OBSERVATION V

Fracture comminulive du crâne ; commotion cérébrale; extraction d’un grand nombre d’esquilles ; écoulement purulent long-temps continué ; guérison.

L. , âgé de 30 ans, d’une forte complexion , caporal au 1er régiment d’infanterie de la garde royale, reçut, le 28 juillet 1830 , vers la porte Saint-Martin , un coup de balle à la partie moyenne delà suture fronlo-pariélale. Resté sansconnaissance pendant vingtminutes sur la place, où les colonnes de troupes passèrent sur lui comme sur le corpsd’un homme tué, il fut enfin aperçu par un soldat qui lui vit donner des signes de vie; ce bon camarade s’en approcha, le ranima de son mieux, cl le conduisit, à pied, à la caserne des cuirassiers près la porte Saint-Antoine. Admis dans une des ambulances que l’on avait formées

ET DE l’eNCF.I'HAMTE.

de Ions les côlés, on lui fit, à l’endroit de la plaie, une incision cruciale rpii mit à découvert une fracture du crâne à fragments nombreux, dont quelques uns, entièrement détachés, furent retirés immédiatement. Un bandage triangulaire enveloppa la télé, et une saignée du bras fut pratiquée. Le blessé ne reçut pas d’autres soins particuliers jusqu’au cinquième jour, époque où M. Lacretelle, mon collègue au Val-de-Grâce , fut chargé du traitement.

Les symptômes de l’inflammation du cerveau, suite ordinaire d’un pareil accident, n’étaient plus alors à leur début ; ils se manifestaient par la somnolence, un sentiment de prostration des forces , la dépression du pouls et quelques autres signes ressemblant aux effets de la stupeur. Du reste, le malade avait conservé toutes ses facultés et répondait juste aux rares questions qui lui étaient laites. On prescrivit quelques déplétions sanguines locales qui dégagèrent l’encéphale de sa congesLion ; mais la résolution de la plilogose intérieure ne fut pas obtenue.

Le neuvième jour, une forte réaction artérielle, accompagnée de céphalalgie et de délire, se déclara et obligea de recourir à l’ouverture de la veine. Vers le quinzième jour, une suppuration abondante s’exhalait du fond de la plaie et des lambeaux imparfaitement rapprochés. En écartant les esquilles qui étaient, ou flottantes au milieu du pus, ou plus ou moins mobiles et situées à des profondeurs diverses , on parvint, ce qu’on n’avaiL pu faire jus' que-là , à reconnaître l’étendue de la fracture qui comprenait les deux tables de l’os. Des pansements simples, l’extraction des portions osseuses détachées , un régime convenable, de temps en temps des applications d’un petit nombre de sangsues faites à la plaie et à scs environs, des cataplasmes chauds placés aux jambes, des soins hygiéniques , composèrent le traitement pendant

l>lus de six semaines. Ail boni de ce temps, de nouvelles esquilles se montrèrent au fond de la plaie entre les lambeaux et la dure-mère; plus tard il s’en présenta d’autres encore, et toutes furent successivement éliminées. Ce travail fut long : au huitième mois, la plaie était à peine dégagée de toutes ses esquilles. Après celle époque , un gros stylet, promené enLre le cuir chevelu et la méninge, fit découvrir un espace circulaire libre, résultant de la perle de la substance osseuse , et borné par des adhérences.

La suppuration a été principalement exhalée par la dure-mère , et pendant long-temps la quantité en était si considérable qu’on ne pouvait se dispenser de renouveler l'appareil deux fois par jour. A chaque pansement, le malade, en inclinant la tête faisait écoider dans une soucoupe plusieurs onces de pus blanc, bien lié et sans odeur particulière. Au dixième mois, trente à quarante esquilles ayant été extraites, et l’espice d’où elles étaient sorties n’opposant plus d’obstacle à une réunion définitive entre le derme et la méninge , ces deux tissus, comme attirés l'un vers l’autre , furent bienlôL rapprochés. Sur la fin de ce travail , il ne reslail plus qu’une espèce de puits dans lequel on aurait pu introduire la dernière phalange du pouce, et qui fournissait le pus dont la quantité avait insensiblement diminué. A la fin de juillet 1831, celle ouverture du crâne était réduite àladimension d’un dé à coudre un peu évasé ; le doigt y faisait reconnaître une cicatrice solide et durable, à travers laquelle on sentait les pulsations des artères méningiennes , dont le malade, entièrement guéri , n’était au reste point • ncommodé.

