion immédiate des parties charnues et aponevrotiques par dessus les os , après avoir extrait les coips étrangers qui peuvent exister , les esquilles détachées ou 1res mobiles , et arreté V hémorrhagie .

Il serait difficile de concevoir comment les auteurs ont pu ne pas reconnaître plus tôt les avantages de celte méthode de traitement , appliquée aux plaies de tête pénétrantes , surtout dans ces derniers temps, où l’on a senti la nécessité de l’opposer aux plaies de la poitrine qui se trouvent dans la même condition, quels que soient les tissus lésés, osseux ou viscéraux. Je ne parle pas des divisions situées sur toute autre partie , pour lesquelles on est dans l’usage d’opérer la réunion , quoiqu’il ne soit pas toujours possible d’affronter les surfaces osseuses , comprises dans la solution de continuité. A la vérité, on cite Béranger de Carpi , Fallope , Paré, etc..., pour avoir conseillé la réunion immédiate lorsqu’une portion d’os était totalement séparée du crâne , et qu’elle 11e tenait plus qu’à un lambeau , quoique le cerveau eût pu éprouver en même temps une perle de substance, lia pratique de ces auteurs, qui rapportent tous des succès , ne différait qu’en ce que les deux premiers faisaient la soustraction de la portion d’os avant de réunir le lambeau ; tandis (pie le chirurgien français la réappliquait à l’ouverture avec les parties molles.

Les praticiens qui sont venus ensuite n’ont , pour ainsi dire , été que l’écho de ceux-ci : ils ont ,

T fl VITE DES PLAIES DE TETE

comme eux , admis la , réunion ; comme eux , ils oui varié plus ou moins d’opinion relativement à la soustraction de la portion osseuse ; mais ils n’ont pas porté plus loin leurs vues ou leurs préceptes , ils ont même oublié que leurs devanciers recommandaient , par analogie , de réunir les plaies pénétrantes du crâne, lorsqu’elles étaient nettes et Faites par des instruments tranchants. Rien n’était cependant plus rationnel que d’étendre ceLte pratique à d’autres lésions du crâne, qui ne diffèrent du cas où on l’admettait , qu’en ce que les os divisés sont restés en place. Ce simple raisonnement > ou n’a pas été fait, ou n’a reçu aucune application : de sorte que l’art n’est pas aujourd’hui plus avancé sur ce point qu’il ne l’était au seizième siècle. On trouve bien épars çà et là quelques faits qui tendraient à faire penser qu’on a quelquefois reconnu l’utilité du rapprochement des tissus épicraniens pardessus toutes les ouvertures accidentelles du crâne; mais on n’en a tiré aucune conséquence qui pût servir à l’établissement d’une loi générale de pratique. Serait-il donc imprudent de tenter de faire pour la tête ce que l’on a fait avec tant d’avantage pour le thorax ? Je ne le pense pas.

Il faut dire cependant que Richter (1) observe une conduite moins vacillante que celle des autres écrivains, et s’éloigne davantage de la roule coin-

(i) Traité des plaies de tète, traduit par Morel , p. 26.

et de i/encépiialite. 29

mune. Ainsi , il permet de réunir les téguments au-dessus des plaies pénétrantes du crâne, laites par des instruments tranchants , quand Je cerveau n’est pas lésé; pratique <jui a été adoptée ensuite. Mais, en opposition avec ce précepte, il conseille aussi, dans les cas où l’obliquité de la plaie fait faire une saillie en dehors a l’un des rebords de l’os divisé ( comme il est arrivé chez notre malade ), d’exciser ce rebord, lorsque, dit-il, on ne peut le déprimer. On ne conçoit pas trop qu’il soit possible de déprimer sur le crâne un rebord osseux soulevé avec force par l’action d’un instrument qui n’a produit qu’à demi la séparation de la portion d’os, et son excision compliquerait sans nécessité la maladie. Ce rebord se déprime de lui-même , une fois qu’il est recouvert par les parties molles rapprochées , et par un bandage médiocrement compressif.

Les raisons que l’on peut alléguer contre la réunion immédiate des plaies étendues et graves de la tète sont : 1" le danger d’une hémorrhagie qui resterait ignorée si l’on effaçait l’écartement des

bords de la division , et d’où pourrait résulter un épanchement sanguin ; 20 la crainte de la formation d’un épanchement purulent intérieur. Je vais répondre à ces objections.

L’hémorrhagie peut venir ou des méninges ou de la substance propre du cerveau. Elle est , pour le moment , comme nous l’avons dit , une contreindication au rapprochement des parties. Mais le sang , dont on doit d’ailleurs favoriser la sortie , après

avoir coulé pendant un certain temps , s’arrête de lui-même pour ne plus’ reparaître. Celte évacuation est ordinairement salutaire , et n’a de danger cju’au=* tant qu’elle serait excessive , sur quoi il ne faut pus être trop prompt à s’alarmer. Dans les cas où elle paraîtrait trop abondante , il faudrait y obvier en tamponnant la plaie ou en s’assurant par quelque autre moyen de l’ouverture des vaisseaux ; mais enfin l’hémorrhagie s’arrête avant que le temps marqué pour le succès de la réunion soit écoulé. L’appréhension d’une hémorrhagie consécutive serait dès lors sans fondement , et n’autoriserait point à entretenir la plaie ouverte. D’ailleurs , son existence s’annoncerait par la teinte que prendrait l’appareil, et parce qu’il serait impossible qu'une certaine quantité de sang ne se portât pas à l’extérieur à travers les objets qui recouvriraient la plaie.

La division des grands sinus de la dure-mère paraît, au premier coup d’œil, devoir inspirer plus d’inquiétude cpie celle des artères méningées ou superficielles du cerveau ; cependant les praticiens s’accordent assez généralement à regarder l’ouverture du sinus longitudinal supérieur, le plus grand de tous, comme pouvant s’oblitérer d’un pansement à l’autre par une légère compression. S’il arrivait que ce sinus éprouvât quelque grande déchirure, en faisant l’extraction d’un fragment d’os, cet accident exigerait des précautions suggérées par sa gravité. Mais , dans ce cas même , l’hémorrhagie cérébrale traumatique ne s’opposera jamais long-temps au rapprochement des bords des plaies, et h s craintes

IRont elle pourrait cire pins tard l’objet sont à peu iorès chimériques.

La seconde raison d’après laquelle le chirurgien roi rail devoir laisser les plaies béantes ne me paraît nas plus solide que la première : elle est basée sur une élusse assertion , long-temps et même encore aujourîriuii regardée comme un axiome en pathologie chiurgicale; savoir, qu’il faut, pour guérir, que toute olaie pénétrante du crâne suppure , surtout si les parties intérieures sont lésées. Je vois prédominer dans cette héorie l’idée suivant laquelle la détersion lente du fond les plaies, et la régénération des chairs, sont un préliminaire indispensable à la formation des cicatrices; nais ce mécanisme ne préside pas toujours à la guérion des solutions de continuité , cl l’observation que j’ai apportée, pour ne citer que celle-là , prouve que toutes es parties constituantes du crâne sont susceptibles de e cicatriser en peu de temps, avec le seul secours de 'exhalation adhésive. hile démontre encore que la ubslance osseuse, altérée dans sa texture, sur une ssez grande partie de la largeur de l’os, peut également, dans un court espace de temps, reprendre son ntégrité première, sans qu’il doive s’y opérer aucune xfoliation. On a dû remarquer qu’il s’est fait chez ce îalade un suintement séreux et sanguinolent sous les andeleltes agglutinalives : il était fourni par toutes les arlies divisées, même les plus profondes, et je suis orté à croire que le cerveau y étoit compris. Ce suinement résultait de l’entier dégorgement des vaisseaux . d qu’il s’opère dans toutes les plaies, afin de préparer 'établissement du degré d’inflammation dont on attend

l’adhésion des parties. Au reste, les cicatrices constituent un moyen général de guérison auquel la nature n’a soustrait aucun tissu ; celles du cerveau sont prouvées par les faits les mieux avérés, au moins pour la surface de ce viscère.