Pour produire cette blessure, la balle a dû frapper le crâne dans une ligne approchant de la perpendiculaire, et a ensuite manqué de force pour franchir les parois, osseuses et s’engager dans le cerveau. La fracture mul-

ET DE L’ENCÉPHALITE

liple qui est résultée île la percussion prouve que le corps vulnérant a imprimé au crâne toute sa violence , ce qu’il u’eùt pas (ait si le coup avait été oblique. De celte manière , l'impulsion a dépassé les tissus dont le projectile n’avait pu vaincre entièrement la résistance, et a porté ses efl’els sur les parties intérieures. Après les premiers symptômes de réaction , on devait s’attendre , comme dans tous les cas semblables , à l’invasion des accidents qui caractérisent l’encéphalite ; l’espèce d’intervalle qui peut s’écouler jusqu’à leur début ne permet pas de rester dans une simple expectation, et ici, cependant, soit oubli, soit défaut de moyens ou de prévoyance, rien n’a été fait jusqu’au cinquième jour pour éloigner du blessé les dangers qui le menaçaient. Alors déjà il n’était plus temps de prévenir l’inflammation cérébrale qui a dû se déclarer dès le lendemain de la blessure ; au neuvième jour , l’encéphalite était parvenue à un tel degré de violence que l’on lut obligé de joindre aux déplétions locales la saignée du bras ordinairement inutile. Ou a vu que, malgré ces soins , la suppuration des parties enflammées s’esL manileslée le quinzième jour.

Presque toujours la terminaison de l’encéphalite par suppuration est mortelle : ici le malade a survécu , el l’on doit incontestablement attribuer son salut à l’écoulement qui s’est établi par l’ouverture du crâne. Personne, je crois , ne se persuadera que la grande quantité de suppuration fournie par la plaie ait pu provenir de la surface, en définitive assez peu étendue, de la méninge, qui était en contact avec l’atmosphère, et de quelques lambeaux contigus; la source d’où sortaient chaque jour cinq à six onces de pus était plus profonde. Le lieu même où ce liquide aboutissait , et qui était la partie moyenne de la suture demi-circulaire du coronal , en mettant en communication avec la plaie l’un el l’autre côté du crâne,

fait présumer que l'inflammation a existé à la surface des deux lobes cérébraux. Nous n’avons pas vu si , pour préparer l’élimination du pus, il s’esl établi une perforation à la dure-mère , ou si cette membrane est devenue assez perméable pour qu'une transsudalion continuelle pût s’opérer à travers son tissu; l’une et l’autre de ces deux voies de délivrance ont peut-être servi à l’écoulement qui a continué pendant plusieurs mois sans interruption.

Mais de ce qu’une ouverture du crâne a offert chez ce sujet aux efforts de l’organisme un moyen de surmonter les causes de destruction qui pou vaient entraîner la mort, il ne faudrait pas conclure que la pénétration des plaies de tête n’expose pas constamment les malades aux dangers les plus grands. Cet homme a guéri, dira-t-on? Oui : mais cela prouve seulement qu’un traitement si vicieux qu’il soit ne compte pas toujours des revers. Si l'on eut réuni immédiatement la plaie; si l’on se fût opposé, dans les premiers jours , au développement de l’encéphalite, qui doute que celle suppuration dont il a fallu être si long- temps témoin, ces longues souffrances dont un événement moins heureux pouvait abréger la durée , n’auraient été remplacées par les effets d’une lésion devenue plus simple? Nous devons faire remarquer encore que si quelquefois les plaies pénétrantes du crâne, exposées, comme celle-ci , à des influences qui leur sont contraires, parviennent cependant à la guérison, cela n’autorise point â fonder sur le trépan l’espoir d'un résultat semblable. On doit savoir que les fractures ne mènent jamais régulièrement à nu , comme le trépan , une surface du cerveau , et l’irrégularité même des fragments est une circonstance qui paraît favorable à l’agglutination des parties qui les enveloppent, principalement lorsque la dure-mère a conservé ses rapports. La dure-mère, qui forme comme une duplicalure du crâne autour de l’encé-

ET DK l’ ENCÉPHALITE.

pliale , est si importante, qu’on ne saurait Jouter que son intégrité , chez le sujet dont nous parlons, n’ait puissamment contribué à éloigner les accidents qui dépendaient de l’inflammation cérébrale.

Le fait que je viens de rapporter paraissait attaquer les principes que nous avons établis, d’abord sur la réunion immédiate, puisqu’il présentait un succès obtenu par une pratique différente ; ensuite sur le trépan , puisqu’une ouverture accidentelle du crâne a été si favorable à l'heureuse terminaison de la maladie. J’ai Lâché de démontrer que cette lésion eût été d’une guérison plus prompte et plus assurée, si on lui eût fait l’application de nos préceptes.