Mais, dira-t-on, le résultat n’est pas toujours aussi heureux; le liquide dont aous parlez peut s’amasser en partie dans L’intérieur du crâne, et alors n’arrivera-t-il pas que sa présence irritera les surfaces avec lesquelles il sera en contact , et qu’il déterminera leur inflammation? Je réponds que, conformément aux lois de l’organisation , l’humeur sanguinolente qui s’est échappée des parties intérieures sortira par une sorte de Filtration entre les bords rapprochés de la plaie, à raison ue la proximité de l’organe qui a éprouvé la lésion , de sa fixité et de l’écartement des rebords osseux qui restent

long-temps immobiles. D’ailleurs devons-nous être alarmés par la présence de ce liquide, qui est nécessairement en petite quantité, d’après les précautions que l’on a prises avant de procéder à la réunion? L’absorption s’exerce dans l’intérieur du crâne comme dans toute autre cavité , où l’on abandonne quelquefois des épanchements considérables, qui se résorbent en fort peu de temps. En supposant même que la peau se cicatrise et qu une collection purulente se forme dans l’intérieur du crâne , ce n’est point le traitement dont nous parlons que l’on doit accuser de cet accident; il résulte de l’inflammation trop vive ou non combattue du cerveau , et nous prouverons, j’espère, que la réunion des plaies tend a le prévenir, en s’opposant au développement de l’encéphalite. Toutefois, il s’agit en ce moment d’une plaie

(pénétrante, derrière laquelle existe un foyer purulent. Il est permis d’affirmer que, dans ce cas même , le liquide exhalé, toujours d’autant moins considérable que il’inflammation aura été plus modérée, prendra encore la voie que lui présente l’écartement des os, qu’il soulèvera les téguments pour s’amasser en dépôt sous la cicatrice encore récente, qu’il déchirera même cette cicatrice pour se frayer une issue au-dehors. On ne saurait douter de cet effort naturel, dont l’expérience a plus d une fois démontré la puissance. D’un autre côté, au moindre soupçon de l’existence d’une collection , rien ne serait plus facile que de lever l’appareil, d’éarler les lèvres de la plaie, ou même de diviser la ■îcalrice de la peau , et de pénétrer, s’il le fallait, dans . intérieur du crâne par l’ouverture résultant de la division des os.

Cependant, an lieu de cette marche simple nui consiste à toujours réprimer, à éloigner les accidents |uelle conduite tient-on ordinairement dans le traiteinent des plaies pénétrantes du crâne? On en écarle les lords, on les maintient dans cet état; et en surchargeant la partie de topiques plus ou moins irritants, on irovoque, au lieu de la prévenir, l’inflammation de ■out ce qu, est divisé, ainsi que la suppuration qui en -St la conséquence inévitable. On lève ensuite l’appa e.l lorsqu’il est suffisamment humecté, et l’on expose insi a l’action de l’air les parties enflammées et antes, circonstance qui les rend plus susceptibles d'en ecevoir une influence pernicieuse. On entretient enfin

l suppuration par de nouvelles applications de char .e, ou par divers ingrédients que l’on croit amis de la

substance cérébrale, et |’on recommande de continuer cette manœuvre jusqu’à ce que le fond de la plaie se couvre de bourgeons charnus, que la suppuration se tarisse ou diminue sensiblement que des exfolialions s’opèrent, et qu’à la longue l’approche d’une cicatriee bien conditionnée permette d’annoncer que le malade n’est plus exposé au danger d’avoir un dépôt intérieur. Alors seulement on en vient aux pansements simples qu’on ne croit propres qu’aux blessures superficielles. Devons-nous être étonnés ^ d’après cela , que les guérisons des plaies pénétrantes du crâne soient si rares, si laborieuses et contrariées par tant d’accidents?

Le traitement général de cette première division des plaies de lêLe se règle sur les complications qui peuvent se présenter, on a pour but, en leur absence, de les prévenir; mais c’est principalement du traitement local que l’on doit attendre des succès. Tant que l’on soupçonne un foyer de phlegmasie, quelque borné qu’il soit, à l’intérieur; tant que les parties extérieures paroissent menacer de leur irritation les tissus sous-jacents, on doit insister sur l’usage des moyens locaux anti-phlogistiques. Leur application en montrera les avantages dans le cas suivant, également très simple, mais anticipant déjà sur un autre ordre de lésions primitives.